Síndrome Pós-Trombótica

(1)

ESCOPO

• Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação

estendida

Síndrome Pós-Trombótica

Joyce M. Annichino-Bizzacchi

FCM / Hemocentro UNICAMP

(2)

ESCOPO

• Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação

estendida

Declaração de Conflito de Interesse

(3)

CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT)



PMN, sexo masculino, 29 anos



Inicia quadro agudo de edema em MIE

Exame Físico: ↑ importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E

US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas

SPT



Manifestação clínica resultante de insuficiência venosa crônica, neste caso

associada a TVP de membro inferior



Complicação mais frequente da TVP, incidência 20-50%, 5-10% casos graves

(4)

(5)

Hiperpigmentação

Vermelhidão

Edema

Hipertensão

Insuficiência

valvular

↑

_{Pressão de}

retorno

Compressão dolorosa

Dilatações varicosas

Úlceras venosas

estase

lesão

valvular

alteração

fluxo sg

Sistema

Venoso

Profundo

Vasos

Perfurantes

Sistema

Venoso

Superficial

dilatação vascular

↑

pressão

venosa

(6)

Dec 2014

Fisiopatogenia da SPT

6 Trombo Venoso

Hipertensão venosa

ESTÍMULO INFLAMATÓRIO

Remodelamento

Fibroblastos

Cels. musculares lisas

Deposição de colágeno

Leucócitos

Fatores de crescimento

Proteases

Citocinas

Lesão

Valvular

Fibrose

Ativação células

Endoteliais

Leucócitos

MMPs

(7)



Dor



Peso



Prurido



Fadiga do membro



Inchaço



Edema



Espessamento da pele



Novas veias varicosas



Telangectasias



Rubor



Hiperpigmentação



Úlceras

Os sintomas tendem a se agravar em posição supina ou em deambulação, com melhora

em repouso e elevação do MI

Diagnóstico da SPT

Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185

Sintomas

(8)

SINAIS

Edema

Espessamento

pele

Hiper

pigmentação

Dor

compressão

Rubor

Ectasia

venosa

Escala de Villalta: diagnóstico e gravidade

SINTOMAS

Dor

Cãimbra

Prurido

Parestesia

Peso

(9)

Gradação de 0 a 3 (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave)

Total de pontos

≤ 5 – ausencia

5 a 9 – leve

10 a 14 – moderada

≥ 14 – grave

Úlcera - grave

Escala Villalta



O surgimento dos sinais e sintomas da SPT podem ser tardios, somente podendo

(10)



↑

risco de recidiva da TVP



Elevada morbidade



Baixa qualidade de vida



Alto custo ao sistema de saúde

Consequências associadas a SPT

(11)

CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT)



PMN, sexo masculino, 29 anos



Inicia quadro agudo de edema em MIE

Exame Físico: ↑ importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E

US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas

Fatores preditivos ao diagnóstico para o desenvolvimento de SPT?

(12)



TVP proximal (ilíaca e femoral comum)



Antecedente de TVP ipsilateral **



Insuficiência venosa



Manutenção dos sintomas após 1 mês do episódio agudo



Obesidade – IMC



Idade



Trombo residual



Sexo feminino



Dímero d



Trombofilia hereditária



Trombose espontânea ou desencadeada por FR

Kahn, 2016; Prandoni et al., 2005 ; Tick et al., 2010 ; Yamaki et al., 2011Galanaud et al., 2013

(13)

CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT)



PMN, sexo masculino, 29 anos



Inicia quadro agudo de edema em MIE

Exame Físico: ↑ importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E

US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas

Tipo de tratamento pode interferir com o desenvolvimento e

evolução da SPT?

(14)



Baixa qualidade de tratamento com warfarina é um FR para SPT



TTR < 50%

HBPM ?

DOACS ?

Cheung et al, Thromb Haemost 2016; 116: 733

(15)

Hull et al, Am J Med 2011, 124:756-65

HBPM e SPT

(16)

Estudos fase III com DOACs no tratamento de TEV

Agnelli et al. N Engl J Med 2013;369:799-808; Agnelli et al. N Engl J Med 2013;368:699-708; Schulman et al. N Engl J Med 2009;361:2342-522; Schulman et al. Circulation 2014;129:764-72; Schulman et al. N Engl J Med 2013;368:709; The HOKUSAI-VTE Investigators, N Engl J Med 2013;369:1406; Bauersachs et al. N Engl J Med 2010;363:2499-; Büller et al. N Engl J Med 2012;366:1287

Antagonista da vitamina K

Inicial

(0 a 7 dias)

Longo prazo

(7 dias a 3–6 meses)

HBPM, HNF

HBPM

Dabigatrana (RE-COVER)

Dabigatrana (RE-COVER II)

Edoxabana (HOKUSAI-VTE)

Rivaroxabana (EINSTEIN-DVT)

Rivaroxabana (EINSTEIN-PE)

Apixabana em TVP e EP (AMPLIFY)

(17)

EINSTEIN DVT

N=3334

TTR 62%

336 Pacientes

Idade 58±16 anos

57 meses (48-64)

29%

Rivaroxabana

162 (48%)

Warfarina

174 (52%)

40%

17

"Material restricted to physicians and pharmacists“

Síndrome Pós-trombótica

Rivaroxabana vs. warfarina

SPT

O tratamento com rivaroxabana esteve associado a menor % de SPT,

mas sem significância estatística

(18)

Estudo caso-controle comparando a incidência de SPT

no mundo real: warfarina vs. rivaroxabana

Rivaroxabana

Warfarina

N

47

125 F/M

24/23

90/35

Idade

(mediana, min - max)

(22-64)

46 (18-79)

39 Espontanea

51%

43%

SPT

39%

52%

VILLALTA

1

2

3 83%

11%

5,5%

54,5%

24,5%

21%

• Tempo entre os sintomas, o diagnóstico e o início do tratamento

• Tempo para obtenção de uma anticoagulação adequada

(19)

(20)

Prevenção Primária da SPT



Prevenção da TVP



Prevenção de recorrências através de tratamento adequado

(21)

Prevenção e tratamento da SPT

Meia elástica



Único estudo randomizado placebo controlado multicêntrico (n=803)

para prevenção não mostrou diferença na incidência ou gravidade da

SPT com o uso de meias elásticas



Estudos após o diagnóstico da SPT incluíram pequeno número de

pacientes → baixo risco de dano e para melhora dos sintomas



Peso e edema → 20-30 mmHg, abaixo do joelho

→ 30-40 mmHg e até 40-50 mmHg

(22)

Prevenção e tratamento da SPT

Farmacológico com flebotônicos



Rutosides – redução da filtração e permeabilidade microvascular



Defibrotide – redução da liberação de PAI-1



Diosmin, hidrosmina, dobesilato, outros…..

Martinez-Zapata et al, Cochrane Database Syst Rev 2016, 4: CD003229

 53 estudos, a maioria de baixa qualidade

 Curto tempo de seguimento

 Melhora do edema e outros sintomas – evidencia moderada

 Sem efeito sobre cicatrização de úlceras

(23)

Prevenção e tratamento da SPT

Trombólise



Melhor patência com preservação da função valvular



Catéter e dissolução mecânica



Estudo com 183 pacientes mostrou 26% de redução no risco de SPT em

2 anos com um risco de sangramento de 3%



ATTRACT Study e DUTCH CAVA-trial

Enden et al, Lancet 2012, 379:31; Vendantham et al. Am Heart J 2013, 165: 523; Clinicaltrials.gov NCT00970619, 2014