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ISABELLA SILVA DE ALMEIDA
APOIO MATRICIAL DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
À ATENÇÃO BÁSICA: investigando a experiência no SUS São Paulo
Campinas 2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
ISABELLA SILVA DE ALMEIDA
APOIO MATRICIAL DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
À ATENÇÃO BÁSICA: investigando a experiência no SUS São Paulo
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva, área de concentração: Política, Planejamento e Gestão em Saúde
Orientador: Prof. Dr. Gastão Wagner de Sousa Campos
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA ISABELLA SILVA DE ALMEIDA, E ORIENTADA PELO PROF. DR. GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
______________________________________ Campinas
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Almeida, Isabella Silva de,
AL64a AlmApoio matricial dos centros de atenção psicossocial à atenção básica : investigando a experiência no SUS São Paulo / Isabella Silva de Almeida. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.
AlmOrientador: Gastão Wagner de Sousa Campos.
AlmDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Alm1. Apoio matricial. 2. Saúde coletiva. 3. Saúde mental. 4. Serviços de saúde mental. I. Campos, Gastão Wagner de Sousa,1952-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Matrix support of psychosocial care center to primary care :
investigating the "SUS" São Paulo experience
Palavras-chave em inglês:
Matrix Support Collective Health Mental Health
Mental health services
Área de concentração: Política, Planejamento e Gestão em Saúde Titulação: Mestra em Saúde Coletiva
Banca examinadora:
Gastão Wagner de Sousa Campos [Orientador] Maria da Graça Garcia Andrade
Marco Akerman
Data de defesa: 23-02-2015
Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva
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Resumo: A presente pesquisa abordou a problemática da articulação entre os CAPS e a Atenção Básica em um determinado território no município de São Paulo, na região da Freguesia do Ó /Brasilândia. Para tanto, foi utilizado como referencial analítico as aplicações metodológicas da teoria Paidéia, em especifico os referentes ao Apoio Matricial. Optou-se por realizar uma pesquisa qualitativa dada a possibilidade de participação dos agentes envolvidos com as práticas estudadas. A pesquisa foi realizada com trabalhadores e gestores dos CAPS da região da Freguesia do Ó/ Brasilândia, em São Paulo. Inicialmente, foi feito um estudo exploratório, complementado por entrevistas abertas com informantes-chaves, o que possibilitou a elaboração de uma narrativa sobre a constituição de uma rede de Saúde Mental no território da Freguesia do Ó/ Brasilandia. Em um segundo momento foram realizados Grupos de Discussão com as equipes dos CAPS, entrevistas com os gestores dos serviços CAPS e observação participante, a fim de compreender a relação entre os CAPS e a AB. Os dados produzidos foram analisados mediante estratégia de Triangulação de Métodos. Os resultados foram apresentados de acordo com as categorias: Implantação dos serviços CAPS e organização macro do território em estudo; Organização dos serviços CAPS para realizar a atividade de apoio matricial; Compreensão sobre Apoio Matricial; a atividade do Apoio; Demandas que emergem nessa relação de apoio; Ferramentas utilizadas para realizar o apoio; Percepções e questões dessa relação. Ficou evidente o quanto a relação entre os CAPS e a AB no território investigado tem se estabelecido e estruturado a partir da metodologia do Apoio Matricial. Os resultados indicaram um processo de amadurecimento na relação entre CAPS e AB, e reforçaram a construção de uma clínica ampliada e compartilhada nos espaços coletivos.
Palavras Chave: Apoio Matricial; Saúde Coletiva; Saúde Mental; Serviços de Saúde Mental.
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Abstract: This work analyzed the situation of the relationship between Psychosocial Center Care – “CAPS” and the Primary Health Care from Freguesia do Ó/Brasilândia, in São Paulo city. To achieve the objectives was used as analytical references the “Paidéia” theory, specifically the Matrix Support. Qualitative research was done due to the participation of the agents involved in the studied practices. The survey was conducted with workers and managers of “CAPS” in the mentioned area. Initially, an exploratory study was done, complemented by open interviews with key informants that allowed the development of a narrative about the creation of a Mental Health network within the Freguesia do Ó/ Brasilândia. After that we conducted discussions group with the teams of CAPS, interviews with the CAPS’ managers and participant observation to understand about the relationship between CAPS and Primary Health Care. The obtained data were analyzed using ‘Method Triangulation’ The results were organized in the categories investigation as CAPS implementation and macro organization, CAPS organization to do Matrix Support, Comprehension about Matrix Support, The support, Demands from the Support relationship, Tools used to do the Support, and, perceptions and questions about the Matrix Support relationship. It was clearly demonstrated that the relationship between CAPS and Primary Health Care was established and structured from Matrix Support methodology. The results indicated a maturing process in the CAPS and Primary Health Care relationship, and reinforced the development of a Broad and Shared Clinic.
xi Sumário
Dedicatória ...xvii
Agradecimentos ... xix
Lista de Figuras ... xxi
Lista de Quadros ... xxiii
Lista de Abreviaturas ... xxv
Apresentação ... 1
Capitulo 1: Apoio Matricial ... 5
1.1 – Método Paideia ... 5
1.2 – O Apoio Matricial ... 7
1.3 – O referencial Paideia no SUS ... 9
Capítulo 2 – O SUS São Paulo ... 11
Capítulo 3 – Saúde Mental ... 15
3.1 - Percurso da Saúde Mental no Brasil ... 15
3. 2 - Saúde Mental no município de São Paulo ... 17
3.3 – O Apoio Matricial na Saúde Mental ... 21
Capítulo 4 – A pesquisa ... 23
4.1 – Objetivo Geral ... 23
4.2 – Objetivos específicos ... 23
4.3 – Sujeitos ... 23
4.4 – Campo ... 24
4.4.1 – Supervisão Técnica de Saúde Freguesia do Ó/ Brasilândia. ... 24
4.5. – Referencial Metodológico e Procedimento ... 26
4.5.1 – Percurso Metodológico ... 27
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Capítulo 5 – Narrativa sobre a constituição de uma rede de Saúde Mental no território da
Freguesia do Ó/ Brasilândia ... 35
Capítulo 6 – A relação CAPS x Atenção Básica ... 45
6.1 – Implantação dos Serviços ... 45
6.2 – Do Macro para o Micro ... 48
6.3 – O apoio Matricial: compreensões da teoria para a prática ... 56
6.4 – O Apoiar ... 60
6.5 – Demandas que emergem na relação de apoio ... 68
6.6 – Ferramentas utilizadas para o Apoio Matricial ... 71
6.7 – Percepções e questões sobre a resolutividade da prática do Apoio ... 75
Capitulo 7 - Construindo significados ... 81
Considerações Finais ... 87
Referências Bibliográficas ... 89
Apêndice 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 95
Apêndice 2 - Roteiro Grupos de Discussão... 97
Apêndice 3 - Roteiro Entrevistas Abertas com Gerentes CAPS ... 99
Apêndice 4 - Roteiro entrevista aberta com profissionais chaves que acompanharam a construção da rede de Saúde Mental no território da Freguesia do Ó / Brasilândia. ... 101
Apêndice 5 – Transcrição entrevista Gestor A ... 103
Apêndice 6 – Transcrição Entrevista Gestor B ... 121
Apêndice 7 –Transcrição entrevista Gestor C ... 141
Apêndice 8 – Transcrição Grupo de Discussão 1... 159
Apêndice 9 – Transcrição Grupo de Discussão 2... 183
Apêndice 10– Transcrição Grupo de Discussão 3... 201
Apêndice 11 – Transcrição Grupo de Discussão 4... 237
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Apêndice 13 – Transcrição Grupo de Discussão 6 ... 273 Anexo 1 - Mapa do Apoio Matricial ... 283
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Retrato do artista quando coisa
“A maior riqueza do homem é sua incompletude. Nesse ponto sou abastado. Palavras que me aceitam como sou — eu não aceito. Não aguento ser apenas um sujeito que abre portas, que puxa válvulas, que olha o relógio, que compra pão às 6 da tarde, que vai lá fora, que aponta lápis, que vê a uva etc. etc. Perdoai. Mas eu preciso ser Outros. Eu penso renovar o homem usando borboletas.” (Manoel de Barros)
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Dedicatória
À minha mãe,Minha Luz, Que sempre me motivou a sonhar e a alcançar meus sonhos.
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Agradecimentos
Ao professor Gastão, que topou se aventurar comigo nessa jornada, compartilhando seu saber, acolhendo minhas angustias e me ensinando muito nessa árdua tarefa de pesquisador. Aos professores que compuseram a banca de qualificação, que auxiliaram muito na continuidade do trabalho.
Aos professores que aceitaram compor a banca de defesa e finalizar comigo essa construção. Aos colegas do Coletivo de Estudos e Apoio Paidéia, pela acolhida afetiva nos espaços, nas discussões, nos projetos e nas trocas de conhecimentos.
Aos colegas de trabalho do território da Freguesia do Ó/ Brasilândia, profissionais e gestores dos CAPS, da STS, das UBS que generosamente compartilharam suas rotinas de trabalho e me ajudaram a fazer essa pesquisa.
Aos amigos, que ao longo dessa jornada, compreenderam minhas ausências, acolheram minhas angustias e me motivaram para a caminhada.
Ao Yoel, meu “dear”, que mesmo achando que não era o momento para entrar nessa aventura, cobrando as minhas ausências na rotina das nossas vidas, ao seu modo, soube me apoiar e reforçar para mim que era possível dar conta de tamanha empreitada.
Aos meus irmãos, Vanessa e Felipe, que mesmo à distância, me emprestaram a calmaria praiana e sempre me motivaram a caminhar.
À minha sobrinha, Ana Luíza, que desde pequena me viu longe, em meio aos estudos, que eu possa ser um pequeno exemplo para o seu trilhar.
À Minha avó, Regina, que com suas orações e simplicidade, almeja o melhor para mim. À minha mãe, Zélia, que hoje já está bem informada sobre o que é Apoio Matricial, que me emprestou seu colo, seus ouvidos e me ofereceu tanto para chegar até aqui.
xxi Lista de Figuras
Figura 1 - Mapa do município de São Paulo, dividido nas Coordenadorias de Saúde ... 12 Figura 2 - Mapa da Zona Norte de São Paulo - Área correspondente à Coordenadoria Regional de Saúde Norte ... 24 Figura 3 - Mapa da Zona Norte do município de São Paulo, em destaque Área Correspondente a Supervisão Técnica de Saúde da Freguesia do Ó/ Brasilândia ... 24 Figura 4 - Rede de Saúde da STS Freguesia do Ó/ Brasilândia ... 26
xxiii Lista de Quadros
Quadro 1: Distribuição dos grupos de discussão ... 32 Quadro 2 - Distribuição das Micro redes no Território da STS da Freguesia do Ó/ Brasilândia ... 47 Quadro 3 – organização dos CAPS para realizar o Apoio Matricial segundo os Grupos de discussão. ... 51 Quadro 4 – Organização dos CAPS para o Apoio Matricial segundo os gestores. ... 54 Quadro 5 – Compreensão sobre o Apoio Matricial nos grupos de discussão ... 57 Quadro 6: Compreensão dos gestores sobre o Apoio Matricial ... 59 Quadro 7 – Aspectos da relação entre CAPS e UBS de acordo com os grupos de discussão. ... 61 Quadro 8 – Aspectos da relação entre CAPS e UBS a partir da compreensão dos gestores dos CAPS. ... 66 Quadro 9 – Demandas que emergem na relação entre CAPS e AB – Apoio Matricial, referentes aos grupos de discussão. ... 70 Quadro 10 – Demandas que emergem na relação entre CAPS e AB segundo a percepção dos gestores dos CAPS ... 71 Quadro 11 – Ferramentas utilizadas para o apoio segundo os grupos de discussão com os profissionais dos CAPS ... 72 Quadro 12 – Ferramentas utilizadas para o Apoio Matricial segundo os gestores dos CAPS. ... 74 Quadro 13 – Percepções e Questões acerca da relação entre CAPS e UBS segundo os grupos de discussão. ... 77 Quadro 14 – Percepções e Questões acerca da relação entre CAPS e UBS segundo os gestores de CAPS. ... 78
xxv Lista de Abreviaturas
AB – Atenção Básica
AE – Ambulatório de Especialidades AMA – Assistência Médica Ambulatorial
APD – Programa Acompanhante de Saúde da Pessoa com Deficiência ACS – Agente Comunitário de Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CAPS i – Centro de Atenção Psicossocial Infantil
CAPS AD – Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas CECCO – Centro de Convivência e Cooperativa
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas
CR DST/ AIDS– Centro de Referência – Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
CRS – Coordenadoria Regional de Saúde
CRST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Dr. - Doutor
ESF – Estratégia Saúde da Família Fó – Freguesia do Ó
GTH – Grupo de Trabalho de Humanização HD – Hospital Dia
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social Jd. - Jardim
NIR – Núcleo Integrado de Reabilitação NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde ONG – Organização não Governamental
OPAS – Organização Pan- Americana de Saúde OSS – Organização Social de Saúde
PAS – Plano de Atendimento à Saúde
xxvi PAI – Programa de Acompanhante de Idosos PAM – Posto de Atendimento Médico PNH – Política Nacional de Humanização PSF – Programa de Saúde da Família PTS – Projeto Terapêutico Singular QUALIS – Qualidade Integral à Saúde SES – Secretaria Estadual de Saúde SHS – Secretaria de Higiene e Saúde SM – Saúde Mental
SMS – Secretaria Municipal e Saúde STS – Supervisão Técnica de Saúde SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS – Unidade Básica de Saúde
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas VD – Visita Domiciliar
1 Apresentação
Essa aventura científica parte do desejo de falar e de refletir sobre o que fazemos no cotidiano atarefado, durante as práticas rotineiras do SUS e da Saúde Mental. Desejo de retorno para os bancos da universidade, da possibilidade de refrigerar ideias, de pensar sobre as ações que há dez anos vieram se construindo com a minha atuação profissional como Terapeuta Ocupacional na rede de saúde do município de São Paulo.
Digo aventura pelo fato de ter que reorganizar o dia a dia de trabalho, de me deslocar entre duas grandes cidades em busca de algo a mais. Mas aventura também pelo desejo de entrar em novas histórias. Histórias e estórias que me acompanham desde os contos de fadas da infância, das “contações” de histórias na relação profissional.
Ao sair da Universidade, na graduação, era forte meu interesse pelo SUS, pela Saúde Pública, a história contada e relatada em tantos livros e artigos que influenciaram minha formação, história de luta pelo povo, pela saúde, pela cidadania. A Saúde Mental, acompanhando o processo de reforma sanitária, fez sua reforma e propôs outras formas de realizar o cuidado, de ouvir e permitir a construção de histórias de vida.
Ao caminhar (atuar) pelo SUS de São Paulo, perpassei por alguns lugares e contextos, ora mais próximo do caráter formativo (estágios, residência em saúde da família) e ora como profissional (equipe de reabilitação, equipe de saúde mental, NASF, CAPS adulto, CAPS Álcool e outras Drogas).
Essa construção enredou elementos vivos da minha prática, como o trabalho em equipe, o trabalho em rede e nos territórios, e possibilitou que eu atuasse segundo outra clínica que possibilitava relações e atuações para além do meu núcleo de saberes1.
Dessa forma, o apoio matricial se constituiu para mim um meio de fazer com que meu saber técnico pudesse ser compartilhado e possibilitasse outras formas de cuidar e fazer a atenção em saúde. Formação e trabalho estiveram então pautados no apoiar e cuidar no SUS, na Saúde Mental, na Atenção Básica.
Nesse percurso, inquietava-me poder saber se estávamos de fato caminhando, se avançávamos na constituição das políticas públicas, se estas estavam concretizadas nos serviços, nos modelos de atenção.
1Segundo Campos, 2000 – núcleo indica uma aglutinação, uma determinada concentração de saberes e de práticas, demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional.
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Em 2009, ao atuar em um serviço CAPS, na região de Guaianases, região leste do município de São Paulo, surgiram questões que perpassavam tanto o intrínseco do funcionamento destes serviços quanto sobre o como este serviço se relacionaria com a Atenção Básica, quais seriam os modos, as possibilidades, os melhores formatos para esse relacionamento?
Em 2010, fiz parte da equipe que implantou o CAPS Álcool e outras Drogas na região da Freguesia do Ó/ Brasilândia, parte do campo desta pesquisa, onde permaneço atuando até o momento. Nesses quatro anos, pude vivenciar um modo de fazer e viver a relação entre CAPS e AB pautado no Apoio Matricial. Avalio que houve riqueza na organização e no modo proposto para fazer esse trabalho em rede, no entanto, no cotidiano, percebi que, para alguns colegas, o Apoio era algo novo, não se sentiam formados para tal atividade. Seria essa estratégia de trabalho interprofissional e em rede um desconhecimento dentro do SUS? Os profissionais aprenderam a fazer Apoio Matricial na faculdade, no trabalho, em cursos específicos? O conceito é o mesmo para todos? Seria um jargão vazio? Como deveria ser feito? É de que forma?
Estes questionamentos me suscitaram o desejo de ouvir mais da história desse território; compreender como foi se constituindo cada proposta no processo histórico, compreender como os profissionais, meus colegas de trabalho, compreendiam esta relação a partir do Apoio Matricial; de descrever um modo de operar e também de ampliar as reflexões sobre esse modo e, quem sabe, poder elucidar sobre outras possibilidades de, na prática, garantir um relacionamento produtivo entre CAPS e Atenção Básica.
Em 2012, ao fazer o treinamento para profissionais da saúde “Rodas de Apoio Paidéia”, proposto pelo Coletivo de Estudos e Apoio Paideia, coordenado pelo Prof. Gastão Wagner de Sousa Campos, foi reforçado meu desejo de investigar de modo sistemático todos estes meus questionamentos.
Construí então o projeto que se fez nessa pesquisa, a qual integra a pesquisa intitulada: “Investigação sobre Cogestão, Apoio Institucional e Apoio Matricial no SUS” chamada FAPESP/2013 - Pesquisa Para O SUS: Gestão Compartilhada Em Saúde PPSUS – SP. FAPESP/SES-SP/MS/CNPQ, desenvolvido pelo Coletivo de Estudos e Apoio Paideia, sob coordenação do professor titular Gastão Wagner de Sousa Campos, que tem como objeto a
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utilização do Método de Apoio Paideia em diferentes âmbitos dos serviços de saúde, estruturando-se em dois eixos específicos de investigação:
1. Apoio Institucional e cogestão;
2. Apoio Matricial e suas repercussões sobre a prática da Clínica e ações de Saúde Coletiva. Sendo assim, essa pesquisa se insere no segundo eixo, buscando contribuir para a reflexão sobre as repercussões do Apoio Matricial na prática dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em uma região denominada de Supervisão Técnica de Saúde do município de São Paulo. Será um recorte da política e gestão do município na Saúde, em específico na Saúde Mental.
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Capitulo 1: Apoio Matricial
1.1 – Método PaideiaNa tese de livre-docência, intitulada “Um Método para Análise e Cogestão de
Coletivos – A Constituição do Sujeito, a Produção de Valor de Uso e a Democracia nas Instituições: O Método da Roda”, Campos (2000) desenvolveu um referencial conceitual e
metodológico para reformular o trabalho em saúde. Realizou uma crítica à racionalidade gerencial hegemônica e indicou um método que busca favorecer a democratização da gestão nas organizações, através da formação de coletivos organizados voltados para a produção de bens ou serviços, e do incentivo à participação dos sujeitos na gestão da organização e de seus processos de trabalho. Para tanto, o método parte de uma articulação de saberes e práticas dos campos da saúde coletiva, da clínica, da política, da administração e planejamento, da psicanálise, da análise institucional e da pedagogia (CAMPOS, 2000).
O termo Paideia é de origem grega. Designa um dos três componentes essenciais da democracia ateniense: Cidadania, direitos das pessoas; Ágora, espaço para compartilhar poder; e ainda o conceito de Paideia, educação integral.
O Método Paideia (ou da Roda) realiza uma adaptação dessa tríade. Que procura analisar a dinâmica do desejo e do interesse próprio; estimulando, ao mesmo tempo, o que considera o desejo e interesse dos outros em uma dinâmica histórica e social. Sendo assim, é um esforço para sistematizar modos de intervir de forma deliberada nessa dinâmica, reconhecendo que o controle sobre este processo será sempre parcial, já que há inúmeros fatores produzindo efeitos sobre pessoas e instituições.
Busca-se, portanto, o Efeito Paideia, ou seja, o trabalho realizado para ampliar a capacidade das pessoas para lidar com informações, interpretá-las, compreender a si mesmo, aos outros e ao contexto. Parte do conhecimento de que o trabalho é sempre uma relação social, acontece em rede, havendo inter-relações entre gestores, trabalhadores e usuários. Em consequência, pretende contribuir para o desenvolvimento da capacidade de tomar decisões, lidar com conflitos, estabelecer compromissos e contratos; ampliando, enfim, a possibilidade de ação dessas pessoas sobre todas estas relações.
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“... tanto uma proposta de sociabilidade democrática quanto, ao mesmo tempo, uma metodologia para a formação de pessoas, objetivando a ampliação de sua capacidade de analisar e de intervir sobre as relações sociais” (CAMPOS, CUNHA e FIGUEIREDO, 2013, p15)
Tal concepção aplica-se à política, gestão, pedagogia, saúde coletiva e clínica. As estratégias metodológicas Paideia buscam compreender e interferir em afetos, no conhecimento e nas relações de poder. A política trata de modos para operar com o poder; a pedagogia, com o conhecimento; as terapias da subjetividade, com o afeto. Estes campos disciplinares, contudo, separam essas três dimensões, quando na realidade elas atuam de forma conjugada, simultâneas.
A constituição de sujeitos, das necessidades sociais e das instituições é um produto de relações de poder, do uso de conhecimentos e de modos de circulação de afetos. A metodologia Paideia objetiva ampliar a capacidade das pessoas lidarem com poder, com circulação de afetos e com o saber; ao mesmo tempo em que estão fazendo coisas, trabalhando, cumprindo tarefas, aprendendo ou sendo cuidadas por equipes de saúde.
Portanto, preconiza-se a reforma das organizações de saúde com base na cogestão, ou seja, o estabelecimento deliberado de relações dialógicas, com compartilhamento de conhecimentos e de poder.
Reconhece-se pela concepção Paidéia, a existência de dois grandes campos de conhecimento e de trabalho em saúde: o clínico e o de saúde coletiva. Ainda que tenham elementos de contiguidade e sobreposição – campo comum –, apresentam espaço específico que os distingue – núcleo próprio (CAMPOS, 2000). Faz-se então necessário um esforço teórico e prático para a articulação da função clínica e da função saúde coletiva, buscando meios para integrar a atuação desses dois campos, sempre que necessário. A depender do problema de saúde predominará a função clínica, em outros, a função de saúde coletiva.
O Apoio é uma aplicação metodológica da concepção Paideia. Pode ser utilizado na gestão de organizações sob a forma do Apoio Institucional e pode ser utilizado na gestão da clínica como forma de operar nas relações interprofissionais e em projetos coletivos ou grupais de educação em saúde, comunitários ou de saúde pública através do Apoio Matricial. O Apoio Paideia também tem sido utilizado como estratégia metodológica para Pesquisas do
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tipo Intervenção (FURLAN, 2008; MASSUDA, 2010; CASTRO, 2011); e como recurso pedagógico para a formação em saúde (FURLAN & AMARAL, 2008; CUNHA, 2009; FIGUEIREDO, 2012; FURLAN, 2012).
Nesses diferentes âmbitos, parte-se da constatação da diferença constitutiva e essencial entre os distintos atores sociais (gestor, trabalhador e usuários), tanto do ponto de vista de papel social quanto de poder, com vistas a desenvolver relações baseadas no diálogo e no estabelecimento de contratos entre os envolvidos, de modo a permitir que a abordagem das questões relativas à clínica e à gestão em saúde possa ser construída democraticamente considerando os diferentes saberes e interesses.
1.2 – O Apoio Matricial
O conceito de Apoio Matricial foi desenvolvido dentro da linha de pesquisa voltada para a reforma das organizações e do trabalho em saúde denominada de “Política, modelo de atenção e de gestão: investigação teórica e metodológica”, apoiada pelo CNPq (1996-2001). O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde, de maneira personalizada e interativa. Opera com o conceito de núcleo e de campo. Assim, um especialista com determinado núcleo apoia especialistas com outro núcleo de formação, objetivando a ampliação da eficácia de sua atuação.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, como os mecanismos de referência e contra referência, protocolos e centros de regulação. Dessa forma, pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Depende da personalização da relação entre equipes de saúde, da ampliação dos cenários onde se realiza a atenção especializada e da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma Equipe de Referência e os especialistas que oferecem Apoio Matricial. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais.
O Apoio Matricial é, ao mesmo tempo, um arranjo organizacional e uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se
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clínica ampliada, integração dialógica entre distintas especialidades e profissões e articulação de redes de saúde.
Cabe ressaltar que esta metodologia de gestão do trabalho em saúde se propõe a estimular as trocas de conhecimentos, técnicas e manejos entre especialistas e trabalhadores com outro núcleo de formação, bem como intenciona (re) organizar os serviços a fim de que os usuários possam ser atendidos de forma integral e segundo suas necessidades. (CAMPOS e DOMITTI, 2007).
O processo de trabalho em saúde é sempre uma interação intersubjetiva medida pela estrutura das organizações de saúde e das instituições sociais. Em todo o trabalho em saúde há o encontro entre sujeitos com importantes diferenças em relação aos seus desejos, interesses, saberes e coeficiente de poder. Há uma diferença irredutível entre o profissional e o usuário, por mais horizontal e aberta que seja a relação estabelecida. O profissional deve ser portador de uma oferta técnica, no caso o saber clínico e sanitário. A teoria Paideia sugere a ampliação e a reformulação desse conhecimento clínico e sanitário, e não o seu abandono. O usuário tem um conhecimento privilegiado sobre seu sofrimento e sobre sua própria vida. O interesse do usuário é obter algum tipo de apoio para melhorar o estado de saúde do indivíduo ou da coletividade. O interesse do profissional relaciona-se, em geral, a sua sobrevivência e realização pessoal. A relação de poder em um espaço clínico ou sanitário será sempre desequilibrada a favor do profissional e da instituição de saúde. Pode-se atenuar esta desigualdade, nunca eliminá-la.
Para isto sugere-se operar com a noção de que todo encontro clínico ou sanitário é um “Espaço Coletivo”; em que se faz necessária uma reflexão sobre estes papéis e responsabilidades distintos. Esta reflexão deve subsidiar linhas de mudança necessárias para reorientar o trabalho clínico e em saúde coletiva.
Com base na teoria da “coprodução singular do sujeito” (CAMPOS, 2000), elaborou-se uma análielaborou-se da clínica e da saúde coletiva, buscando linhas de ampliação do elaborou-seu núcleo de conhecimento e de práticas em direção à integralidade do cuidado. A principal conclusão deste estudo é sobre a importância de alterar a maneira com que se pratica a clínica e a saúde coletiva, sugerindo-se arranjos de saber e organizacionais que permitam o seu compartilhamento entre trabalhador e usuário. Trata-se de inventar modos de cogestão do ato e do processo clínico e sanitário em geral em direção à integralidade do cuidado.
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De acordo com algumas pesquisas (ONOCKO CAMPOS et al, 2011; FIGUEIREDO e ONOCKO CAMPOS, 2009; MIELKE e OLCHOWSKY, 2010), o apoio matricial tem sido importante para definir fluxos, qualificar as equipes, promover assistência conjunta e compartilhada, ampliando o poder resolutivo local, co-responsabilizando com outros setores/ instituições as estratégias de cuidado, alterando a lógica de referência / contra referência.
1.3 – O referencial Paideia no SUS
A metodologia Paideia de cogestão das instituições e do cuidado em saúde teve suas primeiras aplicações na rede pública de Campinas/SP durante a década de noventa. Serviços de saúde mental, de atenção básica e da área hospitalar do Sistema Único de Saúde de Campinas sofreram mudanças organizacionais em que se construíram, orientados por esse referencial, novos arranjos e dispositivos de gestão e do processo trabalho. Buscava-se, com isto, a democratização institucional e a qualificação do atendimento à população. Nos anos seguintes, várias cidades incorporaram modos de realizar o Apoio Institucional e Matricial, bem como foram valorizados os conceitos de Clínica Ampliada e Compartilhada. Belo Horizonte/MG, Quixadá/CE, Sobral/CE, Recife/PE, Aracaju/SE, Rio de Janeiro/RJ, Rosário/Argentina experimentaram estas diretrizes e metodologias.
A partir de 2003, o Ministério da Saúde iniciou um processo de formulação e implantação do Apoio Institucional aos estados e municípios. Nesse primeiro momento, com dois enfoques: no apoio à gestão descentralizada do SUS – coordenado pelo Departamento de Apoio à Descentralização (DAD) da Secretaria Executiva2 – e no apoio à mudança dos
modelos de gestão e atenção dos sistemas e serviços de saúde – coordenado pela Política Nacional de Humanização - HumanizaSUS (BRASIL, 2004). Um segundo movimento do Ministério da Saúde na implementação do Apoio Institucional se deu a partir de 2011, nesse momento buscando a articulação das diversas secretarias e departamentos, chamado Apoio
Institucional Integrado, coordenado pelo Núcleo Gestor do Apoio Integrado, composto por
todas as Secretarias do Ministério e coordenado pela Secretaria Executiva (BRASIL, 2011). Na sequência, algumas Secretarias de Estado da Saúde também criaram núcleos de apoiadores institucionais para mediar a relação com as secretarias e serviços municipais,
2 Ver detalhes no documento “Apoio Integrado à Gestão Descentralizada do SUS – Estratégia para qualificação da gestão descentralizada”, do Departamento de Apoio à Descentralização, de 2004.
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destacando-se a Superintendência de Atenção Básica do Rio de Janeiro, a Diretoria de Atenção Básica da Bahia e Fundação Estatal de Saúde da Família da Bahia.
Em 2008, após um longo período de debate, o Ministério da Saúde publicou uma nova política denominada de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). O programa e manuais de orientação basearam-se na estratégia do Apoio Matricial para funcionamento dos NASF (Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008, Portaria 2.488, publicada em 21 de Outubro de 2011 e Portaria 3.124, publicada em 28 de Dezembro de 2012. BRASIL, 2012).
As equipes de NASF são compostas por profissionais de áreas especializadas, que têm como função principal apoiar um conjunto de Equipes de Saúde da Família, para que estas ampliem a abrangência de suas ações e aumentem sua resolutividade, portanto, estão inseridas na Atenção Básica. Este suporte técnico especializado pode ocorrer a partir de discussões clínicas; intervenções conjuntas com a Equipe de Saúde da Família (consultas, visitas domiciliares, grupos, etc.); e assistência direta aos casos que demandam ações especializadas (BRASIL, 2009).
Com a implantação dos NASF e incorporação do apoio matricial enquanto metodologia de gestão do trabalho, ampliou-se os espaços de escuta e debate sobre o tema, em contexto nacional, e instituiu a função apoio.
Atualmente, existem 2.181 equipes de NASF em 1.205 municípios (DAB, 2013). A concepção da clínica ampliada e compartilhada também foi incorporada ao discurso oficial, particularmente nos documentos fundadores da Política Nacional de Humanização (Brasil, 2004) e na Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2011).
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Capítulo 2
– O SUS São Paulo
O município de São Paulo, de acordo com o censo de 2010, possui 11.253.503 habitantes, distribuídos em uma área de 1.501,101 km2 (IBGE). Na perspectiva da gestão,
desde 2001 se organiza em 31 subprefeituras e 27 secretarias (site prefeitura de SP).
A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) se organiza em 5 coordenadorias regionais de saúde (CRS) - Norte, Sul, Sudeste, Leste, Centro-Oeste (Figura 1). Em cada coordenadoria se tem de 4 a 7 supervisões técnicas de saúde, num total de 25 supervisões, que fazem diálogos e acompanham os processos de trabalho e necessidades da saúde nos territórios a eles adscritos.
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FIGURA 1-MAPA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, DIVIDIDO NAS COORDENADORIAS
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A Saúde Pública no município tem um histórico de atravessamentos políticos partidários que, em muitos momentos, não estiveram de acordo com as políticas propostas pelo Ministério da Saúde.
Após a criação do SUS em 1988, na gestão municipal (1989 – 1993), teve-se um movimento de consolidação e ampliação da atenção à saúde pública no município.
Esse movimento foi interrompido nas gestões seguintes (1993 – 1996 e 1996 – 2000), período em que foi proposto o PAS (Plano de Atendimento à Saúde), delegando-se ao setor privado o gerenciamento da saúde a partir de cooperativas, sem interesse pelo Programa Saúde da Família, distanciando-se da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/02), que regulamentou a descentralização do Sistema Único de Saúde ((NOAS-SUS), em que o município deveria ser o gestor da atenção primária.
Em decorrência desse cenário municipal, em 1996, articulado por Adib Jatene, então Ministro da Saúde do Brasil, foi estabelecido um convênio entre a Secretaria Estadual de Saúde e o Hospital Santa Marcelina (instituição filantrópica) para implantar o Programa Saúde da Família (PSF) na região de Itaquera, bairro situado na CRS Leste, periferia do município de São Paulo. O projeto foi nomeado Qualis (Qualidade Integral à Saúde), sendo este de Itaquera o PSF Qualis-I. A etapa posterior, que viria a ser implantada nas regiões sudeste e norte do município de São Paulo, foi nomeada PSF Qualis II. Acerca desta segunda etapa da implantação do PSF, David Capistrano relata:
“Convencido da potencialidade do PSF, tanto para melhorar as condições da assistência como para constituir-se em estratégia de mudança do modelo assistencial e de implantação efetiva do SUS, em 1997 o professor Adib Jatene procurou o governador Mário Covas e o secretário José da Silva Guedes, propondo a expansão do Qualis para novas áreas da cidade” (CAPISTRANO FILHO, 1999, 91).
Na gestão municipal de 2000 – 2004 fez-se o resgate do SUS no município, assumindo-se a forma de gestão plena da saúde, municipalizando e garantindo a atenção básica. Parcerias com ONGs foram feitas para garantir a ampliação da atenção à saúde da população, com gestão direta da Secretaria Municipal de Saúde. Para além da saúde, o município se organizava administrativamente em subprefeituras, permitindo e fortalecendo a participação popular na gestão.
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Em 2006, com a lei nº 14.132, de 24 de janeiro de 2006, o município adotou a parceria com Organizações Sociais de Saúde (OSS), instituições do setor privado, sem fins lucrativos que firmaram um contrato de gestão com a Secretaria Municipal de Saúde, a fim de atuar em parceria. Este modelo já havia sido vivenciado pela Secretaria Estadual de Saúde (SES) na gestão de hospitais e equipamentos de saúde, justificado, entre outros motivos, pela impossibilidade de recrutamento de recursos humanos frente às limitações financeiras, pelos modelos de padrões salariais vigentes no setor público e pelo calendário eleitoral (IBANEZ et al, 2001).
De acordo com Ibanez et al. (2001), diferentemente do já vivenciado na administração municipal com o PAS, os contratos de gestão com as OSS, seriam uma forma de parceria, adequada para garantir os mecanismos de controle social e os princípios que devem reger a administração pública.
No entanto, afirma-se a necessidade de que esse tipo de contrato esteja associado a políticas e a outros instrumentos gerenciais de âmbito regional/central que assegurem a integração, a articulação e o equilíbrio da rede de serviços, bem como o acesso da população às ações por elas desenvolvidas (LIMA, apud IBANEZ et al, 2001).
Em 2007, foram feitos os primeiros contratos de gestão com OSS no município. Em 2014, havia 27 contratos de gestão ativos, contratados com 12 das 30 Organizações Sociais Qualificadas (Portal da prefeitura municipal de São Paulo, julho 2014). Sendo assim e tendo em vista a relativa autonomia das OSS temos um cenário na organização da atenção à saúde que se diferencia em cada território.
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Capítulo 3
– Saúde Mental
3.1 - Percurso da Saúde Mental no Brasil
No final da década de 1970, iniciou-se no Brasil o movimento da Reforma Psiquiátrica, o qual se fortaleceu na década de 1980 em consonância com diversos movimentos reformistas que problematizaram a assistência psiquiátrica tradicional em países europeus e nos Estados Unidos. Segundo Amarante et al. (1998) pode ser compreendido como:
“... processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de propostas de transformação crítica do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria” (p.87)
O movimento da reforma psiquiátrica brasileira estava inserido no contexto amplo de diversos movimentos pela redemocratização do país, que redimensionou a ação política pela busca de direitos e estabelecimento de novas relações com os espaços públicos. (NICÁCIO, 2003)
Nesse processo também foram explicitadas “as condições desumanas de vida nos interiores dos manicômios, a cronificação, reclusão e discriminação dos doentes mentais, as péssimas condições de trabalho dos profissionais e a privatização da assistência psiquiátrica por parte da Previdência Social” (NICÁCIO, p.37, 2003).
Sendo assim era fundamental superar o manicômio, questionar o papel dos profissionais técnicos, relacionados até então quanto delegados da ordem social e agentes da exclusão e produzir outras possibilidades em lidar com as pessoas com a experiência da loucura, nessa perspectiva, trava-se a luta pelo direito à cidadania das pessoas em sofrimento psíquico. (NICÁCIO, 2003).
Em 1989, foi apresentado o projeto de Lei no. 3657/89 de autoria do deputado Paulo Delgado que dispunha sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamentava a internação psiquiátrica compulsória, marco importante na constituição prática da reforma.
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Na década 1990, o movimento se fortaleceu com inserção dos usuários e familiares no cenário da reforma, a partir da organização de associações, promovendo diálogos para além do campo técnico.
Em 1992, a ‘declaração de Caracas’ (OPAS, 1992) legitimou os processos de reforma em curso, impulsionando sua estruturação. A partir da década de 1990, iniciou-se o processo de fechamento dessas instituições totalizadoras e a operacionalização de nova forma de cuidado em Saúde Mental. Esse movimento se deu de forma concomitante à criação e consolidação do SUS, o qual favoreceu que as gestões municipais tivessem condições de criar serviços como os CAPS, ambulatórios, CECCOS, residências terapêuticas entre outros, para a atenção à Saúde Mental (portaria GM 224/92).
Em 2001, a lei 10.216/2001 ressaltou a importância da construção de uma rede de atenção que pensasse e realizasse o cuidado em saúde mental de modo ampliado e compartilhado, para além dos muros institucionais dos hospitais psiquiátricos, modelo de atendimento até então utilizado. Com a publicação da Portaria GM 336/02, orienta-se a implantação dos CAPS, estabelecendo as modalidades - I, II ou III, de acordo com a população do município; e as especificidades - Transtornos mentais da população adulta (CAPS Adulto); Transtornos mentais da população infanto-juvenil (CAPS i) e Transtornos mentais decorrentes do uso e dependência de álcool e outras drogas (CAPS AD).
Propõe-se que os serviços sejam singularres de acordo com as demandas de cada território, ou seja, estes deverão operar na lógica territorial. Assim, o cuidado em Saúde Mental acontecerá nos territórios em que a pessoa em sofrimento psíquico habite, circule, relacione-se; contrapondo-se ao modelo dos hospitais psiquiátricos, e reforçando a perspectiva de se oferecer um processo de reabilitação pautado no exercício pleno da cidadania e articulado ao potencial de contratualidade de cada indivíduo. (PITTA, 2010).
“... Eles devem ser territorializados, ou seja, devem estar circunscritos no espaço de convívio social (família, escola, trabalho, igreja etc.) daqueles usuários que os frequentam. Deve ser um serviço que resgate as potencialidades dos recursos comunitários à sua volta, pois todos esses recursos devem ser incluídos nos cuidados em saúde mental. A reinserção social pode se dar a partir do CAPS, mas sempre em direção à comunidade” (BRASIL,
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Nessa lógica, os CAPS deverão realizar apoio em Saúde Mental, integrando-se às equipes de Saúde da Família, Atenção Básica e demais serviços que componham a rede de atenção, a fim de realizar o acompanhamento de casos e ampliar as estratégias de atenção. A metodologia sugerida pelo documento oficial para realizar esta integração entre Saúde Mental e Atenção Básica era a mesma teorizada e sugerida por Campos no Método Paidéia:
“O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte técnico em áreas específicas às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população. Nesse arranjo, a equipe por ele responsável compartilha alguns casos com a equipe de saúde local (no caso, as equipes da Atenção Básica responsáveis pelas famílias de um dado território). Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilização pelos casos, que pode se efetivar através de discussões conjuntas de caso, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em atendimentos conjuntos.”
(BRASIL, 2004)
Em 2011, uma nova portaria, 3.088 (BRASIL, 2013), institui a Rede de Atenção Psicossocial, cujo objetivo é ampliar o acesso da população com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas aos denominados pontos de atenção das redes de saúde. Além de garantir a articulação e integração destes pontos, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências. Reforça-se, portanto, a necessidade de articulação entre os diversos pontos de atenção, entre eles CAPS e Atenção Básica/ UBS.
3. 2 - Saúde Mental no município de São Paulo
O processo de construção de uma rede de atenção à Saúde Mental esteve consoante ao descrito anteriormente sobre a constituição do SUS no município de São Paulo, ou seja, foi se constituindo de forma bastante fragmentada ao longo dos anos e das gestões políticas, o que contribuiu para o processo lento de transição do modelo hospitalocêntrico para a lógica proposta pela Reforma Psiquiátrica.
Até a década de 1970, a atenção à saúde mental seguia o modelo asilar, com investimento de grande parte dos recursos financeiros destinados a este fim. Havia muito interesse e convênios com a iniciativa privada no ‘negócio’ da loucura. Existia uma incipiente
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rede de ambulatórios, gerida pelo governo estadual, cujo trabalho era limitado a psicofarmacologia e encaminhamentos a internações. (YASUI, 1989)
Em 1983, o governo do Estado assumiu o compromisso de produzir mudanças na política de saúde, inclusive na Saúde Mental, propondo investimentos a fim de ampliar “a rede extra-hospitalar, implantar equipes multiprofissionais, recuperar os leitos próprios e promover uma melhoria na qualidade de assistência dos hospitais-asilos psiquiátricos” (YASUI, 1989, p.49). O que foi se concretizando a partir de 1986, com a inauguração de diversos ambulatórios de saúde mental com equipe multiprofissional, bem como ampliação de equipes de saúde mental nos centros de saúde (unidades básicas de saúde sob gestão do governo do Estado), implantação de algumas emergências psiquiátricas em hospitais gerais e com a contratação, via concurso público, de profissionais de diferentes áreas e formações. No entanto, em decorrência de mudanças políticas no âmbito nacional e estadual, houve neste ano uma importante desarticulação e desativação desses movimentos em prol de mudanças.
Em 1987, ocorreu a inauguração do CAPS Luiz da Rocha Cerqueira – Itapeva, pela Secretaria de Estado da Saúde, que segundo Yasui (1989) seria uma proposta de atendimento diferenciado e início de uma rede de espaços intermediários entre a hospitalização e o pleno exercício da cidadania.
Pós a nova Constituição Brasileira, a qual dispõe sobre o SUS, inicia-se uma nova gestão na prefeitura do município de São Paulo (1989 – 1992), uma gestão democrática e popular (LOPES, 2003; OLIVER, 1998; LOPES, 1999; NICANOR e col., 2009; SCARCELLI, 1998). Constituiu-se a proposta de se construir uma organização de serviços que atuasse sobre um território concreto, com problemas, cultura e gente concreta, o que consoava com o processo de distritalização da saúde na cidade.
Dialogando com os movimentos reformistas, sob forte influência do Movimento de Saúde Mental, a gestão desenvolveu um trabalho com intenções de alterar radicalmente o modelo hegemônico de atenção à saúde mental no município. Para tanto procurou desenvolver uma política intersetorial, que articulasse outros campos institucionais. (LOPES, 2003)
Em cada região de saúde foi proposta uma “Rede de Atenção Integral à saúde Mental” a qual seria composta por UBS; Hospital Dia (HD); Centros de Convivência e Cooperativas
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(CECCO); Hospital Geral com Emergência de Saúde Mental, Enfermaria de Saúde Mental, interconsulta e psicologia hospitalar.
No final da gestão municipal (1992) havia: 129 equipes multiprofissionais (psicólogos, terapeutas ocupacionais e psiquiatras) em UBS; 14 hospitais-dia; 18 CECCOs; 14 Emergências de Saúde Mental em Prontos Socorros Gerais, 3 enfermarias de saúde mental; 70 Equipes de saúde mental nos Hospitais Gerais Públicos; e 06 Centros de Referência de Saúde do Trabalhador com ações de saúde mental. Promovendo importante ampliação dos recursos humanos e equipamentos para a atenção em Saúde Mental.
“A rede substitutiva paulistana, mesmo tendo se dado de forma incompleta, devido principalmente à reviravolta política (mudança de governo)3 em pleno processo de implantação, trouxe avanços no campo de atenção em saúde mental. Foi resultado de um longo processo de luta política pela democratização da sociedade brasileira, que vinha sendo travada por diferentes segmentos sociais, entre estes o Movimento Antimanicomial. A crítica construída ao aparato manicomial pôde finalmente penetrar no espaço institucional e, apesar de ainda não se configurar como uma concepção suficientemente elaborada, pode orientar grande parte das ações de trabalhadores e gerentes. Das críticas, elaboraram-se propostas e muitas delas traduziram-se em ações. Dentre as ações, muitas representaram a superação de antigas práticas do modelo psiquiátrico hegemônico. Parte delas foram apenas desconstruídas e outras não trouxeram inovação, simplesmente permaneceram. Deste contexto, novas problemáticas emergiram, seja no cotidiano do trabalho, seja na organização do movimento antimanicomial.” (SCARCELLI, 1998, p.55 e 56)
Com o PAS (1992 – 2000), houve um congelamento no processo de Reforma Psiquiátrica no município, com expressiva queda no número de serviços de saúde mental substitutivos, diminuição do número de profissionais atuando (transferências, exonerações, afastamentos) e consequente diminuição da população atendida. (Lopes, 2003)
A partir dessa conjuntura municipal de desinvestimento no SUS, ou seja, da opção da gestão municipal em não se orientar pelas normas operacionais e legislações vigentes acerca da Saúde Pública no Brasil, em 1996, por meio de uma parceria/ convenio entre o governo
3 A mudança de governo descrita pela autora refere-se à mudança na gestão municipal do governo da prefeita Luiza Erundina (1988 – 1992) para o governo de Paulo Maluf em 1992.
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do Estado de São Paulo, governo Federal e instituições privadas sem fins lucrativos foi implantado o PSF em duas regiões da capital.
Conforme descrito no capítulo 2 esse projeto se deu em duas etapas no município. A segunda etapa - PSF Qualis II – se deu a partir do convenio entre a SES e a Fundação Zerbini e foi feito um projeto para as regiões sudeste e norte do município. Nesse projeto, também foi proposto o Programa Saúde Mental com foco no aprendizado e capacitação em serviço, já que o SUS e a Reforma Psiquiátrica não aconteciam no município de São Paulo. Em maio de 1998, iniciou-se o Programa com o principal objetivo de capacitar as Equipes de Saúde da Família a lidar com as questões de saúde mental (LANCETTI, 2001; Souza, 2014).
Em 2001, com a municipalização da saúde, tem-se a ampliação das UBS/ PSF e também foram iniciadas outras experiências na Saúde Mental e na Atenção Básica, além da progressiva ampliação dos serviços substitutivos aos manicômios no município.
Em fins de 2008 e início de 2009, o município de São Paulo implantou diversas equipes de NASF, em consonância com a política nacional. A composição dessas equipes foi diversificada de acordo com as necessidades de cada território. No entanto, conforme disposto na portaria, cada equipe NASF desenvolveria, entre outras, ações no campo da Saúde Mental, devendo-se integrar à rede de atenção já existente no intuito de viabilizar/ reforçar os processos de reinserção social (BRASIL, 2008).
Em 2009/ 2010, a partir de ação do Ministério Público houve uma ampliação significativa da rede municipal de atenção em saúde mental, com o fechamento de Hospitais Psiquiátricos, aberturas de novos CAPS, residências terapêuticas, unidades de acolhimento (de caráter transitório para usuários de álcool e outras drogas) e ampla discussão do fortalecimento dos CECCOs - Centro de Convivência e Cooperativa (IV Conferência de Saúde Mental).
O Município de São Paulo tem atualmente 80 CAPS, distribuídos nas Coordenadorias Regionais de Saúde, sendo 11 na CRS Centro-Oeste, 19 na CRS Leste, 15 na CRS Norte, 20 na CRS Sudeste e 15 na CRS Sul, dos quais 28 sob administração direta. Dos 80, 23 são CAPS infantil, sendo 01 na modalidade III; 30 CAPS adulto, sendo 4 na modalidade III; 26 CAPS álcool e outras drogas, sendo 6 na modalidade III e 01 CAPS Álcool e outras Drogas infanto juvenil. (CEInfo; maio 2014).
21 3.3 – O Apoio Matricial na Saúde Mental
Quando se discute apoio matricial em Saúde Mental, estudos (PINTO et al, 2012; FIGUEIREDO e CAMPOS, 2009; ONOCKO CAMPOS et al, 2011) apontam que há dificuldades para se realizar o compartilhamento de problemas vividos e a pactuação integrada das resoluções e a responsabilização entre todos os envolvidos no cuidado. Entretanto, apesar dos empecilhos há aumento da resolutividade.
Há também apontamentos quanto às dificuldades na execução do apoio e do trabalho compartilhado e integrado, perpetuando ainda uma tendência em passar a demanda para o outro (DELFINI e REIS, 2012).
Bezerra e Dimenstein (2008), ao relatarem a experiência em Natal, RN, colocam a importância da aproximação dos CAPS com o território e entendimento das demandas reais da atenção básica. Apontam a expectativa de que os CAPS de fato estejam apoiando as equipes de saúde da família no manejo dos casos de saúde mental. Pontuam também a timidez com que os CAPS se inserem nos territórios e comunidades, centralizando as demandas e pouco conseguindo articular e ordenar a rede de atenção em saúde mental.
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Capítulo 4
– A pesquisa
4.1 – Objetivo GeralInvestigar e compreender como se dá a articulação entre os CAPS e a Atenção Básica, a partir da ótica dos CAPS da região Freguesia do Ó /Brasilândia, no município de São Paulo, com ênfase nas aplicações metodológicas da teoria Paidéia, em especifico o Apoio Matricial.
4.2 – Objetivos específicos
• Entender como os CAPS se organizam para realizar o apoio matricial.
• Compreender como se dá a relação de apoio entre os CAPS e AB, pela ótica dos CAPS.
• Investigar se tal organização favorece o cuidado e a chegada do usuário nos CAPS. • Investigar se há troca de saberes na relação estabelecida entre os profissionais dos
CAPS e os da AB.
• Compreender o contexto político/sanitário da cidade de São Paulo e sua relação com o tema investigado.
4.3 – Sujeitos
Os sujeitos dessa pesquisa são os trabalhadores e gestores dos serviços especializados em saúde mental que atuam no modelo CAPS, podendo atender as diferentes populações: adulto; infantil e álcool e outras drogas e que estejam inseridos no território da Freguesia do Ó/ Brasilândia, no município de São Paulo, atendendo sua população adscrita.
Dessa forma, teve-se como critérios de inclusão investigar os profissionais que atuassem nos serviços CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) do território da Freguesia do Ó/ Brasilândia (STS); que realizassem a atividade de Apoio Matricial às Unidades Básicas de Saúde (UBS) desse território; não houve distinção de categoria profissional, idade e gênero. Como critérios de exclusão os que não quiseram participar e não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os que tiveram menos de 6 meses de experiência de trabalho nos serviços CAPS, realizando Apoio Matricial, no território da Freguesia do Ó/ Brasilândia (STS);
24 4.4 – Campo
4.4.1 – Supervisão Técnica de Saúde Freguesia do Ó/ Brasilândia.
Situada na Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) Norte do município de São Paulo, a STS da Freguesia do Ó/ Brasilândia (Figura 1 e 2) é uma das cinco Supervisões Técnicas de Saúde dessa coordenadoria. No senso de 2010, possuía população de 407.245 habitantes.
FIGURA 2 - MAPA DA ZONA NORTE DE SÃO PAULO - ÁREA CORRESPONDENTE À
COORDENADORIA REGIONAL DE SAÚDE NORTE
FIGURA 3-MAPA DA ZONA NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, EM DESTAQUE ÁREA
25 A rede de saúde dessa STS é composta por:
17 Unidades Básicas de Saúde – sendo 10 com Estratégia Saúde da Família (Cruz das Almas, Brasilândia, Icaraí; Jd Guarani, Vl Terezinha, Paulistano, Nova Esperança; Vl. Penteado, VL Ramos, Galvão); 5 com o modelo tradicional (Jd. Guanabara, Vl. Palmeiras, Progresso, Ladeira Rosa, Maria Cecília) e 2 mistas (Silmarya e Vista Alegre) com população adscrita tanto na ESF quanto tradicional;
5 equipes de NASF;
4 unidades de Assistência Médica Ambulatorial (AMA – Palmeiras, Paulistano, Elisa Maria e Ladeira Rosa), nas quais é feito o pronto atendimento às questões e agravos de saúde da população;
1 Ambulatório de especialidades (AE Fó);
3 CAPS (Adulto II, Álcool e outras drogas III e infantil II);
1 Serviço Residencial terapêutico masculino, para população com transtorno mental grave, com histórico e/ou provenientes de internações psiquiátricas de longa data;
2 Unidades de Acolhimento Adulto Mistas, para usuários que estejam em tratamento para as questões relacionadas ao uso abusivo e/ou dependência do álcool e outras drogas;
1 Centro de Convivência e Cooperativa (CECCO); 1 Centro de Especialidades Odontológicas (CEO); 1 Centro de Referência (CR) DST/AIDS;
1 Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST);
1 unidade da Rede Hora Certa, proposta municipal de atenção ambulatorial de especialidades e que realiza pequenos procedimentos cirúrgicos e diagnósticos por imagem;
1 Laboratório Municipal;
3 Núcleos Integrados de Reabilitação – para a população portadora de deficiência física (temporária ou permanente) e mental;
1 equipe do Programa de Acompanhamento de Idosos (PAI UBS Prof.ª Maria Cecília Ferro Donnangelo);
2 equipes do Programa Acompanhante de Saúde das Pessoas com Deficiência (APD NIR Jd. Guanabara);
1 Pronto Socorro Municipal, com atendimento de emergência psiquiátrica. 1 Hospital da SES. (Fig. 4, março 2014)
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FIGURA 4-REDE DE SAÚDE DA STSFREGUESIA DO Ó/BRASILÂNDIA
O trabalho de campo teve início após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e da Secretaria Municipal de Saúde São Paulo, SP. Todos os participantes receberam e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)4.
4.5. – Referencial Metodológico e Procedimento
Quando me propus a fazer essa pesquisa, quis de alguma forma dar voz aos atores/ colegas de trabalho que criavam, produziam, inventavam e reinventavam práticas no
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cotidiano de trabalho e, assim, fiz a escolha do campo, já conhecido dada minha pratica profissional cotidiana, o que interferiu no modo e em como fazer a investigação. Para tanto, programou-se o contato com o cotidiano, com agendamentos prévios para a coleta de dados. As técnicas de coleta de dados utilizadas, a escuta dos profissionais investigados proporcionou a construção de como se trabalhava.
Essa pesquisa se insere no campo das pesquisas qualitativas (MINAYO, 2013) por possibilitar a participação dos agentes envolvidos com as práticas estudadas, analisando a situação e criando novas formas de agir diante de problemas e indagações levantados pela pesquisa.
O método qualitativo trabalha com o universo dos significados e se aplica ao estudo da história sob a ótica dos atores sociais, incorporando a intencionalidade inerente aos fenômenos, captando a dinâmica relacional e compreendendo as representações e os símbolos, além de acolher as informações oriundas de sinais evasivos que não podem ser entendidas por meios formais. (MINAYO,2013)
4.5.1 – Percurso Metodológico
A pesquisa inicia com um estudo exploratório sobre o SUS e a Saúde Mental em São Paulo, em especifico tratou-se de coletar dados sobre as experiências singulares vividas no território campo desta pesquisa, ou seja, a Supervisão Técnica de Saúde da Freguesia do Ó/ Brasilândia, Zona Norte do município. Tal estudo dialoga com as postulações de Santos (1978) acerca dos espaços/ territórios:
“... o espaço deve ser considerado como uma totalidade, a exemplo da própria sociedade que lhe dá vida (...) o espaço deve ser considerado como um conjunto de funções e formas que se apresentam por processos do passado e do presente (...) o espaço se define como um conjunto de formas representativas de relações sociais do passado e do presente e por uma estrutura representada por relações sociais que se manifestam através de processos e funções” (SANTOS, 1978, p. 122).
Dessa forma, para realizar o estudo exploratório foram levantados documentos, trabalhos (artigos, dissertações, teses e livros) desde 1980 até 2014 e relato de atores / profissionais que ainda hoje atuam nesse território, a partir de entrevistas abertas que foram
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áudio gravadas e transcritas. Sendo possível construir uma narrativa sobre a constituição da rede de Saúde Mental nesse território.
As narrativas, segundo Onocko Campos & Furtado (2008), são um recurso interpretativo potente na medida em que são capazes de realizar a mediação entre: ação e linguagem, estrutura e acontecimento, indivíduo e sociedade.
A narrativa se processa a partir de dois movimentos, o de esmiuçar os fenômenos e o de combinar os fragmentos em circulação nos discursos, mediante a elaboração de um enredo que se preocupa menos com a cronologia do que com a articulação das relações de poder, das políticas, do contexto, percebidas tanto diacrônica quanto sincronicamente, o que denota a complexa relação das narrativas com os discursos sociais ao compor um texto. Sendo assim, as narrativas emergem como resultado da inter-relação das forças sociais e caracterizam equacionamentos possíveis do fluxo histórico e social que atravessa o grupo. (ONOCKO CAMPOS & FURTADO, 2008)
A segunda linha de desenvolvimento da investigação se voltou para a compreensão da relação entre CAPS e AB, a partir da ótica dos CAPS. Foram utilizadas algumas técnicas de produção de dados primários, além do levantamento de dados secundários (indicadores de saúde, dados de organização dos serviços etc).
Para a descrição e compreensão da organização dos serviços CAPS e do funcionamento da rede de atenção, das diretrizes assistenciais, da composição das equipes, do modo de adscrição de clientela, da organização da clínica, das atividades realizadas no território entre outras, optou-se por realizar entrevistas abertas com os gestores dos três CAPS e por realizar Grupos de Discussão com os profissionais dos CAPS envolvidos com o Apoio Matricial. Tanto as entrevistas quanto os grupos de discussão foram áudio gravados e transcritos.
Para se trabalhar com as equipes de profissionais que realizam o trabalho de apoio optou-se pela metodologia de grupos de discussão por ser esta uma técnica de investigação qualitativa, que enfatiza a interação de grupo e possibilita a compreensão da dinâmica das relações a partir da reprodução, no espaço delimitado do grupo, dos discursos cotidianos, das ideias, argumentos, motivações e expectativas. Além de possibilitar que a trajetória individual tenha importância em todo o contexto. (MEINERZ, 2011)
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Nessa técnica de Grupos de Discussão, o pesquisador faz parte do contexto, assumindo um papel de interpretar do ponto de vista do conhecimento cientifico, tanto o que foi dito e o que não foi dito, a fim de elaborar um discurso social, sendo assim tem-se como elementos fundamentais para a análise “as resistências do grupo em falar, os silêncios
produzidos no debate, as contradições entre o que se diz e o que se faz” (MEINERZ, 2011,
p.495).
Os Grupos de Discussão foram propostos por se observar que os profissionais dos CAPS se organizavam em mini equipes para realizar o Apoio Matricial às UBS. Sendo assim, o convite foi feito às equipes como um todo e os grupos realizados no horário em que as mesmas já se encontravam rotineiramente. Os grupos tiveram duração de 45 a 90 min e dois deles foram realizados em duas etapas, dada a disponibilidade dos profissionais participantes.
Na sequência, foi realizada a observação participante do trabalho de integração entre CAPS/ Saúde Mental e AB, a qual possibilitou a comparação com o discurso coletado nas entrevistas e nos Grupos de Discussão, contribuindo para a identificação de semelhanças e diferenças entre o discurso dos profissionais e gestores e o observado no cotidiano, além de se obter novas informações sobre as práticas cotidianas nos serviços.
A observação participante permitiu estabelecer relações de proximidade com a comunidade e seus membros, principalmente gestores e profissionais; possibilitou uma imersão no cotidiano; favoreceu a redução da reatividade à presença do pesquisador; subsidiou a comparação entre as práticas dos membros com seus discursos sobre certos processos e situações; além de ter fornecido conhecimento sobre as lógicas “internas” dos CAPS (DESLANDES, 2005).
No que se refere à busca por uma suposta objetividade no registro de ações e fatos, assume-se a inevitabilidade da interferência do pesquisador no contexto de observação. Conforme aponta Minayo (2007), o observador:
“...fica em relação direta com seus interlocutores no espaço social da pesquisa, na medida do possível, participando da vida social deles, no seu cenário cultural, mas com a finalidade de colher dados e compreender o contexto da pesquisa. Por isso, o observador faz parte do contexto sob sua observação e, sem dúvida, modifica esse contexto, pois interfere nele, assim como é modificado pessoalmente” (p. 70).
