busca reformular os tradicionais mecanismos de gestão (CAMPOS, 2013), o vivido no território da Freguesia do Ó/ Brasilândia deixa evidencias de um importante processo de mudança na lógica de atenção às questões relacionadas ao sofrimento psíquico, reafirmando tais pressupostos teóricos. Está concebido que os CAPS devem estar articulados à AB, atuar no território, a fim de garantir um cuidado integral.
A mudança na lógica de operar nos CAPS no território da STS da Freguesia do Ó/ Brasilândia dialoga com as mudanças nas políticas públicas em Saúde Mental. Ou seja, quando da portaria dos CAPS (336/ GM, de 19 de fevereiro de 2002), em que estes coordenariam o cuidado na Saúde Mental na rede de saúde, para o momento atual em que a portaria GM 3088, de 23 dezembro de 2011, institui a RAPS, na qual os CAPS são um dos pontos de atenção (especializado) da rede, reforçando-se a necessidade de composição com os demais pontos, entre eles as UBS.
Como colocado por Figueiredo e Onocko Campos (2009), de fato a Saúde Mental, estes CAPS, transitam no fazer das equipes da AB, saindo do seu núcleo especializado e do cuidado nos espaços institucionais. Reorienta-se, assim, a assistência rompendo os ‘muros’ dos cuidados centrados no serviço especializado e avançando para a compreensão das questões de Saúde Mental, dos usuários em sofrimento psíquico em seu cotidiano de vida, a partir de suas relações familiares, processos sociais e adoecimento.
Nessa perspectiva, há uma tensão entre se fortalecer a co-responsabilização no cuidado em oposição a lógica de encaminhamentos. Conforme apontado nos resultados, o aumento dos espaços coletivos, das discussões de casos, da construção coletiva de projetos terapêuticos, apesar das adversidades e necessidades de alinhamentos, favorece o cuidado implicado e a clínica ampliada. Não que estejam extintos os encaminhamentos automáticos, mas nota-se que em grande parte das situações opta-se pela discussão, por um contato com o CAPS e dos CAPS com as UBS, o que dialoga diretamente com os pressupostos do Método Paidéia.
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Ficou evidente que a proposição da metodologia do Apoio Matricial foi inicialmente pensada no nível gerencial (gestores CAPS, STS e NASF), mas o processo em pactuar a mudança na lógica de operar dos CAPS em relação à AB, foi cogerido com os profissionais dos CAPS e gestores das UBS em Fóruns, como o intitulado pelos profissionais de “reunião de micro redes” e nos encontros rotineiros entre CAPS e UBS. Aspecto este que nos reforça a importância dos espaços e de processos de cogestão na constituição de modelos de atenção em saúde.
Embora com questões, a relação entre CAPS e UBS, está pautada na metodologia do Apoio Matricial. Fica evidente o aprofundamento das reflexões e a ampliação das ações em Saúde Mental, incidindo na qualificação da demanda e no melhor acolhimento do usuário, de acordo com a percepção dos profissionais dos CAPS. Há uma implicação em compreender os desejos e interesses do outro e, dessa forma, ampliar o poder de contratação das partes e a capacidade de intervenção.
Na organização dos serviços CAPS para fazer o Apoio todos os profissionais, inclusive os com formação técnica e ensino médio compõem as equipes e duplas. O que é um diferencial quando comparado com outras experiências de Apoio Matricial, por exemplo, no SUS de Campinas onde apenas psicólogos, terapeutas ocupacionais e psiquiatras participam do apoio.
Embora no discurso dos gestores aponta-se que o apoiador deveria ter um saber técnico em Saúde Mental, tal organização é considerada enriquecedora pelas trocas das experiências empíricas, muitas vezes relacionadas ao conhecimento prévio do território (morar no território). No entanto, percebe-se que essa organização onera os profissionais apoiadores especializados da SM e da metodologia do Apoio Matricial com a responsabilidade de apoiar e de formar os profissionais sem esse saber especializado.
Esse modo de organizar dos profissionais dos CAPS para o Apoio reforça a necessidade de se manter nos CAPS espaços coletivos vivos entre os apoiadores de cada mini equipe para compartilhar as experiências enquanto apoiador, os nós que surgem nessas relações, trocar saberes, compartilhar técnicas, manejos e conhecimentos, e assim fortalecer a “função apoio”.
Ainda em relação à organização dos CAPS para o Apoio, parece ter uma dicotomia entre gestão (organização do trabalho) e clínica, quando do questionamento “a que serviria
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os espaços coletivos nos CAPS destinados a preparação e debate sobre a atividade do Apoio”. Tal dicotomia é bastante criticada pela metodologia do Apoio, pois se compreende que para um cuidado integral há de se compor a organização do trabalho e as práticas clinicas, já que a clínica indicaria manejos, mudanças, necessidades de novos formatos para a atenção em Saúde Mental nos serviços.
As ambiguidades sobre o conceito e a proposição prática do Apoio Matricial presente nos discursos dos profissionais dos CAPS nos indica a deficiência na formação dos profissionais na saúde pública, em especifico no município de São Paulo, e os resultados reforçam a não existência de um projeto de formação permanente que possa alicerçar essas mudanças nos modelos de atenção, e apontam que os espaços de encontro, reflexão e de troca não têm sido suficientes para subsidiar tal necessidade de conhecimento.
Nesse âmbito há um questionamento, não tão explicito nos resultados, sobre a ausência de uma figura que pudesse fazer uma análise macro da proposta de Apoio desse território e pudesse auxiliar no processo reflexivo e de apropriação da metodologia do Apoio. Ao se deparar com tal questionamento, refletiu-se se esta não seria a figura do Apoiador Institucional (CAMPOS, CUNHA e FIGUEIREDO, 2013), no entanto, não ficou claro se há ou não essa figura nesse território.
Em relação ao papel do apoiador, também muito questionado no processo da pesquisa, vale a pena resgatar o que pretende enfatizar o termo “apoiador” – noção de suporte, amparo, auxilio – que segundo o Método Paidéia, seria um facilitador, apoiando ativamente as equipes (grupos) em processo de formação, tendo uma dupla tarefa, sendo a primeira de facilitar a interação do grupo e apoiar suas analises, proporcionando a expressão, reflexão, percepções sobre as temáticas em discussão e a segunda, de introduzir novos conceitos, categorias e recursos que subsidiem as equipes apoiadas na formulação de ações para intervir, e propor mudanças práticas nos projetos compartilhados. E o termo “matricial” nos dá a perspectiva de que a relação entre CAPS e UBS possa também operar de modo horizontal e permitir diversos arranjos (combinações) a partir de uma matriz (CAMPOS, 1999; CAMPOS e DOMITTI, 2007 e CAMPOS, CUNHA e FIGUEIREDO, 2013).
Para denominar essa relação, os profissionais dos CAPS utilizam o termo “matriciamento” o que de certa forma parece refletir a angustia em assumir o papel de “apoiador”. Soa como: ‘tudo bem termos relações horizontalizadas, mas ainda é difícil dar o
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suporte necessário à AB’. Há um investimento (discurso dos gestores) em fortalecer o apoiador, no entanto, é também evidente a necessidade de melhor cuidar dos “apoiadores”, já que a relação de Apoio fica comprometida se o profissional não compreende o processo de trabalho dos CAPS, da AB e a proposta de apoio.
As demandas para o apoio matricial em geral estão definidas, o que a partir da proposição de Campos (2013), permite estabelecer novos compromissos e contratos, mexendo-se com o outro e consigo mesmo. Sendo assim, para cada demanda há a proposição de ofertas singulares, que a todo o momento implicam na capacidade das pessoas de lidarem com o poder, com a circulação de afetos e com o saber.
Chamou atenção o fato dos profissionais do CAPS não reconhecerem diversas ações realizadas no cotidiano do trabalho, que compõem a estratégia do Apoio, as quais demandam tempo de trabalho, mas se inserem na rotina e dinâmicas dos serviços CAPS. Esse ponto nos traz a reflexão sobre os processos de trabalho, que em muito são pautados por uma cobrança por produção, ou seja, quais as ações realizadas dentro da lista de possíveis ações planificadas a serem realizadas por cada profissional, que de fato, nem sempre abarcam a diversidade de ações que emergem da relação entre CAPS e UBS.
Opera-se com base no diálogo, no entanto, anseia-se que as práticas estivessem mais consolidadas, que a AB tivesse maior autonomia no gerenciamento dos casos de Saúde Mental. Um dos fatores que pode ter contribuído para essa dicotomia são as mudanças políticas apontadas no capitulo 5, bem como as mudanças internas nos serviços CAPS, tanto em relação à organização (como estruturar internamente os atendimentos, o cuidado especifico) quanto a trocas de profissionais, muito caracterizada pelo momento do município de convênios com as OSS, dada a não estabilidade profissional, a ausência de um plano de carreira, as diferenças nas cargas horárias e na política salarial.
A metodologia do Apoio ressalta que o apoio depende da personalização das relações entre as equipes, característica questionada pelos profissionais dos CAPS. Há de se ressaltar que apoiadores e equipes apoiadas precisam se conhecer, confiar, compreender limites e interesses para compartilhar ações e cuidado. Ninguém está neutro nessa relação, há de se resgatar os interesses e dar espaços para que os conflitos, as angústias, as discordâncias possam ser mediados, cuidados e aprimorados, o que foi intensamente ressaltado no processo dessa pesquisa.
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Percebe-se que a aproximação dos CAPS da AB favorece a compreensão das questões de Saúde Mental, desmistificando a relação de cuidado-cura, de que existe um outro que irá resolver aquilo que assusta, paralisa, aponta limites dentro de cada núcleo de atuação. No entanto, fica evidente o quanto o núcleo especializado ainda precisa estar presente nas práticas de Saúde Mental na AB. Nos resultados essa constatação é apontada quando da discussão da presença do psiquiatra no Apoio, ou quando nos encontros com as UBS (tradicionais) que possuem equipe de Saúde Mental.
Os entraves na relação entre CAPS e AB perpassam a ordem do discurso, da compreensão da lógica do apoio e da eminencia de demandas emergenciais, o que por um lado fortalece a continua discussão e reflexão sobre os processos de trabalho dos serviços e relação com os usuários em sofrimento psíquico, o que no processo de cuidado vem a fortalecer a atenção.
Aprofundar o conhecimento sobre a história da Saúde Mental no município de São Paulo, em especifico no território da Freguesia do Ó/ Brasilandia, trouxe a importância desse conhecimento para as práticas cotidianas. Um modelo de atenção não está isolado historicamente, ele é fruto de construções, reflexões e vivencias a serem consideradas e aprofundadas.
Muitos dos profissionais desconhecem a história da Saúde Mental nesse território, o que consoa com os achados na pesquisa em se ter práticas esvaziadas de sentidos, direcionadas por diretrizes verticalizadas, entonada pelo ‘cumpra-se’.
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Considerações Finais
Poder refletir sobre a relação dos CAPS com a AB nesse território, permitiu aprofundar questões que acompanhavam a prática dos profissionais apoiadores dos CAPS, entre eles a própria pesquisadora.O desafio de dialogar com os colegas de trabalho e partilhar das percepções destes profissionais sobre todo um processo de trabalho foi intenso. A pesquisa se desenhou dentro das possibilidades de acolhimento dos serviços CAPS e UBS e, dessa forma, o recorte fez- se necessário. No entanto, o recorte não invalidou a percepção do coletivo, mas a aprofundou.
O tempo foi um dos algozes dessa relação entre pesquisa e objeto de estudo, principalmente pela escolha da observação participante enquanto um dos métodos de coleta de dados. Estar disponível para o encontro, deparar-se com os cancelamentos do que já estava acordado, renegociar possibilidades de acompanhar o fazer tão dinâmico das práticas em saúde, na Saúde Coletiva, na Saúde Mental foram desafios para garantir a qualidade da pesquisa, o que por um lado dialoga com a prática do Apoio Matricial.
A compreensão do processo histórico da Saúde Mental nesse território, pode contribuir para que os profissionais se reconheçam enquanto atores na construção desse modelo de atenção e do fortalecimento da relação entre CAPS e AB.
De modo geral, o percurso da pesquisa e os achados dialogaram com as questões que a motivaram. Há muitos pontos apresentados que podem contribuir para a continuidade do trabalho nos serviços e contextos investigados.
No entanto, o desejo de aprofundar algumas das questões, ouvir o outro lado da relação (profissionais das equipes apoiadas e NASF) e os usuários se fez presente e de fato abre um campo extenso de análises e estudos.
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