UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
INAIAH MURITIBA SAMPAIO
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CAMPINAS
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INAIAH MURITIBA SAMPAIO
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Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, Área de Concentração: Saúde Mental.
ORIENTADOR: PROF. DR. PAULO DALGALARRONDO
COORIENTADOR: PROF. DR. AMILTON DOS SANTOS JUNIOR
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELA ALUNA INAIAH MURITIBA SAMPAIO, E ORIENTADO PELO PROF. DR. PAULO DALGALARRONDO.
CAMPINAS 2019
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
INAIAH MURITIBA SAMPAIO
ORIENTADOR: PAULO DALGALARRONDO
COORIENTADOR: AMILTON DOS SANTOS JUNIOR
MEMBROS:
1. PROF. DR. PAULO DALGALARRONDO
2. PROF. DR. CLAUDIO EDUARDO MULLER BANZATO
3. PROF. DR. HÉLIO ÉLKIS
Programa de Pós-Graduação em Ciências – Saúde Mental da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
DEDICATÓRIA
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ara minha mãe, Roziley Muritiba,
para quem educação é tão importante, tendo
sido a maior incentivadora desse mestrado.
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ara meu pai, João Sampaio, de
quem eu lembrei em cada vírgula
e em cada crase bem colocadas.
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ara meus irmãos, Yasser, Caliane, Maíra
e Vitor, por serem força e inspiração
AGRADECIMENTOS
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o meu orientador, Paulo Dalgalarrondo, pela confiança em mim depositada
e por todo o crescimento profissional e pessoal proporcionados durante essa
jornada acadêmica.
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o meu coorientador, Amilton dos Santos Junior, por toda disponibilidade e
vontade de ensinar.
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os participantes que gentilmente aceitaram contribuir para esse estudo.
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minha banca de qualificação composta pelo Prof. Dr. Claudio Eduardo
Muller Banzato, Prof. Dra. Renata Cruz Soares de Azevedo e Prof. Dra.
Clarissa de Rosalmeida Dantas, pelas valiosas contribuições.
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s equipes de psiquiatria do HC UNICAMP e do PROESQ, pela contribuição no
processo de seleção e encaminhamento dos pacientes.
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À
s minhas amigas e parceiras nesse projeto, Maíra Brito e Areta Cavalcanti,
por toda a persistência durante o caminhar desse trabalho e, mais do que isso,
pelo encorajamento mútuo e por ter tornado o processo muito mais leve e
possível.
RESUMO
A cirurgia bariátrica é reconhecida como único método de tratamento para obesidade a longo prazo. Estudos mostram que o tratamento cirúrgico para obesidade tem impacto na qualidade de vida da população geral, entretanto poucos estudos avaliaram esse impacto na qualidade de vida dos pacientes com esquizofrenia, nenhum com instrumentos padronizados. O presente estudo teve como objetivo a avaliação da qualidade de vida em pacientes com obesidade e com esquizofrenia, antes e depois da realização da cirurgia bariátrica. Para tal, seis pacientes com diagnóstico prévio de esquizofrenia e índice de massa corporal (IMC) acima de 35 foram avaliados através das escalas The World Health Organization
Instrument to Evaluate Quality of Life – versão breve (WHOQOL-bref) e Escala de
Qualidade de Vida na Esquizofrenia (QLS) antes, seis meses após e doze meses após o procedimento cirúrgico, e pela escala Bariatric Analisys and Reporting
Outcome System (BAROS) doze meses após a cirurgia bariátrica. A avaliação da
evolução do status psiquiátrico dos pacientes foi realizada através da Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS). Para a análise estatística utilizou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) e o nível de significância considerado foi de 5%. Os resultados mostraram que todos os pacientes tiveram perda ponderal progressiva e expressiva, com redução significativa do IMC e do excesso de peso ao final de um ano após o procedimento. A análise das mudanças da qualidade de vida através da escala WHOQOL-bref mostrou diferenças significativas nos domínios psicológico, ambiental e físico quando comparados os valores antes, seis meses após e doze meses após a cirurgia bariátrica. A escala QLS demonstrou mudança significativa em todos os fatores decorrido o mesmo tempo após o procedimento, enquanto a escala BAROS apresentou classificação entre bom (33,3%), muito bom (33,3%) e excelente (33,3%). Nenhum dos pacientes teve mudança estatisticamente significante no que diz respeito aos sintomas psicóticos, avaliados pela PANSS, nem foram necessárias mudanças expressivas nas medicações em uso. Dessa forma, conclui-se que a cirurgia bariátrica pode ser tão eficaz para a perda ponderal em pacientes com esquizofrenia quanto para a população geral, desde que os pacientes estejam estáveis do ponto de vista psiquiátrico e que os serviços considerem as eventuais particularidades desses pacientes. Esse estudo foi pioneiro em pontuar o grande impacto positivo da perda de peso na qualidade de vida desses indivíduos utilizando instrumentos padronizados.
ABSTRACT
Bariatric surgery is recognized as the only treatment method for long term obesity. Studies show that surgical treatment for obesity has an impact on the quality of life of the general population, but few studies have evaluated this impact on the quality of life of patients with schizophrenia, none with standardized instruments. The present study aimed to evaluate the quality of life in patients with obesity and schizophrenia before and after bariatric surgery. To this end, six patients with a previous diagnosis of schizophrenia and a body mass index (BMI) above 35 were evaluated using the WHOQOL-bref scale and the Quality of Life Scale (QLS) before, six months after and twelve months after the surgical procedure, and by the Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) scale twelve months after bariatric surgery. The assessment of the evolution of the patients' psychiatric status was performed using the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) program and the significance level considered was 5%. The results showed that all patients had progressive and expressive weight loss, with significant reduction in BMI and overweight at the end of one year after the procedure. The analysis of changes in quality of life through the WHOQOL-bref scale showed significant differences in the psychological, environmental and physical domains when comparing values before, six months after and twelve months after bariatric surgery. The QLS scale showed significant change in all factors at the same time after the procedure, while the BAROS scale was classified as good (33.3%), very good (33.3%) and excellent (33.3%). None of the patients had a statistically significant change regarding psychotic symptoms assessed by PANSS, nor were significant changes in the medications being used. Thus, it can be concluded that bariatric surgery can be as effective for weight loss in patients with schizophrenia as it is for the general population, provided that the patients are psychologically stable and that the services consider the possible particularities of these patients. This study was pioneering in pointing out the positive impact of weight loss on the quality of life of these individuals using standardized instruments.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 11
1.1 Obesidade... 11
1.2 A Esquizofrenia ... 13
1.3 Esquizofrenia e Obesidade ... 15
1.4 Qualidade de Vida e Esquizofrenia ... 19
1.5 Qualidade de Vida e Cirurgia Bariátrica ... 20
2. JUSTIFICATIVA ... 24 3. OBJETIVOS ... 25 3.1 Objetivo Geral ... 25 3.2 Objetivos Específicos ... 25 4. HIPÓTESES ... 26 5. SUJEITOS E MÉTODOS ... 27 5.1 Desenho do estudo ... 27
5.2 Período e local do estudo ... 27
5.3 Sujeitos da pesquisa ... 27
5.3.1 Critérios de inclusão ... 27
5.3.2 Critérios de exclusão ... 28
5.3.3 Procedimentos para seleção e acompanhamento dos pacientes sujeitos da pesquisa ... 28
5.4 Instrumentos da Pesquisa ... 30
5.4.1 PANSS ... 31
5.4.2 Escala de Qualidade de Vida na Esquizofrenia (QLS) ... 31
5.4.3 Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde – versão breve (WHOQOL-breve) ... 32
5.4.4 Bariatric Analisys and Reporting Outcome System (BAROS) ... 32
5.5 Avaliação dos Sujeitos ... 33
5.5.1 Avaliação psicossocial e comportamental dos sujeitos do estudo antes da cirurgia e após 6 e 12 meses: ... 33
5.5.2 Avaliação psicopatológica dos sujeitos do estudo antes da cirurgia e após 6 e 12 meses: ... 33
5.5.3 Avaliação clínica dos sujeitos do estudo ... 33
5.6 A cirurgia bariátrica ... 34
5.7 Análise estatística ... 35
6. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 37
7. RESULTADOS ... 38
7.1 Descrição dos casos ... 40
7.2 Avaliação demográfica ... 44
7.3 Avaliação socioeconômica e educacional ... 45
7.4 Avaliação psiquiátrica prévia à cirurgia ... 45
7.6 Avaliação de perda ponderal ... 47
7.7 Avaliação da qualidade de vida ... 49
7.7.1 Avaliação da qualidade de vida segundo o instrumento QLS-BR ... 49
7.7.2 Avaliação da qualidade de vida segundo o instrumento Whoqol-Bref ... 52
7.7.3 Avaliação da qualidade de vida segundo o instrumento BAROS ... 56
7.8 Avaliação psicopatológica ... 56
8. DISCUSSÃO ... 60
8.1 Amostra Estudada ... 60
8.2 Perda Ponderal ... 62
8.3 Qualidade de Vida ... 64
8.3.1 Qualidade de vida segundo a escala Whoqol-Breve ... 64
8.3.2 Qualidade de vida segundo a Escala QLS-BR ... 66
8.3.3 Qualidade de vida segundo a escala BAROS ... 69
8.4 Sintomas Psicóticos ... 69 8.5 Limitações do estudo ... 71 9. CONCLUSÕES ... 72 10. REFERENCIAS ... 74 11. APÊNDICES ... 88 12. ANEXOS ... 92
1. INTRODUÇÃO
1.1 Obesidade
A obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, de modo a comprometer a saúde dos indivíduos e acarretar danos como alterações metabólicas, dificuldades do aparelho locomotor e dificuldades respiratórias(1).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é definida através do índice de massa corpórea (IMC), obtido a partir da relação entre o peso corpóreo (kg) e estatura (m)2 dos indivíduos(2). Através desse cálculo, são
estipulados os seguintes parâmetros:
Peso normal: entre 18 e 24,9 kg/m2 Sobrepeso: entre 25 e 29,9 kg/m2
Obesidade grau I: entre 30 e 34,9 kg/m2
Obesidade grau II ou moderada: entre 35 e 39,9 kg/m2 Obesidade grau III ou grave: igual ou superior a 40kg/m2
A prevalência da obesidade tem crescido expressivamente ao redor do mundo nas últimas décadas e atualmente tem sido descrita como uma pandemia global(3, 4). De acordo com a OMS, em 2014, 39% dos adultos acima de 18 anos
apresentavam sobrepeso e 13% eram obesos(2). No Brasil, o panorama não é
diferente, 54,1% da população apresentava sobrepeso e 20% eram obesos.
Estima-se que o sobrepeso e a obesidade em 2010 causaram cerca de três a quatro milhões de mortes no mundo, 4% de anos de vida perdidos e vividos com incapacidades(5).
Pessoas com obesidade têm menor expectativa de vida e estão em maior risco para uma série de condições médicas gerais, incluindo diabetes mellitus tipo 2 (risco relativo, RR> 3), doença cardiovascular (RR> 2-3), dislipidemia (RR> 3), hipertensão (RR> 2-3), problemas respiratórios (RR>3), anormalidades hormonais reprodutivas (RR > 1-2) e certos tipos de câncer (por exemplo, cólon)(RR > 1-2)(6, 7).
hipotálamo mediobasal de humanos obesos, além de hipoatividade de áreas associadas ao controle cognitivo quando expostos à pistas alimentares(8, 9).
Muitas das doenças clínicas que observamos nessa população podem estar ligadas ao grau de inflamação crônica observada na obesidade. Em resposta à obesidade, os adipócitos viscerais sofrem hipertrofia a partir dos triglicérides acumulados; esses adipócitos aumentados irão “derramar lipídeos” para a vizinhança, fazendo com que os macrófagos ali residentes produzam citocinas inflamatórias(10). Essa inflamação local recrutará mais monócitos e macrófagos da
circulação sistêmica, o que, por sua vez, aumentará a inflamação local, transformando o processo em um ciclo(10).
A inflamação induzida pela obesidade é crônica, generalizada e de baixa intensidade(11), e contribui para o desenvolvimento da resistência insulínica (que
mais tarde pode culminar em Diabetes Mellitus), aterosclerose, dislipidemia e outras doenças clínicas(10).
Para lidar com o problema do ganho de peso e obesidade na população geral, têm sido propostas terapias médicas e farmacológicas. O tratamento da obesidade inclui prevenção primária, medidas dietéticas, modificação de comportamento, farmacoterapia e cirurgia bariátrica(12-14). Embora alguns estudos
tenham relatado perda de peso com terapias farmacológicas, esses são estudos de curto-prazo envolvendo pequenos grupos de pacientes(15, 16). A cirurgia bariátrica é
atualmente o único tratamento efetivo para a obesidade grau III comprovado no longo prazo(17).
Em grupos específicos há ainda maior risco para o desenvolvimento da obesidade, destacando-se dentre eles pacientes com algum diagnóstico psiquiátrico(18). A causa para o maior ganho de peso nessa subpopulação é
multifatorial. Além da necessidade do uso de medicamentos que podem contribuir para o aumento de peso, muito comumente pacientes com transtornos mentais graves têm dietas pouco saudáveis e atividade física não adequada, devido ao baixo nível socioeconômico e menor nível educacional muitas vezes associados a esses pacientes(19).
Embora seja clara a relação dos transtornos mentais com a obesidade, há muita controvérsia em relação a direção da causalidade, apontando para uma
bidirecionalidade. Existe um maior risco de desenvolvimento de sobrepeso e obesidade em pacientes com transtornos mentais, mas a relação inversa também é verdadeira: o excesso de peso aparece, também, como facilitador para surgimento de transtornos psiquiátricos(20). Aqueles transtornos que são mais apontados como
causados pelo sobrepeso e obesidade são os depressivos e ansiosos(20).
Alguns dos transtornos psiquiátricos mais associados a sobrepeso e obesidade são depressão, esquizofrenia e transtorno bipolar(21); dentre esses, a
esquizofrenia é a que costuma ter um prognóstico mais grave e intrigante, estando relacionada à suscetibilidade a muitos fatores de risco para doenças cardiovasculares, como dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial(22).
1.2 A Esquizofrenia
A esquizofrenia é um transtorno mental grave, com grande potencial debilitante, cujo curso dificulta o correto julgamento sobre a realidade, a produção de pensamentos simbólicos abstratos e a elaboração de respostas emocionais. É um transtorno crônico em que há alternância entre períodos de remissão e recidiva dos sintomas(23).
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5), a esquizofrenia é um transtorno que pode ter início agudo ou insidioso, sendo seu diagnóstico feito a partir da observação de sinais e sintomas característicos, somados à disfunção psicossocial(23).
Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser divididos em: a) sintomas positivos, como ideias delirantes, alucinações, linguagem e comportamento desorganizados, e b) sintomas negativos, como afeto embotado, empobrecimento do pensamento – alogia, redução do interesse nas atividades – avolia(23). Para o
diagnóstico do transtorno, o tempo mínimo de apresentação de sintomas é de seis meses(23).
A esquizofrenia é bem conhecida pela diversidade em sua expressão fenotípica; não corresponde a uma doença única, mas sim a várias doenças e síndromes fenotipicamente similares(24). Déficits cognitivos, apesar de centrais na
importantes prejuízos na socialização, motricidade e déficits na interação interpessoal(26).
Assim, têm-se que a esquizofrenia é um transtorno heterogêneo, que pode ser visto como um grupo de doenças com sobreposição de características clínicas, mas diferentes etiologias e que podem apresentar diferentes perfis psicopatológicos(27).
A ideia de que há uma interação entre vulnerabilidade genética pré-existente com estressores externos está bem estabelecida na patogênese da esquizofrenia, mas mais recentemente tem ganhado destaque o papel do sistema imune no aparecimento e manutenção de transtornos mentais.
Células da microglia são responsáveis pelo sistema imune do sistema nervoso central, e sua ativação através de certos gatilhos, como estresse psicossocial, leva à liberação de citocinas(28); essas moléculas podem ser
neurotóxicas, causando dano cerebral e induzindo inflamação(29). Dessa forma,
reconhece-se atualmente que a ativação da micróglia e a inflamação por ela induzida pode ter um papel na patogênese da esquizofrenia(28).
A esquizofrenia é comumente lembrada pelos seus sintomas positivos, ainda que os sintomas negativos sejam apontados desde o século 19, quando J. Haslam descreveu um transtorno que acomete pessoas jovens com indiferença afetiva(30). Mais tarde, Kraepelin(31) descreveu os sintomas negativos como demência
precoce, identificando-os como “enfraquecimento das atividades emocionais que formam permanentemente as fontes de volição, o embotamento emocional, a falta de atividades mentais, a perda do domínio sobre a vontade, o esforço e a capacidade de ação independente”.
Embora os sintomas negativos tenham sido negligenciados no tratamento da esquizofrenia, recentemente têm-se chamado atenção para a síndrome deficitária, subtipo marcado pela presença de sintomas negativos primários, ou seja, não decorrentes de fatores como sintomas positivos inibitórios, bradicinesia induzida por uso de antipsicóticos neurolépticos ou sintomas depressivos associados(32).
Ainda que o diagnóstico da esquizofrenia seja essencialmente clínico, é importante que existam instrumentos para avaliar e mensurar a melhora ou piora dos seus sintomas, como escalas criadas com esse objetivo.
Atualmente, um dos principais instrumentos utilizados para avaliar a piora ou melhora dos sintomas psicóticos em pacientes com esquizofrenia é a Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS)(33) A escala PANNS é constituída por 30
itens que permitem avaliar a existência e gravidade de sintomas positivos e negativos nos pacientes com esquizofrenia(33). Os estudos têm considerado melhora
quando há redução de 25% da pontuação na escala. É possível também, através dela, avaliar a manutenção e estabilidade do quadro psicótico(34).
A base para o tratamento da esquizofrenia consiste em uso regular e a longo prazo de medicamentos antipsicóticos, muitos deles diretamente envolvidos com o aumento de peso.
Uma metanálise realizada em 2016(35) envolvendo 28 estudos e 4.139
pacientes mostrou que a maioria dos antipsicóticos utilizados no tratamento da esquizofrenia está associada a um maior ganho de peso quando comparados a placebos, tanto no curto quanto no longo prazo.
O estudo mostrou, ainda, que embora medicações largamente associadas com ganho ponderal, como clozapina e olanzapina, de fato tenham um maior impacto no peso final dos pacientes, outros medicamentos tidos como neutros na questão de ganho de peso, como haloperidol e aripiprazol, também apresentam impacto neste quesito, a curto e longo prazo(35).
1.3 Esquizofrenia e Obesidade
A obesidade é ainda mais prevalente em pacientes com esquizofrenia. Pessoas com esquizofrenia têm uma probabilidade de 2,8-3,5 vezes maior de serem obesas em relação à população geral(36); estudos canadenses e norte-americanos
relataram taxas de obesidade (IMC ≥30) em pacientes com esquizofrenia de 42-60% (6, 36-38).
A esquizofrenia acomete aproximadamente 0,5% da população(39); desses
pacientes, 50% tem obesidade, 40% apresenta síndrome metabólica, intolerância à glicose está presente em 25% dos pacientes e cerca de 15% tem diabetes(19).
A maior prevalência de obesidade em pacientes com diagnóstico de esquizofrenia tem sido atribuída ao estilo de vida sedentário(40), a hábitos
antipsicóticas(43, 44). Neste sentido, o ganho de peso durante o tratamento agudo e
de manutenção de pacientes com esquizofrenia é um efeito colateral bem estabelecido dessas medicações, afetando entre 15 e 72% dos pacientes(45-48).
Os mecanismos envolvidos com a alteração ponderal ainda não são completamente elucidados. Acredita-se que estejam relacionados ao bloqueio da serotonina (5-HT) e histamina (H1) que essas drogas promovem(49). A modulação do
sistema de neurotransmissores no sistema nervoso central pode induzir um balanço de energia positiva que aumenta o apetite(44). Os efeitos adversos, tais como a
sedação, também podem ser considerados como potencial contribuinte para o ganho de peso(48).
Estudos indicam que a população de pessoas com esquizofrenia tem morbidade física e mortalidade marcadamente acima da população geral(50-53) e
possuem uma sobrevida de cerca de 15 anos abaixo da média da população(50-54).
A obesidade moderada e grave é um dos fatores para a grave morbi-mortalidade nesse grupo(50-52).
Outros fatores que também estão relacionados são o menor acesso e a negligência a tratamentos médicos(55, 56) bem como processos de rejeição e exclusão
que a sociedade e os serviços médicos praticam em relação a pessoas com esquizofrenia, dificultando o acesso a tratamentos cirúrgicos exitosos, como por exemplo procedimentos cardíacos e a cirurgia bariátrica(57-60).
O uso de medicações antiobesidade (como medicamentos derivados de anfetaminas) em pacientes com esquizofrenia pode eventualmente exacerbar sintomas psicóticos. Muitos destes medicamentos atuam no sistema central de neurotransmissores para diminuir o apetite e estes são os mesmos sistemas em que os antipsicóticos atuam para bloquear os sintomas de psicose. Essas duas classes de medicações podem ser mutuamente antagonistas(61).
Apesar de atualmente a cirurgia bariátrica ser o único tratamento efetivo no longo prazo para a obesidade mórbida(17), há certos subgrupos de pacientes a
quem não é oferecido esse tratamento, como as crianças, os idosos e os pacientes com transtornos mentais graves.
Em seu site, o Ministério da Saúde traz a seguinte afirmação em relação à contraindicação para cirurgia bariátrica: “quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicações obrigatórias à
cirurgia”(62). Da mesma forma, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e
Metabólica coloca que apenas os transtornos mentais graves não controlados seriam contraindicação ao procedimento cirúrgico(63).
Entretanto, não há diretrizes claras em relação a esse subgrupo, de forma que qualquer sintoma pode ser considerado uma possível contraindicação, e esse julgamento fica a cargo de cada serviço(64). Dessa forma, o acesso de pessoas com
esquizofrenia à cirurgia bariátrica acaba prejudicado.
Dentre as razões mais frequentes para a não realização da cirurgia bariátrica, as psicopatologias graves estão em primeiro lugar(65). Em relação aos
transtornos mentais, estudo aponta que o que mais preocupa as equipes de cirurgia bariátrica são os sintomas ativos de esquizofrenia e transtorno bipolar, bem como tentativas de suicídio prévias(66).
As preocupações não são infundadas, uma vez que se trata de procedimento invasivo, irreversível e com diversos riscos de complicações(67). No
que tange os pacientes com esquizofrenia, as maiores preocupações dizem respeito a possíveis exacerbações dos sintomas psicóticos, a não conseguir lidar com os cuidados pós-operatórios e à reação dos pacientes ao serem expostos à novas situações(64, 68).
Apesar das preocupações serem válidas, não há justificativa plausível para postergar ou contraindicar o tratamento cirúrgico para obesidade a todos os pacientes com esquizofrenia. Se o paciente está adequadamente tratado, equilibrado do ponto de vista psicossocial e emocionalmente estável, pode ser considerado apto à cirurgia bariátrica(12, 13).
Embora poucos casos de pacientes com esquizofrenia e obesidade submetidos à cirurgia bariátrica tenham sido avaliados e seguidos até o momento, os resultados trazem boas perspectivas.
Em revisão sistemática realizada em 2017, que aponta 14 casos disponíveis na literatura científica de pacientes com esquizofrenia que foram submetidos à cirurgia bariátrica, os resultados evidenciam boa perda ponderal, embora não haja uma descrição mais pertinente sobre a evolução do estado psiquiátrico dos pacientes(69).
Estudo publicado em 2019 traz o relato de sete casos de pacientes com esquizofrenia que foram submetidos à cirurgia bariátrica; nesse estudo, os resultados trazem uma boa perda ponderal, assim como mostra que em 24 meses
de seguimento os pacientes tiveram boa adesão e não apresentaram exacerbação dos sintomas psiquiátricos(70).
Uma revisão extensa da literatura feita pela equipe envolvida nesse estudo constata que há, até o momento, oito trabalhos publicados que versam sobre cirurgia bariátrica em pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, totalizando 28 pacientes(70-76). A tabela 1 traz os principais dados de cada um desses estudos.
Tabela 1. Estudos sobre a cirurgia bariátrica em pacientes com esquizofrenia
Estudo e país n Idade médi a Instrumentos Grupo Comparativo Técnica
Cirúrgica Tempo Desfecho psicopatológico Lawlor et al., 1986 (72) EUA n=6 NI DSM III Não NI 12 meses 5 pacientes estáveis 1 paciente teve recorrência dos sintomas psiquiátricos Hamoui et al., 2004 (73) EUA n=5 40 anos Avaliação clínica e psicológica (não foram aplicados instrumentos padronizados) Sim (n=165), obesos mórbidos sem diagnóstico psiquiátrico DS 3 GV 1 DBP 1 18 meses
Nenhum paciente precisou de internação psiquiátrica Bechelany, 2008 (74) Brasil n=1 32 anos
Não foram aplicados instrumentos padronizados
Não BPGYR 24 meses
Melhora da autoestima e da sociabilidade. Não houve retorno da sintomatologia psicótica. Hayden et al., 2014 (75) Austrália n=1 45 anos DSM-IV e Entrevista clínica estruturada Sim (n=93), pacientes sem transtorno psiquiátrico do eixo I BGA 24 meses NI Shelby et al., 2015 (76) EUA n=3 43 anos Avaliação clínica e psicológica (não foram aplicados instrumentos padronizados) Não BPGYR (66%) BGA (17%) GV (17%) 12 meses
Todos tiveram exacerbação dos sintomas psiquiátricos
Fuchs et al., 2016 (77) EUA n=4 46 anos Escala de Depressão de Montgomery-Asberg Sim (n=402), pacientes sem histórico psiquiátrico BGA (77%) GV (23%) 12 meses
Sem diferença na adesão ao tratamento comparando-se com indivíduos sem transtorno mental Thomson et al., 2016 (78) EUA n=1 44 anos MINI International Neuropsychiatric Interview SF-36 Sim (n=126), pacientes sem histórico psiquiátrico BPGYR 90% BGA 10% 12 meses
Gravidade do transtorno foi preditor do domínio psicológico da qualidade de vida, mas não do domínio físico Archid et al, 2019. (71) Alemanha n=7 37 anos Avaliações criadas pelos autores de humor auto-estimado e satisfação (escala de 0 -10) Sim (n=49), pacientes mentalmente saudáveis GV 12 meses Participantes estáveis psiquiatricamente. Sem exacerbação dos sintomas psiquiátricos. Melhora no humor autoestimado e satisfação
Legenda: n = número de pacientes com esquizofrenia avaliados no estudo; Tempo = período que os pacientes foram avaliados após a cirurgia bariátrica; EUA = Estados Unidos da América; NI = não informado; DS = duodenal switch; GV = gastrectomia vertical; DBP = derivação biliopancreática; BPGYR = bypass gástrico em Y-de-Roux; BGA = banda gástrica ajustável; GV = gastrectomia vertical;, DSM III = Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3a edição; DSM IV = Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição, SF-36 = Medical Outcomes Short-Form Health Survey.
Para melhor entendimento do que esperar em relação a esse subgrupo de pacientes, são necessários mais estudos que possam reunir dados referentes ao status ponderal e psiquiátrico a longo prazo, para que, dessa forma, possam ser
criadas diretrizes claras a serem seguidas pelos diferentes serviços de cirurgia bariátrica.
Tanto a esquizofrenia quanto a obesidade são patologias crônicas, muitas vezes coexistentes, que trazem um grande impacto para a interação e satisfação do indivíduo com o ambiente, com outras pessoas e consigo mesmo. Sendo assim, é inevitável considerar que procedimentos pontuais, mas com potencial de interferir em uma dessas comorbidades, como a cirurgia bariátrica, poderia consistir em uma grande proposta para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes.
1.4 Qualidade de Vida e Esquizofrenia
Levando em consideração que a esquizofrenia é uma doença crônica e que afeta a forma como a pessoa pensa, a capacidade de se relacionar com os outros ou de conseguir administrar as exigências do quotidiano(77), compreende-se o
grande impacto que ela traz para a qualidade de vida desses pacientes. Indivíduos nos quais a esquizofrenia se soma à obesidade têm ainda maior prejuízo no que concerne à qualidade de vida, uma vez que a obesidade também exerce um impacto significante na saúde, longevidade e acesso ao lazer(78, 79).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) traz o conceito de qualidade de vida (QV) como a percepção que o indivíduo tem em relação a sua posição na vida, levando em consideração o contexto cultural, seus valores, padrões e preocupações(80). Dessa forma, pode-se entender qualidade de vida como algo de
caráter subjetivo, que se relaciona àquilo que o indivíduo relata a partir da sua própria experiência(80). Desde a década de 1970 tem se buscado formas de
mensuração da qualidade de vida no contexto da saúde(80), com o desenvolvimento
de instrumentos para melhor entendimento dos seus vários aspectos.
Em 1995 foi criado pela OMS um grupo multicêntrico, com participação de vários países, objetivando-se criar uma definição e um instrumento que permitisse a avaliação da QV com perfil internacional. Dessa reunião saiu o conceito de que QV depende da percepção pessoal, é multidimensional (envolve aspectos culturais, sociais e de meio ambiente) e abrange aspectos positivos e negativos da vida do sujeito(80).
Com base nessa definição foi criado um instrumento, o Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-100), escala composta por 100 questões que permite a avaliação dos vários aspectos que compõem o entendimento do que é qualidade de vida(81). Diante da necessidade de
instrumentos curtos e que demandem de menor tempo para serem preenchidos, mas que sejam igualmente satisfatórios, a OMS criou uma versão abreviada do WHOQOL-100, o Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde – versão breve (WHOQOL-bref), composta por 26 questões que contemplam quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente(81).
Devido a grande importância da qualidade de vida para a saúde dos indivíduos, outros instrumentos de avaliação têm sido viabilizados nas últimas décadas, voltados a grupos específicos, dentre eles a Escala de Qualidade de Vida na Esquizofrenia (QLS), elaborado especificamente para a avaliação da qualidade de vida de pacientes diagnosticados com esquizofrenia(82).
A avaliação de qualidade de vida nesse subgrupo tem ganhado maior importância desde a reforma da assistência em saúde mental, com a substituição do modelo manicomial pelo tratamento ambulatorial, onde se torna imprescindível entender melhor as limitações e o sofrimento ligados às doenças mentais graves(83).
A QLS teve sua elaboração baseada na síndrome deficitária, com objetivo de avaliar os aspectos mais insidiosos da doença e sua repercussão na vida dos pacientes(84).
1.5 Qualidade de Vida e Cirurgia Bariátrica
Embora até o momento a obesidade não tenha sido associada diretamente a um fator que aumenta o risco de problemas psiquiátricos, pessoas com maior peso corporal têm maior risco de apresentar problemas econômicos, sociais e psíquicos, além de muitas vezes serem vítimas de discriminação na vida pessoal e profissional(85). Devido a tal, a obesidade tem sido apontada como fator
contribuinte para baixa-autoestima e baixa qualidade de vida(86, 87).
Considerando-se que a obesidade é uma condição crônica e multifatorial, seu tratamento envolve múltiplas abordagens, como reeducação alimentar, uso de medicamentos antiobesidade e exercícios físicos(88). Entretando, havendo falha
terapêutica destas, a cirurgia bariátrica surge como uma opção eficaz para o tratamento da obesidade a longo prazo(89).
Os critérios para a realização da cirurgia bariátrica envolvem IMC maior que 40kg/m2 ou IMC maior que 35kg/m2 associado a comorbidades clínicas
(hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes tipo 2, entre outros). Para tornarem-se candidatos aptos à realização do tratamento cirúrgico os pacientes devem apresentar ao menos 05 anos de evolução da obesidade e falência do tratamento convencional (89). As técnicas de cirurgia bariátrica são divididas em
restritiva, disabsortiva ou mista(90).
A técnica restritiva consiste em reduzir o tamanho do estômago, diminuindo o espaço para o alimento dentro da cavidade gástrica e, dessa forma, fazendo com que o paciente tenha uma sensação de saciedade com menor quantidade de comida ingerida(91). São exemplos dessa técnica a gastroplastia
vertical com bandagem e o balão intragástrico(91).
As técnicas disabsortivas têm como princípio uma diminuição do intestino delgado, gerando assim uma menor área para que os nutrientes dos alimentos sejam absorvidos e, dessa forma, gerando uma perda ponderal(91).
Por fim, a técnica mista, principal utilizada no tratamento cirúrgico para obesidade na atualidade, consiste em alterar tanto o estômago quanto o intestino delgado do paciente, utilizando-se dos fatores restritivo e disabsortivo(91). As técnicas
mistas mais conhecidas são a derivação biliopancreática com gastrectomia distal (Cirurgia de Scopinaro) e a derivação grastrojejunal em Y-de-Roux (GRDIYR), sendo a última o principal tipo de cirurgia bariátrica utilizado atualmente(92-94).
Para avaliação do sucesso da cirurgia faz-se necessário acompanhamento periódico, que deve incluir análise do excesso de peso perdido, mudança nas comorbidades e ocorrência de complicações(95).
As complicações da GRDIYR podem ser divididas em dois grupos: recentes (complicações que ocorrem nas duas primeiras semanas após o procedimento cirúrgico) ou tardias (a partir da terceira semana de pós-operatório)(96).
As complicações recentes mais comuns incluem hemorragia, obstrução intestinal e reconstruções incorretas do trânsito intestinal. Já em relação às complicações tardias, aquelas que ocorrem mais frequentemente são estenose
anatômica, ulceração marginal, formação de fístula, hérnia e deficiências nutricionais(96).
O surgimento ou piora de patologias psiquiátricas também não é incomum após a cirurgia bariátrica. Uma metanálise(97) que inclui 59 publicações mostrou que
a principal comorbidade psiquiátrica em pacientes que haviam se submetido à cirurgia bariátrica é o transtorno depressivo, seguido por transtornos ansiosos. O estudo mostra também melhora da compulsão alimentar e menor número de episódios de comer em binge, que é o que ocorre quando o indivíduo ingere grandes quantidades de alimento em um curto período de tempo. O mesmo estudo, entretanto, traz evidências de aumento expressivo do consumo de álcool, principalmente no segundo ano após a cirurgia, o que pode sugerir uma mudança do comportamento compulsivo.
A longo prazo, são complicações possíveis reganho de peso, mais comumente notado entre o segundo e o terceiro ano após a cirurgia bariátrica(98),
automutilação(99) e ideação suicida(100). Entretanto, um estudo longitudinal(101) que
acompanhou 22.539 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre 2008 e 2012, mostrou que há um maior risco de depressão e automutilação em pacientes que já apresentavam sintomas previamente à cirurgia bariátrica, mostrando a importância de um controle bem feito antes do procedimento cirúrgico.
Um outro importante fator levado em conta para determinar se a cirurgia foi ou não bem-sucedida é o impacto na qualidade de vida do indivíduo(95).
Levando-se em consideração a importância da qualidade de vida nessa população, e se pensando que a cirurgia bariátrica constitui um dos métodos atuais mais eficientes para o tratamento da obesidade(17), fez-se necessário um método de
avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para obesidade. Para avaliar de forma eficaz o impacto da cirurgia bariátrica na qualidade de vida, é imprescindível utilizar métodos padronizados e respeitados(85).
O protocolo Bariatric Analisys and Reporting Outcome System (BAROS), prático e internacionalmente conhecido(95), é um método que se destaca nessa
função, por se basear na análise de importantes aspectos que devem se modificar na saúde e na vida dos pacientes pós cirurgia bariátrica: melhora de comorbidades, perda do excesso de peso apresentado no pré-operatório e questões associadas à
qualidade de vida, como interesse por atividade física, sexual e relações interpessoais(95, 102).
O BAROS foi desenvolvido para avaliar e uniformizar os resultados da cirurgia bariátrica, sendo capaz de disponibilizar uma avaliação global e eficiente dos resultados do tratamento cirúrgico para a obesidade(103).
Considerando o acima exposto, este estudo buscou verificar cientificamente os efeitos positivos e negativos que a cirurgia bariátrica possa oferecer no que diz respeito à qualidade de vida em pessoas com esquizofrenia.
2. JUSTIFICATIVA
Pacientes com doença mental grave têm sido excluídos como possíveis candidatos à cirurgia bariátrica devido a preocupações com problemas comportamentais secundários à cirurgia e com o não seguimento de procedimentos e cuidados pré e pós-cirúrgicos. Outro ponto que traz questionamentos é uma possível exacerbação de sintomas psiquiátricos. Atualmente, julgamentos são feitos por programas bariátricos individuais, sem diretrizes claras, e muitos dos serviços contraindicam a realização da cirurgia nesses pacientes (mesmo para pacientes bem estabilizados e estáveis pessoalmente e socialmente), embora não haja evidência científica clara para apoiar esta prática e, no Brasil, não seja o preconizado pelo Ministério da Saúde.
Pessoas com esquizofrenia constituem um subgrupo populacional tradicionalmente excluído de uma importante alternativa terapêutica para a obesidade moderada e grave.
Com base no exposto, o presente estudo pode fornecer dados que contribuam para o estabelecimento da cirurgia bariátrica como um tratamento possível para pacientes com obesidade e também com transtornos mentais graves, como a esquizofrenia.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Estudar a viabilidade e impacto da cirurgia bariátrica na qualidade de vida em pacientes com esquizofrenia e com obesidade moderada a grave, em termos de evolução ponderal.
3.2 Objetivos Específicos
Avaliar e comparar antes e após (seis meses e doze meses) a cirurgia bariátrica:
Perda ponderal
Melhora da qualidade de vida
4. HIPÓTESES
A cirurgia bariátrica é útil para a perda ponderal em pacientes com esquizofrenia, da mesma forma que na população sem transtornos mentais graves.
A perda de peso nos pacientes com esquizofrenia que fazem cirurgia bariátrica está relacionada à melhora da qualidade de vida desses indivíduos.
Não há recrudescência de sintomas psicopatológicos graves após a cirurgia bariátrica no período de um ano de seguimento.
5. SUJEITOS E MÉTODOS
5.1 Desenho do estudo
O estudo em questão é um estudo interventivo, analítico e de corte longitudinal.
5.2 Período e local do estudo
O seguimento dos pacientes foi realizado durante os anos de 2017 e 2018, nos ambulatórios de Psiquiatria e Gastrocirurgia do Hospital de clínicas (HC) da UNICAMP.
5.3 Sujeitos da pesquisa
5.3.1 Critérios de inclusão
Pessoas de ambos os sexos, com 18 anos ou mais;
Possuir diagnóstico atual e bem estabelecido de transtorno psicótico do espectro da esquizofrenia, constatado pela equipe responsável pelo tratamento do paciente (e corroborado por, pelo menos, dois psiquiatras experientes), além de estar em acompanhamento psiquiátrico regular;
Pacientes com obesidade moderada a grave, que já foram submetidos a tratamentos clínicos prévios para obesidade que se revelaram ineficazes;
Desejar explicitamente e de modo estável, sem demonstrar qualquer ambivalência, ser submetido à cirurgia bariátrica;
Familiares que compreendem o que é a cirurgia bariátrica e suas implicações, e que se posicionem de modo claramente favorável à realização de tal procedimento para o paciente membro da família; Quadro psiquiátrico estabilizado há pelo menos seis meses, sendo
nesse período e pela percepção e relato favorável da equipe de saúde mental responsável pelo tratamento e pelos familiares;
Compreender adequadamente a condição de obeso, os possíveis tratamentos clínicos, o procedimento cirúrgico e, ainda, suas possíveis complicações.
Possuir quatro familiares que assinem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico para a realização da cirurgia bariátrica no paciente em questão, conforme exigência do serviço de cirurgia bariátrica do HC-Unicamp.
5.3.2 Critérios de exclusão
Apresentar diagnóstico de síndrome de dependência a substâncias psicoativas, incluindo álcool, mas excluindo o tabaco;
Possuir diagnóstico de deficiência intelectual leve, moderada, severa ou profunda;
No caso de mulheres, estar grávida ou amamentando.
5.3.3 Procedimentos para seleção e acompanhamento dos pacientes sujeitos da pesquisa
Este estudo foi pensado para ser realizado com pacientes com esquizofrenia e obesidade provenientes de diversos serviços da rede pública e particular de saúde mental. Foram contatados hospitais das cidades de Campinas-SP e São Paulo-Campinas-SP, além de Centros de Atenção Psicossocial (CAPSs) e psiquiatras particulares das mesmas cidades.
Esse contato foi realizado objetivando-se explicar o caráter do estudo, bem como solicitar a colaboração dos programas no sentido de encaminhar sujeitos que atendessem os critérios de inclusão e exclusões aqui apresentados.
Até o presente momento, os pacientes que foram submetidos à cirurgia bariátrica são provenientes dos serviços de psiquiatria do Hospital de Clínicas (HC) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) e da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Programa de Esquizofrenia (PROESQ).
Os sujeitos da pesquisa e seus responsáveis legais foram abordados durante seus atendimentos nos serviços de psiquiatria do Hospital de Clínicas (HC) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) ou durante seus atendimentos nos serviços de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – PROESQ. Os pacientes candidatos à pesquisa provenientes de instituições e serviços externos à UNICAMP foram identificados e convidados em suas respectivas instituições a participar do estudo. Após ciência e concordância com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foram encaminhados ao Ambulatório de Psiquiatria e de Gastrocirurgia do HC UNICAMP, para avaliação quanto à possibilidade de serem submetidos à cirurgia bariátrica. O seguimento de rotina do acompanhamento médico psiquiátrico se manteve em suas instituições e serviços de origem.
Os pacientes que já estavam em tratamento nos serviços de psiquiatria do HC UNICAMP e que preenchiam os critérios de inclusão foram identificados e convidados a participar do estudo. Após ciência, concordância e assinatura do TCLE, mantiveram-se em acompanhamento no pré e pós-operatório nos serviços de psiquiatria e gastrocirurgia do HC UNICAMP.
As cirurgias bariátricas foram realizadas no Centro Cirúrgico do HC da UNICAMP e o pré e pós-operatório imediato ocorreram na Enfermaria de gastrocirurgia do HC UNICAMP, onde todos os pacientes sujeitos da pesquisa foram acompanhados pela equipe médica de gastrocirurgia e pela equipe de psiquiatria desse estudo.
O acompanhamento do pós-operatório ambulatorial foi realizado nos ambulatórios de Psiquiatria e Gastrocirurgia do HC UNICAMP por um período de um ano após a realização da cirurgia bariátrica de cada paciente.
Foram encaminhados, até o momento, 13 pacientes, dos quais oito já realizaram a cirurgia bariátrica. Tendo em vista o pequeno número, e não sendo possível que os critérios de inclusão e exclusão previstos tenham resultado em uma
seleção tão restrita, surgem questões que devem ser comentadas em relação à captação inicial.
Um primeiro aspecto a ser considerado é que os serviços que encaminharam pacientes conhecem bem os mesmos, assim como estão cientes das dificuldades implicadas em um processo operatório sério. Sendo assim, embora não tenham sido descritos outros critérios de inclusão e exclusão, observam-se alguns parâmetros que podem ter guiado a identificação e seleção desses indivíduos.
Um destes parâmetros é que no grupo de pacientes incluídos no processo, os profissionais envolvidos em sua captação parecem ter priorizado indivíduos que já haviam demonstrado interesse em cirurgia bariátrica e que apresentavam um alto grau de motivação. Nesses pacientes também foi notado uma baixa prevalência de sintomas negativos, bem como melhor grau de funcionamento. Desse modo, embora não tenha sido previsto ou intencionado, a amostra resultante tem um perfil de alta motivação e favorável à adesão ao tratamento.
5.4 Instrumentos da Pesquisa
Após os participantes e seus responsáveis legais terem aceitado participar do projeto de pesquisa, foram aplicados instrumentos de avaliação psicossocial, comportamental e psiquiátrica, antes e após a realização da cirurgia bariátrica (três meses, seis meses e um ano).
Foi elaborado, especificamente para esse estudo, um questionário para obtenção de dados sociodemográficos, estrutura familiar e hábitos diários (ANEXO 2). Esse questionário investiga também dados da história clínica do paciente, início do transtorno, exacerbações dos sintomas e medicações já utilizadas ao longo da vida, além do exame do estado mental do indivíduo no momento da entrevista.
Além das perguntas elaboradas especificamente para esse estudo, compõem esse questionário alguns instrumentos padronizados, descritos a seguir:
5.4.1 PANSS
A Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) é uma escala importante na avaliação dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia, sendo composta por itens de outras escalas amplamente utilizadas nesse tipo de avaliação, a saber: 18 itens da Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) e 12 adicionais da Psychopathology Rating.
A PANNS divide-se em 3 grupos: sintomas positivos (7 itens), sintomas negativos (7 itens) e sintomas de psicopatologia geral (16 itens). A cada sintoma, são atribuídos escores que variam em sete níveis de gravidade da psicopatologia (de 1 a 7). A presença de três ou mais sintomas positivos ou negativos, com pontuação igual ou superior a quatro, indica síndrome positiva e negativa, respectivamente. Se ambas coexistirem, denomina-se síndrome mista. Índices mais altos indicam maior gravidade(33).
Oito itens na escala PANSS são usados para definir a remissão na esquizofrenia (P1-delírios, P2-desorganização conceitual, P3-comportamento alucinatório, N1-afetividade embotada, N4-retraimento social passivo/apático, N6-falta de espontaneidade e fluência, G5-maneirismo/postura, G9-conteúdo incomum de pensamento). Dois fatores são considerados necessários para cumprir critérios de remissão: 1) sintomático, todos os oito itens devem apresentar pontuações ≤ 3; 2) temporal, a remissão deve ser mantida por seis meses(34).
Para uso no Brasil, a PANSS foi traduzida para o português, levando-se em conta as particularidades culturais existentes no país(104) Embora não existam
até o momento estudos de validação da escala no país, ela é largamente utilizada, sendo um dos principais instrumentos para verificação dos sintomas e melhora dos pacientes, bem como da eficácia dos antipsicóticos usados(105).
5.4.2 Escala de Qualidade de Vida na Esquizofrenia (QLS)
A Escala de Qualidade de Vida na Esquizofrenia (QLS) foi desenvolvida especificamente para pacientes com esquizofrenia e validada para o Brasil(106),
Possui um total de três domínios: (1) domínio social, (2) domínio ocupacional e (3) domínio intrapsíquico e relações interpessoais. A qualidade de vida global corresponde à média dos escores nos 21 itens da escala. O instrumento inclui informações sobre sintomatologia e funcionamento do paciente nas três semanas precedentes à entrevista, sendo pontuado em uma escala de sete pontos (de 0 a 6), em que os maiores escores refletem uma melhor qualidade de vida(106).
5.4.3 Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde – versão breve (WHOQOL-breve)
O Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde – versão breve (WHOQOL-breve) é um instrumento desenvolvido pela OMS que objetiva avaliar a qualidade de vida em diferentes culturas. A versão breve do questionário contém 26 itens e deriva da versão original de 100 itens. O WHOQOL-breve consta de duas questões gerais e de 24 questões que compõem cada uma das 24 facetas que compõem o instrumento original.
Os quatro domínios do instrumento são: físico (Ex: “Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa?”), psicológico (Ex: “Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?”), relações sociais (Ex: Quão satisfeito (a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas?”) e meio ambiente (Ex: “Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora?”). Para cada questão, existem 5 graus de intensidade e o paciente opta por uma delas(107).
5.4.4 Bariatric Analisys and Reporting Outcome System (BAROS)
O questionário BAROS, desenvolvido para avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, é composto por cinco questões feitas diretamente ao paciente. Essas questões são referentes à auto estima, à disposição para realização de atividades físicas, ao desempenho no trabalho, ao interesse sexual e à interação social. Os pacientes fazem a comparativa em relação ao momento antes da cirurgia, respondendo se atualmente se sentem muito pior, pior, o mesmo, melhor ou muito melhor. Além disso, são avaliados ainda a perda do
excesso de peso apresentada antes da cirurgia e a melhora de comorbidades(103).
As respostas para cada uma dessas questões serão representadas em uma escala de Likert de 10 pontos e a pontuação para cada pergunta varia de menos 01 a mais 01. De acordo com a pontuação final, o resultado é classificado em cinco opções: muito diminuída; diminuída; inalterada; melhorada; muito melhorada(108).
5.5 Avaliação dos Sujeitos
5.5.1 Avaliação psicossocial e comportamental dos sujeitos do estudo antes da cirurgia e após 6 e 12 meses:
Entrevista para obtenção de dados sociodemográficos, estrutura familiar e hábitos diários; história clínica e exame do estado mental Escala de qualidade de vida em pacientes com esquizofrenia
QLS-BR(87).
Escala de qualidade de vida para população geral WHOQOL-Bref(95).
Escala de qualidade de vida em pacientes pós cirurgia bariátrica BAROS(108).
5.5.2 Avaliação psicopatológica dos sujeitos do estudo antes da cirurgia e após 6 e 12 meses:
Entrevista para obtenção de história psiquiátrica e hábitos de vida, bem como informações relevantes para o estabelecimento do diagnóstico psiquiátrico e clínico.
Aplicação do instrumento PANSS para avaliação de gravidade dos sintomas psicóticos(33).
5.5.3 Avaliação clínica dos sujeitos do estudo
Inicial:
Sexo (masculino ou feminino), data de nascimento, cor da pele (branca, negra ou parda, amarela, indígena)
Avaliação de história familiar (1º e 2º grau) de obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, doença cardiovascular (infarto e AVC)
História pessoal de tabagismo (nº de cigarros/dia e há quanto tempo) Uso de álcool (tipo de bebida, dose diária e há quanto tempo)
Exame clínico geral com medidas de peso (Kg), estatura em pé (m); IMC (Kg/m2); circunferência da cintura (cm na cicatriz umbilical); PA sistólica e diastólica (mmHg)
No pré-operatório e após 6 e 12 meses de tratamento:
Exame clínico geral com medidas de peso (Kg), estatura em pé (m); IMC (Kg/m2); circunferência da cintura (cm na cicatriz umbilical).
5.6 A cirurgia bariátrica
Para a realização da cirurgia bariátrica junto ao departamento de Gastrocirurgia do HC UNICAMP, é necessário o seguimento semanal em reuniões realizadas por um grupo multidisciplinar de profissionais. Devido à alta demanda do serviço, o protocolo é rigoroso para que os frequentadores do grupo possam ser operados.
As reuniões têm caráter informativo e preparatório, mas nelas também é realizada semanalmente a mensuração ponderal de cada indivíduo, bem como a evolução da perda de peso.
Para ser considerado apto para a realização da cirurgia bariátrica, o indivíduo deve perder 10% do seu peso inicial; não há um tempo máximo para que o indivíduo alcance esse objetivo, mas não são tolerados atrasos, faltas ou qualquer ganho de peso. Em casos de ganho de peso, o participante é excluído do grupo, podendo retornar apenas se sua meta final (perda de 10% do peso inicial) for alcançada de forma individual.
No presente estudo, houve uma adaptação do protocolo padrão, o que culminou em maior investimento tanto de recursos físicos quanto humanos. Foi solicitado, pela equipe da psiquiatria, flexibilização das regras do grupo para os participantes do estudo, pensando-se em viabilizar as cirurgias e minimizar a
exposição dos participantes a possíveis frustrações. A equipe da cirurgia bariátrica propôs, então, que os pacientes em questão ficassem internados durante o processo de preparação da cirurgia e consequente perda operatória de 10% do peso pré-admissão.
Dessa forma, os participantes do estudo, após frequentarem reunião inicial para obtenção de informações e orientações gerais, e mediante a disponibilidade de leito, eram internados na enfermaria de gastrocirurgia, por um período que variava de duas a três semanas.
Nesse período, além de serem avaliados e submetidos a exames, foram prescritas para os pacientes dieta hipocalórica e realização de caminhadas pelas dependências do hospital. Nos dias anteriores à cirurgia, a dieta prescrita era líquida, muito semelhante à necessária no pós-operatório inicial, para que os pacientes entendessem o grau de restrição ao qual estariam submetidos após o procedimento cirúrgico.
Por todo tempo em que os pacientes estiveram internados, tanto no pré, quanto no pós operatório, receberam visitas diárias da equipe da psiquiatria.
Os participantes foram submetidos à Gastroplastia com Y-de-Roux, pela técnica convencional ou por videolaparoscopia(109). A cirurgia bariátrica é o método
mais utilizado atualmente no mundo para a obtenção de perdas de peso(110, 111). Tal
procedimento chega a médias em torno de 40% de perda do peso inicial. A quantidade de comida que pode ser ingerida é limitada. Os alimentos não têm contato com o restante do estômago e há menos tolerância para ingerir açúcar. É a cirurgia mais utilizada e mais efetiva para a obesidade mórbida e que permite a redução satisfatória e duradoura do peso(110, 111).
5.7 Análise estatística
As variáveis de distribuição categórica serão descritas através de medidas de frequência, em número de medida e porcentagem para cada tempo do estudo.
As variáveis de distribuição contínua serão inicialmente descritas através de medidas de posição de dispersão. Para essas, será utilizado o seguinte teste:
Teste de Wilcoxon: será utilizado para comparação das variáveis contínuas de até duas categorias entre os diferentes momentos do acompanhamento do paciente (operatório e seis meses após a cirurgia; pré-operatório e doze meses após a cirurgia; seis meses e doze meses após a cirurgia).
6. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
A pesquisa que originou o presente estudo integra um projeto mais amplo de estudos que avalia as alterações clínicas, laboratoriais e de neuroimagem em pacientes esquizofrênicos obesos que foram submetidos a cirurgia bariátrica, intitulado “Cirurgia Bariátrica em Pacientes com Esquizofrenia”. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado no dia 31 de janeiro de 2017. O número do CAAE dessa pesquisa é 61908416.4.0000.5404 (ANEXO 1).
Para a atual pesquisa, o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi assinado por cada um dos participantes (ANEXO 2). Neste termo constam informações sobre objetivos da pesquisa, procedimentos, desconfortos e riscos, benefícios e acompanhamento se necessário, bem como sigilo. Os pacientes foram orientados de que a participação na pesquisa tinha caráter voluntário e que poderiam recusar ou retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isso implicasse em qualquer comprometimento dos cuidados médicos que recebiam ou que poderiam vir a receber.
Também foi assinado pelo paciente e por quatro familiares o TCLE para a realização da cirurgia bariátrica, seguindo o protocolo do serviço, de forma independente da pesquisa (ANEXO 3).
