Temas para a Prova de Skills TRAUMATOLOGIA

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1. FRACTURA EXPOSTA

Conceitos gerais

As fracturas expostas envolvem geralmente traumatismos de elevada energia, com lesão simultânea dos tecidos moles envolventes, favorecendo a infecção e atrasando a cicatrização (principais complicações).

A incidência de fracturas expostas é bastante alta na tíbia e peróneo, quando comparada com outros ossos, devido à localização subcutânea da face antero-medial da tíbia e à fraca cobertura de tecidos moles.

Os parâmetros mais relevantes que servem de base para qualquer classificação de fracturas são: 1) história e mecanismo do traumatismo;

2) condições neurovasculares da extremidade 3) extensão da lesão cutânea

4) lesão ou perda de tecido muscular

5) perda de periósteo, desvitalização e necrose óssea 6) linha de fractura, diminuição e/ou perda óssea 7) grau de contaminação

8) síndrome compartimental

A avaliação criteriosa e conjunta destes parâmetros vai permitir estabelecer a gravidade da fractura.

Abordagem do doente e Tratamento

Objectivos: evitar a infecção, consolidar a fractura e preservar ou restaurar a função.

Dificuldades: múltiplos factores favorecedores da infecção, como instabilidade do foco de fractura e a falta de tecidos moles para cobrir a lesão óssea

A assistência ao doente com fractura exposta deve começar no local do trauma, pois a ferida deve ser devidamente isolada o quanto antes e a imobilização iniciada, sem tentativa de redução da fractura (para evitar mais lesão de tecidos moles).

Avaliar a extremidade distal à fractura, pesquisando pulso, motricidade e sensibilidade.

O tratamento definitivo deve ser promovido antes das seis horas pós-trauma, para evitar a infecção.

Antibioterapia - são essenciais e devem ser administrados por via parenteral (endovenosa preferencialmente)., obtendo-se acção bactericida de amplo espectro. Os mais usados são as cefalosporinas; em alternativa usam-se as associações de penicilina com aminoglicosídeos. Não esquecer profilaxia do tétano usam-se ferida sujeita a infecção por clostrídeo.

Desbridamento - realizado no bloco operatório, sob anestesia geral, a fim de se obter uma ferida limpa e sem tecidos desvitalizados (retirar os bordos cutâneos, aponevroses e músculo). Durante o desbridamento e a imobilização da fractura, pode ser necessário alargar os bordos da ferida. Deve preceder-se à reparação de estruturas nervosas e vasos lesados.

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O osso desvitalizado deve ser removido, mesmo que daí resulte perda óssea extensa. No entanto, fragmentos articulares ou aderidos a tecidos moles viáveis, devem ser mantidos para a reconstituição. O mais importante é evitar a desperiostização. Após a remoção dos tecidos necróticos, deve proceder-se à irrigação. Embora o desbridamento seja feito de forma meticulosa, pode permanecer tecido desvitalizado, pelo que a ferida deve ser novamente explorada, sob anestesia e no bloco operatório, 48 a 72 horas após (second look).

Irrigação abundante ajuda a evitar a infecção, através de um mecanismo de arrastamento dos detritos.

Estabilização da fractura - proporciona reconstituição do comprimento e alinhamento, restabelece a tensão dos tecidos moles, evita mobilidade anormal (com trauma adicional), possibilita mobilização precoce e redução da dor, diminui o edema e estimula a formação de calo ósseo.

A escolha do método de osteossíntese deve resultar da ponderação entre o beneficio da estabilização no combate à infecção e a desvitalização que ela requer (deve optar-se por desvitalização mínima). Depende, ainda, do osso comprometido, do grau de desperiostização, da qualidade e quantidade de tecidos moles envolventes e da necessidade de procedimentos de cobertura posteriores. Nem sempre a fixação inicial será a definitiva.

Placa - quando a fractura é metafisária ou nas fracturas diafisárias simples em ossos com boa cobertura de tecidos moles (úmero, fémur). Evitar que fique coberta com tecidos moles traumatizados.

Cavilha intramedular (maciças, em titânio)- muito utilizada na fixação definitiva de fracturas expostas. As principais desvantagens são: atrasos de consolidação, desvios secundários e quebras de implante.

Fixador externo - forma menos invasiva mas o atraso na consolidação é frequente. As montagens unilaterais com quatro pinos são as preferidas, mas, em regiões epifisárias e metafisárias, quando o fragmento ósseo é muito curto, o fixador do tipo circular pode ser vantajoso.

Prognóstico

O encerramento definitivo deve ser feito logo que haja condições para o fazer. Quando existe indicação de colocação de enxerto de pele, este deve ser realizado, para evitar o comprometimento secundário de outras estruturas (fáscias, tendões, osso).

Embora o regime de movimentação e suporte de carga pós-operatório não possa seguir os mesmos padrões adoptados para as fracturas fechadas, o doente deve ser estimulado a iniciar a mobilização articular de acordo com as lesões dos tecidos moles.

Grande parte das fracturas expostas, sujeitas a estabilização definitiva com fixadores externos, evolui para atrasos de consolidação e pseudartrose. Para evitar isto podem seguir se três condutas:

• colocação de enxerto de osso esponjoso - pode ser logo na 3ª semana em casos de perda óssea extensa ou por volta do 3º mês quando se evidencia atraso na formação de calo ósseo.

• flexibilização do fixador externo - geralmente no fim do 1º mês, por dinamização.

• troca de fixação externa por fixação interna - deve ser precoce (esperar entre 2 a 4 semanas; enquanto isso manter imobilização com tala). O implante de escolha é a cavilha bloqueada; no entanto na troca tardia a colocação da placa pode ser mais segura

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2. FRACTURA PATOLÓGICA

Considerações gerais

Ocorrem devido a um processo que enfraquece as propriedades mecânicas do osso. Podem ser ocasionadas por traumatismo trivial ou inaparente (fractura espontânea). A causa da fragilidade óssea pode ser uma doença geral ou local.

Osteogênese imperfeita

Factores ligados ao doente

Diagnóstico e Tratamento

O seu diagnóstico exige raio-x em dois planos.

Na indicação do tratamento, o tipo de dor e o seu local de origem são factores importantes.

O tratamento não cirúrgico é, habitual/, inaceitável em lesões que envolvam a bacia ou as extremidades. Bifosfonados ---> diminui o risco de fracturas patológicas

Regra geral, fracturas patológicas em ossos chatos e corpos vertebrais são tratadas por métodos conservadores, enquanto que fracturas em ossos longos têm indicação para estabilização cirúrgica.

Tamanho da lesão:

- Lesões menores que o diâmetro do osso – fixação profilática antes de partir

- Lesões maiores que o diâmetro do osso – estabilizar, têm ainda maior tendência a fracturar, ainda mais precocemente.

O tratamento profilático está recomendado para lesões superiores a 2,5cm ou de diâmetro superior a 50% de destruição cortical do osso.

Avaliação antes da cirurgia:

- Metástases com surgimento precoce na evolução da doença apresentam pior prognóstico

- Doentes com metástases únicas e tardias têm melhor prognóstico pelo que são candidatos ideais para reconstrução duradoura e megapróteses.

- Avaliação do risco cardio-vascular

- Hipercalcémia maligna – pode levar à morte. Calcémia > 14 leva a alteração do estado geral com estado confusional e alterações da função hepática e renal.

- Coagulopatia

- Marcadores tumorais específicos

A extensão e o grau de dificuldade técnica da cirurgia deve ser considerada no que diz respeito ao estado geral do doente, expectativa de vida (“regra 3 meses”), tempo de recuperação e resultado funcional.

Técnicas mais extensas como ressecções e próteses de substituição, podem ser indicadas a doentes com sobrevidas mais prolongadas.

A qualidade do osso proximal e distal à área de fractura deve ser suficiente para suportar a fixação.

O método de fixação deve permitir mobilização imediata, e não depender do processo de reparação da fractura. A técnica programada deve melhorar a mobilidade, diminuir a dor e facilitar os cuidados gerais do doente.

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Planeamento cirúrgico:

Ossos longos

•

Encavilhamento endomedular (sobretudo)

•

Cimento ósseo

•

Placas e parafusos

Periarticular

•

Megapróteses com hastes longas

Bacia e acetábulo

•

Artroplastia total da anca, de reconstrução ou em sela

•

Anéis

•

Cimento aramado

Coluna - Geralmente, descompressão anterior e reconstrução, habitualmente suplementado por

estabilização posterior. Deve ser feita estabilização e prevenção das complicações neurológicas.

(!) A intervenção cirúrgica deve ser feita nas primeiras 72 horas. Após esse período, não há garantias de

recuperação funcional, sendo após 7 dias praticamente impossível.

Traumatismos de alta energia (frequentes nos politraumatizados).

Distinguem-se as fracturas do anel pélvico sem envolvimento da articulação da anca e as fracturas do acetábulo (envolvimento da congruência da anca).

O tipo de lesões do anel pélvico depende da energia e direcção das forças traumáticas: os choques laterais provocam um afundamento/esmagamento, os choques antêro-posteriores e as forças de cinzelamento causam deslocações ou aberturas do quadro pélvico, muito instáveis.

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Fracturas e luxações do anel pélvico (roturas do anel pélvico)

- No idoso: quedas banais, situadas nos ramos ísquio-púbicos e ílio-púbicos.

- No jovem: fracturas de alta energia cinética, a gravidade depende da violência do traumatismo. A presença de uma fractura do anel pélvico implica a procura de uma outra lesão traumática a outro nível do anel pélvico (estrutura semi-rígida da pelve).

Lesões estáveis: não comprometem a estabilidade pélvica, sem quebra da continuidade do anel. #Lesões parcialmente estáveis: existe uma instabilidade rotacional/horizontal de um ou dos dois ossos ilíacos. Os ligamentos sacro-íliacos estão parcialmente conservados. A estabilidade vertical está conservada.

Lesões instáveis: perda da estabilidade do arco posterior do anel, instabilidade rotacional/horizontal e vertical. Lesões potencialmente mortais.

Complicações

Mortalidade elevada no jovem (10% a 20%),devido às hemorragias.

Lesões orgânicas internas associadas, nos dois últimos tipos (lacerações dos troncos venosos e arteriais, roturas da bexiga e da uretra, lesões do plexo lombo-sagrado, lesões viscerais e do envelope cutâneo).

Infecção secundária.

Clínica

A estabilidade do anel pélvico é avaliada pela palpação (mobilização) das cristas íliacas, sínfese púbica e sacro-ilíacas.

Hematoma do escroto ou dos grandes lábios, um afastamento dos dois ossos ilíacos é sinal clínico de hemorragia intra-pélvica.

Sangue vivo no meato urinário ou ascensão da próstata ao toque rectal, indicam lesão uretral. Exame neurológico

Imagiologia

Exame radiológico da bacia (frente, incidências oblíqua superior (in let) e obíque inferior (on let). TAC. Rx do tórax, Rx da coluna cervical (perfil++): politraumatizado.

Imagiologia urológica em caso de hematúria.

Tratamento

Fracturas dos ramos ísquio-púbicos e ílio-púbicos, sem desvio: repouso antiálgico durante algumas semanas.

Fracturas-arrancamento nas zonas de inserção muscular: repouso antiálgico durante algumas semanas. Fixação cirúrgica do fragmento ósseo, excepcional.

Ortopédico: tracção-suspensão cruzada. Prolongado no tempo. Taxa elevada de complicações (trombose venosa, escaras de decúbito). Deformidades, sequelas.

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Atitude em urgência

A urgência/emergência depende da instabilidade óssea do anel e suas complicações. Pode ser necessário uma reanimação urgente – Damage Control

Preservar a vida (hipotermia, coagulopatia, acidose metabólica)

Fracturas do acetábulo

Mecanismo

Lesões de alta energia cinética, jovens, politraumatizados.

Depende da energia e da direcção das forças transmitidas à bacia através do fémur:

Se o traumatismo for exercido sobre o grande trocânter, fractura/fractura luxação central do acetábulo. Se o traumatismo for produzido no sentido do eixo do fémur, a cabeça femoral luxa para trás, para cima ou para a frente, segundo a posição da anca na altura do traumatismo.

As fractura do acetábulo associadas a luxação posterior da anca são as lesão mais frequentes (choque do joelho contra o tablier do carro, com a anca em flexão).

Associação com fracturas do anel pélvico.

Classificação

Classificação segundo Judet et Letournel:

- Fracturas de tipo simples (Fractura do rebordo posterior, fractura da coluna posterior, fractura do rebordo anterior, fractura da coluna anterior, fractura transversal)

- Fracturas de tipo associadas/complexas (F. coluna posterior+rebordo posterior; F. transversa+rebordo posterior; F. em T envolvendo o buraco obturador; F. das duas colunas)

Clínica e complicações

Dependem da energia do traumatismo.

Dor na região da anca, impotência funcional absoluta do membro inferior. Posição viciosa do membro.

Complicações articulares: perda da congruência articular, lesões da cartilagem articular da cabeça femoral, com risco elevado de coxartrose secundária. Se associada a luxação da anca, risco de necrose asséptica da cabeça femoral.

Complicações pélvicas causadas pelas lesões associadas do anel pélvico.

Lesões nervosas (ciático) e vasculares. Infecção, hemorragia, trombo- embolia. Morte (politraumatismo, a fractura representa um dos factores).

Imagiologia

Rx da bacia, incidência antero-posterior (frente) + incidências oblíquas da articulação coxo-femoral (alar – desenha a asa ilíaca, coluna posterior/rebordo anterior – e obturadora (desenha o acetábulo – coluna anterior/ rebordo posterior)

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Tratamento

A congruência articular determina o tipo de abordagem terapêutica; conservadora ou cirúrgica.

Tratamento conservador/ortopédico: Repouso no leito, marcha com apoio externo 6-8 semanas. Nos casos com instabilidade da anca é necessário, por vezes, uma tracção esquelética ao nível dos côndilos femorais.

Tratamento cirúrgico: o mais frequente, o único com a capacidade de restituir a congruência anatómica articular perdida: redução e osteossíntese das fracturas com placa e parafusos.

A cirurgia deve ser realizada logo após a estabilização hemodinâmica do traumatizado e uma vez realizado o estudo imagiológico. Não é uma intervenção urgente (até às 48-72 horas).

(Ao contrário, a redução da luxação da anca é uma urgência/emergência (risco de necrose), sob anestesia geral.)

Complicações pós-tratamento

Necrose do acetábulo (pós-cirurgia, rara), ossificações peri- articulares, necrose asséptica da cabeça do fémur, artrose pós- traumática, infecção, pseudartrose (muito rara), material de osteossíntese intra-articular....

Fracturas da coluna sacro-coccígea

Mecanismo

As fracturas isoladas do sacro são raras (traumatismo directo). Fracturas do idoso osteoporótico, fracturas de fadiga na criança.

Ocorrem, frequentemente, em traumatismo de alta energia associadas a outras roturas do anel pélvico. As fracturas do cóccix são raras, queda ou traumatismo directo.

Classificação

Fracturas do sacro laterais ao buraco sagrado, fracturas através do buraco sagrado (transforaminais), fracturas mediais ao buraco sagrado. Longitudinais, transversais, em U.

Traço das fracturas do cóccix: frequentemente transversal com um maior ou menor desvio dos topos ósseos.

Clínica

Fracturas do sacro

- Dor e equimose na região sagrada, dor ao toque rectal. Dor exacerbada pela manobra de Valsava e pela posição de sentado, que pode ser impossível.

- Exame neurológico cuidadoso.

- Considerar o quadro clínico de outras roturas do anel pélvico, associadas. Fracturas do cóccix

- Dor na região coccígea, dificuldade/impossibilidade em sentar-se.

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Imagiologia

Rx de frente e perfil, por vezes de difícil interpretação.

A TAC é o exame mais preciso para avaliar as fracturas do sacro.

Complicações

Fracturas do sacro: alterações neurológicas, principalmente as mediais e as transforaminais (ciatalgia, anestesia “em sela”, síndrome da cauda equina por envolvimento do canal sagrado, alterações esfincterianas, disfunção sexual). Dor crónica devido a artrite da articulação sacro-ilíaca. Distocia na mulher, perfurações do recto. Pseudartrose.

Fracturas do cóccix: dores residuais persistentes (coccigodinia), distocias raras.

Tratamento

Fracturas do sacro

Fracturas isoladas, sem desvio, sem roturas do anel pélvico: repouso até desaparecimento/alívio da dor. Associadas" a rotura"do anel"pélvico/desvio" > 1cm:" fixação indirecta/osteossíntese (barras sagradas trans-ilíacas, parafusos percutâneos sacro-ilíacos, placas e parafusos, osteossíntese em banda de tensão).

Persistência do déficite neurológico: descompressão foraminal/laminectomia precoce. A descompressão tardia é muitas vezes acompanhada por fibrose epidural e um insuficiente resultado funcional.

Fracturas do cóccix

Repouso antiálgico, almofada adequada, infiltações anestésicas locais. A excisão da parte terminal do cóccix para o tratamento da dor crónica persistente é uma intervenção raramente usada. Avaliar cuidadosamente o perfil psicológico do doente.

4. FRACTURA DO CÓLO DO FÉMUR

- Correspondem às fracturas situadas entre a região sub-capital do colo do fémur e a sua base. - São fracturas intra-capsulares.

- O nível do traço da fractura permite definir 3 tipos de fracturas: • sub-capitais

• transcervicais • basicervicais

- A orientação do traço de fractura em relação à orientação horizontal permite avaliar a instabilidade da fractura (classificação de Pauwels): ângulo < 30º ; 30 - 50º ; > 50º em relação à horizontal.

""""""Quanto mais se aproximar da vertical a direcção do traço fracturário, maior é a instabilidade da fractura. - Desvio da cabeça e do colo femoral e o risco de necrose avascular secundária da cabeça femoral, desvio em valgo e em varo (Classificação de Garden).

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5. FRACTURA TROCANTÉRICA

São fracturas extra-capsulares. Respeitam os vasos nutritivos do colo e, em princípio, não colocam em risco a vitalidade da cabeça femoral. A boa vascularização desta região anatómica favorece a consolidação das fracturas. O risco está ligado ao calo vicioso se não houver uma redução e uma osteossíntese anatómicas.

A estabilidade da fractura é definida pela integridade do esporão de Merkel e da região do pequeno trocânter.

O traço de fractura define o seu nível:

• Fracturas cervico-trocanterianas

• Fracturas per-trocanterianas – situadas entre o pequeno e grande trocânter • Fracturas sub-trocanterianas – por baixo da linha intertrocanteriana

• Fracturas trocantero-diafisárias – mistas.

Exemplos de fracturas estáveis: cervico-trocanteriana (forma próxima das fracturas basi-cervicais); pertrocanterina de traço único, simples.

Instáveis: fracturas trocantero-diafisárias, subtrocanterianas, per-trocanterianas pluri-fragmentárias.

Clínica

- Impotência funcional absoluta, dor inguinal, posição viciosa do membro inferior (tripla deformidade): encurtamento, adução, rotação externa no caso de uma fractura com desvio. Ter em atenção que no caso de uma fractura encravada em valgo (ex: fractura sub-capital do colo femoral) ou no caso de uma fractura de “stress”/fadiga o doente pode andar, mesmo sem auxílio de apoio externo.

- Procurar lesões ósseas e articulares associadas, hematomas, equimoses. Politraumatizado.

- Proceder a exame geral, sobretudo em doentes com deficiente estado geral e se houve perda de conhecimento: cardiovascular, pulmonar, neurológico.

Imagiologia

- O Rx da bacia (frente) e um perfil da anca (de difícil realização pela dor) são suficientes, em princípio. - Por vezes, Rx da bacia frontal, em rotação interna.

Tratamento

Objectivos

- No idoso: diminuir a duração do período de decúbito para prevenir as complicações da síndrome de imobilização; permitir um levante e uma recuperação funcional precoces, por forma a conseguir uma autonomia próxima da anterior ao acidente.

- No jovem: mobilização precoce, recuperação das capacidades funcionais ad integrum, sem rigidez articular nem atrofia das partes moles; evitar a necrose avascular da cabeça femoral e a coxartrose.

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Para isso, o tratamento é quase sempre cirúrgico, no serviço de urgência ou logo que seja possível: osteossíntese da fractura (com parafusos, placas aparafusadas, cravo de compressão-placa, parafuso de compressão dinâmica-placa, cavilhas endomedulares aparafusadas e bloqueadas, cravos elásticos, etc..) ou artroplastia da anca (próteses totais, parciais, bi-articuladas).

O tratamento conservador (ortopédico, descarga) e o tratamento funcional (tracção no leito durante 3 semanas seguido por cadeira de rodas até à consolidação da fracturas), têm cada vez mais menos indicações. De forma semelhante, a simples excisão da cabeça femoral tem raras indicações (idosos com mau estado geral).

Fracturas da cabeça do fémur: redução da luxação da anca. Uma vez conseguida, controlo imagiológico

(RX, TAC). No caso de redução anatómica (fractura com pequeno fragmento), aceitar o resultado, descarga com canadianas durante 4-6 semanas.

Se não houver uma redução anatómica (> 1 mm de desvio) ou não se conseguir a redução da luxação da cabeça femoral (presença de corpos livres articulares, interposição de tecidos moles) a intervenção cirúrgica está indicada : osteossíntese do fragmento da cabeça com parafusos - no caso de fragmento grande - ou proceder à sua excisão se o fragmento for pequeno - < do que um terço da cabeça femoral -.

Nas fracturas da cabeça associadas a fractura do colo femoral/fractura acetabular está indicado a osteossíntese das fracturas. Apenas nos doentes idosos (> 65 anos de idade, considerar a idade biológica) é recomendado uma artroplastia da anca ad initio. A cabeça femoral deve ser conservada, sempre que tal for possível.

Fracturas do colo do fémur: no doente idoso a artroplastia permite uma recuperação funcional precoce e

um resultado conseguido. Contudo, nas fracturas subcapitais encravadas em valgo, estáveis, é aceitável uma osteossíntese com parafusos. Ao contrário, no doente activo, jovem, a cabeça femoral deve ser conservada, por outras palavras, recomenda-se a osteossíntese da fractura.

Fracturas da região trocanteriana: osteossíntese independentemente da idade. A fixação da fractura é

efectuada através de diversos dispositivos centromedulares (cavilhas aparafusadas e bloqueadas) ou extra-medulares (placas e parafusos), com a intenção de solidarizar o maciço do colo femoral à diáfise femoral, de forma anatómica, sempre que tal for possível. Na presença de uma coxartrose, pode estar indicado uma artroplastia total da anca, que tem a vantagem de tratar a fractura e a coxartrose num só tempo cirúrgico.

Complicações

Gerais

Decúbito (síndrome de imobilização): risco trombo-embólico elevado (tromboprofilaxia desde a admissão); infecções pulmonar e urinária; escarras localizadas à região sagrada sacro e calcanhar, hipotensão ortostática, amiotrofia, rigidez articular, desmineralização óssea, fecalomas, infecção urinária, depressão….

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Descompensação: cardio-respiratória; da diabetes, da insuficiência renal, do etilismo; agravamento de uma doença neurológica ou de uma demência; perda da autonomia do doente idoso; autonomia condicionada pelo estado anterior (psíquico, dependência e idade), hospitalização durante várias semanas.

Mortalidade: após os 80 anos, 20% durante o primeiro ano de evolução pós-operatória. Locais

Osteonecrose avascular da cabeça femoral.

Pseudartrose/não consolidação do colo femoral, > 6 meses de evolução pós-operatória. Desvio secundário e consolidação viciosa das fracturas trocanterianas.

Ciatalgia ou cruralgia por traumatismo intra-operatório das estruturas nervosas (passageira ou permanente).

Nota bem (!!):

- Fractura do colo femoral: risco de necrose da cabeça femoral, pseudartrose. - Fractura trocanteriana: falência do material de osteossíntese, consolidação viciosa.

Relacionadas com a cirurgia

Infecção, hematomas, luxação das próteses, desmontagens de osteossínteses, descolamentos das próteses, ossificações peri-protéticas, desgaste da cartilagem articular do acetábulo (“cotiloidite” das próteses parciais), embolia gorda, choque anafilactóide (reacção ao cimento ósseo utilizado na cimentação das próteses), etc.

6. FRACTURA DA DIÁFISE DO FÉMUR

Mecanismo de produção das fracturas

- Traumatismos de alta energia. Perdas sanguíneas importantes (300cc a 2 litros). Lesões associadas (politraumatismo). Acidentes de viação.

- Choque directo/torsão ou ambos (choque do joelho contra o “tablier” do carro com a anca em flexão). - Arma de fogo.

- As fracturas abertas/expostas são frequentes.

Classificação

- Traço tranversal, oblíquo, com fragmento intermédio ou multiesquirilosas.

Clínica

- Dor.

- Encurtamento do membro, deformidade, controlar pulso, status neurológico, músculos e pele. - Choque (hipovolémico, por hemorragia).

- Risco da síndrome de embolia gorda, doença trombo-embólica, lesões pulmonares (contusão), num contexto de um politraumatizado.

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Imagiologia

- Rx do fémur (frente e perfil), da Bacia (risco de fractura do colo femoral e luxação da anca, em associação) e do joelho homolateral.

Tratamento

Urgência cirúrgica: encavilhamento centromedular sem abrir o foco de fractura (sem bloqueio, bloqueado/ aparafusado proximal/distal ou ambos – dinâmico proximal, dinâmico distal ou estático). Introdução da cavilha através da zona do trocânter ou através do joelho (Ex: PFN, DFN) consoante a personalidade da fractura.

As placas e parafusos são pouco usados, a não ser quando existe uma contusão pulmonar/pneumotórax para evitar as complicações do encavilhamento centromedular, mormente a embolia gorda que agrava o quadro pulmonar, ou ainda quando é necessário uma intervenção cirúrgica rápida (politraumatizado). Contudo, actualmente as placas bloquedas, que funcionam como um fixador interno, têm vindo a ocupar um lugar cada vez mais importante na osteossíntese das fracturas diafisárias do fémur e também da tíbia, aplicadas por métodos minimamente invasivos.

A osteotáxis (fixadores externos) está indicada nas fracturas expostas, na estabilização rápida do fémur antes da reparação vascular, ou num politraumatizado grave no contexto do Damage control.

Se houver motivo, a fractura pode ser imobilizada, provisoriamente, por tracção esquelética. O tratamento conservador com gesso funcional (gesso articulado) representa, actualmente, uma solução recurso (salvamento).

Complicações

Comuns às fracturas dos ossos longos: atrasos de consolidação, pseudartroses, encurtamentos, dismetrias, deformidades angulares e, neste caso, aderências do quadricípete que produzem rigidez em extensão do joelho.

7. EPIFIÓLISE FEMORAL SUPERIOR (Deslizamento da epífise superior do fémur)

Deslizamento da epífise femoral superior, progressivo ou agudo (em regra para trás, para dentro e para baixo), com perda parcial ou total do contacto com o colo femoral.

O deslizamento processa-se a nível da cartilagem de crescimento. Alterações da camada hipertrófica da cartilagem de crescimento e da zona metafisária.

Etiologia não está completamente esclarecida. Factores mecânicos (desporto, peso corporal), factores hormonais, genéticos, imunológicos, vasculares, traumáticos,...

Adolescentes altos e magros em período pré-pubertário (com surti rápido de crescimento). Mais frequente nos rapazes (5/1), entre os 11 e 14 anos, bilateral em 15% dos casos.

Síndrome adiposo-genital, hipogenital, de Froliech. Mais cedo nas raparigas do que nos rapazes, é raro depois da menarca.

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Clínica (Epifisiolise crónica, aguda, aguda sobre crónica)

- Epifisiólise crónica (deslizamento progressivo): jovem adolescente, claudicação, dor (de tipo mecânico) na região inguinal, trocantérica ou referida ao joelho homolateral. Marcha em rotação externa. Ao exame clínico: diminuição da abdução e rotação interna da anca. Sinal de Drehman (ao fazer a flexão da anca, a partir dos 90º de flexão, a anca posiciona-se em abdução e rotação externa.

- Epifisiolise aguda: pouco habitual, trata-se mais de uma fractura-epifisária do tipo I de Salter. Desprendimento brusco da epífise acompanhado por impotência funcional absoluta.

- Epifisiolise aguda sobre crónica: a epifisiolise aguda enxerta-se numa epifisiolise crónica já existente.

Imagiologia

Rx em incidências de frente e perfil (posição de rã, projecção de Loewenstein, ou segundo Dunn) Sinais radiológicos:

- normalmente a linha de Klein corta uma área da epífise femoral. Na epifisiolise, como há um deslizamento da epífise, a linha de Klein corta um área mínima da epífise ou não chega a tocá-la;

- interrupção do arco de Shenton; - diminuição da altura da epífise;

- alargamento da cartilagem de crescimento;

- sinal do sublinhado (duplo contorno perióstico no rebordo inferior do colo femoral) - imagem “em gota” da extremidade proximal do fémur.

- Ângulo de deslizamento radiológico (posição de rã): normalmente o eixo do colo do fémur faz um ângulo de 90º com a linha que une os extremos da cartilagem de crescimento. Na efisiolise esse ângulo está aumentado (ângulo medido menos 90º igual ao ângulo de deslizamento da epífise).

- Classificação da epifisiolise quanto ao grau de deslizamento: leve, grau I (desvio menor do que um terço do diâmetro da cartilagem de crescimento, ângulo de deslizamento até 30º); moderado, grau II (desvio até metade do diâmetro, ângulo 30º-50º); grave, grau III (desvio > metade do diâmetro, ângulo > 50º).

Diagnóstico

O exame radiológico em dois planos (frente e perfil) e o exame físico constituem a base do diagnóstico. O diagnóstico deve ser precoce por forma a alcançar um bom resultado (urgência ortopédica) e evitar a coxartrose no adulto.

Tratamento

- Urgência ortopédica: redução ortopédica suave e fixação cirúrgica da epífise femoral superior (parafusos, fios roscados)

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- Nas crónicas

- fixação cirúrgica da epífise sem correcção/redução do seu deslizamento (ângulo até 30º/40º)

- correcção cirúrgica (ângulo 40º-70º): osteotomia subcapital de Dunn; osteotomia basicervical (Kramer, Gage), osteotomia femoral de Southwick (osteotomia intertrocantérica de valgo-flexão– desrotativa).

- Fixação cirúrgica profiláctica da epífise contralateral se esta apresentar sinais de alteração da cartilagem de crescimento ou existirem factores de risco (obesidade, surto rápido de crescimento corporal).

- Riscos: provocar uma rigidez articular, uma condrolise (coxite laminar) ou uma necrose da epífise. Sequelas: coxartrose.

8. LUXAÇÃO CONGÉNITA DA ANCA

Epidemiologia e mecanismo

- Jovens, traumatismo de alta energia. Excepcionais nos doentes osteoporóticos.

- A luxação posterior é a mais frequente (> 85%). Choque axial sobre o fémur com a anca flectida (tablier do automóvel).

- Luxação postero-superior - posição da banhista envergonhada (extensão, adução, rotação interna). - Luxação postero-inferior - flexão, adução, rotação interna.

- Luxação anterior

- Luxação obturadora – flexão, abdução, rotação externa. - Luxação púbica – extensão, abdução, rotação externa.

Clínica

- Dor intensa, impotência funcional, procura da posição antiálgica.

- Atitude viciosa (a luxação anterior apresenta-se com o membro inferior em rotação externa; na posterior está em rotação interna).

- Lesões associadas: traumatismo do joelho, fractura do acetábulo. (Nota: luxação traumática da anca ---> procurar uma lesão associada).

Imagiologia

- Rx da bacia no plano frontal: medir os diâmetros das cabeças femorais. Incidências oblíquas (alar e obturadora), eventualmente.

- TAC para avaliar fractura(s) associada(s) ou a presença de um fragmento osteocondral intra-articular. - RMN para despiste de uma necrose asséptica da cabeça do fémur (até aos 3 anos de evolução).

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Complicações

- Luxação posterior associada a uma compressão do nervo ciático (10%-20% dos casos).

- Necrose asséptica da cabeça femoral: principalmente em casos de redução tardia da luxação da anca. - Luxação obturadora ou central associada a lesões viscerais pélvicas.

- Luxação e fractura do acetábulo.

- Luxação e fractura parcelar da cabeça femoral (cerca de 20% dos casos) - Luxação e traumatismo craniano: risco de ossificação peri-articular.

(!) sequelas mais importantes a saber: lesões do ciático, necrose asséptica da cabeça do fémur.

Tratamento

- Redução fechada da anca sob anestesia geral, com relaxamento muscular (existe uma intensa contractura muscular, não sendo recomendado proceder à redução sem anestesia geral). Redução aberta se irredutível (fragmento ósseo ou tecidos moles interpostos). Um ponto crucial a reter: proceder à redução após o diagnóstico ser confirmado e apoiado no exame radiológico.