Fármacos
que afetam a
homeostase
mineral dos
ossos
UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
Osteoporose
As causas mais comuns são a deficiência de
estrógeno na pós-menopausa e a deterioração da homeostasia óssea relacionada com a idade.
Também pode surgir devido à administração crônica
de glicocorticoides, doenças endócrinas, como
tireotoxicose ou hiperparatireoidismo, síndrome de má absorção, abuso de álcool ou fumo e condições
Fármacos utilizados no
tratamento de doenças ósseas
Atualmente, dois tipos de agentes são utilizados para
o tratamento da osteoporose:
1. Fármacos antirreabsortivos, que reduzem a perda
óssea: bisfosfonatos, calcitonina, moduladores
seletivos do receptor de estrógenos (SERMs), cálcio. 2. Agentes anabólicos que aumentam a formação
óssea: PTH, teriparatida.
Fármacos utilizados no
tratamento de doenças ósseas
O raquitismo e a osteomaláciaresultam na deficiência de
vitamina D e são tratados com
Etidronato (1ª geração, menos potente), alendronato,
risedronato, ibandronato, zoledronato, pamidronato, tiludronato
São incorporados no osso em remodelagem e permanecem
nesse local por meses ou anos.
Formam complexos com o cálcio na matriz óssea e são
liberados quando ocorre a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, expondo os osteoclastos a seus efeitos tóxicos.
Inibem a reabsorção óssea, atuando principalmente nos
osteoclastos. Aumentam a densidade óssea e reduzem o risco de fraturas de quadril, coluna e outros locais.
Os fármacos mais antigos (etidronato, pamidronato)
provocam defeitos na mineralização óssea e
perdem sua eficácia após 12 meses de tratamento.
O alendronato e o risedronato provocam menos
problemas ósseos, sendo eficazes por pelo menos 5 anos. Estes dois fármacos são comumente usados para tratar a osteoporose induzida por
glicocorticoides e em mulheres na pós-menopausa.
O alendronato, utilizado com a terapia de reposição
hormonal, aumenta a massa óssea em pacientes na pós-menopausa.
Farmacocinética
Em geral, ingeridos oralmente e pouco absorvidos. A biodisponibilidade oral dos bisfosfonatos é baixa
(<10%), e os alimentos afetam sua absorção,
principalmente o leite.
Podem ser administrados intravenosamente nas
neoplasias.
Acumulam-se em locais de mineralização óssea,
onde permanece possivelmente por meses ou anos, até que o osso seja reabsorvido.
O fármacos livre é eliminado na forma inalterada
pelos rins.
Usos clínicos Osteoporose:
- prevenção primária de fraturas em indivíduos de
alto risco (p. ex., com osteoporose estabelecida, muitos fatores de risco para osteoporose,
sistemicamente tratados com glicocorticoides).
Nas mulheres na pós-menopausa, a terapia crônica
com bisfosfonatos atrasa o progresso da osteoporose e reduz o risco de fraturas.
- prevenção secundária após fratura osteoporótica.
Bisfosfonatos
Usos clínicos Osteoporose:
O alendronato via oral é o bisfosfonato de escolha,
administrado diariamente ou semanalmente, em conjunto com cálcio e preparações de vitamina D.
O risedronato ou o etidronato são alternativas.
O zoledronato é administrado anualmente através de
infusão intravenosa, porém é de custo elevado.
Utilizado em casos selecionados de osteoporose (pós-menopausa ou em homens).
Usos clínicos
Osteoporose:
Na prevenção e tratamento da osteoporose
, a
administração semanal de uma dose
relativamente grande de um bisfosfonato é tão
eficaz quanto a administração diária de uma
dose menor e não resulta em maior toxicidade.
Usos clínicos
Doença maligna envolvendo o osso (p. ex., câncer
de mama metastático, mieloma múltiplo): para reduzir a lesão e a dor óssea e a hipercalcemia (p. ex., clodronato, ibandronato, zoledronato).
O ibandronato é administrado de forma intravenosa a
cada 3-4 semanas em pacientes com câncer de
mama metastático ósseo ou a cada 3 meses para o tratamento de osteoporose pós-menopausa.
Doença de Paget do osso (p. ex., etidronato, pamidronato, alendronato, zoledronato).
Efeitos adversos
Alterações gastrintestinais, incluindo úlcera péptica
e esofagite.
Ocasionalmente, dor nos ossos.
Alguns bisfosfonatos (principalmente o zoledronato)
administrados por via iv podem causar osteonecrose na mandíbula.
Os pacientes devem ingerir estes fármacos com
grande quantidade de água, ficarem de pé por 30 minutos e evitarem situações que permitam o
refluxo esofágico (atividades que aumentam a pressão intra-abdominal).
Hormônio secretado pela tireoide.
Efeito principal reduzir o cálcio e o fosfato séricos
através de ações sobre os ossos e rins; também
inibe a reabsorção óssea pelos osteoclastos.
Embora não aumente, de forma significativa, a
massa óssea, reduz a velocidade da perda óssea útil no tratamento da osteoporose.
Durante os estágios iniciais da administração
de calcitonina exógena, a formação óssea não é prejudicada.
Entretanto, com o uso contínuo, a formação e
a reabsorção óssea diminuem.
A principal preparação disponível para uso clínico é a salcatonina (calcitonina sintética do salmão).
A calcitonina humana sintética também está
disponível atualmente.
Administrada através de injeção subcutânea ou
intramuscular (pode ocorrer efeito inflamatório restrito ao lugar da injeção) ou spray nasal.
Efeitos adversos Náusea e vômito Rubor facial
Sensação de formigamento nas mãos Gosto desagradável na boca.
Usos clínicos
Hipercalcemia (p. ex., associada à neoplasia). Doença de Paget do osso.
Osteoporose pós-menopausa e induzida por
corticosteroide (com outros agentes).
Reduz o risco de fraturas, mas apenas na espinha.
Calcitonina
A forma pós-menopáusica da osteoporose pode ser
acompanhada por níveis reduzidos de calcitriol e diminuição do transporte de cálcio no intestino.
Essa forma de osteoporose é secundária à redução
da produção de estrogênio.
Há evidências de que a administração de estrógenos
como terapia de reposição hormonal (TRH) pode melhorar essa condição (evita ou atrasa a perda óssea).
Entretanto, a preocupação com o aumento no risco
de cânceres de mama e endométrio, bem como os
efeitos adversos cardiovasculares reduziram
drasticamente o entusiasmo com esta terapia.
Desenvolvidos agentes não hormonais, denominados
moduladores seletivos de receptores de estrógenos (SERMs). O mais importante é o raloxifeno.
Embora não tão eficiente como os estrógenos no
aumento da densidade óssea, o raloxifeno reduz as fraturas ósseas (protege os ossos da coluna, mas não do quadril) e pode diminuir o risco de câncer de
mama e uterino.
Raloxifeno
Estimula os osteoblastos e inibe os osteoclastos. Bem absorvido no TGI e sofre metabolismo de
primeira passagem pelo fígado, originando os
glicuronídeos apenas 2% de biodisponibilidade.
A colestiramina, administrada juntamente com o
raloxifeno, reduz o ciclo êntero-hepático deste em até 60%.
Convertido em um metabólito ativo no fígado,
pulmões, ossos, baço, útero e rim.
Meia-vida média: 32 horas.
Eliminado principalmente nas fezes.
Raloxifeno
Efeitos adversos
Ondas de calor, cãibras nas pernas, sintomas
semelhantes aos da gripe e edema periférico.
Mais raramente, tromboflebite e tromboembolismo,
trombocitopenia, alterações gastrintestinais, exantemas, elevação da pressão sanguínea e tromboembolismo arterial.
Não é recomendado para prevenção primária de
fraturas osteoporóticas, porém é uma alternativa aos bisfosfonatos para prevenção secundária em
mulheres na pós-menopausa que não conseguem tolerar os bisfosfonatos.
Sais de cálcio
Os sais de cálcio usados terapeuticamente
incluem gluconato de cálcio e lactato de
cálcio, administrados oralmente.
O gluconato de cálcio é também usado por
injeção intravenosa (injeção intramuscular
não é usada, por causar necrose local).
Usos clínicos
Deficiência da dieta.
Hipocalcemia causada por hipoparatireoidismo ou
má absorção (via intravenosa para tetania aguda).
Prevenção e tratamento da osteoporose (muitas
vezes com estrógenos, bisfosfonatos, vitamina D ou calcitonina).
Efeitos adversos
A administração oral pode causar alterações
gastrintestinais.
A administração intravenosa necessita
cuidados, especialmente nos pacientes que fazem uso de glicosídeos cardíacos.
Ao regular o fluxo de cálcio e de fosfato pelas
membranas celulares nos ossos e rins, o PTH
aumenta o cálcio e reduz o fosfato séricos.
Nos rins o PTH também estimula a produção de
calcitriol.
Embora o PTH potencialize a reabsorção e a
formação ósseas, o efeito geral do excesso de PTH é o aumento da reabsorção óssea.
Entretanto, quando administrado em doses
pequenas, intermitentes, o PTH aumenta a formação óssea sem estimular a reabsorção óssea.
Com base nesse efeito, foi aprovado o PTH
recombinante 1-34 (teriparatida) pelo FDA para o
tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
Teriparatida
Possui efeitos anabólicos no osso.
Reverte a osteoporose através da estimulação da
formação de um novo osso, o qual parece ser estruturalmente normal e está associado a
substancial redução na incidência de fraturas.
Aumenta a massa óssea, a integridade estrutural e a
força óssea, por aumentar o número de osteoblastos e pela ativação daqueles osteoblastos já existentes no osso.
Reduz a apoptose dos osteoblastos.
Teriparatida
Administrada subcutaneamente 1x/dia, em uma
dose de 20 mcg.
Efeitos adversos
Bem tolerada e seus efeitos adversos graves são
poucos.
Podem ocorrer náuseas, vertigens, cefaleia e
artralgias.
Relatos de hipercalcemia discreta, hipotensão
ortostática transitória e cãibras nas pernas.
Teriparatida Usos clínicos
É utilizada para o tratamento da osteoporose
(protege os ossos da coluna e do quadril).
Existe controvérsia em relação a qual fármaco deve
ser administrado sequencialmente, ou em
combinação com um dos bisfosfonatos; no entanto, um bisfosfonato deveria ser administrado ao final de uma sequência de teriparatida para prevenir a
perda óssea devido à retirada da teriparatida.
Ranelato de estrôncio
O estrôncio (administrado como sal ranelato) inibe a
reabsorção óssea e também estimula a formação óssea.
Eficaz na prevenção de fraturas vertebrais e não
vertebrais em mulheres mais idosas.
Alternativa aos bisfosfonatos para prevenção
primária ou secundária de fraturas osteoporóticas, quando os bisfosfonatos não são tolerados.
Alguns autores o considerem como fármaco de
primeira linha para o tratamento da osteoporose devido à sua positiva relação risco/benefício.
Mecanismo de ação?
Assim como o cálcio, é absorvido pelo intestino,
incorporado ao osso e eliminado pelos rins.
Os átomos de estrôncio são adsorvidos pelos cristais de
hidroxiapatita, mas eventualmente são trocados por cálcio nos minerais ósseos e permanecem no osso por muitos
anos.
Efeitos adversos Bem tolerado
Náusea e diarreia (baixa incidência).
Preparações de
vitamina D
Ergocalciferol: principal preparação utilizada
clinicamente.
Alfacalcidol, calcitriol.
Podem ser administrados oralmente e são bem
absorvidos no intestino.
São lipossolúveis e os sais biliares são necessários
para sua absorção.
A ingestão excessiva de vitamina D causa
hipercalcemia (os níveis plasmáticos de cálcio devem ser monitorados durante o tratamento).
Se a hipercalcemia persiste, os sais de cálcio são
depositados nos rins, causando insuficiência renal e calculose renal.
A vitamina D esteroidal, o paracalcitol, é um
análogo da vitamina D, com menor potencial para causar hipercalcemia.
Preparações de
vitamina D
Usos clínicos
Tratamento das deficiências de vitamina: prevenção e
tratamento do raquitismo, osteomalácia e deficiência de vitamina D devido à má absorção e doenças hepáticas (ergocalciferol).
Hipocalcemia causada pelo hipoparatireoidismo
(ergocalciferol). O hipoparatireoidismo agudo necessita do uso de cálcio iv e preparações de vitamina D injetável.
Osteodistrofia da insuficiência renal crônica, que é a
consequência da diminuição da geração de calcitriol (calcitriol ou alfacalcidol).
Preparações de
vitamina D
Usos clínicos
Também utilizados com suplementos de cálcio e de
outros fármacos na prevenção e tratamento da
osteoporose em idosos.
Para contrabalançar a redução do transporte de
cálcio no intestino associada à osteoporose, é usada a terapia com vitamina D mais suplementação de
cálcio na alimentação, mas existe pouca evidência
confirmando se as doses farmacológicas de vitamina D apresentam mais benefícios do que os estrógenos cíclicos e a suplementação com cálcio.
Preparações de
vitamina D
Referências
PANUS, Peter C. Farmacologia para
fisioterapeutas. Porto Alegre: AMGH, 2011.
