APRESENTAÇÃO
Elaine de Andrade Azevedo
Farmacêutica, graduada em Farmácia pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Farmacologia pela Universidade Federal de Lavras - UFLA. Mestranda em Medicamentos e
Assistência Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
Gerente da Farmácia no Hospital Alberto Cavalcanti da FHEMIG. Membro do Conselho Científico do ISMP Brasil.
• Apresentar dados epidemiológicos e estatísticos dos erros de
medicação;
• Apresentar conceitos gerais sobre segurança do paciente;
• Identificar as causas dos erros de medicação;
• Conceituar e classificar os erros de prescrição, dispensação e
administração de medicamentos;
• Discutir o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de medicamentos;
• Discutir as práticas seguras e os indicadores de segurança;
• Discutir a gestão organizacional e a cultura de segurança;
• Discutir a gestão de riscos em serviços de atenção hospitalar.
De repente uma epidemia de erros?
Pergunta...
Descoberta de novas tecnologias em saúde
Ampliação das possibilidades de prevenção, tratamento,
reabilitação e cura de doenças.
Risco aumentado de Eventos Adversos (EA)
OS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS SÃO ATUALMENTE
UMA PATOLOGIA EMERGENTE COM
GRANDE REPERCUSSÃO ASSISTENCIAL,
SOCIAL E ECONÔMICA
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Estudo feito em clínicas nos EUA
Cada $ 1 gasto com medicamento gasta-se
$1,33 para tratar os problemas provocados
por eles: morbimortalidade
Gastos totais de $ 7,6 bilhões nos EUA
Estima-se como evitáveis $3,6 bilhões
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Internações na Espanha: 4.626.838/282.000
pacientes afetados por EARM (6%)
Internações por EARM 6,7% sendo 4,7% evitáveis
88.465 (1,9%) pacientes com EARM graves
ou potencialmente graves
Otero MJ et al. Farm Hosp 2006 Valverde et al. Farm Hosp 2003
ERROS DE MEDICAÇÃO
Brasil – Alguns dados de pesquisas
Erros
de
prescrição:
7148
prescrições
com
medicamentos potencialmente perigosos: 56% com
erros (Rosa MB, 2009)
Erros de dispensação: 34% de erros em hospital
público (Azevedo TA 2003), 2,4% hospital particular
(Neiva, HM.2007)
Erros de administração: 33% de erros e em 75% das
doses administradas as mãos não foram lavadas
(Costa L, 2005)
•
Gastos desnecessários importantes
– bilhões de reais
•
Diminui disponibilidade de leitos;
•
Sofrimento humano;
•
Abala seriamente a reputação de
uma instituição;
•
Problemas judiciais.
ERROS DE MEDICAÇÃO
CONCEITOS
GERAIS
CONCEITOS GERAIS
WHO, 2011; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
Segurança no Uso de Medicamentos
Inexistência de injúria acidental ou evitável
durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de
prevenção e minimização dos danos provocados
por eventos adversos que resultam do processo
CONCEITOS GERAIS
INCIDENTES :
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário à saúde.
Podem ser oriundos de atos intencionais ou
não-intencionais.
CONCEITOS GERAIS
EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADOS A MEDICAMENTOS :
Incidente que resulta em dano à saúde.
CONCEITOS GERAIS
ERROS DE MEDICAÇÃO:
É qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, possa levar ao uso inadequado de
medicamento quando o medicamento se encontra sob
o controle de profissionais de saúde, de paciente ou
do consumidor, podendo ou não provocar dano ao
paciente. (...)
CONCEITOS GERAIS
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL
(circunstância com potencial expressivo para causar dano, mas sem incidente)
NEAR MISS
(incidente que não atingiu o paciente)
INCIDENTE SEM DANO
(incidente que atingiu o paciente mas não lhe causou dano)
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
(incidente que atingiu o Paciente e causou dano)
INCIDENTES
ERROS DE MEDICAÇÃO :
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
NEAR MISS
INCIDENTE SEM DANO
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
Um desfibrilador na sala de emergência que não está funcionando.
A enfermeira conectou uma bolsa de sangue errada, mas percebeu o erro antes
iniciar a infusão.
ERROS DE MEDICAÇÃO :
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
NEAR MISS
INCIDENTE SEM DANO
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
A enfermeira administrou dexametasona ao invés de betametasona. O paciente
não sofreu dano algum.
A prescrição de ‘5U’ de insulina lispro foi interpretada como 50 unidades. O paciente teve uma
parada cardíaca e faleceu.
CLASSIFICAÇÃO DE
ERROS DE
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 1:
Etapas do sistema de medicação
• Erro de prescrição
• Erro de dispensação
• Erro de administração
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 2:
Gravidade das consequências
Incidente notificável
Near miss
Erro sem dano
Eventos Adversos
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 3:
Significância clínica
• Com significância clínica
• Sem significância clínica
DEAN; SCHACHTER, 2002
Ex.: paciente idoso recebeu prescrição de 10 mL de diazepam IV (=50 mg) ao invés dos 10 mg necessários.
Ex.: dinitrato de isossorbida foi prescrito ao invés de mononitrato de isossorbida.
EMBALAGENS
SEMELHANTES
FALHA NA COMUNICAÇÃO (PONTOS DE
TRANSIÇÃO)
FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE OS
MEDICAMENTOS E O PACIENTE
ERROS DE MEDICAÇÃO
• ERROS DE PRESCRIÇÃO • ERROS DE DISPENSAÇÃO • ERROS DE ADMINISTRAÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
Erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um
medicamento, em decorrência tanto de redação da prescrição, como
do processo de decisão terapêutica. O erro decisão terapêutica pode
surgir de um desvio não intencional de padrões de referência, como:
conhecimento científico atual, práticas normalmente reconhecidas,
especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária. (...)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
INFORMAÇÕES SOBRE
MEDICAMENTOS
Formação adequada em farmacologia; Educação continuada sobretudo para
medicamentos potencialmente perigosos;
Informação disponível;
Prescrição com suporte clínico; Histórico medicamentoso/conciliação.
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
ADOÇÃO DE PROTOCOLOS
DE PRESCRIÇÃO
Protocolos por problema de saúde;
Protocolo por grupo de medicamentos:
Medicamentos potencialmente perigosos
Medicamentos de alto custo
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
FERRAMENTAS E INFORMAÇÕES
PARA CÁLCULO DE DOSE
Protocolos com doses pré-definidas;
Informação sobre necessidade de ajuste de dose
disponível (medicamento/paciente – prontuário e exames);
Disponibilidade de tabelas para cálculos de dose; Duplo
check
para medicamentos potencialmenteperigosos.
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
APOIO DE FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
COHEN et al., 2006SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
Quem???
Quais
medicamentos?
Onde
começar?
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quem?
• Extremos de idade
• Insuficiência renal
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quais Medicamentos?
Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP)
São medicamentos que apresentam maior risco
de causar danos ao paciente quando
FONTE:
http://www.boletimismpbrasil.org/
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REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
COMPUTADOR/ FORMULÁRIO 8 units 4 unitsunidades
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
PRESCRIÇÕES VERBAIS SÓ EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
PREVENÇÃO DE ERROS DE
MEDICAÇÃO
1. nº de medicamentos prescritos com erros
nº total de medicamentos prescritos
Adoção de indicadores para erros de prescrição
Erros de prescrição: dose, forma farmacêutica, via de
administração, diluente, volume, velocidade de infusão e
uso de abreviaturas contraindicadas
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENÇÃO :
Pode ser definido como um desvio na interpretação da
prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando da realização da
dispensação de medicamentos para as unidades de internação ou na
farmácia ambulatorial. Incluem também erros relacionados às normas
e à legislação.
Podem ser classificados em: erros de conteúdo, erros de rotulagem e
erros de documentação.
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES PELO FARMACÊUTICO
FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃOQuem???
Quais
medicamentos?
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
AMBIENTE
ADEQUADO
SEPARAÇÃO DOS MEDICAMENTOSBem iluminado
Sem barulho
Organizado
Espaçoso
Eliminar sistema de dispensação coletivo e
estoque em áreas assistenciais
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PESSOAL
ADEQUADO
SEPARAÇÃO DOS MEDICAMENTOSCom perfil para tarefa
Organizado
Calmo
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
SEPARAÇÃO DOS MEDICAMENTOSNome similar
Embalagem similar
ROSA, 2011
Presidente do COREN/SP em entrevista:
RÓTULO DIFERENTE DESTACAR DIFERENÇAS ENTRE NOMES ARMAZENAR UM LONGE DO OUTRO ETIQUETA ÇÃO DIFERENTE (DOSE UNITÁRIA E LOCAL ARMAZENAMENTO)
