SISTEMA DE ANÁLISE DE ERRO HUMANO
LEONARDO GOMES SARAIVA B MNT SUP
AVIAÇÃO DO EXÉRCITO
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ROTEIRO
• Sistemas complexos
• Sistema Aviação
• Fatores Humanos em Aviação
• Modelos de Análise FH
• Riscos/Gerenciamento de Erros e Riscos
• HFACS SAEH
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
PROBLEMA
→ Quais são os tipos de erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos?
→ E, quais são as medidas preventivas para evitar novos acidentes
aeronáuticos?
OBJETIVOS
• Este estudo teve o objetivo de explorar as características dos fatores humanos com enfoque no ambiente complexo da aviação
• Identificar os erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos inseridos nos seus respectivos contextos.
• Teve ainda o objetivo de apresentar uma metodologia sistêmica de análise dos fatores humanos associada a
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
RELEVÂNCIA
• Aplicação prática e contextualizada do modelo teórico de Reason e da taxonomia de erros humanos oriunda do Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)
• Concepção de um software que parametriza os dados contextuais e relativos aos fatores contribuintes em acidentes.
• Possibilitando, realizar cruzamento de dados sob um ponto de vista holístico e sistêmico dos acidentes.
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
• Análise de 65 Relatórios finais de acidentes investigados pelo CENIPA
• Software de análise de erro humano (SAEH) INSTRUMENTO
TRATAMENTO DOS DADOS
• Leitura e interpretação dos relatórios finais;
• Parametrização de dados contextuais dos acidentes;
• Classificação de fatores contribuintes conforme HFACS (150 CEF);
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
SISTEMAS COMPLEXOS
• Um sistema é dito complexo quando suas propriedades não são uma consequência natural de seus elementos constituintes vistos isoladamente.
• RELAÇÃO
INTERDEPENDÊNCIA
• Número de informações para descrevê-lo
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
SISTÊMICO
• existe um problema;
• faz parte de uma situação;
• requer uma solução;
• a solução apresentará efeitos diversos;
• faz sentido tentar antecipar esses efeitos;
• a solução pode ser avaliada pela
identificação e ponderação da mistura de efeitos pretendidos e inesperados;
• a solução não será estável, uma vez que a situação é dinâmica.
LINEAR
• existe um problema;
• há uma única causa;
• é necessária uma única solução;
• a solução pode ser avaliada apenas em termos do seu impacto sobre o problema;
• a solução permanecerá estável.
PENSAMENTO
SISTEMAS COMPLEXOS
• As propriedades emergentes de um sistema complexo decorrem em grande parte da relação não-linear entre as partes.
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
SISTEMA COMPLEXO
• O TODO É MAIS QUE A SOMA DAS PARTES
• INTERRELAÇÃO / INTERDEPENDÊNCIA / INTERCONECTIVIDADE
• Prova no curso (há um padrão dentro do caos/complexidade)
• ANÁLISE ACIDENTE ISOLADAMENTE
• ANÁLISE ACIDENTES COMO UM TODO
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
SISTEMA SÓCIO TÉCNICO - AVIAÇÃO
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
Fonte: Afrazeh e Bartsch (2007).
ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ENTENDENDO A PERFORMANCE HUMANA:
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
MODELO SHELL E REASON
SHELL
(Edwards, 1972 / Hawkins, 1984)
Modelo Reason (Reason, 1990)
FOCO NO INDIVÍDUO
FOCO ORGANIZACIONAL
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
MODELO SHELL E REASON
ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DE ERROS
REDUÇÃO TOLERÂNCIA CAPTURA
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ESTRATÉGIA DE CAPTAÇÃO DE ERROS
PREDITIVA PROATIVA
REATIVA
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
1990 • REASON 2003 • HFACS 2009 • SAEH
CAPTAÇÃO
REATIVA
PROATIVA
PREDITIVA
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ANÁLISE DO FATOR HUMANO: MULTIDIMENSIONAL E
MULTIDISCIPLINAR
HFACS:
- FATOR HUMANO - ORGANIZACIONAL SAEH:
- CONTEXTUAL:
TEMPO DE VOO, EXPERIÊNCIA, HORA, OPERADOR, TIPO DE
OCORRÊNCIA, TIPO DE AERONAVE, MOTORIZAÇÃO E ETC
- 150 CEF
PESQUISA: 65 RELATÓRIOS - TOTAL DE 906 CEF
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
EX: ERRO DE HABILIDADE
ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH :
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
Tipos de ocorrências
ANÁLISES ORIUNDAS DO SAEH :
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
Ocorrências por operador
SAEH
ANÁLISE CONTEXTUAL
Total de Ocorrências por Fase da Operação
Descrição Total %
Pouso 14 21,5
Subida 13 20
Cruzeiro 9 13,8
Circuito de Tráfego/Pulverização 6 9,2
Decolagem 5 7,7
Passe de Pulverização/Baixa 5 7,7
Taxi 3 4,6
Aproximação 3 4,6
Descida 2 3,1
DEMONSTRAÇÃO - ACROBACIA
(Autorizada ou Não) 2 3,1
Não Informado 1 1,5
Arremetida/Aproximação
Perdida 2 3,1
Total de Acidentes 65 100
QUADRO RESUMO
táxi, decolagem, subida – INÍCIO
DO VOO 21 32,3
Cruzeiro – VOO ESTABILIZADO 9 13,8 descida, circuito tráfego/pulv,
aproximação, pouso e arremetida
– FINAL DO VOO 27 41,5
Outros momentos do voo - demonstração/acrobacia, passe
de pulverização/baixa 8 12,4
TOTAL 65 100
- - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 393 de 1041 - - - -
INÍCIO DA OCORRÊNCIA
AGENTES - ATO INSEGURO
Percentual dos fatores contribuintes dentre os quatro níveis do HFACS
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
Percentual dos atos inseguros (nível 1) entre erros e violações.
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ERROS E VIOLAÇÕES - OPERADORES
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
CARACTERIZAÇÃO DENTRE OS
OPERADORES:
Percentual das pré-condições contribuintes nos
acidentes por operadores
Média de CEF por acidente por tipo de operador
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
CARACTERIZAÇÃO GERAL DOS ACIDENTES:
Cat helicóptero
10 CEF divididos por categoria de aeronave
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
CEF – FATAL / NÃO FATAL
NÃO FATAL
Não Fatal - Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente
22 Não Fatal - Decisão durante a
operação 19
Não Fatal - Erro de procedimento 17 Não Fatal - Controle deficiente 17 Não Fatal - Publicações/guias de
procedimentos 16
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
FATAL Fatal -Cultura/valores
organizacionais 15
Fatal - Decisão durante a operação 14
Fatal -Liderança / Supervisão /
Fiscalização Deficiente 13
Fatal -Excesso de confiança 13
Fatal -Planejamento de missão 12
Número de ocorrências fatais e não fatais por operadores
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
ERRO FATAL POR OPERADOR
AGRÍCOLA Excesso de confiança
Agressividade na condução da missão
Percepção de
confiança/desconfiança nos equipamentos
Falta de disciplina - intencional Estilo de personalidade:
exibicionismo e invulnerabilidade Deficiente controle
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
PARTICULAR Decisão durante a operação
Baseado em inadequada avaliação de riscos - soluções alternativas
Replanejamento de missão/tarefa em curso Políticas de seleção e ascensão de pessoal
Percepção de confiança/desconfiança nos equipamentos
Motivação para sair/retornar de origem/destino Falsa percepção provocada pela expectativa
Deficiente percepção das condições operacionais
Avaliação de riscos - formal
Avaliação de risco - durante a operação
ESTRATÉGIAS DE CAPTAÇÃO
E GESTÃO DE RISCOS E ERROS HUMANOS
REATIVA
• ACCIDENT
INVESTIGATION
PROATIVA
• AUDIT
• LOSA/MOSA
• RELPREV
• HFACS
PREDITIVA
• FOQA
• ACARS
INTEGRAÇÃO DE FERRAMENTAS DE CAPTAÇÃO DE ERROS E RISCOS
SAEH
4º Simpósio de Segurança de Voo 2011
LOOPING DO GERENCIAMENTO DE RISCO E DO ERRO
SISTEMA
CAPTURA E ANÁLISE E RISCOS E ERROS
(FORMA PASSIVA E ATIVA)
CONTROLE OU MITIGAÇÃO (PROCEDIMENTOS, POLÍTICAS E ESTRUTURA ORGANIZACIONAL) COMPETÊNCIA TÉCNICA E
NÃO TÉCNICA
(CRM / LOFT / MRM ETC) REDUÇÃO DO RISCO
ORGANIZACIONAL
