Fisioterapia Pediatrica[1]

(1)

Desenvolvimento Motor Normal Desenvolvimento Motor Normal To

Todo do o o tratratamtamentento o é é babaseaseado do no no dedesensenvovolvimlvimentento o momotor tor dada criança normal, para “trabalhar” as etapas que a criança ainda não criança normal, para “trabalhar” as etapas que a criança ainda não vivenciou.

vivenciou.

O desenvolvimento motor ocorre de forma crânio-caudal. O desenvolvimento motor ocorre de forma crânio-caudal.



 11oo mês:mês:

P

Plalanno o ssaaggititaal l (f(flelexxãão o – – exextetennsãsãoo)) PlaPlano no biobiomemecâncânicoico experimentado.

experimentado.



 DD:DD:

−

− Flexão fisiológica (desde intraútero – tônus normal)Flexão fisiológica (desde intraútero – tônus normal)

Obs: Flexão de coxofemoral, flexão de joelho, flexão dorsal, flexão de ombro, flexão de Obs: Flexão de coxofemoral, flexão de joelho, flexão dorsal, flexão de ombro, flexão de cotovelo, mãos fechadas.

cotovelo, mãos fechadas.

Intra-útero, a partir do 6

Intra-útero, a partir do 6oo _{mês de gestação a criança começa a aumentar o tônus}_{mês de gestação a criança começa a aumentar o tônus}

dela, ou seja, começa a adotar uma postura flexora. As crianças pré-maturas não tem o dela, ou seja, começa a adotar uma postura flexora. As crianças pré-maturas não tem o padrão flexor ao nascer.

padrão flexor ao nascer.

−

− Reflexo tônico cervical assimétrico - RTCAReflexo tônico cervical assimétrico - RTCA (esgrimista)(esgrimista) →→A criançaA criança não consegue manter a cabeça na linha média, ou seja, a cabeça fica não consegue manter a cabeça na linha média, ou seja, a cabeça fica rodada, ocorre lateralização.

rodada, ocorre lateralização.

Obs: O reflexo é desencadeado com o movimento da cabeça. A partir do momento que a Obs: O reflexo é desencadeado com o movimento da cabeça. A partir do momento que a criança lateraliza a cabeça, ela desencadeia o RTCA.

criança lateraliza a cabeça, ela desencadeia o RTCA. 

 DV (PUPPY):DV (PUPPY):

−

− Começa a experimentar a sustentar a cabeçaComeça a experimentar a sustentar a cabeça

Obs: Esse é um dos movimentos mais importantes para que a criança adquira todo o Obs: Esse é um dos movimentos mais importantes para que a criança adquira todo o des

desenvenvolvolvimeimento nto momotor tor nonormarmal. l. Se Se a a criacriança nça não não expexperimerimententar ar essessas as concontratraçõeções s ouou co

comemeçaçar r a a susuststenentatar r a a cacabebeçaça, , elela a nãnão o vavai i coconsnsegeguiuir r nenenhnhumuma a ououtrtra a esescacala la dede desenvolvimento motor.

desenvolvimento motor.

−

− Elevação do ombro (tentativa de começar a sustentar a cabeça comElevação do ombro (tentativa de começar a sustentar a cabeça com compensação)

compensação) −

− Coloca o peso no cúbito Coloca o peso no cúbito e antebraço (ainda não esta em e antebraço (ainda não esta em mãos)mãos)

Obs: O apoio antebraço é

Obs: O apoio antebraço é evidente em abdução, próximo ao corpo.evidente em abdução, próximo ao corpo.

Esta limitada para ganhar algum grau de extensão porque o braço se mantém em Esta limitada para ganhar algum grau de extensão porque o braço se mantém em abdução.

abdução.

−

− Postura flexoraPostura flexora −

− Mãos fechadasMãos fechadas −

− Peso nos paravertebrais altoPeso nos paravertebrais alto

Obs: A tentativa de controle da cabeça vai propiciar a criança a trabalhar o peso corpóreo Obs: A tentativa de controle da cabeça vai propiciar a criança a trabalhar o peso corpóreo em direção caudal. Ao tentar sustentar a cabeça, a criança joga o peso do corpo

em direção caudal. Ao tentar sustentar a cabeça, a criança joga o peso do corpo ±± nana

região de paravertebrais alto; isso significa que a região escapular vai começar a querer região de paravertebrais alto; isso significa que a região escapular vai começar a querer contrair.

contrair.

O movimento motor normal é crânio-caudal, então, quando a criança começa, a cada O movimento motor normal é crânio-caudal, então, quando a criança começa, a cada mês, aumentar o controle de cabeça, e cada vez mais ganhar extensão, essa extensão mês, aumentar o controle de cabeça, e cada vez mais ganhar extensão, essa extensão possibilita que o peso corpóreo vá descendo.

possibilita que o peso corpóreo vá descendo.

Quando a criança nasce no período normal, tem a possibilidade de ganhar uma maior Quando a criança nasce no período normal, tem a possibilidade de ganhar uma maior contração extensora e com isso ganhar mais grau de força. A postura fisiológica dá uma contração extensora e com isso ganhar mais grau de força. A postura fisiológica dá uma musculatura extensora mais alongada, e isso propicia um maior ganho de força,

musculatura extensora mais alongada, e isso propicia um maior ganho de força, uma maioruma maior possibilidade de contração.

(2)

(3)

Ao tentar levantar-se, a cabeça e a coluna cervical da criança formam uma angulação Ao tentar levantar-se, a cabeça e a coluna cervical da criança formam uma angulação que propicia contração, ou seja, maior ganho de força extensora e com isso alcançar as que propicia contração, ou seja, maior ganho de força extensora e com isso alcançar as etapas do desenvolvimento normal.

etapas do desenvolvimento normal.

Obs: A criança pré-matura tem atraso no desenvolvimento motor porque ela não nasce Obs: A criança pré-matura tem atraso no desenvolvimento motor porque ela não nasce com o padrão flexor.

com o padrão flexor.

A criança pré-matura, nasce com maior extensão, então, a angulação que ela vai ter A criança pré-matura, nasce com maior extensão, então, a angulação que ela vai ter que fazer para ganhar força é muito menor, ela não vai ter tanta alavanca para ganhar que fazer para ganhar força é muito menor, ela não vai ter tanta alavanca para ganhar força.

força. 

 Postura deitada para sentada (teste para controle de cabeça):Postura deitada para sentada (teste para controle de cabeça):

−

− Contração cervical (para controle da Contração cervical (para controle da cabeça)cabeça)

Obs: A criança vai sempre tentar elevar a cabeça, é uma reação labiríntica que ela já tem Obs: A criança vai sempre tentar elevar a cabeça, é uma reação labiríntica que ela já tem ao nascer, mas ela não tem força para levar a cabeça. Numa criança patológica, a cabeça ao nascer, mas ela não tem força para levar a cabeça. Numa criança patológica, a cabeça pende e você não vê essa contração.

pende e você não vê essa contração.

−

− Elevação de ombro (para tentar elevar Elevação de ombro (para tentar elevar a cabeça)a cabeça) −

− Cabeça abaixo da linha Cabeça abaixo da linha do ombrodo ombro



 Postura sentada:Postura sentada:

−

− Não tem controle de cabeçaNão tem controle de cabeça

Obs: Sem controle de cabeça a criança não ganha retificação de tronco. Obs: Sem controle de cabeça a criança não ganha retificação de tronco.

−

− Não possui retificação de troncoNão possui retificação de tronco −

− Cifose lombarCifose lombar −

− A criança “tomba” para o lado (porque não tem controle de cabeça eA criança “tomba” para o lado (porque não tem controle de cabeça e retificação de tronco)

retificação de tronco)



 Postura de pé:Postura de pé:

−

− Reflexo de positiva de suporteReflexo de positiva de suporte −

− Reflexo da marchaReflexo da marcha



 22oo mês:mês: 

 DD:DD:

−

− Diminuição do padrão flexor de Diminuição do padrão flexor de coxofemoralcoxofemoral −

− Cabeça aproximando da linha média (começa a experimentar a linhaCabeça aproximando da linha média (começa a experimentar a linha média)

média)

Obs: A criança consegue manter por algum momento a cabeça na linha média, mas se Obs: A criança consegue manter por algum momento a cabeça na linha média, mas se virar entra em RTCA (menos evidente que o 1

virar entra em RTCA (menos evidente que o 1oo _mês)._mês).

A linha média trás retorno sensorial (olhar para a

A linha média trás retorno sensorial (olhar para a mãe, olhar os objetos)mãe, olhar os objetos) 

 DV (Puppy):DV (Puppy):

−

− Braço mais abduzido, favorecendo a adução de escápulas - contração deBraço mais abduzido, favorecendo a adução de escápulas - contração de rombóides

rombóides

Obs: Adução de escápula facilita um maior controle de cabeça. Obs: Adução de escápula facilita um maior controle de cabeça.

−

− Peso nos paravertebrais (entre as escápulas)Peso nos paravertebrais (entre as escápulas) −

− Mãos ainda fechadasMãos ainda fechadas



 Postura deitada para sentada:Postura deitada para sentada:

−

− Cabeça na altura da linha do ombroCabeça na altura da linha do ombro −

− Elevação de ombro diminuída (sinal Elevação de ombro diminuída (sinal de maior contração de cabeça)de maior contração de cabeça) −

(4)



−

− A cabeça já não cai tantoA cabeça já não cai tanto



−

− Peso nas “pontas” dos pés Peso nas “pontas” dos pés (em antepé)(em antepé) −

− Quadril em antero-versãoQuadril em antero-versão −

− Coxofemoral ainda em flexãoCoxofemoral ainda em flexão −

− Maior controle de cabeçaMaior controle de cabeça −

− Mãos ainda fechadasMãos ainda fechadas



 DD:DD:

−

− Cabeça na linha médiaCabeça na linha média −

− Consegue levar as mãos na linha Consegue levar as mãos na linha médiamédia



−

− BraBraço ço mamais is abdabduziuzido, do, favfavoreorecencendo do cocontrntraçãação o de de parparaveavertertebrabrais is (na(na altura do abdome alto)

altura do abdome alto)

Obs: Favorece maior controle do corpo. Obs: Favorece maior controle do corpo.

−

− Controle total de cabeçaControle total de cabeça (sustentação)(sustentação) −

− Peso em abdome altoPeso em abdome alto



−

− Contração abdominal (alto e baixo)Contração abdominal (alto e baixo)

Obs: Não usa mais o pescoço e a flexão, usa contração anterior (abdominal). Apenas nessa Obs: Não usa mais o pescoço e a flexão, usa contração anterior (abdominal). Apenas nessa postura que usa contração abdominal baixa.

postura que usa contração abdominal baixa. 

−

− Controle de cabeça em toda a amplitude até ficar quase sentadoControle de cabeça em toda a amplitude até ficar quase sentado



−

− Apoio quase em calcanhar (mediopé)Apoio quase em calcanhar (mediopé) −

− Coxofemoral menos fletidaCoxofemoral menos fletida −

− Maior extensão de MMII (maior co-contração)Maior extensão de MMII (maior co-contração) −

− Retificação de tronco,Retificação de tronco,

Obs: Ao apoiar o peso do corpo no calcanhar, a criança começa a estender o Obs: Ao apoiar o peso do corpo no calcanhar, a criança começa a estender o quadril, favorecendo a retificação de tronco (controle de tronco).

quadril, favorecendo a retificação de tronco (controle de tronco).

−

− Cabeça mais estendidaCabeça mais estendida



 DD:DD:

−

− Mãos abertas para pegar objeto (diminuição do Mãos abertas para pegar objeto (diminuição do tônus flexor)tônus flexor) −

− AlAlonongamgamenento to de de pepescscoçoço o (e(encncaixaixa a o o ququeieixo xo cocomo mo popossssibibiliilidadade de dede contração abdominal)

contração abdominal) −

(5)

−

− AAppooio io dde e cacalclcaannhahar r na na cacammaa (c(comomeçeça a a a exexpeperirimmenentatar r o o “s“see empurrar”)

empurrar”)

Obs: O apoio de calcanhar possibilita que a criança se empurre e role em bloco, mas ela Obs: O apoio de calcanhar possibilita que a criança se empurre e role em bloco, mas ela ainda não tem noção de limite entre cabeça e pé.

ainda não tem noção de limite entre cabeça e pé.

Esse apoio de calcanhar na cama é outro componente que mostra a diminuição do Esse apoio de calcanhar na cama é outro componente que mostra a diminuição do tônus flexor.

tônus flexor. 

−

− A criança volta a aduzir os braçosA criança volta a aduzir os braços −

− Coloca peso em punho (carpo) com mão mais abertaColoca peso em punho (carpo) com mão mais aberta −

− Ainda tem flexão fisiológica de coxofemoral (ainda não tem contração deAinda tem flexão fisiológica de coxofemoral (ainda não tem contração de glúteos e retificação de tronco)

glúteos e retificação de tronco) −

− Peso do corpo em abdome médio para baixoPeso do corpo em abdome médio para baixo



−

− Pernas mais elevadas (maior contração de todo o Pernas mais elevadas (maior contração de todo o abdome)abdome)

Obs: Já começa a se ajudar a levantar desde o começo da elevação. Obs: Já começa a se ajudar a levantar desde o começo da elevação. 

−

− Retificação de troncoRetificação de tronco −

− Postura de anel (“borboleta”) que ajuda a manter a retificação de tronco,Postura de anel (“borboleta”) que ajuda a manter a retificação de tronco, pois aumenta a base da criança

pois aumenta a base da criança

Obs: A postura de anel dificulta as outras possibilidades de trocas posturais, ela mantém a Obs: A postura de anel dificulta as outras possibilidades de trocas posturais, ela mantém a rotação externa que impossibilita o ganho. Essa postura é simplesmente para fixa-la, rotação externa que impossibilita o ganho. Essa postura é simplesmente para fixa-la, aumentar a base de sustentação.

aumentar a base de sustentação. 

−

− Peso quase no calcanharPeso quase no calcanhar −

− Coxofemoral ainda um pouco fletidaCoxofemoral ainda um pouco fletida −

− Maior co-contração de MMIIMaior co-contração de MMII −

− Depressão de ombro (pescoço livre)Depressão de ombro (pescoço livre)



 DD:DD:

−

− Cabeça elevada, proporcionando maior contração aCabeça elevada, proporcionando maior contração abdominalbdominal −

− Leva o joelho Leva o joelho ativamente para próximo do abdomeativamente para próximo do abdome −

− ApAproroxiximma a o o omombrbro o da da cacabebeçaça, , tetendndo o mmaiaior or vivisusualalizizaçação ão de de seseusus membros (começa a ter noção de MMII)

membros (começa a ter noção de MMII) Do 4

Do 4oo _{para o 5}_{para o 5}oo _{mês a criança começa a rolar em bloco (DD/DL no 4}_{mês a criança começa a rolar em bloco (DD/DL no 4}oo _mês_mês

e DL/DV no 5

e DL/DV no 5oo _mês)._mês).

Nessa fase a criança ainda não experimentou o plano transverso, por Nessa fase a criança ainda não experimentou o plano transverso, por isso não é capaz de rolar com dissociação de tronco que é o rolar fisiológico, isso não é capaz de rolar com dissociação de tronco que é o rolar fisiológico, com menor gasto energético.

com menor gasto energético.



Começa a ensaiar o plano frontal (flexão lateral

(6)

−

− Trans Transferênferência de cia de peso peso contcontra-latera-lateral (cral (contraontração lação lateral teral de trde troncoonco))

Obs: Não realiza contração excêntrica da região lateral de tronco, ou seja, faz contração Obs: Não realiza contração excêntrica da região lateral de tronco, ou seja, faz contração concêntrica para o lado onde j

concêntrica para o lado onde joga o peso, não conseguindo manter o movimento.oga o peso, não conseguindo manter o movimento.

−

− Ainda tem flexão de Ainda tem flexão de coxofemoral (não tem contração de glúteo)coxofemoral (não tem contração de glúteo) −

− Peso em abdome baixoPeso em abdome baixo



−

− Contração de cabeça antes mesmo de sair da cama (feedforword =Contração de cabeça antes mesmo de sair da cama (feedforword = antecipação)

antecipação) −

− Maior contração de aMaior contração de abdomebdome



−

− Diminuição da postura de anelDiminuição da postura de anel −

− Apoio à frente, joga a cabeça para trás para contrabalançar o peso eApoio à frente, joga a cabeça para trás para contrabalançar o peso e manter a retificação de tronco

manter a retificação de tronco



−

− Apoio total de calcanharApoio total de calcanhar −

− Começa a experimentar reações de retificaçãoComeça a experimentar reações de retificação



 DD:DD:

−

− Eleva a cabeça e o ombroEleva a cabeça e o ombro −

− Leva o pé até a boca (antero e retro)Leva o pé até a boca (antero e retro)



−

− Consegue realizar contração concêntrica nos braçosConsegue realizar contração concêntrica nos braços −

− Mãos abertasMãos abertas

A criança começa a ficar de 4 apoios se empurrando. A criança começa a ficar de 4 apoios se empurrando.



−

− Anel diminuídoAnel diminuído



−

− Simula um passoSimula um passo



−

− Contração de glúteosContração de glúteos −

− BrBrincinca a cocom m a a anantetero ro e e reretrtro-o-veversrsãoão, , memelhlhororanando do a a esestatabibilizlizaçação ão dede quadril e retificando o tronco

quadril e retificando o tronco −

− Experimenta ficar de 4 apoios, a criança se empurra e depois volta paraExperimenta ficar de 4 apoios, a criança se empurra e depois volta para 4 apoios, mas ainda não

(7)

No 6o _{ao 7}o _{mês, leva o pé à boca.}

 Postura sentada:

− Consegue ficar sentado com apenas uma mão apoiando na frente − Aumento da cifose lombar

 Postura de pé:

− Contração de glúteos

− Fica em pé com mais estabilidade (estabilização de antero e retro)

 8o mês:

Plano Transverso:

 DV (Puppy):

− Rotação de tronco − Visualiza objetos − Brinca sem cair

− Contração de glúteo (peso nos glúteos)

− Ainda tem flexão fisiológica de joelho e tornozelo

− Contração (excêntrica) de abdome e (concêntrica) de paravertebrais

 DD:

− Dissociação de MMII (brinca com os pés alternadamente) →componente da marcha

− Possibilidade de estabilizar articulações proximais e usar uma atitude fásica ou tônica de distal (fibra II tônica – fibra que estabiliza articulações) Obs: Para fazer um movimento distal tem que ter estabilidade proximal.

− Começa a trabalhar plano transverso − Rotação de tronco

Obs: Isso possibilita mudanças posturais.

A criança já consegue passar de sentada para DV, e a partir do 8o_/9o _{mês consegue}

passar de sentada para 4 apoios.

− Rotação interna e externa de coxofemoral

Como a criança começa a engatinhar?

No 6o _{mês a criança começa a ficar de 4 apoios se empurrando; depois}

começa a fazer balanço (transferindo peso para a mão, transferindo peso para a perna), mas ainda não sabe dissociar entre mão e MMII; depois começa a experimentar o plano rotacional e começa a dissociar.

 Postura de pé:

− Completo apoio de pé

(8)

 9o mês:

 DV (Puppy):

− Trabalho no plano rotacional − Extensão total de MI

− Consegue apoiar num braço na frente e rodar o tronco para pegar um objeto com a outra mão (rotação de tronco com transferência de peso)

Obs: Contração de rombóides, contração excêntrica de peitoral.  Postura de pé:

− Fica de pé apoiando somente uma das mãos em um armário, por exemplo,

− Algumas crianças já arriscam a marcha lateral

Obs: No 9o_{mês a criança começa a se puxar da postura sentada para a postura de pé, mas}

ainda não consegue dissociar o movimento normal para ficar de pé (rotação de MMII, de joelhos, apoio de um pé, etc).

A marcha lateral (transfere peso e abduz) é mais segura, pois tem apoio. A criança sempre começa com marcha lateral; depois para frente.

 10o mês:  DV (Puppy):

− Não tem mais padrão flexor (pode fazer total extensão)

 DL:

− Flexão lateral de tronco

− Projeta o joelho para frente e para trás (brinca de antero e retro-versão)

− Já consegue rodar e emendar para o engatinhar com maior rapidez, diante de um estímulo

− Começa a se levantar

Obs: A criança pode levantar com a postura de urso (transfere o peso, leva os pés, apóia os pés no chão, apóia nas mãos e levanta o tronco).

A partir do 10o _{mês a criança já é capaz de engatinhar na postura de urso.}

 12o mês:

− Retificação total de tronco (não tem mais a cifose lombar)

Obs: Não tem mais a postura de anel (desde o 10o_mês).

Como a criança começa a andar para frente?

Primeiro a criança faz elevação de ombro e flexão de cúbito para fixar o tronco (aumentar o tônus fisiológico) e aumenta a base para aumentar o equilíbrio; ela não anda com dissociação de tronco.

Após isso, a criança vai diminuindo a flexão de cúbito, pois o tronco vai começar a rodar.

(9)

Obs: Ao ganhar mais dissociação de tronco, o braço vai descendo e a criança vai levando o braço para frente e para trás, pois o tronco começa a rodar.

Toda criança tem que engatinhar?

Sim, porque o engatinhar favorece a dissociação de cinturas e de membros, favorecendo o controle de tronco (contração de abdome e paravertebrais), a coordenação.

O engatinhar trás várias habilidades motoras para a criança.

Alguns autores dizem que a criança que engatinha, anda mais rápido. A criança que não engatinha tem que experimentar o arrastar, pois ela tem que experimentar algum deslocamento antes da marcha. O arrastar também vai trazer uma dissociação para a criança.

O desenvolvimento motor normal tem variações de acordo com a região, país, vestimenta, etc.

Prática: 1o _mês:  DD: − Padrão flexor − RTCA  DV (PUPPY):

− Braços junto ao corpo

− Sustenta a cabeça rodando (agüenta um pouco e cai) − Peso nos paravertebrais alto

Obs: O padrão flexor faz com que o peso fique na cabeça

 Deitado para sentado:

− Cabeça pendente (abaixo da linha do ombro).

2o _mês:

 DD:

− Padrão flexor

− Cabeça na linha média (se virar entra em RTCA)

 DV (PUPPY):

− Braços mais abduzidos − Peso entre as escápulas

− Cabeça na altura do ombro

(10)

− Antero-versão

− Flexão de coxofemoral − Peso na ponta do pé

3o _mês:

 DD:

− Cabeça na linha média

− Consegue levar as mãos na linha média − Pernas fletidas

 DV (PUPPY):

− Maior controle de cabeça − Contração de paravertebrais − Peso na altura do abdome alto

− Cabeça na linha média

 De pé:

− Apoio em antepé − Flexão de MMII

4o _mês:

 DD:

− Pernas menos fletidas − Começa a abrir as mãos − Mãos na linha média

− Apoio de calcanhar na cama

− Pode experimentar rolar em bloco (DD para DL)

Obs: O apoio de calcanhar que possibilita a criança a se empurrar e rolar em bloco.  DV (PUPPY):

− Cabeça na linha média − Encaixa o queixo

− Braços mais aduzidos e mais para frente − Peso no abdome médio

Ainda não senta e se sentar apoiado, faz postura de anel.

 De pé:

− Apoio quase no calcanhar (mediopé) − Ombro mais baixo

− Mãos mais abertas − Cabeça na linha média

(11)

Começa a ensaiar o plano frontal

Quando tenta transferir o peso ocorre inclinação lateral do tronco, mas a criança não faz contração excêntrica para o lado onde joga o peso, ela faz ao contrário e por isso o peso não fica onde ela transfere e cai.

 DD:

− Rola em bloco

− Mãos mais abertas − Eleva a cabeça

 DV (PUPPY):

− Começa a tirar um pouco o peso do antebraço

− Antes de puxar os braços à criança antecipa

 Sentado:

− Posição de anel (grande flexão de MMII, cabeça projetada para trás e cifose lombar)

Obs: Do 5o _{para o 6}o _{mês a criança começa com a reação protetora para}

frente.

 De pé:

− Apoio total em calcanhar

Obs: O apoio inibe reflexo patológico.

6o _mês:

 DD:

− Eleva a cabeça e o ombro − Contração de abdome baixo

− Leva o pé até a boca (antero e retro-versão)

 DV (PUPPY):

− Padrão flexor diminuído

− Transfere o peso para um lado e leva a mão para frente − Mãos abertas

 Sentado:

− Postura em anel diminuída (flexão menor consegue levar as mãos na frente, mas ainda tem cifose)

 De pé:

− Simula um passo

(12)

 DD:

− Leva os pés até a boca

 DV (PUPPY):

− Peso no carpo

− Mãos abertas (desde o 6o mês) − Maior extensão de tronco

− Coxofemoral estendida

− Contração de glúteo e abdome

 Sentado:

− Postura de anel diminuída (tira a mão para brincar, mas ainda tem cifose)

 De pé:

− Estabilização de antero e retro − Contração de glúteo

Obs: Isso favorece a retificação

8o _mês:

 DV (PUPPY):

− Começa a trabalhar o plano transverso − Rotação de tronco

 DD:

− Brinca com os pés alternadamente

 Sentado:

− Estende as pernas

− Passa de sentado para DV ou 4 apoios

Obs: a criança joga o bumbum para trás, contrai o abdome, faz balanceio (peso para frente, peso para trás), começa a experimentar andar com o braço, mas não consegue ...

(13)

Desenvolvimento Motor Anormal

É qualquer interferência dentro do processo de desenvolvimento motor normal.

Uma criança com atraso no desenvolvimento motor terá como conseqüência algum déficit neurológico.

A pediatria trabalha com a facilitação do aprendizado motor, ou seja, o fisioterapeuta começa a dar suporte para que a criança possa aprender o movimento. O fisioterapeuta funciona como uma extensão do SNC da criança, pois trabalha com pontos chaves para que ela consiga adquirir o movimento. Já com o adulto se trabalha com o reaprendizado, ou seja, com a memória.

Quanto mais nova for a criança, mais difícil de se identificar que ela tem atraso motor, e mais difícil ainda é saber o que esta faltando para essa criança.

Provas de Atividades Reflexas e Avaliação Funcional

A criança difere do adulto porque ela ainda não tem adquirido algumas habilidades motoras, simplesmente porque a criança não tem a maturação do SNC.

A criança nasce sem a integração dos sistemas; os engramas ainda estão se formando, e com a maturação do SNC (a partir do momento em que os sistemas vão aumentando) é que ela vai adquirindo novas habilidades motoras.

Muitas vezes a criança nasce com algumas atitudes típicas de organismos mais primitivos como a medula e o mesencéfalo. A partir do seu desenvolvimento os sistemas vão se integrando e esses sistemas mais baixos vão ficando, de uma certa forma, mais deprimidos. Surgem sistemas mais superiores, mais desenvolvidos que, obviamente interagem com os sistemas medular e mesencefálico.

Com o SNC maturado, desenvolvido, quem começa a prevalecer sobre os outros sistemas é o córtex, mas interagindo ao mesmo tempo.

Teoria dos Sistemas:

Os sistemas interagem o tempo inteiro, cada um tem a sua função, a sua informação e a sua importância.

O que estabelece a maturação é a integração de todos os sistemas com o córtex e vice-versa.

Ao nascer, a criança vai apresentar alguns reflexos típicos de um recém-nascido; e a partir de uma faixa etária deixa de ser reflexo, o que a criança apresenta é muito mais uma reação.

Chama-se reflexo quando é uma atitude involuntária primitiva, ou seja, quando parte de um sistema mais inferior ao córtex (medular, mesencefálico).

Chamam-se reações quando são ditadas de estruturas mais superiores (córtex).

(14)

Obs: Ao nascer a criança não tem nenhuma reação ainda, pois as reações são caracterizadas pela maturação do sistema nervoso.

 Reflexos:

Ao nível de Tronco Encefálico:

 Reflexo de Liberação de Vias Aéreas:

Quando colocado em DV, o recém-nascido é capaz de realizar uma lateralização da cabeça para um dos lados (mesmo sem conseguir retificar o pescoço) para liberar as vias aéreas.

Obs: Em nível de ponte, bulbo.

 _{Ocorre no 1}o _{mês, pois depois a criança já vai adquirir força, ou seja, vai lateralizar a}

cabeça usando força.  Reflexo de Fuga:

Ao fazer um estímulo na planta do pé da criança em DD, ela puxa a perna (tríplice retirada) numa tentativa de fugir desse estímulo mais doloroso.

 _{Ocorre no 1}o _mês.

Obs: Este reflexo é ao nível de MEDULA.  Reações de Posicionamento:

A criança permanece na postura que é colocada.

 _{Ocorre no 1}o _mês.

 Reflexo de sucção:

Ao encostar o bico do peito na criança ela suga.

 _{Ocorre a partir do 6}o _{mês intrauterino.}

 _{Quando a criança chega ao 22}o _{dia de vida e ainda não faz sucção, é indício de que é}

uma criança patológica grave e que ela não será mais capaz de faze-lo.  Reflexo de Morder:

Esse reflexo é o esboço do reflexo de sucção, é um abrir e fechar da boca.

 _{Ocorre até} ± a 3a semana.

 Reflexo dos Pontos Cardiais (teste de procura):

Ao tocar nos pontos da boca da criança ela procura.

 Reflexo de Gallant:

Colocando a criança em DV e estimulando a musculatura paravertebral de um dos lados, ela se curvará para o mesmo lado do estímulo.

 _{Observado até} ₂o _mês.

 Reflexo de Marcha automática:

Quando colocado em pé numa mesa, com anteriorização de tronco, a criança é capaz de desencadear a marcha automática (flexão de uma perna e extensão da outra).

(15)

 ₂o _mês.

 Reflexo de Vômito:

Ao introduzir o V dedo um pouco mais dentro da boca da criança, ela reage com vômito (reflexo de defesa para que ela não engasgue).

 _Ocorre ± no 3o/4o mês.

 ± no 6o mês começa a introdução de papinha para a criança, e com isso, ela perde esse

reflexo (perde essa sensibilidade nos primeiros 1/3 da língua para o vômito)

 ± no 7o/8omês esse reflexo é visto durante o sono (na parte mais interna da língua).

 Reflexo de Positiva de Suporte:

Quando a criança é colocada com os pés apoiados num suporte, visualiza-se uma co-contração dos MMII como uma resposta tátil proprioceptiva do próprio contato, dando uma aparência de pilar.

Obs: A resposta tátil proprioceptiva desencadeia uma isometria.

Esse reflexo é inibido quando a criança começa a ser capaz de apoiar em calcanhar (5o_/6o _mês).

 Reflexo de Negativa de Suporte:

Ao tirar os pés da criança de um suporte, ela faz flexão.

 Reflexo de Preensão Palmar:

Ao colocar a sua mão na mão da criança, ela reage com preensão.

 _{Esse reflexo é perdido quando a flexão fisiológica já diminuiu e a criança consegue} descarregar peso na postura de PUPPY, ± no 6o mês.

 _{É um reflexo tátil proprioceptivo. (extremamente primitivo). Quando ocorre o} amadurecimento do SNC e a criança começa a conseguir vencer a gravidade e sustentar peso sobre o braço ela começa a soltar os objetos (em torno do 6o _mês).

Obs: Começa no recém-nascido, mas não é um reflexo típico de recém-nascido (bulbo, ponte). No 6o_{mês já é mesencefálico.}

 Reflexo de Preensão Plantar:

Ao colocar o dedo em baixo dos dedos da criança, ela reage com preensão.

 _{Esse reflexo é perdido} ± no 5o/6o mês (apoio total de calcanhar)  É um reflexo tátil proprioceptivo.

 Reflexo Cutâneo Plantar:

Ao fazer um estímulo na lateral da planta do pé da criança, até 1 ano ela responde com abdução e extensão de hálux. Com 2 anos ela responde com flexão de hálux.

 Postura de Opstótomo:

Obs: Nos casos mais graves, a extensão é tão grande que a criança chega a formar um arco.

Apoio em um dos calcanhares e occipital, pernas em tesoura (cruzada), flexão de punho e cúbito, rotação interna de úmero e boca aberta.

Algumas crianças fazem aumento de tônus em tesoura também em MMSS, ou seja, flexão de punho, extensão de cúbito, rotação interna de úmero e braços cruzados.

(16)

 RTL – Reflexo Tônico Labiríntico:

É desencadeado pelo posicionamento da cabeça (labirinto) no espaço.

Obs: Característica marcante do recém-nascido até ± o 2o mês, onde predomina o plano

sagital.

Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em extensão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para extensão de todo o corpo da criança.

Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em flexão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para flexão de todo o corpo da criança.

 _Até± 2o mês.

Obs: O posicionamento do labirinto no espaço dita o aumento ou não do tônus. Posicionar o labirinto no espaço é de extrema importância para controlar um tônus patológico (criança ou adulto).

Numa criança com espasticidade, se você jogar o labirinto para trás, ela vai entrar numa espasticidade incontrolável.

O kique na bola “aumenta” ou normaliza o tônus mantendo uma maior retificação do tronco pelo labirinto.

Qualquer reflexo labiríntico é desencadeado pela musculatura nucal, ou seja, pelo posicionamento da cabeça no espaço. Eles vão mudar a distribuição tonal de todo o corpo da criança, pois o labirinto é um órgão totalmente ligado a distribuição de tônus muscular.

NUNCA se deve estimular reflexo numa criança patológica.

 RTCA – Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (reflexo do

esgrimista):

Ao rodar (lateralizar) a cabeça da criança para um dos lados, observa-se uma maior extensão do MS e MI do lado do olhar e para o lado occipital, uma flexão do MS e MI.

 _{Observado desde o recém-nascido até} ± 4 a 6 meses.

Obs: Numa criança normal o RTCA vai diminuindo gradativamente, e mesmo no recém-nascido, dificilmente esta criança permanece no RTCA por muito tempo.

O RTCA é a primeira noção que a criança tem dos lados direito e esquerdo, noção de transferência de peso.

Estímulo ao RTCA→Estimular a criança pelo olhar

RTCA patológico→Quando ocorre de forma abrupta ou permanece depois do 6o mês.

Obs: O recém-nascido e a criança patológica que entram em RTCA, também fazem uma curvatura na coluna (forma um C), uma flexão lateral do tronco.

 RTCS – Reflexo Tônico Cervical Simétrico:

Quando se tem uma extensão da cabeça é desencadeado aumento do tônus extensor dos MMSS e aumento do tônus flexor dos MMII (gato olhando a lua)

Quando se tem ema flexão da cabeça é desencadeado aumento do tônus flexor dos MMSS e aumento do tônus extensor dos MMII (gato bebendo água).

 _{Observado até 4 a 6 meses (extremamente sutil).} Obs: Padrão total →Criança patológica grave

As crianças mal trabalhadas usam esse padrão para se locomover (padrão coelho – usa a flexão e extensão da cabeça para se locomover, algumas crianças chegam a saltar).  Reações Associadas:

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As reações associadas são observadas em crianças hemiplégicas (não é o movimento normal), que ao tentar realizar um movimento do lado são, aumentam o tônus do lado hemiplégico.

Obs: Reação associada é quando ocorre aumento de tônus, ou seja, é um movimento anormal, como se o lado lesado tentasse auxiliar o movimento. Ocorre principalmente quando a criança tenta realizar um grau de força que represente uma maior dificuldade para ela.

Ao nível Mesencefálico:

 Reação Cervical de Retificação:

Quando a cabeça da criança é rodada para um dos lados (ativo ou passivo), segue-se a rotação com o corpo como um todo em direção ao lado onde a criança foi virada.

É a criança virar em bloco, também desencadeado pelos músculos cervicais.

 _{Observado do nascimento até no máximo 6 meses.}  Reação Corporal Agindo sobre o Corpo:

Ela modifica a reação cervical de retificação, introduzindo uma rotação no tronco entre os ombros e o quadril. A criança pode iniciar o virar pelo ombro, o corpo agora dissocia, o quadril segue mais tarde ou ao inverso.

É o rolar dissociado.

 _{Observado do 6}o _{ao 8}o _{mês (experimento do plano rotacional).}

 Reação Labiríntica de Retificação:

Ela serve para manter a cabeça em posição normal no espaço. É fraca no recém-nascido e realmente presente no 4o _{ao 6}o _mês.

 _{Começa do 4}o _{ao 6}o _mês.

Obs: Persiste por toda a vida.

Quando se esta de pé e transfere-se peso para um dos lados, a cabeça lateraliza, o tempo inteiro o labirinto tenta manter a retificação.

Quando você sai do seu eixo de gravidade, o corpo tenta retificar, e isso sempre começa pela cabeça.

A criança que não sustenta a cabeça nunca vai conseguir uma marcha biomecanicamente correta, não vai conseguir os outros movimentos normais, e também não vai normalizar tônus. O controle de cabeça é o primeiro passo que tem que ganhar, principalmente em crianças até 1 ano.

 Reação de Retificação Corporal Agindo sobre a Cabeça:

Estimulando-se simetricamente a superfície do corpo e colocando em contato com uma superfície de apoio, a cabeça também se apoia nessa superfície.

Obs: Paciente parkinsoniano ao deitar não apóia a cabeça (encaixa o queixo).

 Reação de Anfíbio:

Quando a criança é colocada em prono (DV) e levantamos um lado da pelve, o MI e MS do lado do estímulo se fletem.

 _{Observado do 4}o _{ao 6}o _mês.

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 Reações de Movimentos Automáticos:

− Reação de Moro:

Obs: É uma das maneiras da criança experimentar a extensão total do corpo.

Pode ser desencadeado por movimentos bruscos, sons, luz.

Ex: Apoiar a cabeça da criança, elevar o corpo e soltar (movimento brusco), bater palma na frente da criança.

Com a queda, a criança desencadeia uma extensão e abdução de caráter global dos 4 membros, seguida de uma flexão e adução.

 _{Observa-se extensão total até 4 meses, mas pode ter resquícios até 1 ano.} Obs: A ausência do Moro é sinal de lesão.

− Reação de Landau:

Colocando a criança em suspensão ventral, ela responde com um movimento de extensão da cabeça e quadril.

 _{Inicia-se por volta do 5}o _{ao 6}o _{mês e mais pronunciado do 7}o _{ao 12}o _mês.

Obs: Do 7o_{ao 12}o _{mês é comum observar extensão também dos MMII.}

É uma reação que começa a ser desencadeada pela cabeça; uma criança sem controle de cabeça e com pouca força de tronco não consegue fazer isso.

− Extensão Protetora dos Braços ou Reação de Para-Quedas:

Colocar a criança em DV na bola e levar para frente, para os lados e para trás ou segurando a criança pela cintura, no ar, levar de encontro ao chão.

 _{Normal de 5}o _{ao 6}o _{mês para frente, 8}o _{mês para os lados e 10}o _{mês para trás.}

Obs: A reação protetora para o lado esta totalmente ligada a melhora da reação de retificação.

Ao nível Cortical:

− Reações de Equilíbrio:

Ao colocar uma criança de 6 meses em DV numa prancha, já se consegue identificar a reação de equilíbrio. A criança realiza uma contração lateral, e mantém essa contração quando se desloca ou lateraliza a prancha.

Obs: Em DD a criança rola, ou seja, ainda não consegue manter o equilíbrio ao deslocar a prancha.

Com 8 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada em DD.

Com 12 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada na postura sentada.

Com 18 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada de pé.

Vídeo: Desenvolvimento Motor Normal.

 Exame do Desenvolvimento Motor Normal no 1o Ano de Vida:  Tônus Muscular / Postura:

(19)

O recém-nascido apresenta uma postura flexora pela predominância do tônus muscular flexor. A observação da postura assumida pelo bebê esteja ele em supino (DD) ou prono (DV) é uma das formas de se avaliar o estado do tônus muscular.

Com o tempo há uma diminuição gradativa do tônus flexor, com maior evidência do tônus extensor. Além de menor flexão do tronco e membros, o bebê passa a manter o tronco em alinhamento com a cabeça. Os objetos apreendidos são levados a boca.

Gradativamente ocorre o desenvolvimento do padrão extensor, que vai prevalecendo sobre o flexor, vencendo a ação da gravidade. A extensão ocorre em sentido céfalo-caudal. A região do quadril e MMII é a última a adquirir a extensão.

No segundo semestre de vida não há predominância do padrão flexor ou extensor, através da utilização adequada da flexão e extensão, o bebê consegue fazer a rotação corporal para passar da postura deitada para sentada. Na mudança da postura deitada para sentada, o lactente faz uso também de sua capacidade de dissociar os movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica.

Nos primeiros meses de vida, os movimentos são globais, o recém-nascido rola como se o corpo todo fosse um bloco só. Com o tempo ocorre uma emancipação gradual e crescente dos diversos segmentos corporais.

No segundo semestre de vida é possível o rolar através da dissociação dos movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica.

 Atividade Reflexa Primitiva:

A presença de reflexos primitivos nos primeiros 4 meses de idade aponta para a normalidade da maturação do SNC nesse período.

Os reflexos primitivos são inúmeros, mas apenas um conjunto deles é suficiente para a avaliação. Por exemplo: reflexo dos 4 pontos cardeais, sucção, deglutição, Moro, tônico cervical assimétrico, preensão palmar e plantar, Galant e marcha automática.

No exame dos reflexos primitivos verificam-se os seguintes aspectos: presença nos primeiros meses de vida, ausência no segundo semestre de vida, com exceção do reflexo de preensão plantar. É importante também a avaliação da qualidade através da observação da simetria e intensidade do reflexo.

Os reflexos dos 4 pontos cardeais, de sucção e deglutição podem ser avaliados durante a amamentação.

O contato visual no momento da amamentação propicia o desenvolvimento da fixação ocular e fortalecimento dos primeiros laços afetivos entre a mãe e o bebê.

Ao testar os reflexos primitivos como o reflexo de Moro é importante que a face esteja na linha média do corpo. Além da presença deste reflexo, verifica-se se há simetria na resposta.

No reflexo tônico cervical assimétrico, com a cabeça lateralizada, o MS do lado facial fica estendido, e o do lado occipital fica fletido, o mesmo ocorrendo com os MMII. Essa é a forma completa de apresentação do RTCA.

(20)

Este reflexo pode se apresentar também na sua forma parcial.

É normal a presença do reflexo de preensão plantar até o final do 1o _ano

de vida.

A persistência do reflexo de Galant pode propiciar uma manutenção anormal de assimetria no tronco.

No reflexo de marcha automática, quando a planta do pé toca a superfície da mesa, a perna se flete enquanto a outra perna se estende e vice-versa, dando impressão de marcha.

À medida que vai ocorrendo a maturação do SNC os reflexos primitivos passam gradativamente a atos voluntários como a preensão palmar, ou desaparecem como o RTCA.

Na maioria dos reflexos citados, isso acontece em torno dos 4 meses de idade.

A medida em que há mudança e desaparecimento dos reflexos primitivos, há emergência cada vez maior das reações de retificação.

 Reações de Postura:

− Reação de Retificação:

As reações de retificação são reações que incluem a extensão, no sentido de vencer a ação da gravidade. Em prono (DV), o recém-nascido eleva a cabeça momentaneamente para liberar as vias aéreas. Essa primeira manifestação motora antigravitacional surge a nível cervical. A extensão nessa região cervical contra a ação da gravidade faz com que o lactente consiga o controle da cabeça.

A evolução das reações de retificação pode ser avaliada em diversas posturas. A evolução da extensão em nível de tronco possibilita a sua retificação, esta é uma das importantes aquisições que permitem o sentar.

As reações de retificação continuam evoluindo no sentido caudal e, no 3o

trimestre, o lactente vai conseguir assumir a postura ortoestática. − Reação de Equilíbrio:

As reações de equilíbrio surgem em torno do 6o _{ao 8}o _{mês de vida,}

quando a integração do ato motor no SNC passa a ocorrer mais em nível cortical.

O desenvolvimento das reações de equilíbrio permite o bebê, mediante movimentos, manter ou restabelecer a postura desejada.

 Capacidade Funcional Motora:

A capacidade funcional motora é determinada pelo repertório de funções motoras que a criança vai adquirindo.

No exame de uma atividade funcional motora como o engatinhar, por exemplo, não basta verificar se o bebê consegue engatinhar ou não. É importante avaliar a forma do engatinhar, observando-se a simetria corporal e a qualidade desta atividade.

Os pré-requisitos para as aquisições motoras são as transformações que ocorrem no tônus muscular, atividade reflexa primitiva e reações posturais; por isso estes parâmetros podem ser considerados os marcos precursores do desenvolvimento motor.

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Na natureza, as transformações, as aquisições não ocorrem aos saltos, são elaboradas etapa por etapa lenta e gradativamente.

Para que a criança venha a andar no final do 1o _{ano de vida, há}

necessidade de um longo preparo prévio, que vem desde o período intra-uterino.

Avaliação

A base da suspeita de um diagnóstico de desenvolvimento anormal é feita através do conhecimento do desenvolvimento normal.

Na área motora se avaliam os marcos precursores em variáveis posturas.

A criança deve ser examinada em supino (DD), prono (DV), 4 apoios, DL, puxada para sentada, sentada, de pé, suspensão ventral, deslocamentos e trocas posturais.

Obs: O recém-nascido é avaliado somente nas posturas básicas, ou seja, supino (DD), prono (DV), puxada para sentada, sentada e de pé.

Muitas dessas posturas são assumidas espontaneamente sem haver necessidade de provoca-las.

Inicialmente observa-se a criança sem pressa em retirar suas roupas (deixar a criança à vontade), dedica-se exclusivamente a reavaliação mais detalhada do desenvolvimento.

Obs: É necessário um período de adaptação.

Deixando a criança à vontade já se avalia os deslocamentos.

O interesse e a interação com o meio, o nível de complicação podem oferecer dados para a avaliação da capacidade cognitiva.

Avaliar a Função:

 1o dia:

 Avaliar a função mais alta que o paciente consegue fazer

 Listar as funções que o paciente consegue fazer mesmo que seja com

ajuda

 A partir do 2o dia:

 Escolher uma função nos primeiros 5 minutos (primeiros momentos) da

sessão

 Quais os principais problemas que interferem na relação da função

(componente que impede a função)

 Quais os componentes normais de movimentos necessários para a

realização da função

 Quais os componentes de movimentos que o paciente não tem para

realizar a função

 Quais os componentes que vou trabalhar para o paciente fazer a função

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 Avaliar como a criança senta:  A pelve

 Cintura escapular X cintura pélvica  Mantém 90°

 Mantém pés no chão

 Avaliar como a criança fica de pé:  A criança livre

 Retifica tronco  Encaixa o quadril

 Alinhamento das pernas Obs: Rotação interna = espasticidade

Rotação externa = hipotonia

 Citar quais os encurtamentos que a criança tem  De pé:

Reações de Equilíbrio:

Cabeça = Tronco = MMSS = MMII

 Esquerdo  Direito  Para frente  Para trás

 Extensão rotação para esquerda  Extensão rotação para direita  Flexão rotação para esquerda  Flexão rotação para direita

 Marcha:

Descrever sem órtese / com órtese – com auxílio Cabeça = Tronco = MMSS = MMII

 Fase de apoio  Esquerda  Direita

 Impulsão esquerda  Impulsão direita

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Escada

 Subindo

 Descendo com corrimão

 Descendo sem corrimão (sem auxílio)  Guiando pela esquerda

 Guiando pela direita  Transições:

Cabeça = Tronco = MMSS = MMII

 De pé para sentado  De sentado para de pé  Sentado para supino  Supino para sentado

 Descrever como assume e se mantém durante a função bimanual

ou como se mantém quando colocada na postura sentada:

 De gatas  Prono

 Transição para gatas  Supino

 Avaliação:

1. Visão, audição, propriocepção, comunicação e respiração 2. Comportamento / inter-relação

3. Cognição, atenção, percepção e capacidade de atender ordens 4. Tônus de base:

 Em repouso  Estimulando  Com esforço

Avaliação da Função:

Descobrir até onde o movimento é fisiológico e a partir de quando ele desvia do normal e porquê. Deve-se perceber a qualidade e as variações de tônus.

Paralisia Cerebral

 Definição:

Afecção do SNC causada por qualquer alteração intra, peri ou pós-natal até 3 a 5 anos de vida.

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Obs: Uma criança com paralisia cerebral é caracterizada como criança PC pelo fato de ter tido qualquer alteração que venha a interferir no seu desenvolvimento motor, não é necessariamente uma criança grave.

A PC não é uma causa, é um estado, vários fatores podem levar a PC (meningite, afogamento, causa genética, traumatismo, etc), e essa PC pode acontecer em qualquer parte do SNC, ou seja, a criança pode ter qualquer tipo de alteração, desde levíssima (quase imperceptível) até gravíssima.

A PC também é conhecida como encefalopatia crônica da infância (ECI).

Até ± 3 anos, a criança ainda tem um desenvolvimento motor e cognitivo em constante evolução e transformação, ou seja, ela ainda não experimentou todo o processo de transformação motor e cognitivo. Ela vai ter um atraso no seu desenvolvimento, pois interrompeu um processo em desenvolvimento.

Ao trabalhar uma criança com PC enfoca-se o aprendizado motor, ou seja, a criança ainda não experimentou o movimento, o que difere do reaprendizado motor.

 Sistema de Classificação da Função Motora Global em PC:  Nível I:

A criança anda sem restrições; tem limites em atividades motoras globais e elaboradas.

 Trabalhar reações posturais de retificação e equilíbrio  Fibra Ia fásica

 Nível II:

A criança anda sem ajuda; tem alguma dificuldade na locomoção fora de casa e na sua comunidade.

Obs: A criança terá dificuldade de andar na rua devido aos obstáculos que ela encontrará, tais como pessoas andando e calçadas irregulares. Ela terá medo de cair porque ela sabe que não terá uma reação antecipatória ou uma reação protetora.

 Trabalhar reação protetora e de antecipação  Pode auxiliar com uma órtese

 Fibra Ia fásica

 Nível III:

A criança anda com algum material que lhe dê apoio; tem dificuldade de andar fora de casa ou na sua comunidade.

 Trabalhar adaptação da órtese para marcha,  Fibra Ia tônica

 Nível IV:

A criança apresenta autolocomoção limitada; ela é transportada ou usa cadeira elétrica fora de casa ou em seu ambiente mais amplo.

 Trabalhar retificação de tronco, função respiratória, evitar contraturas (paciente

cadeirante)

 Fibra Ia tônica e II tônica

 Nível V:

A criança apresenta autolocomoção muito prejudicada mesmo com alguma tecnologia mais avançada.

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 Fibra II tônica (co-contração)

Esses níveis de classificação caracterizam a função mais alta que a criança realiza.

Todo paciente com PC, mesmo que não tenha nenhuma lesão em tracto, terá déficit motor.

A PC é uma doença estacionária, ou seja, ocorre em um local do SNC e não progride para outra área. Com o passar dos anos dá-se a impressão que a PC esta evoluindo, mas o que ocorre é que essa criança cresce e fica mais pesada (precisa fazer uma força maior para vencer a gravidade e toda a limitação motora que ela tem), ou seja, a criança passa a ter mais componentes que impedem a função (a lesão não evolui, o quadro motor é que evolui).

Mesmo que a criança não tenha uma alteração cognitiva específica, ela terá uma alteração cognitiva secundária.

O aprendizado motor e o aprendizado intelectual estão muito interligados, uma influencia a outra.

Obs: Uma criança que apresenta várias sensações durante a sua evolução é capaz de aprender mais. É através da exploração do meio ambiente que a criança consegue ter um aprendizado intelectual.

A perda de cognição é o retardo mental.

Secundariamente ao déficit motor, a criança terá um retardo mental devido a pouca experiência sensorial.

A criança deve ser trabalhada de modo a ter possibilidade de aprendizado, mesmo que ela não venha a ler e escrever, mas a comunicação ela tem que aprender.

A questão da escolaridade tem que ser um objetivo.

É interessante associar o tratamento com terapia ocupacional.

Tônus Muscular

 Espasticidade:

A criança pode apresentar variações de tônus de acordo com o momento ou dia, por isso, é muito difícil de definir o tipo de tônus dela.

A espasticidade é um tônus muito freqüente, mas nem sempre é observado logo quando a criança nasce. Nós observamos o tônus muscular espástico ou hipertônico em crianças com PC, às vezes após algumas semanas.

Obs: Quando uma criança apresenta espasticidade ao nascer, é considerada grave.

A criança nasce com uma flexão fisiológica que na verdade é um aumento de tônus muscular, porém, fisiológico. Quando a criança vai ganhando extensão, o tônus muscular começa a ter uma inervação recíproca e essa flexão fisiológica começa a dar lugar a uma mobilidade normal entre flexores e extensores, ou seja, a espasticidade começa a dar lugar a uma inervação recíproca.

Quando a criança é espástica leve ou moderada, à medida que ela começa a desenvolver as suas atividades motoras, ou seja, começa a ganhar extensão ou adquirir

(26)

movimento, essa espasticidade é visualizada, pois a qualquer tentativa de movimento ela ganha espasticidade é perde a mobilidade, por isso que quando uma criança é espástica ao nascer, é considerada grave.

 Espasticidade Grave:

− Forte hipertonia e pouca alteração do grau de movimento

Obs: É uma criança com pouca mobilidade.

− Co-contração anormal, espasticidade dos agonistas maior que nos antagonistas

Obs: Na espasticidade grave, se tem uma possibilidade de ter uma postura flexora devido a um maior grau de hipertonia na musculatura agonista. Isso dá uma co-contração anormal

− Não há flutuação súbita de tônus

Obs: A criança permanece em espasticidade. Existe um tipo de tônus que muda de tônus ao movimento, por exemplo.

− Grande perigo de deformidades, devido à manutenção de posturas anormais

Obs: É uma criança com um prognóstico muito ruim para deformidades posturais porque é uma criança grave, com tônus muito alto, com pouca possibilidade de manter posturas variadas (nem sempre experimenta várias posturas), ou seja, não é mudada de decúbito o tempo todo.

− Pequenos movimentos, exceto quando fortemente estimulado

Obs: A movimentação de uma criança espástica grave só é possível quando estimulada fortemente, e quando se consegue observar movimento, geralmente é reflexo e é um movimento estereotipado.

− Movimentos limitados

− Ausência de movimentos involuntários

Características de Personalidade:

− Medo e insegurança (sons altos, deslocamentos bruscos)

Obs: É uma criança que não pode ser trabalhada com barulho.

− Necessita de muito estímulo (esses estímulos têm que ser dosados) − Respostas estereotipadas

 Espasticidade Moderada:

− A princípio o aumento tonal dependerá da estimulação (esforço, emoção, fala)

Obs: Visualiza-se que é uma criança espástica moderada, mas ao tentar se locomover, falar, ou realizar qualquer outra atividade que necessite de um esforço, visualiza-se uma maior espasticidade. O tônus muscular aumenta porque é uma criança espástica, e como toda criança espástica tem uma diminuição enorme de força muscular (fraqueza muscular de base), ou seja, ela tem que solicitar mais unidades motoras para o movimento

− Espasticidade maior em agonistas e mais distal do que proximal

Obs: Maior espasticidade em extremidades (pés e mãos). Na mão tem muito mais musculatura Ia fásica e Ia tônica.

− Algumas reações de retificação podem estar presentes, porém, falhas

Obs: A criança tem alguma mobilidade, alguma possibilidade de deslocamento no espaço, mas é limitada.

− Reações de equilíbrio com desenvolvimento incompleto, especialmente em posturas mais elevadas

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Obs: A criança poderia ficar sentada (manteria um equilíbrio de tronco), mas de pé ou numa marcha, ou seja, nas posturas mais altas ela já é completamente limitada quanto ao equilíbrio de tronco.

− Graus de movimentos maiores, falta à amplitude final

Obs: Devido a espasticidade. Isso ocorre principalmente nos movimentos de extensão, ou seja, toda vez que a criança for realizar um movimento que solicite extensão, ela não consegue fazer os últimos graus.

Características de Personalidade:

− Respostas motoras menos estereotipadas e mais adequadas − Falta de adaptação as mudanças bruscas e rápidas

Obs: Apesar da criança ter um quadro menor do que uma criança com espasticidade grave, ela tem pouca retificação e pouco equilíbrio, então não é capaz de responder com atitudes fásicas (rápidas), ela cai.

 Espasticidade Leve:

− A espasticidade leve aparece ao longo do primeiro ano de vida, embora sinais de tônus anormal possam ser notados mais precocemente

Obs: No final do 1o _{ano de vida a criança começa a apresentar espasticidade, ela começa a}

não conseguir adquirir o desenvolvimento motor normal, ou seja, ela já não consegue realizar as posturas mais altas como ficar de pé ou tentar andar, pois fica restrita a espasticidade.

− Apresenta assimetria que pode levar a escoliose − O desenvolvimento motor é mais lento

− Utiliza-se sutilmente de reações patológicas para realizar as mudanças posturais

Obs: A criança não consegue realizar as reações posturais dentro do desenvolvimento motor normal.

− Realiza a marcha com pouca estabilidade de pelve, com uma constante procura do centro de gravidade

Obs: A criança terá pouca estabilidade de pelve porque além da fraqueza muscular, ela fixa a pelve numa tentativa de achar o centro de gravidade, ficando sem possibilidade de rotação, de dissociação (é outro fator para diminuição de retificação de tronco).

− O equilíbrio é precário, apresentam fixações em nível de tronco, cintura escapular e muitas vezes pés

Obs: É uma criança cheia de fixações, pois tem pouca mobilidade e pouca força muscular. Essa criança consegue adquirir marcha, ela tem posturas altas.

− Apresentam dificuldades para executar movimentos seletivos, vindo a refletir no período escolar

Obs: Toda vez que a criança tentar cortar, desenhar, ela tem dificuldades, pois não tem movimento fino e seletivo, ela fica tentando compensar o tempo todo.

Fixação:

Mascaramento do tônus muscular, fixando uma parte do corpo para conseguir o movimento.

É a perda de mobilidade sustentada de uma parte corpórea para tentar um movimento.

Obs: A fixação sempre tem que ser tirada, porém, primeiro é necessário fortalecer a musculatura fixada.

Ex: Fixação de pelve – Fortalecer períneo, glúteo (para ganhar inervação recíproca), fazer movimentos ativos de antero e retro-versão.

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A fixação pode ser observada em qualquer grau de tônus.

 Cuidados:

− Escoliose e cifo-escoliose − Sub-luxação de quadril − Encurtamentos musculares

Obs: Cuidado com alterações posturais, principalmente de tronco, pois uma alteração de tronco pode refletir na perda da possibilidade de se trabalhar reação de retificação na criança, perda da possibilidade dessa criança ter uma marcha mais adequada.

Colocar a criança de pé evita a subluxação de quadril.  Ataxia:

Marcha atáxica

 Ataxia Cerebelosa:

− Hipotonia + hipopassividade = Hiperextensibilidade das articulações (caracterizado por movimentos amplos com pouca força, geralmente tem frouxidão ligamentar - não dosa o movimento)

Obs: É aquela criança que precisa ser estimulada de uma forma dinâmica e com movimentos rápidos o tempo inteiro (o brincar é muito importante), pois é uma criança hiporesponsiva.

− Dismetria →Inabilidade de chegar ao objeto (pela incoordenação)

− Disdiadococinesia → Inabilidade para realizar movimentos rápidos e alternados

− Discinergia →Inabilidade para iniciar e terminar o movimento

Obs: Também pode apresentar bradicinesia ou acinesia.

Ataxia Estática:

Oscila em todas as direções lentamente, mas não cai e não altera quando os olhos estão fechados.

Ataxia Dinâmica:

Na marcha, aumenta a base de sustentação.

 Ataxia Labiríntica:

− De pé, tende ir para um dos lados e ao fechar os olhos, acentua a queda

Obs: Não é possível trabalhar o grau proprioceptivo de olhos fechados. Os olhos são o meio para que essa criança consiga uma atividade motora melhor, quando ela tira a visão, perde a possibilidade de se manter no espaço, pois a lesão é labiríntica.

O labirinto tem função tanto na questão de tônus muscular como na manutenção de postura no espaço.

− Existe uma hipotonia inicial, devendo ser feita uma coleta precisa de dados para se ter o diagnóstico diferencial da hipotonia normal

Paciente com tônus de base diminuído (hipotonia), e que apresenta lesões em nível de sistema vestibular, labiríntico e cerebelar.

Obs: As lesões que acometem essas áreas são caracterizadas por um tônus atáxico. Acomete o equilíbrio, apresenta hipotonia e hipopassividade.

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Obs: É uma ataxia que confunde o terapeuta em relação a ser uma criança com hipotonia pura ou ser uma criança com hipotonia de base e mais as características que vem dentro de uma lesão labiríntica (perda de estabilidade no espaço).

Desenvolvimento Motor:

− Alteração da percepção

− Dificuldade para fixar a atenção

− Dificuldades nas atividades motoras uni e bimanuais

− Falta de estabilidade adequada contra a gravidade, da cabeça, tronco e cintura escapular

Obs: É uma criança que vai sustentar a cabeça, engatinhar, ficar de pé e andar mais tardiamente porque ela vai ter todo um atraso no desenvolvimento motor.

− Distúrbios respiratórios freqüentes, sucção-respiração-deglutição

Obs: Devido à hipotonia do diafragma e porque é uma criança que fica muito com a boca aberta e respira com a boca.

− Fala comprometida (disartria e sialorréia) − Nistagmo (distúrbio visual)

− Falta de co-contração, sustentação contra a gravidade e dificuldade e lentidão dos movimentos com incoordenação

Obs: É uma criança caracteristicamente com incoordenação motora, tem perda de co-contração (tem pouca possibilidade de sustentação de tronco – fibra II tônica).

− Reações de retificação e equilíbrio alteradas, assim como os mecanismos de trocas posturais

− Reagem aos estímulos com movimentos globais de maneira abrupta e incoordenada

− Apresenta atraso no desenvolvimento motor, alcançando as etapas muito mais tarde que a criança normal

 Hipotonia Muscular Pura:

A criança com hipotonia muscular é muito difícil de ser observada.

Geralmente, a criança com hipotonia evolui para um quadro de ataxia ou atetose, que são graduações, formas de tônus muscular que caracterizam uma hipotonia de base, mas existem crianças apenas com hipotonia (central ou periférica).

Obs: Hipotonia central – Geralmente a criança desenvolve a hipotonia por uma ataxia ou atetose

Hipotonia periférica – Geralmente caracterizada pela hipotonia pura

Características:

− Atraso no desenvolvimento motor

Obs: Nos casos leves a criança pode adquirir a marcha.

A hipotonia pura pode estar associada à outra patologia como a Síndrome de Down. Hipotonia adquirida – Até 3 anos é caracterizado como PC se for central. Se for periférica pode ser por uma lesão de plexo braquial, polineuropatia, miastenia gravis.

− Pobreza nas reações de retificação e equilíbrio − Muitas fixações

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− Diminuição ou inabilidade para as reações fásicas − Atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor − Alterações perceptivas

Obs: Uma criança hiporesponsiva (característica de uma criança hipotônica) explora muito pouco o meio ambiente, ou seja, tem falta de experiências.

Apresentação Postural:

− Flexão de tronco

− Rotação interna de ombro (escápulas abduzidas)

− Antero-pulsão de cabeça (para tentar manter equilíbrio) − Retro-versão de quadril (devido à hipotonia de tronco)

− Adução de MMII quando mantém uma postura fixa, estática (como base de sustentação)

− Quando anda possui base alargada de sustentação.

Ao movimento, para tentar estender ou manter o tronco em estabilidade, a criança hipotônica faz uma protusão abdominal, aduz as escápulas (os rombóides fazem uma fixação) com extensão de ombros (os braços vão para trás) e extensão de cabeça. É uma falsa extensão. E ao oferecer um brinquedo para essa criança, ela não pega porque se ela levar o braço à frente, ela desmonta.

Essa criança não tem força muscular, ela tem que ser colocada numa postura mais baixa.

Se essa criança fizer essa postura sentada e você quiser que ela pegue algum objeto, é necessário dar pressão (técnica do “sanduíche”) para que ela estabilize o tronco, ou seja, para que ela aumente a tonicidade abdominal e paravertebral e libere os MMSS.

Para que a criança tente o movimento de MMSS ou mantenha o tronco numa postura alta, que ela não esta habituada porque ela não tem força muscular, ela fixa isso de alguma forma.

 Atetose (grego = ausência de postura):

É uma criança sem postura fixa ou mais caracteristicamente com uma flutuação tonal.

Atetose com espástica:

Flutua de uma normotonia para a espasticidade (isso acontece quando a criança tenta se movimentar).

Obs: Quando a criança esta parada, aparentemente parece que é uma criança com tônus normal, mas ao se movimentar, ela aumenta o tônus.

Atetose com hipotonia:

Flutua desde uma normotonia aparente para a hipotonia.

É aquela criança hipotônica quando tenta algum tipo de movimento ou mudança de postura.