Educación para el control de la enfermedad de Chagas

EDUCACION PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ’

Dr. Walter B. Petana 2

La enfermedad de Chagas constituye un problema de salud grave y lamentable que afecta a varios millones de personas de América Latina. Dado que la infección se propaga casi exclusivamente por insectos redúvidos hematófagos que habi- tan en las viviendas humanas, la mejor manera de combatir- los consiste en romper este medio de cohabitación. Po,r con- siguiente, se requieren amplios programas de educación a largo plazo para advertir a las poblaciones rurales sobre el peligro, fomentar medidas preventivas básicas y ofrecer in- formación sobre la manera de mejorar las condiciones de la vivienda. Por el momento estos son los instrumentos disponi- bles más auropiados para combatir ese azote de la humani-

dad. _

Introducción

Desde que fue descubierta en 1909, la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) se ha destacado entre las afec- ciones parasitarias del hombre en muchos países de América Latina. Hace solo 20 años era considerada como una enfermedad muy rara y constituía una curiosidad pato- lógica. Sin embargo, esta conjetura ha sido refutada. Köberle, al ofrecer en 1968 una nueva y acertada descripción de la enfer- medad, formuló la siguiente advertencia:

“Nuestros conocimientos acerca de la tri- panosomiasis americana en los últimos 15 años han progresado dando una nueva orien- tación al concepto que se tenía sobre esta afección; tiempo atrás se consideraba como una enfermedad exótica y rara en tanto que hoy se sabe que constituye la plaga más frecuente y peligrosa del Continente Ameri- cano” ( 1) .

A partir del momento en que se conoció esta situación, investigadores de los diversos países afectados comenzaron a reunir gran

1PubIicado en inglés en el Bullefín of the Pan Ameritan Health Organization, Vol. IX, No. 4 (19751, págs. 300-305.

2 Médico Parasitólogo. Departamento de Medicina Pre- ventiva, División de Enfermedades Infecciosas y Parasita- rias, Escuela de Medicina de la Universidad Federal de Rio de Janeiro. Consultor de1 Ministerio Británico de Desa- rrollo Exterior. Londres, asignado a Brasil en virtud de1 Acuerdo Anglo-Brasileño de Cooperación Técnica.

cantidad de información útil acerca de la enfermedad. La labor de estos investiga- dores ha proporcionado importantes datos sobre los huéspedes reservorios del agente de la enfermedad-el Trypanosoma cruzi-

en la fauna salvaje, y sobre la distribución y ecología de los redúvidos vectores. Dicha información ha mejorado considerablemente nuestros conocimientos acerca de la pato- logía y anatomía patológica de esa tripanoso- miasis. Además, mediante encuestas sero- lógicas en gran escala ha suministrado y suministra valiosos datos sobre la incidencia de la enfermedad en las poblaciones humanas. También se ha progresado en materia de control por medio del empleo de insecticidas destinados a erradicar parcial- mente el vector de las viviendas humanas. Sin embargo, faltan todavía dos elementos clave: un medicamento eficaz no tóxico para combatir al parásito y un procedimiento para lograr una erradicación más completa y permanente de los redúvidos vectores en las viviendas. El obstáculo principal para llevar a cabo un control eficaz radica en la ausencia simultánea de los dos elementos citados.

Los mayores impedimentos para la aplica- ción de medidas preventivas son la indi- gencia, las viviendas pobres, las malas con-

Izquierda: Triatoma infestans, vector

de la enfermedad de Chagas, en el

momento en que se alimenta de un

ser humano.

Abajo: Víctimas del T. infestans.

Estos niños, fotografiados delante

de su vivienda de adobe en 197 1,

estaban infectados por Trypanosoma

cnlzi. También se detectó la infección en los dos perros.

En

hallaron

La familia se

trasladó después a una vivienda mejor en tanto que las demás casas

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diciones higiénicas y, sobre todo, la igno- rancia de las poblaciones afectadas en 10 que

se refiere a la presencia de redúvidos en sus casas así como la relación de estos insectos con la enfermedad. Las autoridades de salud publica de los países interesados conocen estos factores los que, en el curso de varias convenciones internacionales sobre la en- fermedad de Chagas, han sido examinados en detalle.

El procedimiento educativo

Hace unos años un grupo de estudio sobre la enfermedad de Chagas, patrocinado por la OPS, se reunió en Washington, D.C., para estudiar la urgente necesidad de un proce- dimiento educativo destinado a controlar la infección, junto con ciertas recomendaciones para la implantación de esas medidas (2). El grupo insistió en que era absolutamente necesaria la cooperación de la comunidad para introducir medidas de control contra los redúvidos domésticos y para crear mejores condiciones de vivienda y de higiene general. En efecto, las experiencias de Brasil y Argentina mostraron que la cooperación de la comunidad contribuyó considerable- mente a coordinar las medidas sanitarias y profilácticas aplicadas para combatir la en- fermedad entre la población local.

Por otro lado, a pesar de la urgente necesidad de liberar a millones de viviendas de los riesgos que causan estos insectos dañinos, en general es evidente que las auto- ridades de salud pública y educacionales no han llegado a estar plenamente conscientes de la necesidad de adoptar medidas educa- tivas como una manera de abordar este pro- blema. Si bien las estadísticas de la incidencia de la enfermedad de Chagas han mostrado una tendencia a aumentar regularmente, y aun cuando se han recibido datos alarmantes de muchos lugares de América Latina, acerca de las tasas de infección por T. cruzi en redúvidos domésticos, persiste la ignorancia por parte del público sobre los peligros que encierra la enfermedad y sobre las condi-

ciones de habitación que favorecen la misma. Conviene advertir que muchas de las zonas endémicas afectadas aportan una contribu- ción económica esencial al país al que per- tenecen en forma de productos agrícolas necesarios para abastecer las zonas urbanas, lo que añade aún más importancia a la con- cesión de alta prioridad al problema.

El Grupo de Estudio de la OPS sobre la enfermedad de Chagas (2 ) recomendó varios procedimientos educativos para combatir la infección, algunos de los cuales convendría citar en esta ocasión junto con algunas suge- rencias.

Un aspecto importante es el aporte vital de los maestros de escuela para conseguir una participación eficaz de la comunidad, puesto que están en estrecho contacto con la población afectada. Así, sería de gran utili- dad la preparación de un folleto explicativo económico sobre la enfermedad de Chagas para distribuirlo entre los maestros rurales, de manera tal que pudieran familiarizarse con los hechos básicos. Esta publicación debería incluir información elemental sobre los redúvidos y su biología, una simple des- cripción de su función como hematófagos presentes en las viviendas humanas y como transmisores de la enfermedad de Chagas, y algunas ideas básicas sobre las medidas pro- filácticas e higiénicas. La presentación de estos hechos debe ser sencilla pero enérgica. Por ejemplo, los insectos deben mencionarse con los nombres locales en lugar de las de- nominaciones o símbolos empleados en la nomenclatura zoológica.

De esta manera se prepararía el terreno para proceder a la inspección de la vivienda sos- pechosa y al rociamiento con un insecticida eficaz, en caso de que se conlkmara la infes- tación.

Seria más importante ofrecer a los esco- lares una idea básica de la enfermedad de Chagas que proceder a la educación de la población adulta. En efecto, a menudo el niño es capaz de transmitir el mensaje a los padres de una manera más vivida y con- vincente que si lo hiciera el educador más refmado, quien tal vez no estuviera bien familiarizado con el modo de vida sencillo y conservador de los habitantes rurales.

También debería incluirse en el programa educativo una serie de notas radiales, breves e informativas, acerca de la enfermedad y su profilaxis. Estas actividades de información pueden llegar a ser muy eficaces porque la radio constituye un medio de distracción popular y a menudo es el único tipo de in- formación masiva que llega efectivamente a la población rural.

En algunos países el gobierno patrocina cines ambulantes como actividad recreativa gratuita para la población rural. Puesto que estos espectáculos suelen atraer a un gran auditorio, podrían rrtilizarse con mucha efica- cia para presentar películas breves sobre la enfermedad de Chagas. En general, la edu- cación popular debería llevarse a cabo por medio de cualquier reunión numerosa en el medio rural, incluidas las de las iglesias.

El grado de participación de la comunidad en este programa educativo y la medida en que el mensaje se entienda y surta efecto dependerá, en gran parte, de la eficacia de los métodos y la forma de presentación que utilicen en cada caso, las autoridades locales y nacionales de salud pública y educación.

El problema de la vivienda

El mejoramiento de la vivienda es un problema que presenta más dificultades.

Tradicionalmente la mayoría de las casas rurales de América Latina se han construido

con materiales disponibles en la localidad y no cabe duda que esta práctica continuará todavía por largo tiempo. Por lo general las paredes son de madera o cañas de bambú recubiertas de una mezcla de tierra y agua a la que a veces se añade hierba seca. Invaria- blemente el barro al secarse se contrae y produce numerosas grietas que ofrecen un lugar ideal a los redúvidos para refugiarse. Los techos de la mayoría de las casas son de hojas de palma o hierba secas, los que tam- bién ofrecen un refugio ideal a los insectos y sirven para que se alojen ciertos mamíferos salvajes, tales como las zarigüeyas y las ratas. Estos dos animales particularmente son conocidos como huéspedes reservorios na- turales de T. cruzi, de suerte que es muy posible que la infección se propague de los animales a los insectos y luego de los insectos a las personas cuando aquellos ya infectados descienden del techo a otros lugares de la vivienda.

El Grupo de Estudio de la OPS consideró que las condiciones materiales de la vivienda desempeñan un papel importante en el con- trol de la enfermedad de Chagas. Teniendo en cuenta que, por lo general, esa clase de vi- viendas indica subdesarrollo, el Grupo de Estudio convino en que, para hacer frente a este problema, los países latinoamericanos deberían adoptar una polftica ajustada a la realidad.

Los esfuerzos para lograr un mejoramiento total de las condiciones de vivienda requieren invariablemente políticas e inversiones a largo plazo antes de obtener resuhados eficaces. Dado que los presupuestos de la mayorfa de los países en desarrollo ya están sobrecargados, no cabe esperar un mejora- miento general de las condiciones de la vivienda rural por cierto tiempo. Por ello es importante tratar de hallar otros medios económicos que tiendan a mejorar las con- diciones sanitarias de las casas rurales cons- truidas a la manera tradicional.

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los insecticidas, no se debe considerar ese método como un instrumento definitivo para superar las condiciones de vivienda que favorecen las enfermedades. Entre otras razones, ninguna de las sustancias actual- mente disponibles reúnen los requisitos de un insecticida ideal, tales son: bajo costo, acción rápida, efectos residuales satisfacto- rios, efectos letales en los huevos de redúvi- dos y baja toxicidad para el hombre y otros vertebrados.

Puesto que es imposible detener la cons- trucción de casas de adobe en muchos sec- tores rurales de América Latina, se debe considerar el mejoramiento del estilo de construcción de esas viviendas tradicionales de los habitantes pobres. En particular, re- viste importancia primordial la eliminación de las paredes cuarteadas que ofrecen un re- fugio ideal a los insectos. Para ello se puede emplear una mezcla de tierra fina y agua y aplicarla sobre las paredes interiores y ex- teriores, o bien una mezcla de mayor dura- ción y que dé un aspecto más limpio a la vivienda, preparada con arena, cemento y agua. Dicha mezcla, aparte de obturar las grietas, ofrece a la casa mejores condiciones de limpieza e higiénicas y además sirve de barrera eficaz contra la infestación de redúvi- dos. A veces aparecen pequeñas grietas des- pués de la primera aplicación de la mezcla, especialmente si solo contiene tierra y agua y si el clima de la región es muy cálido. En este caso se deberá repetir más adelante la aplicación de la mezcla.

La sección de construcciones del departa- mento de obras públicas del gobierno podría aportar una contribución valiosa y positiva realizando experimentos con varios tipos de mezclas y proporcionando información a las comunidades rurales sobre las mezclas que resultaran más eficaces. Si se estima que el cemento es un ingrediente esencial, el gobierno debería considerar la posibilidad de facilitar este material gratuitamente, 0 por lo menos a un precio nominal, a las personas necesitadas (por lo común un saco de

cemento de 50 kg es suficiente para preparar la cantidad de mezcla necesaria y cubrir las paredes interiores y exteriores de una vivienda corriente). Con todo, este método no debe considerarse como una solución definitiva al problema de las malas condi- ciones de la vivienda. Sin embargo, mientras no puedan ofrecerse alojamientos más higiénicos en gran escala, debe tenerse en consideración este método, así como cual- quier otra medida actualmente disponible, y emplearlo activamente para disminuir el pro- blema de salud planteado por la vivienda de calidad inferior.

La mayoría de los habitantes rurales pre- fieren los techos de paja a los de cinc o de hierro galvanizado porque consideran que los primeros disminuyen el calor en el in- terior de la casa mientras que los otros pro- ducen un efecto contrario. No cabe duda que los insectos continuarán viviendo y pro- liferando en los techos de paja aun después que se hayan revestido las paredes y se hayan obturado todas las grietas. Sin embargo, durante la noche tendrán que descender por las paredes para nutrirse de los habitantes mientras duermen y después de alimentarse regresarán al techo. Por consiguiente, con la aplicación de un insecticida residual en las paredes, los insectos quedarían expuestos a esa sustancia dos veces durante su recorrido y, poco a poco, irán disminuyendo.

Desafortunadamente, los insectos pueden encontrar otros refugios además de las paredes y los techos. En realidad, cualquier lugar oscuro y desaseado de la casa puede ser propicio para albergarse. Por lo tanto es de suma importancia que en las escuelas y en cursos para adultos se ofrezca instrucción sobre higiene doméstica y personal.

dad se hiciera más consciente del problema y a que no se considerara con indiferencia la presencia de los insectos.

Conclusión

Si bien la enfermedad de Chagas ha sido calificada como “plaga de los pobres e igno- rantes”, la pobreza no es necesariamente un obstáculo para la vida higiénica. Hasta ahora la ignorancia, no la pobreza, es el mayor obstáculo para la lucha contra la en- fermedad; la proliferación de la infección se debe no tanto a la falta de cuidado sino a la ausencia de una educación básica en salud. En realidad, aun cuando se dispusiera en la actualidad de medicamentos eficaces no es probable que se ‘pueda reducir de manera considerable la transmisión de la enfer- medad.

Aunque ciertos aspectos de esta afección revisten importancia internacional, la educa- ción de las comunidades interesadas y la aplicación de medidas básicas de control corresponden y seguirán correspondiendo a la esfera de actividades de los países afecta- dos. Por ello es tan importante que las auto- ridades de salud y educación de cada país desempeñen una función activa en la ejecu- ción de programas para combatir la enfer- medad de Chagas y que se enfrenten con

determinación y sin desánimo a las dificul- tades presentes.

Resumen

La seria amenaza que representa la enfer- medad de Chagas exige urgentemente un procedimiento ajustado a la realidad para controlar la infección en las numerosas comunidades afectadas en América Latina. Sin duda alguna la educación es el mejor método actualmente disponible para com- batir la gran ignorancia popular, tanto de la amenaza que constituyen los redúvidos como de la relación que existe entre estos y la enfermedad. En especial se debería conceder alta prioridad a la instrucción de los niños acerca de la enfermedad así como a la edu- cación de los adultos en materia de higiene elemental, aconsejándolos sobre la manera de proteger las viviendas contra la infesta- ción de redúvidos. En general, los obstácu- los que se presentan para el control de la enfermedad de Chagas no radican tanto en la falta de cuidado como en la ausencia de una conciencia y educación con respecto al problema. Así, pues, es preciso que las auto- ridades de salud pública y educación se in- teresen activamente en la ejecución de pro- gramas de control y que realicen un esfuerzo para vencer las dificultades existentes me-

diante la educación.!3

REFERENCIAS

(1) Koberle, F. Chagasa disease and Chagas’ syn- (2) Organización Panamericana de la Salud Re-

dromes: The pathology of Americaa try- port of a Study Group on Chagas’ Disease. panosomiasis. Adv Parasitol 6:63-116, (Publicación Científica de la OPS 195),

1968. Washington, D.C., 1970.

Educational approach in the control of Chagas’ disease (Summaryl

The serious threat posed by Chagas’ disease bugs and of the association between the bugs

demands an urgent and realistic approach to and the disease. Especially high priority should

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the obstacles to control of Chagas’ disease do ties to take an active interest in the implemen- not involve lack of a cure so much as lack of tation of control programs, and to make a de- public awareness and education. A need thus termined effort to overcome existing difhculties exists for public health and education authori- by means of an educational approach.

0 enfoque educacional no controle da doenca de Chagas (Resumo)

A séria ameaca representada pela doenqa de proporcionando-lhes orienta& sobre a ma- Chagas exige um enfoque urgente e realístico neira de proteger suas moradias contra a infes- do controle da infeccáo em grande número de tacáo pelo “barbeiro”. De modo geral, os comunidades afetadas da América Latina. A obstáculos ao controle da doenca de Chagas educagáo é, sem dúvida, o melhor meio de que têm base menos na inexistência de cura do que se dispõe no momento para combater a gene- na falta de consciência e educacáo por parte do ralizada ignorancia popular tanto da ameaga público. Existe, pois, a necessidade de que as representada pelos reduviídeos quanto da asso- autoridades de saúde pública e educa@o se in- ciacáo entre esses himenópteros e a doen@. teressem decididamente pela execu+o de pro- Dever-se-ia dar prioridade especialmente alta gramas de controle e se empenhem em vencer à transmissáo de informa@ies sobre a doenca as dificuldades existentes através de um enfoque aos escolares, assim como à educa@0 apro- educacional.

priada de adultos em rudimentos de higiene,

L’éducation pour la Iutte centre la maladie de Chagas (Résumé) La grave menace aue mésente la maladie de

Chagas exige 1’élabo;ation urgente d’une pro- cédure conforme à la réalité pour lutter centre cette infection dans les nombreuses collecti- vités d’Amérique latine que en souffrent. Il ne fait aucun doute que l’éducation est la mei- lleure méthode dont on dispose à l’heure ac- tuelle pour combattre l’ignorance du peuple tant de la menace que posent les réduviidés que du rapport qui existe entre ceux-ci et la maladie. Il faudrait en particulier accorder une priorité élevée à l’instruction des enfants au sujet de la maladie ainsi qu’à l’éducation des adultes en matière d’hygiène élémentaire,