Comentarios sobre la clasificación del retardo mental en la CIE

COMENTARIOS SOBRE LA CLASIFICACION

DEL

RETARDO MENTAL EN LA CIE’

Dr. Joseph Wortisz

En este trabajo se discuten algunas de las dificultades en materia de clasificaci6n y de diagndsticos del retardo mental, las que, en su mayor parte, se basan todavz’a en los juicios clínicos con fuertes influencias subjetivas.

Desde el punto de vista histórico, la Clasifi- cación Internacional de Enfermedades (CIE) comenzó siendo una clasificación de las causas de defunción y luego pasó a ser una clasifi- cación de las enfermedades. El retardo mental no es una causa de defunción y apenas si se lo puede calificar de enfermedad. El origen histó- rico de la clasificación en esta esfera es de distinta naturaleza y tuvo por principal objeto satisfacer la necesidad de los educadores de agrupar a los alumnos en función de los niveles de desarrollo mental alcanzados. Estos orígenes están vinculados a los nombres de Binet y Simon, quienes se desvincularon de la tenden- cia-muy pronunciada en los Estados Unidos de América-de igualar los resultados del cociente de inteligencia (CI) con la capacidad biológica innata.

Hace medio siglo, Binet y Simon dijeron : “Por regla general, los niños clasificados como retardados son víctimas de la enferme- dad, la debilidad constitucional o la desnutri- ción. En nuestras listas encontramos a algunos que son hijos de padres migratorios; algunos que no fueron enviados a la escuela; algunos que han asistido a escuela religiosa, donde sólo han aprendido a coser y a escribir; algunos que han cambiado de escuela con demasiada fre- cuencia; algunos, además, que son extranjeros y entienden poco el francés; algunos que se han

lDocumento de Trabajo No. 3, presentado en el Quinto Seminario sobre Diagnóstico, Clasificación y Estadística Psiquiátricos, convocado por la OMS con el apoyo de la Secretaría de Salud, Educación y Bienestar de los E.U.A., celebrado en Washington, D.C. del 24 de octubre al 9 de noviembre de 1969.

Como el nivel de desempeño intelectual o inteligencia es siempre el producto de la dota- ción biológica y la experiencia educativa y dado que la oportunidad social y de educación no puede decirse que esté, por igual, al alcance de todos, no resulta razonable suponer que la inteligencia esté normalmente distribuida sobre una curva de Gauss. Sin embargo, las pruebas normalizadas, como las de StanfordBinet, han sido ajustadas y modificadas con miras a lograr justamente esa distribución, sin que pudiera evitarse un cierto sesgo hacia la izquierda. Una prueba elaborada de este modo inevitablemente señalará un mínimo del 15 % de retardados mentales en la población sobre la cual se haya basado la normalización. Sin embargo, como los CI varian según la clase social, el porcentaje será mucho más elevado en las clases más bajas. La población negra norteamericana, fundamental- mente pobre y que su mayoría pertenece a niveles sociales inferiores, fue excluida de la normalización Stanford-Binet, por lo que no ha de sorprender que, por lo menos, la mitad de los niños negros norteamericanos, cuyo CI medio es ahora de cerca de 85, pudiera ser estigmatizada por la enfermedad o condición denominada retardo mental conforme a los criterios de la CIE. En la población rural portorriqueña, según indica Albizu, el porcen- taje es todavía mayor. Estos absurdos son todavía más graves cuando a la población de un país extranjero se le aplica una prueba norma- lizada en función de una población blanca más o menos de clase media. Pero el otro extremo del dilema es que si la prueba es nuevamente normalizada y, de esa manera, adaptada al país

ZDirector, Servicios y Estudios del Desarrollo, Departamento de Psiquiatría, Maimonides Medical Center, Brooklyn, Nueva York, E.U.A.

344

extranjero de que se trate, en la hipótesis de que su inteligencia está distribuida normal- mente, volveremos a encontrar un 15 % de retardados mentales, porque una prueba norma- lizada debe producir aproximadamente ese porcentaje, con una o más desviaciones nor- males de la media. De ese modo, la estadística comparativa pierde todo valor y hasta es impo- sible analizar los cambios históricos dentro del mismo país, ya que es preciso volver a norma- lizar las pruebas de manera constante.

El resultado del CI puede indicar a lo sumo la posición de un individuo en la esfera del desempeño intelectual en relación con otros individuos. iQué otros? ¿Los de su país? $u clase social? iLos de su grupo étnico? Ninguna prueba de inteligencia podría superar todas estas complicaciones y aspirar a la validez univer- sal. Los criterios internacionales basados en los resultados del CI carecen, pues, de validez y, a lo más, son índices aproximados de un rango relativo dentro de grupos aproximadamente comparables, como por ejemplo, las pobla- ciones urbanas de Nueva York y Londres. Cabe dudar de que se atienda algún interés científico importante mediante el uso de los criterios del CI para el diagnóstico del retardo mental en la CIE y se puede uno preguntar si no se velarían más efectiva aunque modestamente esos inte- reses si se recurriera a los juicios clínicos bien definidos sobre la capacidad adaptativa general. En la Introducción a la CIE se afirma claramente que es preciso contar con clasifica- ciones distintas para diferentes objetos. La clasificación destinada a satisfacer las necesi- dades educativas debiera basarse en criterios y categorías distintos de los de una clasificación médica. ~NO hay, acaso, una cierta confusión de objetivos en nuestra clasificación actual?

La CIE enumera cinco categorías de retardo mental (310-314), en función de CI espaciados por las desviaciones normales de la media derivada de pruebas de inteligencia basadas en la hipótesis de una distribución normal de la inteligencia. Existe también una categoría para el retardo mental no especificado (3 15). Hay nueve subcategorías (.O-.9) basadas en las clases de etiología, a saber, infecciones, trauma, tras-

torno metabólico, enfermedad cerebral, influen- cias prenatales, anormalidad cromosómica, prematuridad, trastorno psiquiátrico, causas psicosociales y de otra índole o no especifica- das. Estas subcategorías no son completas, mutuamente excluyentes, lógicamente con- gruentes 0 sistemáticas; en algunos casos el retardo mental se produce “después” de la causa presuntiva; en otros “está asociado con” y a veces es “debido a”. De este modo, se conforma pragmáticamente a la estructura general de la CIE que no pretende ser integral, lógicamente congruente, con categorías mutua- mente excluyentes u organización sistemática, si bien se ha orientado hacia esos objetivos. Hay también que tener en cuenta el uso corriente, por lo que una clasificación práctica tiene que ser una transacción entre el uso y los ideales.

Una fuente importante de algunas de las dificultades en materia de clasificación deriva del hecho de que no se hace una distinción entre la etiología, la patología verdadera, el mal funcionamiento fisiológico, el nivel de desem- peño y la capacidad de desarrollo.

La teoría de la patología celular de Virchow cumplió en su tiempo una función útil, pero en parte ha sido superada por el concepto de la disfunción patofisiológica como origen de la enfermedad. En otras palabras, no son la lesión o defecto anatómicos los que causan la enfer- medad o incapacidad, sino la disfunción fisioló- gica resultante. Algunos defectos anatómicos acaso no impidan significativamente el funcio- namiento y, por otro lado, una disfunción puede derivar de deficiencias químicas, electro- fisiológicas o de otra índole desvinculadas de la enfermedad anatómica. A veces la lesión anató- mica es sólo un producto tardío de la disfun- ción. Tomemos un ejemplo extremo: Un niño agotado, sobrestimulado y mal nutrido puede tener dificultades de aprendizaje graves y cró- nicas debido a su condición, pero estrictamente hablando no está enfermo y su condición, hasta cierto punto, es reversible. Pasado ese punto puede sobrevenir la disfunción patofisiológica y, en una etapa posterior, pueden aparecer lesiones anatómicas patológicas.

346 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Abril 1971

medad, sino un nivel de desarrollo o un nivel de función, acaso sería mejor enumerar10 con el carácter de síntoma en una subcategoría, en lugar de ubicarlo como diagnóstico de enfer- medad primaria. Desde este punto de vista, se advierte la conveniencia del sistema tridimen- sional de diagnóstico sugerido para la psiquia- tría infantil. Acaso pueda aprenderse algo de la Ameritan Heart Association que hace mucho resolvió emplear un sistema cuatridimensional de diagnóstico cardíaco, a saber:

A. Etiológico (por ejemplo, reumático) B. Anatómico (por ejemplo, estenosis mitral)

C. Fisiológico (por ejemplo, fibrilación auri- cular)

D. Funcional (por ejemplo, disneico en re- poso)

Además de:

E. Posible enfermedad cardíaca F. Enfermedad cardíaca potencial

Cuando se aplica al retardo mental, el nivel de desempefio podría ser medido mediante una prueba de inteligencia o escala adaptativa; la eficiencia fisiológica, por otra .parte, podría ser medida conforme a los para-

digmas pavlovianos, potenciales evocados, EEG, curvas de expectativa, transferencia intersen- soria, capacidad inhibitoria y discriminatoria u otras medidas de la función cognoscitiva básica, relativamente no contaminadas por las vicisi- tudes de la experiencia. La situación sería muy distinta si tuviéramos alguna medida de la eficiencia cerebral en niveles lo suficientemente bajos como para permitir una medición obje- tiva, pero lo suficientemente elevados como para ser pertinentes a los procesos intelectuales. No disponemos de esas medidas confiables, pero quizás no sea demasiado prematuro para comenzar a utilizar todos los datos disponibles para formular juicios sobre integridad fisio- lógica de la eficiencia de las funciones cerebra- les de una persona, como base para un trata- miento sensato del caso. Ese enfoque aguzaría nuestras capacidades diagnósticas y serviría para refutar las hipótesis perjudiciales de homoge-

neidad implícitas en nuestra actual dependencia de los resultados del CI.

La inteligencia probada, por encima del CI de 50, tiene una estrechísima vinculación con la clase social: el retardo leve y fronterizo es esencialmente un adjunto de la pobreza. Sería muy conveniente hacer formulaciones diagnós- ticas que distingan más claramente el retardo mental biológico del retardo mental psicosocial. Al usar el mismo diagnóstico primario para ambos grupos, se empaña la distinción y es probable que se agrupen los problemas disímiles con necesidades disímiles, como ocurre en nuestras escuelas.

Dado que existe una gran diferencia práctica entre las dos amplias categorías de disminución biológica y de privación psicosocial, se debería restablecer la distinción anterior entre los dos grupos, aun cuando no se puedan hacer diagnós- ticos adecuadamente fundados. Habría, pues, una categoría para el defecto biológico cono- cido o presunto y una segunda categoría con presunta integridad biológica. A cada una podrían aplicárseles números o términos ade- cuados. Por ejemplo, un caso postencefalítico con CI de 65 no tendría el mismo diagnóstico primario que un habitante de un barrio de tugurios biológicamente normal con igual CI. En muchos casos habría que hacer un diagnós- tico presuntivo de disminución biológica, a base de una historia médica comprometedora, signos de desarrollo demorado, torpeza motriz, signos neurológicos suaves y la experiencia empírica de aprendizaje del niño, todo lo cual llevaría a una hipótesis de incapacidad biológica sin otra especificación posible. A medida que se perfec- cionara nuestra capacidad de diagnóstico, se iría reduciendo esta categoría, pues sería posible formular diagnósticos más definidos.

Desde un punto de vista empírico las deno- minaciones más comunes aplicadas personal- mente en la práctica son las siguientes:

Encefalitis, causa desconocida.

Encefalopatía, con causa presumida o defi- nida.

Retardo mental, causa desconocida, causas presumiblemente mixtas.

De entre las enfermedades específicas diag- nosticables, la más común es el mongolismo y probablemente de un 15 al 20 % de los casos observados en un contexto médico con pre- sencia de retardo mental. Presumiblemente el diagnóstico de encefalopatía será del 45% pero rara vez puede precisarse la etiología, y en un 15% de los casos no es siquiera posible presumir la presencia de una encefalopatía. Un 15% corresponde a los demás trastornos psiquiá- tricos primarios. Todas las demás causas médicas específicas absorben, a lo sumo, un porcentaje mínimo de la población retardada con los conocimientos y recursos de diagnóstico existentes. Sin embargo, a pesar de su rareza, hay que alentar los diagnósticos específicos, cuya frecuencia debería ir en aumento. En otra época se hizo mucho hincapié en un retardo mental presumiblemente idiopático como aspecto de la variación normal de la inteligencia natural. Al irse comprendiendo mejor la causa- ción biológica, por un lado, y la causación psicosocial, por el otro, ha declinado la frecuen- cia de este diagnóstico y en algunos medios es muy raro. Cuando se lo formula puede o bien ser incluido en la categoría de retardo mental, causa desconocida, presumiblemente biológica o bien (y ello es menos deseable) podría crearse la categoría del retardo mental idiopático. En general, no adelantamos mucho con nuestra clasificación actual, pues son muchos los casos que no resultan específica- mente diagnosticables. Con la excepción del mongolismo, la máyor parte de los diagnósticos se basan todavía en los juicios clínicos con fuertes influencias subjetivas.

Resumen

La Clasificación Internacional de Enferme- dades (CIE) con realismo y pragmatismo, no

pretende tener congruencia lógica, integridad, ni siquiera ser moderna. Trata de tomar nota de todas las designaciones corrientes de enferme- dades o condiciones observadas que requieren atención médica y de suministrar denomina- ciones y números para que sea posible contar- los. Por ello, usa epónimos, lesiones anatómicas, trastornos metabólicos y otras categorías que se yuxtaponen y, en consecuencia, una condición o enfermedad determinada puede frecuente- mente ser denominada de distintas maneras. Desde este punto de vista, su concepto de la condición denominada retardo mental es un reflejo solamente de la práctica contemporánea. En la CIE existe una sección (XVI) destinada a los signos físicos, síntomas y condiciones mal definidas, en la que se enumeran el coma, los trastornos del sueño, los impedimentos del habla, los desmayos, los hipos, la náusea, el sudor, la fatiga, la fiebre desconocida, la enfer- medad fingida, etc. Existe hasta una categoría para la observación mental. Desde este punto de vista, el retardo mental, aunque no es una enfermedad, también puede ser incluido. Sería conveniente, sin embargo, que pudiera desig- nárselo más claramente como síntoma y no como enfermedad. El diagnóstico primario, en ese caso, sería la enfermedad, si la misma fuera diagnosticable, o una categoría de enferme- dades (como la encefalopatía) si aquella no pudiera ser precisada. Es deseable recomendar la creación de cuatro grandes categorías princi- pales que ayudarían a tratar estos casos, a saber:

A. Causa biológica presumible B. Causa psicosocial presumible C. Causa mixta presumible D. Causa desconocida.

348 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Abril 1971

BIBLIOGRAFIA

Albizu-Miranda, C. y Matlin, N. Psychosocial aspects of cultural deprivation. En Proc First Cong Inst Assoc Sc Study Ment Def septiembre, 1967.

Reigate, Inglaterra: M. Jackson Pub. Co., 1968. Binet, A. y Simon, T. Mentally defective children.

Nueva York: W. B. Drummond. Trans Longmans, Green Co., 1914.

Ginzberg, E. y Bray, D. W. The uneducated. Nueva

York: Columbia University Press, 1953.

Gruenberg, E. M. “Epidemiology”. En Mental retarda- tion, Chicago: H. A. Stevens y R. Heber, eds. Univ. of Chicago Press, pp. 259-306, 1964.

Heber, R. “A manual on terminology and classifica- tion”. En Mental retardation (2nd ed.) Monog Suppl., Amer JMentDefic 1961.

Mental retardation. Improving the classification through research. Work Conference sponsored by AAMD, Columbus, Ohio, 1965.

Terman, L. M. y Merrill, M. A. Stanford-Binet Intelli- gence Scale Manual for the Third Revision, Form L-M. Boston, Mass.: Houghton-Mifflin Co., 1960. Wortis, J. y Wortis, H. ‘Who comes to a retardation

clinic? Amer JPubI Health 58: 1746, 1968.

Comments on the ICD classification of mental retardation (Summary)

t Y

The International Classification of Diseases

(ICD) realistically and pragmatically disclaims

logical consistency, completeness or even

modernity. It attempts to note al1 current designations for diseases or conditions requiring medical attention encountered in practice, and to supply labels and numbers for them so they can be counted. It thus uses eponyms, anatomi- cal lesions, metabolic disorders and a number of overlapping categories, so that a given condition or disease can often be labelled in severa1 different ways. From this point of view its

acceptance of the condition called MR is a simple reflection of contemporary practice. There is section in the ICD (XVI) devoted to

Physical Signs, Symptoms and Ill-Defined Con-

ditions, which lists such things as coma, sleep disturbances, speech impediments, fainting, hiccoughs, nausea, sweating, fatigue, unknown fever, malingering, and the like. There is even a category for Mental Observation. From this

point of view Mental Retardation, though not a disease, can also be included. It would be well, however, if it could be more clearly designated as a symptom rather than a disease. The primary diagnosis would then be the disease, if diagnosable, or a category of diseases (such as encephalopathy) if it could not be further diagnosed. It would be desirable to recommend the creation of four broad major categories that would help us in our approach to these cases:

A. Presumed biologic cause B. Presumed psychosocial cause C. Presumed mixed cause D. Unknown cause

Where there is concurrent presente of a true disease and MR some suitable designation should be devised to indicate whether or not there is a presumed causal relationship between the two.

f + Comentários sôbre a classificaqáo do retardamento mental na CIE (Resumo)

A Classificacão Internacional de Enferme- dades (CIE), com realismo e pragmatismo, não pretende ter congruência lógica, integralidade, nem sequer ser moderna. Trata de tomar nota de tôdas as designacóes torrentes de doencas ou condi$es observadas que requerem atencão médica e de proporcionar denominacóes e nGmeros para que seja possivel contá-las. Por isso utiliza opônimos, lesóes anatômicas, transtornos metabólicos e outras categorias que se justapoem e, em conseqüência, condicões ou

doencas determinadas podem frequentemente ser denominadas de diversos modos. Dêste ponto de vista, sua aceitacáo da condicão denominada retardamento mental é s8mente um reflexo da prática contemporanea. Na CIE existe urna secão (XVI) destinada aos aspectos físicos, aos sintomas e ås condicóes mal defi- nidas, em que se enumeram o coma, os trans- tornos do sono, os impedimentos no falar, os desmaios, o soluto, a náusea, a transphacão, a fadiga, a febre desconhecida, a doenca fingida,

etc. Existe, ainda, urna categoria para a observacão mental. Sob êste ponto de vista o retardamento mental, embora náo seja urna doenca, tambem pode ser incluido. Contudo, seria conveniente que se pudesse designá-lo mais claramente como sintoma e não como doenca. 0 diagnóstico primário, nesse caso, seria a doenca, se a mesma fosse diagnosticável, ou urna categoria de enfermidades (como a encefa- lopatia) se aquela náo pudesse ser precisada. E conveniente recomendar a criacáo de quatro grandes categorias principais que ajudariam no tratamento dêstes casos, a saber:

A. Causa biológica presumível B. Causa psicosocial presumível C. Causa mista presumível D. Causa desconhecida

@ando ocorram simultâneamente urna doenca verdadeira e o retdrdamento mental, deveria elaborar-se urna designa&3 apropriada para indicar se existe ou não urna relacão causal presumível entre ambos.

Commentaires sur la classification de I’arriération mentale dans la CIM (Résumé)

La Classification internationale des maladies (CIM), avec le réalisme et le pragmatisme qui la caracté~se, ne prétend avoir ni congruente logique, ni integralité, pas plus qu’elle est censée être moderne. Elle vise 8 prendre note de toutes les désignations courantes des maladies ou états observés qui requièrent des solns médicaux, et å fournir des dénominations et des numkros permettant de les dénombrer. Pour ce faire, elle emploie des éponymes, fait Btat de lésions anatomiques, de troubles du méta- bolisme et d’autres catégories qui se juxta- posent et, par conséquent, il arrive fréquem- ment qu’un état ou qu’une maladie déterminés soient dénommés de diverses mani&res. Selon cette optique, son acception de I’état connu sous le nom d’arriération mentale traduit uniquement l’usage contemporain. La CIM comporte une section (XVI) destinhe aux signes physiques, symptômes et états mal dkfinis, ou sont énumérés le coma, les troubles du sommeil, de la parole, les évanouissements, les envies, la nausée, la sueur, la fatigue, la fi&vre

d’origine inconnue, l’hypocondrie, etc. Il existe

même une catégorie réservée å l’observation mentale. Selon ce point de vue, l’arriération mentale, bien qu’elle ne soit pas une maladie, peut néanmoins être inclue dans la classifica- tion. Il conviendrait cependant de désigner cet état plus précisément comme un symptôme que comme une maladie. Le diagnostic primaire, dans ce cas, serait la maladie, si celle-ci peut être diagnostiquée, ou bien, si elle ne peut être précisée, une catégorie de maladies (comme I’encéphalopathie). Il est souhaitable de recom- mander la constitution de quatre grandes catégories principales qui contribueraient 2 rkpertorier ces cas, a savoir:

A. Cause biologique présumable B. Cause psycho-sociale présumable C. Cause mixte présumable

D. Cause inconnue