T
ransTorno de déficiT de aTenção/hiperaTividade: um disTúrbio “invenTado” por médicos elaboraTórios?
Lia SiLvia KunzLer,1 audrey regina M. Braga2e SiLvia S. MartinS3
A
rtigoE
spEciAl1 Médica, mestre em Psicologia da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB), Psiquiatra da Junta Médica Oficial da UnB, Brasília, DF,
Brasil.
2 Médica, especialista em Saúde e Educação, Hospital Regional da Asa Sul – Núcleo de Apoio Terapêutico, Clinica de Psiquiatria e
Psico-logia, Brasília, DF, Brasil.
3 Médica, doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP), Department of Mental Health,
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, EUA.
Correspondência: Lia Silvia Kunzler. SRTVS 701, Ed. Centro Empresarial Brasília, bloco C, sala 204, Asa Sul, CEP 70.340-907, Brasília, DF. Telefone: 61 32027323. Internet: lia.kunzler@gmail.com
Recebido em 7-12-2011. Aceito em 20-12-2011.
RESUMO
ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER: A DISEASE “INVENTED” BY PHISICIANS AND LABORATORIES?
Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder were first described in 1798 by a German psychiatrist and in 1902 by an English pediatrician. Since 1955, Methylphenidate, a stimulant, has been used for attention-deficit/ hyperactivity disorder treatment. The attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms cause chronic impairment in children’s lives and may persist until adulthood, and they can become more severe if not well treated. When ana-lyzing population data on methylphenidate use per capita in each Brazilian state, it becomes evident that there is a difference in per capita use among them. Usage of the drug in Distrito Federal and Goiás is higher than in some reference centers of attention-deficit/hyperactivity disorder treatment such as Rio Grande do Sul, São Paulo and Rio de Janeiro. This outlines some distortions on the diagnosis and pharmacological treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in different Brazilian states. In 2006, Brazil had the highest prevalence rate of amphetamine use in the world, but in 2011, it had the fourth highest prevalence of amphetamine use in the world, which might be due to a better control in medication prescription and usage. In order to avoid distortions, medical doctors, including non-psychiatrists, should be offered educational programs to enable them to make the diagnosis of attention-deficit/ hyperactivity disorder and to offer the best available treatment. Decision making is based on the advantages in asso-ciating pharmacological and psychosocial interventions.
Key words. Attention-deficit/hyperactivity disorder; methylphenidate; decision making
Sintomas compatíveis com o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade foram descritos em 1798 por um psi-quiatra alemão e em 1902 por um pediatra inglês. A criação do metilfenidato, um psicoestimulante utilizado para tratar a patologia, data de 1955. Os sintomas da doença causam prejuízo à vida das crianças portadoras e podem persistir na vida adulta, sendo mais severos quando não devidamente tratados. Ao analisar os números populacionais e o con-sumo de metilfenidato per capita por unidade federativa brasileira em 2010, torna-se evidente a diferença significativa entre os Estados. O consumo do medicamento no Distrito Federal e no Estado de Goiás é superior ao de centros de referência para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, como o Rio Grande do Sul, São Paulo e o Rio de Janeiro e evidencia possíveis distorções em relação ao diagnóstico da doença e seu tratamento farmacoló-gico. O fato de o Brasil ter ocupado em 2006 o primeiro lugar no mundo em consumo de anfetaminas e ter passado a ocupar a quarta posição em 2011, mostra um maior controle na prescrição, dispensação e consumo de medicamentos sujeitos ao controle especial. Para evitar as distorções, programas de educação continuada para médicos, psiquiatras ou não, devem ser oferecidos com vistas à sua capacitação no diagnóstico e tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. A tomada de decisão baseia-se nas vantagens em associar o tratamento medicamentoso às demais abordagens psicossociais.
Palavras-chave. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; metilfenidato; tomada de decisão
Figura 1. Consumo de metilfenidato per capita por unidade federativa brasileira em 2009. Fonte: Anvisa1 INTRODUÇÃO
O
Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apresentou os números, referentes ao ano de 2009, que integram seu primeiro balanço relacionado à prescrição, dispensação e con-sumo de medicamentos sujeitos ao controle especial.1Entre outros medicamentos, o metilfenidato, usado para tratar o transtorno de déficit de atenção/hipera-tividade, mereceu atenção por motivo do potencial risco abusivo e de efeitos colaterais indesejados.2
Segundo Márcia Gonçalves Oliveira, coordenadora
do SNGPC, “o metilfenidato vem sendo usado inde-vidamente por empresários e estudantes que buscam maior concentração nas atividades”.2
Com o intuito de analisar a relação entre a pre-valência do distúrbio em estudo na população bra-sileira e o consumo de metilfenidato, alguns tópi-cos são relevantes. Os dados disponibilizados pelo Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados referentes ao consumo de metilfenidato
per capita por unidade federativa brasileira, no ano
de 2009 evidenciam significativa diferença entre as unidades federativas, como mostra a figura 1.1
Miligrama por habitante
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgou os dados coletados no XII Recenseamento Geral do Brasil (censo de 2010).3
Em relação à população de algumas capitais, foram apresentados os seguintes números populacionais: São Paulo 11.253.503; Rio de Janeiro 6.320.446; Brasília 2.570.160 e Porto Alegre 1.409.351. Tendo em vista que a prevalência da doença nos estados brasileiros é semelhante, algumas reflexões são necessárias. Partindo-se do princípio que os cen-tros de referência para o tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade localizam-se
no Rio Grande do Sul, em São Paulo e no Rio de Janeiro, quais seriam as possíveis explicações para o Distrito Federal estar em primeiro lugar no con-sumo de metilfenidato, com grande diferença no consumo do medicamento? Há alguma justificativa para que a população do Estado de Goiás consuma metilfenidato mais do que a do Rio de Janeiro e de São Paulo? Existe algum problema ainda não identi-ficado não somente na prescrição médica, mas com a venda pelas farmácias? Existem formas ilegais para a aquisição de metilfenidato pela população em geral, mesmo sem prescrição médica?
Figura 2. História sobre o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). DSM – Manual de Diagnóstico e Estatís-tico de Transtornos Mentais. DA – Déficit de atenção. DAH – Déficit de atenção/hiperatividade.
Caso seja identificada a prescrição exagerada, o 1.o secretário do Conselho Federal de Medicina
(CFM), Desiré Carlos Callegari, propõe que o CFM ofereça um “programa educativo aos médicos no sentido de que só receitem quando houver diagnós-tico firmado e necessidade”.2 O diretor-presidente da
Anvisa, Dirceu Barbano Raposo de Mello, afirmou que “se provado que realmente não houve justifica-tiva para a prescrição, o médico responsável pode ser submetido a um processo ético-profissional”.2 Os
esforços no combate ao uso abusivo de medicamen-tos têm sido reconhecidos pela Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (Jife), tendo em vista que o Brasil, em 2006, ocupou o primeiro lugar no mundo em consumo de anfetaminas, passando à quarta posição mundial em 2011.2
Para evitar essas distorções devem ser oferecidos esclarecimentos adequados às farmácias e à popula-ção em geral, bem como instituídos programas de educação continuada para o médico, psiquiatra ou
não, visando à sua capacitação no diagnóstico e tra-tamento do transtorno de déficit de atenção/hipera-tividade. Os autores apresentam, então, um breve relato histórico do transtorno.
A literatura não médica tem sugerido muitas vezes que o transtorno é condição nova e alguns artigos ainda sugerem ter sido criada por médicos e laboratórios. Outros autores insistem no excesso de medicalização de crianças e adolescentes que, em teoria, não teriam o transtorno e estariam sendo medicados para tal.
As primeiras informações sobre uma criança hiperativa vieram de um texto não científico datado de 1798 da autoria de Henrich Hoffman, um psiquia-tra alemão. Nesse texto, o autor repsiquia-tratou um menino com quadro de desatenção, mas principalmente com sintomas de hiperatividade.4
Avaliar o que a história nos conta sobre o trans-torno de déficit de atenção/hiperatividade nos remete à possibilidade de traçar uma linha do tempo sobre o assunto, conforme ilustrado na figura 2.5
Em 1902, o pediatra George Still descreveu um grupo de crianças que apresentava comportamento semelhante e disfuncional, com excesso de agita-ção motora. Seu relato foi publicado no periódico
The Lancet, sendo esta a primeira vez que o quadro
clínico foi apresentado à comunidade médica.6 Nos
anos 30, o primeiro psicoestimulante, a benzedrina, foi utilizado em pacientes. Porém não foi com o objetivo de tratamento da hiperatividade, mas como tratamento de efeitos colaterais causados por exame usado na época, a pneumoencefalografia.6
A terminologia sobre o transtorno se modificou ao longo do tempo. Nos anos 40, surgiu a denomi-nação de lesão cerebral mínima que foi modificada para disfunção cerebral mínima nos anos 60. A mudança de terminologia decorreu com base em um reconhecimento de que as manifestações caracterís-ticas da síndrome se relacionam mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões pre-sentes nestas.6
A partir dos anos 80, os manuais classificatórios norte-americanos usados em psiquiatria trazem então a descrição da síndrome de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, utilizando-se apenas termi-nologia diferente para o mesmo quadro. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) – III revisão (APA, 1980) nomeia déficit de atenção com hiperatividade ou não, seguido do DSM-III-R que o faz como déficit de atenção/hipe-ratividade. No DSM-IV (APA, 1994), é nomeado como o conhecemos nos dias atuais,6 assim como
atualiza os critérios diagnósticos.
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é condição séria e válida em crianças4,7 e, em
mui-tos casos, há a permanência dos sinais e sintomas na vida adulta,8 com possibilidades de causar
gra-ves prejuízos na vida do paciente, bem como alto custo financeiro para a sociedade, quando não devi-damente tratado.4,7
Embora a real prevalência do transtorno possa variar de 4% a 12% de crianças em idade escolar,9
num trabalho realizado em que a prevalência foi 8% de sintomáticos, apenas 48%, que preencheram cri-térios para a síndrome, tiveram o diagnóstico como tal e destes, apenas 32% haviam recebido tratamento adequado.7 Em recente revisão de literatura, a
pre-valência ao longo de doze meses (prepre-valência-ano) de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na população geral é de 2,6%, variando de 1,8% a 7% em estudos realizados em diferentes países.10 Os
dados de prevalência do transtorno ao longo da vida
(infância, adolescência e idade adulta) variam enor-memente, principalmente por causa da utilização de diferentes critérios diagnósticos.11 Nos Estados
Unidos, por exemplo, a prevalência da doença ao longo da vida varia de 5,1% a 16,6%.11-15 Um artigo
de revisão de 39 estudos realizados em diferen-tes países mostrou prevalências de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ao longo da vida com variação de 2,2% a 17,8%.16 Já uma
metaná-lise de 102 estudos realizados em diferentes países mostrou prevalência global (todos os dados desses 102 estudos agrupados) de 5,3%, variando de 5,1 a 5,6%.17 A falta de familiaridade com os protocolos
de tratamento, bem como a dificuldade em aplicar esses mesmos protocolos em contextos específicos e combinado com o desconforto com a prescrição de medicamentos específicos na prática clínica pri-mária, pode abrir precedentes para os erros de diag-nóstico. Estes podem adquirir a forma de excesso de diagnoses e excesso de tratamentos, na forma de diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos, acarretando ineficiência no diagnóstico final e no acompanhamento.7
Artigos recentes sugerem que tem havido aumento na percentagem de crianças com o diagnós-tico de déficit de atenção/hiperatividade. Por exem-plo, um estudo com crianças taiuanesas nascidas em 1996 até 2001 mostrou que as nascidas em anos mais recentes tinham duas a três vezes mais possibilidade de terem o diagnóstico da doença se comparadas àquelas nascidas em 1996.18 Nos Estados Unidos,
dados da National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) coletados de 1989 a 1996 mostraram um aumento significativo de diagnóstico ou tratamento da doença nesse período.19 Segundo Akinbami e
colaboradores, a percentagem de crianças norte--americanas com diagnose de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade ao longo da vida aumen-tou de 7% de 1988 a 2000 para 9% de 2007 a 2009.20
Segundo os autores, a prevalência varia de acordo com a etnia, mas a diferença entre os diferentes gru-pos étnicos aumentou muito. A prevalência ao longo da vida em crianças brancas passou de 8,2% de 1998 a 2000 para 10,6% de 2007 a 2009 e de 5,1% para 9,5% no mesmo período em crianças negras. Neste trabalho, também foi notada diferença de preva-lência relacionada ao nível socioeconômico assim como prevalências diferentes em função da região dos Estados Unidos. A pesquisadora e seus colabo-radores não puderam discernir se esse aumento na prevalência do distúrbio indica mudança real na
prevalência ou simplesmente aumento na detecção e no diagnóstico. De qualquer forma, os autores desse estudo concluem que os custos gerais relacionados ao transtorno, aí incluídos os custos médicos, educa-cionais e judiciais são muito onerosos.20
De fato, numerosos artigos têm mostrado preva-lência mais alta em crianças negras norte-americanas quando comparadas a crianças brancas norte-ameri-canas.21-25 Alguns autores atribuem essa diferença a
maior possibilidade que crianças negras norte-ame-ricanas têm de serem expostas a fatores de risco de terem o distúrbio em questão, tais como fatores de risco pré-natais, fatores psicossociais e baixo nível socioeconômico.26-30 Outros estudos mostram que as
prevalências da doença em crianças negras e brancas norte-americanas é semelhante, variando de 7,5% a 8,6% em crianças brancas e de 7,7 % a 8,2% em crianças negras.31,32 Por outro lado, a prevalência do
transtorno parece ser menor em crianças asiáticas e latinas quando comparadas a crianças brancas nos Estados Unidos.30
Muitos artigos conduzidos em diferentes países mostram que entre pessoas de baixo nível socioe-conômico a prevalência de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é mais alta.12,33-35 A literatura
mostra que não há diferenças significativas na pre-valência do transtorno em áreas urbanas e rurais.24,31
Um trabalho brasileiro que teve o objetivo de conhecer as características de prescrição para o tra-tamento da doença concluiu que existe baixa adesão ao tratamento medicamentoso, que as doses médias de metilfenidato prescritas são relativamente baixas e que há aumento de prescrição de psicoestimulante para crianças de até 3 anos de idade. Ainda foi rela-tado que as características sociais e o sistema de saúde utilizado pelo paciente também são fontes de grande variação na prática clínica. Considerou-se interessante a evidência de que o sistema brasileiro de prescrições não é o mais restrito.36
Vale ressaltar que, em qualquer área médica, clí-nica ou cirúrgica, quanto mais preciso for o diag-nóstico firmado, melhor será instituído o plano de tratamento. A decisão leva em conta as desvantagens e vantagens de cada opção terapêutica. Em relação ao tratamento do transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade, os medicamentos prescritos mostra-ram-se seguros quanto ao risco cardiovascular em mais de um milhão de crianças e adultos jovens em quatro planos de saúde norte-americanos.37 Depois
de colher anamnese detalhada e diagnosticar o trans-torno de déficit de atenção/hiperatividade, toma-se
a decisão de tratar baseada sobretudo nas desvanta-gens em tratar e nas vantadesvanta-gens em associar a pres-crição de um medicamento às demais abordagens psicossociais construídas.
CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar pelas autoras.
REFERÊNCIAS
1.Profissão Saúde. Números de sistema da Anvisa podem ajudar o CFM a detectar abusos na prescrição [acesso 10 jun 2011]. Disponível em: http:// www.isaude.net/pt-BR/ noticia/6125/profissao-saude.
2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados – resultados 2009 [acesso 1.º jun 2011]. Disponível em: http:// www.anvisa.gov.br.
3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Primeiros resultados definitivos do Censo 2010: popula-ção do Brasil é de 190.755.799 pessoas [acesso 18 out 2011]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br.
4. Braga ARM, Hua FY, Kunzler LS. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: por que é preciso compreen-der este diagnóstico? Brasília Méd. 2009;46:150-4. 5. Programa de atualização em TDAH (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade). Palestra do Dr. André Palmini. Coordenador do projeto: Dr. Erasmo Casella. Patrocínio Novartis.
6. Rhode LA, Helpern R. Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade: atualização. J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 supl.):S61-S70.
7. Morley C. Disparities in ADHD assessment, diagnosis and treatment. Int J Psychiatry Med. 2010;40:383-9. 8. Braga ARM, Hua FY, Kunzler LS. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos: reconhecimento do distúrbio e proposta de intervenção da terapia cognitiva. Brasília Med. 2010;47:470-8.
9. Foy JM, Earls MF. A process for developing commu-nity consensus regarding the diagnosis and manage-ment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2005;115:e97-104.
10. Eaton WW, Martins SS, Nestadt G, Bienvenu OJ, Clarke D, Alexandre P. The burden of mental disorders. Epidemiol Rev. 2008;30:1-14.
11. Martins SS, Ko JY, Kuwabara S, Mendelson T, Clarke D, Zandi P, et al. Chapter 5. Population disparities in men-tal health. In: Eaton WW, Public Menmen-tal Health. Oxford University Press. In Press.
12. Graetz BW, Sawyer MG, Hazell PL, Arney F, Baghurst P. Validity of DSM-IVADHD subtypes in a nationally repre-sentative sample of Australian children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:1410-7. 13. Shaffer D, Fisher P, Dulcan MK, Davies M, Piacentini J, Schwab-Stone ME, et al. The NIMH Diagnostic Interview
Schedule for Children Version 2.3 (DISC-2.3): Description, acceptability, prevalence rates, and performance in the MECA Study. Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35;865-77.
14. Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feurer ID. Examination of DSM-IV criteria for attention deficit/hype-ractivity disorder in a county-wide sample. J Dev Behav Pediatr. 1998;19:162-8.
15. Wolraich ML, Hannah JN, Pinnock TY, Baumgaertel A, Brown J. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:319-4. 16. Skounti M, Philalithis A, Galanakis E. Variations in prevalence of attention deficit hyperactivity disorder worl-dwide. Eur J Pediatr. 2007;166:117-23.
17. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a sys-tematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-8.
18. Chen CY, Liu CY, Su WC, Huang SL, Lin KM. Factors associated with the diagnosis of neurodevelopmen-tal disorders: a population-based longitudinal study. Pediatrics. 2007;119:e435-43.
19. Hoagwood K, Kelleher KJ, Feil M, Comer DM. Treatment services for children with ADHD: a national perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:198-206. 20. ADHD rates continue to rise in the United States. Megan Brooks [acesso 30 agosto 2011]. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/748396.
21. Costello EJ, Janiszewski S. Who gets treated? Factors associated with referral in children with psychiatric disor-ders. Acta Psychiatr Scand. 1990;81:523-9.
22. DuPaul GJ, Anastopoulos AD, Power TJ, Reid R, Ikeda MJ, McGoey KE. Parent ratings of attention deficit/hype-ractivity disorder symptoms: factor structure and norma-tive data. J Psychopathol Behav Assess. 1998;20:83-102. 23. Jarvinen DW, Sprague RL. Using ACTeRS to screen minority children for ADHD: an examination of item bias. J Psychoeduc Assess. 1995;13:172-84.
24. Nolan EE, Gadow KD, Sprafkin J. Teacher reports of DSM-IV ADHD, ODD, and CD symptoms in schoolchil-dren. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:241-9. 25. Reid R, DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Rogers-Adkinson D, Noll MB, et al. Assessing culturally
different students for attention deficit hyperactivity disor-der using behavior rating scales. J Abnorm Child Psychol. 1998;26:187-98.
26. Anderson JC. Is childhood hyperactivity the product of western culture? Lancet. 1996;348:73-4.
27. Barkley RA. The prevalence of ADHD: is it just a U.S. disorder? The ADHD Report. 1998;6;1-6.
28. Bird HR. The diagnostic classification, epidemiology, and cross-cultural validity of ADHD. In: Jensen PS, Cooper JR (Eds.). Attention-deficit/hyperactivity disorder: state of science and best practices. Kingston, NJ: Civic Research Institute; 2002.
29. Breslau N, Brown GG, DelDotto JE, Kumar S, Ezhuthachan S, Andreski P, et al. Psychiatric sequelae of low birth weight at 6 years of age. J Abnorm Child Psychol. 1996;24:385-400. 30. Pastor PN, Reuben CA. Racial and ethnic differences in ADHD and LD in young school-age children: parental reports in the National Health Interview Survey. Public Health Rep. 2005;120:383-92.
31. Cuffe SP, Moore CG, McKeown RE. Prevalence and correlates of ADHD symptoms in the National Health Interview Survey. J Atten Disord. 2005;9:392-401. 32. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mental health in the United States: prevalence of diagno-sis and medication treatment for attention-deficit/hyperac-tivity disorder – United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:842-7.
33. Kadesjö B, Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish school-age children. J Child Psychol Psychiatry. 2001;42:487-92.
34. Pineda DA, Lopera F, Palacio JD, Ramirez D. Henao GC. Prevalence estimations of attention-deficit/hyperacti-vity disorder: differential diagnoses and comorbidities in a Colombian sample. Int J Neurosci. 2003;113:49-71. 35. Shen YC, Wang YF, Yang XL. An epidemiological investigation of minimal brain dysfunction in six ele-mentary schools in Beijing. J Child Psychol Psychiatry. 1985;26:777-87.
36. Camargos Jr W, Nicolato R. Características das pres-crições no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. J Bras Psiquiatr. 2009;58:195-9.
37. Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD drugs and serious car-diovascular events in children and young adults. N Engl J Med. 2011;365:1896-904.
frase médica
Jamais diga ao seu paciente que ele deveria consultar um psiquiatra como se isso significasse mandá-lo para o inferno (Walter Lincoln Palmer, professor emérito de medicina, Universidade de Chicago Medical Center).
