OPME em Auditoria em Neurocirurgia.

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OPME em Auditoria em Neurocirurgia

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23, 24 e 25 de Novembro • 2017 • Ribeirão Preto Centro de Eventos do Ribeirão Shopping

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Contexto geral do sistema de saúde suplementar. As oposições.

Riscos atuais.

Posição da ANS, judiciário, CFM/CRM, sindicatos, sociedades de especialidade e suas influências.

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Conclusão do Fórum de Saúde Suplementar de 5 e 6 de outubro de 2017:

Sobrevivência do setor depende do combate a fraude, desperdícios e inflação médica.

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Inflamação médica de 17,2%, inflação da moeda em torno de 3%, reajuste máximo pela ANS de até 13,55% (plano pessoa física), 2017.

Custos de OPME aumentaram de 120,4%, inflação médica de 88,1% e uma inflação de 31,9%, período 2007-2012,

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Progressão dos custos de OPME de 30% para 38,6% dos gastos das operadoras, 2013.

OPME corresponde a 54,2% dos gastos no regime

hospitalar e 49,9% do total das despesas

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Aumento dos custos: incorporação de novas

tecnologias sem beneficio para o paciente,

aumento do número de profissionais, indicação de

cirurgias desnecessárias, corrupção com

superfaturamento do material e indicações de utilização sem critério absoluta.

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Interferência nas operadoras de saúde: médico

prestador, cliente, judiciário, CFM/CRMs,

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Cirurgias neurológicas consideradas de alta

complexidade, potencial utilização de materiais em todas as cirurgias.

Grande número de doenças sem indicação absoluta de tratamento cirúrgico.

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Doenças em neurologia que coexistem na população geral:

Doenças degenerativas da coluna: incidência de

DDD de 4,1 por 1000 habitantes, 28% sintomáticos com lombalgia e ciatalgia. Osteoartrose lombar em cerca de 9,0% da população geral.

Aneurismas cerebrais assintomáticos: 3,2% da população geral.

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Doença de Parkinson: 0,3% da população geral, 1% da

população acima de 60 anos e 3,5% entre os 85 anos e 90 anos.

Tumores hipofisários: 3,4% até 23,2% da população. Meningiomas cerebrais: 2,8% da população.

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Neurinomas do acústico: 2,5% da população. Pacientes com sequelas de cirurgia de coluna: Cirurgias de coluna na Inglaterra 5:10.000 e com falha da cirurgia 20% à 40%.

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Ação da ANS.

Incorporação de coberturas com efeito retroativo, sujeito a interferências não técnicas, transferência de responsabilidade que caberia ao SUS na parte governamental, incorporação irreversível.

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Ação do Judiciário. O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica da

República (art. 196 da CF 1988). Cumprimento da constituição.

Falta de compreensão da urgência e emergência. Resolução CFM 1451/95

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Ação dos Sindicatos.

Ação das sociedades de especialidades (SBOT, SNC e sbc):

Contrária a ação da auditoria, direcionamento para técnicas e materiais, tentativa de padronização de pagamentos. Confrontação.

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Posição da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

diante da auditoria médica de convênios

(http://www.cirurgiadacolunavertebral.com.br/leg_p esquisa/auditoria_medica/auditoria.pdf):

3. Caso o neurocirurgião se sinta prejudicado por qualquer medida de um auditor, ou haja prejuízo para o tratamento de seu paciente, deverá recorrer ao Conselho Regional de seu Estado

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(http://www.cirurgiadacolunavertebral.com.br/leg_p esquisa/auditoria_medica/auditoria.pdf):

5. O médico auditor não pode impedir ou modificar os procedimentos solicitados, salvo em indiscutível conveniência para o paciente.

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(http://www.cirurgiadacolunavertebral.com.br/leg_pesquisa/auditoria_me

dica/auditoria.pdf):

6. Os Planos de Saúde devem garantir ao paciente, em caso de

divergência de conduta, a realização de junta médica para solução do impasse. Nesse caso, o neurocirurgião pode orientar seus pacientes a procurarem auxílio na Justiça

7. A SBN dará toda a assessoria aos seus membros que pretenderem ingressar com reclamações nos Conselhos Regionais.

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Atuação operacional no momento atual.

A responsabilidade da auditoria médica em OPME

em neurocirurgia: Técnica, metódica, e

intransigente. Sempre com suporte técnico e jurídico.

Teoria das Janelas Quebradas. 1969, Universidade de Stanford, Prof. Phillip Zimbardo.

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Protocolos, regras, documentação, registros.

O auditor nunca nega, somente valida ou não a cobertura pela sua operadora.

O procedimento solicitado pode ser validado, não validado e mesmo contra indicado.

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O critério é sempre documental.

Existem situações em que a anamnese e exame físico são essenciais como indicação de cirurgia para

tratamento de dor.

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O auditor deve se cercar de todas as informações técnicas possíveis no seu processo de tomada de decisão e pode examinar o paciente, sem tomar conduta ou fazer comentários sobre o caso com o paciente, pode solicitar exames e informações

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Se o paciente for examinado, deve ser assinado termo de consentimento informado sobre o que é a avaliação presencial.

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A divergência em não conformidade com laudo de exames que não validam o diagnóstico.

Rotina operacional com especificação de prazos. Documentação por escrito bem elaborada.

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O auditor deve utilizar sempre consultoria técnica e jurídica, mas a responsabilidade final é do médico auditor.

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Quando existe a divergência e ela se mantém. ANS: RN N.º 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017

Divergência entre a junta médica CONSU 8 e Parecer do CRM.

Discussão sobre a junta médica.

Discussão sobre a atuação do auditor médico frente ao CRM. RESOLUÇÃO CFM nº 1.614/2001: art 6 par 4.

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Riscos da atuação do médico auditor no CRM e judicial (crime contra a honra, difamação e calúnia).

A responsabilidade cível sobre o resultado do