Planejamento e plano de tratamento em odontopediatria: relato de caso clínico.

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Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo 2016; 29(1): 81-9, jan-abr

PLANEJAMENTO E PLANO DE TRATAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA:

RELATO DE CASO CLÍNICO.

PLANNING AND TREATMENT PLAN IN PEDIATRIC DENTISTRY

Nivia Fiuza*

Gerson Lopes**

Ana Claudia Ribas Cabral***

Flávia Ribeiro de Carvalho Fernandes****

RESUMO

Em Odontopediatria deve-se atuar na promoção da saúde, prevenção de doenças e recuperação. Para isso, deve-se ter um bom planejamento e seguir etapas de um plano de tratamento. Essa sequência é passível de modificações, devendo ser um roteiro. Isso possibilita um grande sucesso terapêutico. O objetivo deste artigo é demonstrar um caso clínico desenvolvido nessa lógica, com todo o processo para chegar a um plano de tratamento, com restrições, pois o paciente apresentava diabetes tipo 1, e obter sucesso.

DESCRITORES: Planejamento de assistência ao paciente • Odontopediatria • Diabetes mellitus. ABSTRACT

Pediatric Dentistry must act on health promotion, disease prevention and recovery. To do so, one should have good planning and follow steps of a treatment plan. This sequence is subject to change and should be a script. This provides a great therapeutic success. The purpose of this article is to demonstrate a case that worked this logic, the whole process to arrive at a treatment plan, with restrictions, because the patient had type 1 diabetes, and to get success.

DESCRIPTORS: Patient care planning • Pediatric dentistry • Diabetes mellitus.

**** Especialista em Odontopediatria pela Universidade Cidade de São Paulo – UNICID.

**** Coordenador do curso de especialização em Odontopediatria da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID.

**** Professora do curso de especialização em Odontopediatria da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID. **** Professora do curso de especialização em Odontopediatria da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID.

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Nivia Fiuza Gerson Lopes Ana Claudia Ri-bas Cabral Flávia Ribeiro de Carvalho Fer-nandes Planejamento e plano de tratamento em odontopediatria: relato de caso clínico. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo 2016; 29(1):

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INTRODUÇÃO

A abordagem odontológica no pacien-te infantil deve atuar em todos os níveis de prevenção, ou seja, em promoção da saú-de, prevenção de doenças e na recupera-ção, quando as duas barreiras anteriores não obtiveram êxito. Para atuação dentro dessa proposta, é necessário o conheci-mento do perfil biopsicossocial de cada paciente e também do seu núcleo familiar.

No aspecto da cárie dentária, trabalha--se com conceitos que modificam o mo-delo de atenção curativa para um mode-lo que promove saúde. Tais conceitos, segundo Bo Krasse1_{(1988) e Fejerskov e}

Kidd2_{(2005), são de: Doença Cárie}

(doen-ça multifatorial, infecciosa, transmissível e dieta dependente, que produz uma des-mineralização das estruturas dentárias.); Determinantes (fatores que interferem, di-reta ou indidi-retamente, no reequilíbrio do fenômeno de des-re, como: fatores saliva-res, imunológicos, socioeconômicos, cul-turais, comportamentais, microrganismo e exposição ao flúor); Lesão Cariosa (ma-nifestação clínica da doença cárie); Risco de Cárie (probabilidade de um indivíduo desenvolver pelo menos certo número de lesões cariosas atingindo um determinado estágio de progressão durante um período específico, desde que os fatores determi-nantes continuem inalterados durante o período em questão) e Atividade de Cárie Dentária (Intensidade ou poder da doença - incidência de novas lesões/unidade de tempo ou progressão das lesões estabele-cidas). Assim, o prontuário odontológico deve conter documentos (ficha clínica, ra-diografias, diário alimentar, relatórios mé-dicos e outros) que incluamtais conceitos. A ficha clínica deve conter identifi-cação, antecedentes de morbidade, an-tecedentes familiais, exame físico geral, perfil psicológico, hábitos, métodos de utilização de flúor, histórico de trauma-tismo dentário, exame físico extra e in-trabucal, análise das funções do sistema estomatognático, exame funcional da oclusão, avaliação dos fatores etiológicos da cárie e doença periodontal, avaliação clínica complementada com radiografias e exames laboratoriais, quando necessá-rios.

De posse desses dados é possível iden-tificar quais e como os determinantes es-tão atuando em cada paciente, assim se determinam o risco e a atividade de cárie dentária e doença periodontal, sendo pos-sível estabelecer um plano de tratamento que aborde ações de promoção, preven-ção e recuperapreven-ção da saúde bucal.

Quando se avalia diferentes autores que trabalham nessa filosofia, encontra-mos os que dividem o plano de tratamen-to em diferentes fases, mas com estratégias em comum. Toledo3_{(1996) e}

Guedes-Pin-to e Issao4_{(2006), iniciam com Fase de}

Urgência (geralmente se referem ao con-trole da dor). Correa5_{(2005) inicia com}

a Etapa Sistêmica (caso haja necessidade de algum cuidado sistêmico especial). As etapas seguintes, Adequação do Compor-tamento, Adequação do Meio Bucal (tem como objetivo dar condições para modifi-cação hábitos e melhoria do meio bucal), Restauradora e Manutenção, são comuns aos autores acima citados.

No curso de Especialização em Odon-topediatria da Universidade Cidade de São Paulo, UNICID, o plano de tratamento é dividido nas seguintes fases, fundamenta-das em Pereira e Lopes6_{(2008): Urgência;}

Sistêmica; Preparatória – que se divide em Etapa Preventiva e Adequação do Meio Bucal; Adéquo-Restauradora, Restaurado-ra e de Manutenção. (Anexo 1).

Com essa fundamentação teórica, foi realizado tratamento odontológico em paciente na clínica de especialização em Odontopediatria da UNICID, conforme descrito a seguir.

CASO CLÍNICO

Paciente GRM, 8 anos de idade, com-pareceu à Clínica de Especialização de Odontopediatria da UNICID, encaminha-do pelo Setor de Oencaminha-dontologia encaminha-do Hospital Municipal Menino Jesus, com a principal queixa da presença de dentes cariados e sintomatologia dolorosa, relatada pelo responsável.

Na anamnese, o responsável informou que o paciente é portador de Diabetes Tipo 1, diagnosticada há doze meses da data da consulta odontológica inicial e faz uso de insulina intravenosa. Em rela-ção ao aspecto psicológico considera o

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Nivia Fiuza Gerson Lopes Ana Claudia Ri-bas Cabral Flávia Ribeiro de Carvalho Fer-nandes Planejamento e plano de tratamento em odontopediatria: relato de caso clínico.

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PLANO DE TRATAMENTO: Data: URGÊNCIA:

FASE SISTÊMICA: em: __/__/____

OUTROS PROCEDIMENTOS: [ ] Cirúrgico: [ ] Traumatismo: [ ] Outros: NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO: FASE DE MANUTENÇÃO

Periodicidade inicial de retorno: [ ] Testes salivares e bacteriológicos [ ] Evidenciação de placa bacteriana [ ] índices de placa e sangramento gengival

[ ] Exame clínico [ ] Exame radiográfico [ ] Aplicação tópica de flúor

[ ] Orientação e motivação para higienização bucal [ ] polimento coronário / radicular

[ ] Entrevista alimentar

[ ] Orientação e motivação para dieta alimentar Visto__________________________ em __/__/____

FASE PREPARATÓRIA: ETAPA PREVENTIVA:

( ) Evidenciação de placa bacteriana ( ) Polimento coronário

( ) Aplicação tópica de flúor

( ) Orientação e motivação de higienização bucal ( ) Orientação e motivação para dieta alimentar

Selante oclusal:

- resinoso:_______________________________________________________________________________________________ - ionomérico: ____________________________________________________________________________________________

Remineralização:______________________________________________________________________________________ ADEQUAÇÃO DO MEIO:

Necessidade de Diagnóstico operatório: __________________________________________________________________ Exodontia: ___________________________________________________________________________________________ Tratamento endodôntico:

- pulpotomia:_____________________________________________________________________________________

- pulpectomia:____________________________________________________________________________________

- penetração desinfetante:__________________________________________________________________________

Remoção total de tecido cariado e preenchimento:

- Ox. Zn:__________________________________________________________________________________

- CIV convencional: ________________________________________________________________________

Remoção parcial de tecido cariado e preenchimento:

- Ox. Zn:__________________________________________________________________________________

FASE ADEQUO-RESTAURADORA:

Restauração co CIV resino-modificado:___________________________________________________________________ ART:_________________________________________________________________________________________________

*Reavaliação do risco e procedimentos preventivos.

FASE RESTAURADORA: Restauração - Amálgama:___________________________________________________________________________________________________ - Resina Composta: ______________________________________________________________________________________ Prótese: - Unitária:____________________________________________________________________________________________ - coroa de aço:__________________________________________________________________________________ - resina composta: - direta:_____________________________________________________________________________ - indireta:____________________________________________________________________________ - Parcial fixa:______________________________________________________________________________________ - Parcial removível:

- mantenedor estético funcional:_____________________________________ - mantenedor de espaço:___________________________________________ - Total: ________________________________________________________________________

ORIENTAÇÃO ORTODÔNTICA

Tratamento Ortodôntico ( ) sim ( ) não

( ) em observação, reavaliar em: ___/___ ( ) tratamento imediato Encaminhamento ( ) Ortodontia ( ) Odontopediatria

comportamento como tímido e assustado, porém quando contrariado reage com bir-ra e em sua experiência odontológica an-terior apresentou-se tranquilo. Em função do tipo de comportamento, optou-se pela utilização de um conjunto de técnicas de condicionamento: diga-mostra- faça,

controle de voz e premiação.

Em relação à higiene, ele próprio es-cova os dentes 2 vezes ao dia, no período da manhã e da tarde e não utiliza fio den-tal. Informa também que sua exposição ao flúor se faz por meio da água de abasteci-mento, não sabendo informar sobre outras

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formas de utilização.

Ao final da primeira consulta foi orien-tado para preencher o diário alimentar e encaminhado para realização de radiogra-fia panorâmica. Em sua segunda consulta, avaliou-se a radiografia panorâmica, con-tribuindo para indicação de radiografias interproximais e periapicais de molares superiores, pois na panorâmica os mola-res inferiomola-res sugeriam a indicação correta de exodontia (Fig. 1):

Figura 1 – Exame radiográfico.

Na avaliação dos fatores etiológicos da cárie e doença periodontal foi utiliza-do o Índice de Higiene Oral Simplificautiliza-do (IHO-S) de Greene e Vermillion com re-sultado de 1,3 considerado alto e o Índice Gengival Modificado (IGM) de Lobene et al. com resultado do índice de sangramento grau 1 com inflamação incipiente, confor-me Tapia-Rivera7_{(2012). Na análise do}

diário alimentar (Anexo 2) se observou que há ingestão racional de carboidratos, compatível com sua doença. Foi realizado o teste de fluxo salivar com estímulo, por um período de 05 minutos, alcançando 4,5ml, dividindo o resultado por 05 para obter a quantidade em ml/minuto que foi

Figura 2 – Teste de fluxo salivar.

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(Anexo 2) DIÁRIO ALIMENTAR

produzida (0,9ml/m), conforme Concei-ção et al.8_{(2006), observado na Figura 2.}

De posse do conjunto de radiografias e

após profilaxia profissional realizou-se o exame clínico, constatando-se a situação observada no (Anexo 3 e Fig. 3):

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(Anexo 3) AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA

Nome: Gustavo Rodrigues Menezes

Exame realizado em: 10/09/2013 Aluno: Nivia Fiuza

E x C lí n i c o e r a d i o g r á fi c o

Técnicas Radiografias realizadas:

[X] Periapical 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 [X] Interproximal 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 [ ] Oclusal [X] Panorâmica 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 [ ] _______________ 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 A n á L i s e d e s c ri ti v a 11 / 51______________Cárie M/D__________________ 21 / 61_______Cárie M/D_____________________ 12 / 52______________Cárie D____________________ 22 / 62_______Cárie M_______________________ 13 / 53______________Hígido_____________________ 23 / 63_______Hígido________________________ 14 / 54____Cárie O/D profunda c/ necrose pulpar______ 24 / 64____Cárie O/D profunda c/ necrose pulpar__ 15 / 55_____________Cárie M_____________________ 25 / 65_______Cárie M_______________________

16_________________Hígido______________________ 26__________ Hígido________________________ 17_______________Em formação__________________ 27_________Em formação____________________ 18 ________________Ausente____________________ 28 ___________Ausente______________________

41 / 81______________Hígido_____________________ 31 / 71________Hígido_______________________

42 / 82______________Em Erupção________________ 32 / 72________Ausência de Elemento Dental_____ 43 / 83______________Hígido_____________________ 33 / 73________Hígido_______________________ 44 / 84____Cárie O/D profunda c/ necrose pulpar______ 34 / 74________Raiz Residual_________________ 45 / 85_____________Cárie M_____________________ 35 / 75_______Cárie M_______________________

46_________________ Hígido_____________________ 36___________Hígido________________________ 47_______________Em formação_________________ 37_________Em formação____________________ 48 ________________Ausente_____________________ 38___________Ausente______________________

Nas avaliações complementares dos fatores de risco observou-se que apresenta idade de alto risco, apinhamento dentário, experiência anterior à cárie dentária, hi-possalivação moderada em consequência da medicação para o controle da diabetes, padrão de cárie inativo, dieta de baixo

ris-co e higienização inadequada ris-com pouca exposição ao flúor, ainda considerando--se que o responsável é colaborador e a expectativa profissional seja favorável, o paciente apresenta resistência a aderir às mudanças propostas.

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PLANO DE TRATAMENTO: Paciente: Gustavo Rodrigues Menezes Data: 08/10/2013 URGÊNCIA: NDN

FASE SISTÊMICA: Encaminhado para o Endocrinologista do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus em: 08/10/2013

OUTROS PROCEDIMENTOS: [ ] Cirúrgico: [ ] Traumatismo: [ ] Outros: NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO: FASE DE MANUTENÇÃO

Periodicidade inicial de retorno: Mensal, por 03 meses [ ] Testes salivares e bacteriológicos

[X] Evidenciação de placa bacteriana [X] índices de placa e sangramento gengival

[X] Exame clínico [ ] Exame radiográfico [X] Aplicação tópica de flúor

[X] Orientação e motivação para higienização bucal [X] polimento coronário / radicular

[X] Entrevista alimentar

[X] Orientação e motivação para dieta alimentar Visto__________________________ em 08/10/2013

FASE PREPARATÓRIA: ETAPA PREVENTIVA:

(X) Evidenciação de placa bacteriana (X) Polimento coronário

(X) Aplicação tópica de flúor

(X) Orientação e motivação de higienização bucal (X) Orientação e motivação para dieta alimentar

Selante oclusal:

- resinoso:______________________________________________________________________________________________ - ionomérico: 16, 26, 36 e 46________________________________________________________________________________

Remineralização:______________________________________________________________________________________ ADEQUAÇÃO DO MEIO:

Necessidade de Diagnóstico operatório: __________________________________________________________________ Exodontia: 54, 61, 64, 74 e 84____________________________________________________________________________ Tratamento endodôntico:

- pulpotomia:_____________________________________________________________________________________

- pulpectomia:____________________________________________________________________________________

- penetração desinfetante:__________________________________________________________________________

Remoção total de tecido cariado e preenchimento:

- Ox. Zn:__________________________________________________________________________________

- CIV convencional: 52 e 62__________________________________________________________________

Remoção parcial de tecido cariado e preenchimento:

- Ox. Zn:__________________________________________________________________________________

FASE ADEQUO-RESTAURADORA:

Restauração co CIV resino-modificado: 55,65,75 e 85________________________________________________________ ART:_________________________________________________________________________________________________

FASE RESTAURADORA: Restauração - Amálgama:___________________________________________________________________________________________________ - Resina Composta: 52 e 62_____________________________________________________________________________________ Prótese: - Unitária:____________________________________________________________________________________________ - coroa de aço:__________________________________________________________________________________ - resina composta: - direta:_____________________________________________________________________________ - indireta:____________________________________________________________________________ - Parcial fixa:______________________________________________________________________________________ - Parcial removível:

- mantenedor estético funcional:_____________________________________ - mantenedor de espaço:___________________________________________ - Total: ________________________________________________________________________

ORIENTAÇÃO ORTODÔNTICA

Tratamento Ortodôntico (X) sim ( ) não

( ) em observação, reavaliar em: ___/___ (X) tratamento imediato Encaminhamento (X) Ortodontia ( ) Odontopediatria

o paciente foi classificado de médio para baixo risco e baixa atividade de cárie.

Com isso, foi estabelecido o seguinte plano de tratamento (Anexo 4):

Obs.: Na fase sistêmica o paciente trou-xe documento médico informando que

qualquer procedimento, inclusive as exo-dontias, poderia ser realizado desde que sua glicemia de jejum estivesse inferior a 140mg/dl e uso de anestésicos sem adre-nalina. Após conclusão, o quadro final do tratamento apresenta-se na Figura 4:

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COMENTÁRIOS

O relato deste caso clínico demonstra que a aplicação dos conceitos de

doen-ça, lesão, determinantes, risco e atividade de cárie são ferramentas importantes para uma prática odontológica resolutiva, me-lhorando a qualidade de vida dos pacien-tes. Mostra, ainda, que planejamento é fundamental, respeitando-se os aspectos biopsicossociais de cada criança.

No caso clínico apresentado, seguiu-se essa orientação do plano de tratamento, apenas alterado pelo índice glicêmico do paciente, conforme orientação médica, no qual devia estar até 140mg/dl.

Vale ressaltar que o paciente apresen-tou-se com cáries inativas decorrentes da mudança brusca de sua dieta sem saca-rose, devido a sua doença sistêmica, ou seja, antes de saber que era portador de diabetes tipo 1, possuía cáries ativas que eventualmente iriam progredir rapida-mente, levando a um quadro clínico mais crítico.

O condicionamento do paciente tam-bém colaborou para o sucesso do trata-mento. Após todas as consultas realiza-das, com colaboração dos familiares em relação aos hábitos de higiene e com a dieta já estabilizada devido à doença sis-têmica, conseguiu-se alcançar o resultado esperado e manter o baixo risco e a baixa atividade de cárie.

Atuou-se em todos os níveis de pre-venção, promoção e recuperação da saú-de bucal. Na UNICID foi encaminhado à Ortodontia para o tratamento corretivo, para a conclusão do plano de tratamen-to estabelecido, e realizadas consultas de manutenção mensal, pois a colocação do aparelho ortodôntico aumentou o risco de aparecimento de novas lesões cariosas.

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REFERÊNCIAS

1. Bo Krasse DDS. Risco de cáries: guia prático para controle e assessoramen-to. 2. ed. São Paulo: Quintessence; 1988.

2. Fejerskov O, Kidd E. Cárie dentária: a doença e seu tratamento clínico. São Paulo: Santos; 2005.

3. Toledo OA. Odontopediatria: funda-mentos para a prática clínica. 2. ed. São Paulo: Premier; 1996.

4. Guedes-Pinto AC, Issao M. Manual de odontopediatria. 11. ed. São Paulo: Santos; 2006.

5. Corrêa MSNP. Odontopediatria na primeira infância 2. ed. São Paulo: Santos; 2005.

6. Pereira LOA, Lopes G. Uma nova pro-posta em odontopediatria: fase adé-quo-restauradora. Revista de

Odonto-logia da Universidade Cidade de São

Paulo 2008 set-dez;20(3):267-73.

7. Tapia-Rivera JG. Avaliação clínica da condições periodontais em pacientes sob tratamentos ortodôndicos con-vencional e lingual [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2012.

8. Conceição MD, Fagundes RL, Ma-rocchio LS. Técnica de sialometria para uso na prática clínica diária.

Rev Assoc Paul Cir Dent 2006

set.--out.;60(5):350-4.

Recebido em 21/09/2016 Aceito em 08/12/2016