Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias
BASES ANATÓMICAS E PRINCIPAIS ACESSOS CIRÚRGICOS À CABEÇA DO CÃO
José André Queirós Teixeira
Orientador:
Prof. Doutor David Orlando Alves Ferreira
Co-Orientador:
Dr. Joaquim Jorge Morais Pereira Leite
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2011
Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias
BASES ANATÓMICAS E PRINCIPAIS ACESSOS CIRÚRGICOS À CABEÇA DO CÃO
José André Queirós Teixeira
Orientador:
Prof. Doutor David Orlando Alves Ferreira
Co-Orientador:
Dr. Joaquim Jorge Morais Pereira Leite
UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2011
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“As doutrinas apresentadas neste trabalho são da exclusiva responsabilidade do autor”
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“A sorte não existe.
Aquilo a que chamas sorte é
o cuidado com os pormenores.”
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RESUMO
O ramo da cirurgia dedicado à cabeça alcança um grande interesse no quotidiano médico-veterinário, dado a importância das patologias traumáticas e atraumáticas ocorridas nesta zona, que possam ter resolução cirúrgica.
É indubitável que a Anatomia e a Cirurgia são duas áreas inseparáveis, isto é, para que uma cirurgia tenha êxito é necessário uma correcta sapiência da anatomia do paciente. Assim sendo, a anatomia é sem dúvida o pilar e a base de cirurgia. Deste modo, este trabalho propõe realizar a abordagem prática das principais estruturas anatómicas bem como os acessos/abordagens cirúrgicas da cabeça para a resolução de patologias características desta zona.
O conhecimento anatómico permite evitar lesões durante o procedimento cirúrgico. Neste trabalho serão incididas e realçadas as consequências práticas de lesões de estruturas anatómicas relevantes cirurgicamente.
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ABSTRACT
The branch of surgery devoted to the head reaches great interest in a veterinarian daily life, given the importance of the traumatic and atraumatic pathologies, occurring in this area, which may have surgical resolution.
Undoubtedly, Anatomy and Surgery are two inseparable areas, this means that, for a surgery to be successful, it’s necessary high knowledge of the patient’s anatomy. Thus, the anatomy is, without any doubt, the support and base of surgery. By this mean, the present work proposes a practical approach of the main anatomical structures as well as the surgical access/approach to the head to solve the usual pathologies in this area.
The anatomical knowledge allows avoiding lesions during the surgical procedure. In this work, we will focus and highlight the practical consequences of lesions in anatomical structures surgically important.
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ÍNDICE GERAL
ÍNDICE DE FIGURAS ...ix
ÍNDICE DE TABELAS ... x
LISTA DE ABREVIATURAS ...xi
RESUMO………..………...v
ABSTRACT………...vi
1-INTRODUÇÃO ... 1
1.1- OSTEOLOGIA ... 2
1.1.1- Identificação por palpação superficial (aplicação prática) ... 4
1.2. MIOLOGIA DA FACE ... 6
1.3- MÚSCULOS MOTORES DO APARELHO HIÓIDE ... 14
1.4- GLÂNDULAS SALIVARES………….………15 1.4.1- Glândulas sublinguais ... 15 1.4.2- Glândula mandibular ... 15 1.4.3- Glândula zigomática ... 16 1.4.4- Glândula parótida ... 16 1.5- ARTROLOGIA ... 17 1.5.1-Articulação intermandibular ... 17 1.5.2- Articulação temporo-mandibular ... 17 1.6- VASCULARIZAÇÃO ... 19
1.6.1- Drenagem venosa do Sistema Nervoso Central ... 19
1.6.2- Drenagem venosa da cabeça ... 21
1.6.3- Vascularização arterial da cabeça e do pescoço ... 21
1.6.4- Vascularização arterial do encéfalo ... 22
viii
1.7-SISTEMA NERVOSO CENTRAL ... 24
1.8- NEUROLOGIA DA CABEÇA ... 26
2- ABORDAGENS CIRÚRGICAS ... 30
2.1- Abordagens cirúrgicas à mandíbula ... 30
2.1.1- Abordagem cirúrgica ao corpo da mandíbula………..31
2.1.2- Abordagem cirúrgica ao ramo da mandíbula ... 34
2.1.3- Abordagem cirúrgica à articulação temporo-mandibular e ao colo da mandíbula ... 36
2.2- Abordagens cirúrgicas às glândulas salivares ... 39
2.2.1- Abordagem cirúrgica às glândulas mandibular e sublingual... 39
2.2.2- Abordagem cirúrgica à glândula zigomática ... 43
2.3- Abordagem cirúrgica à bolha timpânica ... 46
3- CONCLUSÕES ... 50
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Vista superficial da face lateral esquerda ... 12
Figura 2 – Ampliação do plano superficial rostral da região facial esquerda ... 12
Figura 3 – Vista ventral da região intermandibular ... 13
Figura 4 – Vista do plano profundo da cabeça- músculos e vasos ... 13
Figura 5 - Visualização da constituição óssea e articular da cabeça (Budras et al, 1995) ... 18
Figura 6 - Visualização do sistema de seios venosos da cabeça (Budras et al, 1995) ... 20
Figura 7 - Drenagem venosa e irrigação arterial da cabeça (Budras et al, 1995) ... 21
Figura 8 – Irrigação arterial do encéfalo (Konig & Liebich, 2005b) ... 22
Figura 9 - Vista dorsal do encéfalo e porção inicial da medula espinal... 26
Figura 10 - Vista dorsal pormenorizada do encéfalo e porção inicial da medula espinal ... 25
Figura 11 - Calvaria (aspecto interior) ... 25
Figura 12 - Visão do plano profundo da cabeça- neurologia ... 28
Figura 13 - Abordagem cirúrgica ao corpo da mandíbula ... 33
Figura 14 - Abordagem cirúrgica ao ramo da mandíbula ... 35
Figura 15 - Abordagem cirúrgica à articulação temporo-mandibular e visualização do colo da mandíbula ... 38
Figura 16 - Abordagem cirúrgica às glândulas mandibular e sublingual ... 42
Figura 17 - Abordagem cirúrgica à glândula zigomática ... 45
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ÍNDICE DE TABELAS
xi LISTA DE ABREVIATURAS a.- artéria aa.- artérias C.- dentes caninos Gl.- glândula I- inervação I.- dentes incisivos M.- dentes molares m.- músculo mm.- músculos n.- nervo nn.- nervos O- origem P.- dentes pré-molares r.- ramo Rr.- ramos v.- veia vv.- veias T- terminação
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Doutor David Ferreira por toda a disponibilidade e ajuda cedida. Um muito obrigado por ter sido um orientador na realidade e não no papel. Por toda a orientação cedida na elaboração deste trabalho, através da sua enorme sapiência e capacidade de trabalho, sem dúvida um senhor ímpar no que ao conhecimento da Anatomia se refere. Um agradecimento sincero também pelas grandes dicas dadas, que sem dúvida, me ajudarão na orientação da minha carreira como futuro profissional na área da Medicina Veterinária e em particular na cirurgia.
À Dra. Celina Relva pela preciosa ajuda que me deu, obrigado por teres estado sempre disponível. Foste sem dúvida uma co-orientadora à altura.
À Breed e a todo o seu pessoal, pois foi, sem dúvida, graças a eles que sou o que sou hoje, e o que serei no futuro. Um abraço especial ao Filipe, ao Araújo e ao Tó. A todas as auxiliares e em particular à Patrícia. A todos os médicos um muito obrigado, em especial ao “Jorginho” e ao Lino, que sem dúvida são mais que colegas de trabalho, são amigos para a vida. Obrigado.
Um agradecimento também muito especial ao pessoal do Hospital Veterinário do Porto e aos que por lá passaram, nomeadamente colegas estagiários (médicos e enfermeiros) e ao grande Dr. André Pereira.
Um abraço sentido ao Dr. Luís Lobo pela ajuda que sempre me disponibilizou, bem como por toda a capacidade de compreensão que sempre demonstrou para comigo.
Ao Dr. Lénio Ribeiro um bem-haja por ainda haver profissionais como ele em Portugal. A si lhe agradeço grande parte do que sou hoje. Espero poder trabalhar consigo por muitos e muitos anos, pois é meu desejo estar sempre entre os melhores e sem dúvida que você e o Prof. David são do melhor que temos em Portugal. E eu tive o prazer de privar e trabalhar com os dois. Ao meu pai, à minha mãe, à minha avó e à minha irmã por me terem amparado sempre que foi necessário.
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1-INTRODUÇÃO
O principal objectivo da cirurgia é a menor alteração possível da fisiologia animal e a restauração ou aproximação a esta. Ou seja, possibilitar/corrigir a anatomia e a função, eventualmente alteradas por processos patológicos/processos traumáticos.
Por conseguinte, só com o conhecimento adequado da Anatomia é possível termos uma apreciação correcta da alteração causada pela patologia/ trauma associado e, desta forma, repormos correctamente essa anatomia/função. Um correcto conhecimento anatómico possibilita uma menor lesão de estruturas adjacentes durante a cirurgia. Como tal, permite um adequado procedimento cirúrgico, bem como uma diminuição do tempo de recuperação pós-cirúrgico, reduzindo o desconforto do animal, e contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida.
O esqueleto axial forma o eixo horizontal dos animais domésticos e é constituído pelos ossos do crânio, ossos da face, coluna vertebral e pelo esqueleto torácico (Ferreira, 2002). Assegura funções demasiado importantes, como protecção do encéfalo e da medula espinal, pelo que a correcta preservação das vastas estruturas anatómicas assume extrema importância aquando da realização de procedimentos cirúrgicos.
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1.1- OSTEOLOGIA
O crânio constitui a moldura óssea que aloja e protege o cérebro, os órgãos sensitivos superiores (olhos, cavidade nasal e língua) e parte do aparelho respiratório e digestivo. Possibilita ainda a inserção aos músculos faciais e aos músculos da mastigação (Ferreira, 2002).
Diversos elementos do crânio fusionam-se entre si durante o desenvolvimento, ou perdem-se filogeneticamente, mas a fusão óssea faz com que esta estrutura óssea seja resistente a forças físicas que a atinjam. Esta ossificação só se verifica após o crescimento completo do animal (Evans & de Lahunta, 2010; Ferreira 2002). A mandíbula e o hióide formam, ao invés do referido, articulações móveis com o osso temporal (Ferreira, 2002).
Os ossos da parte superior do crânio originam dois compartimentos; o compartimento cerebral que se localiza mais caudalmente, enquanto por sua vez, o compartimento nasal se localiza rostralmente (Konig & Liebich, 2005b).
A cavidade oral é definida pelo chão da cavidade nasal, sendo este o tecto ósseo da cavidade oral; lateralmente é formada (de forma incompleta) pela mandíbula e pelo osso hióide (Barone, 1986).
Podemos classificar desta forma o esqueleto da cabeça em: esqueleto do crânio e esqueleto da face. O esqueleto do crânio é formado pelo compartimento mais caudal enquanto o esqueleto da face é a porção mais rostral e é constituído pela mandíbula, hióide e pelos ossos que constituem as paredes da cavidade nasal (Barone, 1986; Ferreira, 2002).
O crânio está formado em quase toda a sua extensão por ossos planos, os quais apresentam duas superfícies (externa e interna) de osso denso ou compacto, separadas por uma capa de osso esponjoso (Dyce et al, 1996; Gil et al, 1997).
As paredes posterior e dorsal do crânio estão formadas pelos ossos occipital, parietal, interparietal e frontal. (Gil et al, 1997)
Lateral e ventralmente, as paredes craniais estão formadas pelos ossos temporais, nos quais estão contidos os ossos do ouvido médio e do ouvido interno, também se estende nesta região o osso esfenóide, que sustenta a base do cérebro e alberga a hipófise (Adam´s, 1998).
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Na parte anterior aloja-se o osso etmóide, com numerosos orifícios, por onde passam os nervos olfactórios (associados ao olfacto) (Done et al, 1996).
A porção facial pode dividir-se nas regiões: nasal, bucal e orbital (Ferreira, 2002).
As órbitas são as regiões de alojamento dos globos oculares. A órbita está formada por porções dos ossos frontal, lacrimal e zigomático (Barone,1986; Ferreira, 2002).
A longitude das porções nasal e bucal do crânio, no cão, é muito variável. De acordo com a dimensão destas porções as raças classificam-se em: braquicéfalos, mesocéfalos e dolicocéfalos (menor dimensão a maior dimensão, respectivamente) (Dyce et al, 1996).
As vias aéreas, pela porção nasal, estão limitadas dorsalmente pelos ossos nasais, lateralmente pelos maxilares e ventralmente pelos ossos palatinos, incisivos e apófises palatinas dos maxilares. Estas vias nasais estão divididas longitudinalmente pela lâmina perpendicular do osso etmóide, que se articula ventralmente com o sulco do vómer. A lâmina referida é prolongada rostralmente pela cartilagem do septo nasal, e cartilagens nasais, completando a separação entre as cavidades nasais direita e esquerda. No interior das cavidades nasais encontram-se os cornetos nasais dorsal e médio (turbina I e II do osso etmóide, respectivamente), e o corneto nasal ventral que se articula com a face interna do osso maxilar. Estes cornetos nasais, juntamente com as turbinas do osso etmóide, sustentam os órgãos olfactivos e também a rede de vasos sanguíneos que aquece e “filtra” de impurezas o ar inspirado (Budras et al, 1995; Ferreira 2002).
Em comunicação com a cavidade nasal estendem-se várias “escavações” conhecidas como seios paranasais, que assumem o nome dos ossos onde se encontram: o seio frontal e o seio ou recesso maxilar (não existem no cão) (Popesko, 1998).
A porção bucal é constituída dorsalmente pelos ossos maxilares e incisivo, os quais contêm as peças dentárias, assim como o osso palatino que constitui a base óssea mais caudal do palato duro (Ferreira, 2002).
Ventrolateralmente, a mandíbula completa a porção bucal. A mandíbula articula-se com o osso temporal precisamente em posição rostral ao orifício do ouvido externo. A mandíbula contém as peças dentárias inferiores e a inserção dos músculos da mastigação e da deglutição (Grossman, 1975; Ferreira, 2002) (Figura 5).
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1.1.1- Identificação por palpação superficial (aplicação prática)
Grande parte da superfície do crânio pode ser palpada, uma vez que fica directamente subcutânea ou coberta apenas por uma fina camada muscular. Nas raças pequenas, a “fontanela” permanece, de forma geral, palpável. A caixa craniana é sobreposta pela crista sagital e pela crista nucal, que liga a extremidade da crista sagital à base da orelha, estabelecendo o limite dorsal da superfície caudal triangular (nucal) do crânio. Ambas as cristas são palpáveis, embora a crista nucal seja mais dificilmente palpada (Dyce et al, 1996).
Os pontos palpáveis da face incluem os orifícios infra-orbital e mentoniano, bem como a aresta sobre a longa raiz do canino superior. Os músculos da mastigação são maciços, e os mm. temporal e o masséter impedem o alcance directo da lâmina lateral dos ossos frontal e parietal, bem como do ramo da mandíbula. O bordo ventral da mandíbula e o processo angular proeminente, na sua extremidade caudal, são facilmente palpados. As duas mandíbulas unem-se por meio de cartilagem e tecido fibroso. A sua separação devido a fracturas mandibulares são altamente frequentes (Dyce et al, 1996).
Dentição
Dentição decídua:
Dentição definitiva:
As raças braquicéfalas possuem com frequência uma quantidade menor de dentes: os dentes P1 e M3 superiores e inferiores estão ausentes na maioria das vezes. Nestas raças, os dentes molares podem ser mais oblíquos que o normal, para se ajustarem às mandíbulas proporcionalmente curtas (Dyce et al, 1996).
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De seguida, apresenta-se uma tabela elucidativa da cronologia da erupção dos dentes temporários e permanentes no cão:
Tabela 1 - Cronologia da erupção dentária no cão (Schummer et al., 1981; Evans, 1994)
Erupção dos dentes decíduos Erupção dos dentes permanentes
1º Incisivo 4-6 semanas 3-5 meses
2º Incisivo 4-6 semanas 3-5 meses
3º Incisivo 4-6 semanas 4-5 meses
Canino 3-5 semanas 5-7 meses
1º Pré-molar 4-5 meses
2º Pré-molar 5-6 semanas 5-6 meses
3º Pré-molar 5-6 semanas 5-6 meses
4º Pré-molar 5-6 semanas 4-5 meses
1º Molar 5-6 meses
2º Molar 5-6 meses
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1.2. MIOLOGIA DA FACE
Os músculos da face têm como objectivo permitir a abertura, fecho e movimento dos lábios, pálpebras, nariz e orelhas (Evans & de Lahunta, 2010).
Os músculos da face são um grupo constituído pelos seguintes músculos: M. platisma, M. orbicular da boca, M. elevador nasolabial, Mm. incisivos, M. elevador do lábio superior, M. zigomático, M. buccinador, Mm. palpebrais e os Mm. auriculares (Grossman, 1975; Evans & de Lahunta, 2010).
M. platisma [M. platysma]
É o músculo mais superficial da face, que cobre a região ventrolateral desta.
Tem origem na rafe fibrosa dorsal do pescoço e vai até ao ângulo da boca, onde se ramifica e confunde com o músculo orbicular da boca (Evans e de Lahunta, 2010).
M. orbicular da boca [M. orbicularis oris]
É um músculo pouco desenvolvido. Encontra-se nos bordos livres de ambos os lábios e localiza-se de um lábio ao outro, contornando o ângulo da boca. As suas fibras inserem-se na linha média da região incisiva de ambos os maxilares (Grossman, 1975; Evans & de Lahunta, 2010).
M. elevador nasolabial [M. levator nasolabialis]
É um músculo largo e não se encontra dividido. Tem origem nos ossos nasal e frontal. As fibras dirigem-se ventrorostralmente até à face lateral do nariz e lábio superior. É um dilatador das narinas e elevador do lábio superior (Grossman, 1975; Evans & de Lahunta, 2010).
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Mm. incisivos
Originam-se caudalmente ao orifício infra-orbitário e percorrem ventrorostralmente o M. elevador nasolabial e terminam em numerosos tendões (pequenos) que se inserem à volta do nariz, sendo que alguns destes se fundem do lado oposto (Grossman, 1975; Barone, 1989, Popesko, 1998).
M. zigomático [M. zygomaticus]
É um músculo muito estreito e longo, que tem origem na cartilagem escutiforme e que termina no ângulo da boca (Grossman, 1975; Barone,1989).
M. buccinador [M. buccinator]
Um músculo largo que é base da estrutura da porção muscular da face lateral da boca. Insere-se nos bordos alveolares da mandíbula e maxilar superior, e na mucosa bucal vizinha. Localiza-se entre o bordo rostral do músculo masséter, e músculo orbicular dos lábios (Popesko, 1998, Evans & de Lahunta, 2010).
Tem como função a devolução do alimento do vestíbulo labial à superfície de oclusão dos dentes (Evans & de Lahunta, 2010).
Mm. palpebrais
São músculos muito delicados, que se encontram entre a fáscia do músculo frontal e o canto ocular medial, e entre a arcada zigomática e o canto ocular lateral (Grossman, 1975; Barone, 1989). O m. orbicular dos olhos funciona como um esfíncter das pálpebras e o m. retractor do ângulo lateral do olho, localizado entre a lâmina profunda da fáscia temporal e o ângulo ocular lateral, como um retractor do ângulo ocular lateral (Ferreira, 2000).
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Mm. auriculares [Mm. auriculares]
Grupo de músculos cuja função é movimentar o pavilhão auricular. Dividem-se em quatro grupos: elevadores (Mm. auriculares dorsais) e depressores (Mm. auriculares ventrais) do pavilhão auricular, e os que movimentam este rostralmente (Mm. auriculares rostrais) ou caudalmente (Mm. auriculares caudais) (Ferreira, 2000).
Dos músculos auriculares dorsais fazem parte: o m. interescutelar (Ferreira, 2000).
M. interescutelar [M. interscutelaris]
É um músculo em que as suas fibras musculares se encontram entre a cartilagem escutiforme direita e esquerda, que por sua vez tem como função tensionar estas cartilagens (Cano et al, 1994).
Dos músculos auriculares caudais fazem parte: o m. cervicoauricular superficial (Ferreira, 2000).
M. cervicoauricular superficial [M. cervicoauricularis superficialis]
Origina-se na linha cervical dorsal e protuberância occipital externa e termina na superfície dorsal da concha auriculae, tendo como função a elevação desta (Ferreira, 2000).
Dos músculos auriculares rostrais fazem parte: Mm. escutuloauriculares superficiais, m. zigomaticoauricular e m. frontoescutelar (Autón et al, 1992).
Mm. escutuloauriculares superficiais [Mm. scutuloauriculares superficiales]
Grupo de músculos superficiais localizados entre a cartilagem escutiforme e a concha auriculae, tendo como função a elevação e o endireitamento desta (Ferreira, 2000).
M. zigomaticoauricular [M. zygomaticoauricularis]
Músculo localizado desde o arco zigomático até à concha auriculae. Tem como função a rotação rostral da incisura intertragica (Ferreira, 2000).
M. frontoescutelar [M. frontoscutelaris]
Surge desde a linha temporal e dirige-se caudalmente para a cartilagem escutiforme, traccionando-a rostralmente (Barone, 1989; Ferreira, 2000).
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M. frontal [M. frontalis]
Músculo cutâneo que se encontra sobre o osso frontal e sobre o m. temporal. Tem como função a fixação e tracção da cartilagem escutiforme rostralmente (Dyce et al, 1996).
M. parotídeoauricular [M. parotidoauricularis]
Localizado caudalmente à região laríngea, junto à linha mediana ventral, onde se funde com a fáscia cervical. É um músculo coberto pelo platisma e termina no antitragus. Tracciona ventralmente a cartilagem auricular e inclina-a caudalmente (Ferreira, 2000).
Mm. mastigadores
São músculos que têm enorme importância na mastigação e movimentos mandibulares (Adam´s, 1988).
Dos músculos mastigadores fazem parte: M. masséter, M. temporal, M. pterigóideo lateral e medial e o M. digástrico (Grossman, 1975; Barone 1989).
M. masséter [M. masseter]
Localiza-se superficialmente e cobre o ramo da mandíbula. Músculo coberto por duas partes, superficial e profundo, sobrepostas (Budras et al, 1995).
Origina-se na arcada zigomática, no tubérculo facial e termina no ramo da mandíbula, na fossa massetérica e no bordo caudal e ângulo da mandíbula (Ferreira, 2000).
Função: elevação da mandíbula e deslocação rostral desta (através da sua parte superficial) (Barone, 1989).
Inervação: Ramo massetérico do nervo mandibular (ramo do N. trigémio) (Barone, 1989).
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M. temporal [M. temporalis]
Origina-se essencialmente na fossa temporal e na crista sagital externa e na crista infratemporal (Barone, 1989).
Termina no processo coronóide da mandíbula e sobre a ponta rostral do ramo da mandíbula (Evans & de Lahunta, 2010).
Função: elevação da mandíbula e movimento desta através da articulação temporo-mandibular (Ferreira, 2000).
Inervação: Ramos temporais profundos caudais, provenientes do ramo mandibular do Nervo trigémio. Ramo temporal profundo rostral emitido do ramo bucal e inerva a parte infratemporal (Barone, 1989).
M. pterigóideo medial e lateral
M. pterigóideo medial [M. pterygoideus medialis]
Tem origem na crista pterigo-palatina. Termina no ramo da mandíbula, na fossa pterigóide, caudoventralmente ao orifício mandibular e no bordo caudal da região angular da mandíbula (Barone, 1989).
Função: elevação e deslocamento rostral e medial da mandíbula (Barone, 1989).
Inervação: nervo pterigóideo medial, ramo colateral do ramo mandibular do Nervo trigémio (Barone, 1989).
M. pterigóideo lateral [M. pterygoideus lateralis]
Origina-se na face ventral do osso esfenóide e caudolateralmente no processo pterigóide (Evans & de Lahunta, 2010).
Termina na fóvea pterigóide da mandíbula e na parte adjacente da cápsula articular temporo-mandibular (Evans & de Lahunta, 2010).
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Função: contracção bilateral proporciona deslocamento rostral da mandíbula. Abdução da mandíbula (Ferreira, 2000).
Inervação: nervo bucal, ramo do nervo mandibular do N. trigémio (Barone, 1989).
M. digástrico [M. digastricus]
Origem no processo jugular do osso occipital (Ferreira, 2000).
Termina no processo angular e parte caudal do bordo ventral da parte molar da mandíbula (Ferreira, 2000).
Função: único que promove a abertura da boca. Pode deslocar ligeiramente a mandíbula ventral e caudalmente (Barone, 1989).
Inervação: Ramo do nervo milohioideu, proveniente do nervo alveolar inferior, do nervo mandibular do N. trigémio (Barone, 1989; Evans & de Lahunta, 2010).
Mm. Linguais
Os músculos linguais podem ser classificados como extrínsecos e intrínsecos. O músculo Estiloglosso e o Hioglosso expõem-se mais facilmente do lado externo enquanto o músculo Genioglosso se localiza intrinsecamente (Evans & de Lahunta, 1994). Para o objectivo deste trabalho é necessário a descrição apenas dos dois primeiros músculos.
Músculo Estiloglosso [M. styloglossus]
Origina-se no osso estilohióide e insere-se no meio da língua. Tem como função a retracção e elevação da língua (Bradley , 1912; Kainer, 2003).
Músculo Hioglosso [M. hyoglossus]
Origina-se no tirohióide e basihióide e termina na raíz da língua. Localizado medialmente ao m. estiloglosso. Tem como função a retracção e depressão da língua (Dyce et al, 1996; Madeira, 2001).
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Figura 1 - Vista superficial da face lateral esquerda.
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Figura 3 – Vista ventral da região intermandibular.
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1.3- MÚSCULOS MOTORES DO APARELHO HIÓIDE
M. esternohioideu [M.sternohyoideus]
O: manúbrio esternal. T: basihióide.
Função: movimenta o basihióide caudalmente.
I: ramos ventrais dos nervos cervicais e pelo ramo cervical do N. hipoglosso (Barone, 1989; Ferreira, 2010).
M. esternotiroideu [M. sternothyroideus]
O: manúbrio esternal, lateralmente ao anterior. T: cartilagem tiróide da laringe.
Função: tracciona a laringe caudalmente.
I: ramos ventrais dos nervos cervicais e pelo ramo cervical do N. hipoglosso (Barone, 1989; Ferreira, 2010).
Músculo milohioideu [M. mylohyoideus]
Músculo localizado dentro da região intermandibular. Une-se com o seu homólogo contralateral por uma rafe mediana e funciona como suporte da língua.
Tem origem na face medial do corpo da mandíbula e termina na rafe fibrosa mediana comum ao m. milohioideu contralateral. Rostralmente a rafe termina no queixo e caudalmente no prolongamento lingual dos hióides.
Função: desloca o hióide rostral e dorsalmente. Eleva a língua contra o palato. Inervação: ramo milohioideu do nervo alveolar mandibular (divisão do trigémio) (Barone, 1989; Boyd et al, 1991; Kainer, 2003) (figura 4).
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1.4- GLÂNDULAS SALIVARES
As glândulas salivares menores, presentes em grande número na mucosa dos lábios, bochecha, língua, palato e frénulo da língua, têm como função a lubrificação da mucosa bucal. Por outro lado, as glândulas salivares maiores, de interesse cirúrgico, têm como principal função a produção de saliva, a qual facilita a mastigação, mistura e deglutição do alimento (Konig & Liebich, 2005b). Os cães possuem 5 pares principais de glândulas salivares maiores de importância cirúrgica: glândulas parótida, mandibular, sublingual monostomática, sublingual polistomática e zigomática (Fossum, 2007).
1.4.1- Glândulas sublinguais
As glândulas sublinguais polistomáticas apresentam vários lóbulos que se abrem por diversos ductos sublinguais menores no vestíbulo bucal, no chão da boca, lateralmente à língua. Os seus lóbulos localizam-se ao longo do ducto mandibular e sublingual maior, das glândulas mandibular e sublingual monostomática respectivamente, entre a túnica mucosa da boca e o músculo milohioideu (Gil et al, 1997).
A glândula sublingual monostomática encontra-se intimamente ligada à glândula mandibular, partilhando a mesma cápsula fibrosa, no espaço entre a porção rostral do m. digástrico e os músculos linguais. Esta glândula drena a sua saliva pelo ducto sublingual maior que se abre nas carúnculas sublinguais, juntamente com o ducto mandibular, na base da boca rostralmente ao frénulo lingual (Dyce et al, 1996; San Román, 1999; Schaller, 2007).
1.4.2- Glândula mandibular
É uma glândula globosa nos cães, rodeada por cápsula fibrosa que define a sua forma e a torna facilmente palpável manualmente. Está localizada na fossa retromandibular, no triângulo formado pelo bordo caudal do ramo da mandíbula, e as veias linguofacial e maxilar (Fossum, 2007). O seu ducto mandibular acompanha o da glândula sublingual monostomática,
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desembocando juntamente com este na carúncula sublingual (Dyce et al, 1996; Fossum, 2007). Esta íntima relação entre estas glândulas assume grande importância cirúrgica (Schaller, 2007).
1.4.3- Glândula zigomática
A glândula zigomática é irregularmente ovóide (Fossum, 2007). Encontra-se relacionada superficialmente com a face medial da extremidade rostral do arco zigomático, e com os músculos masséter e temporal. A sua porção profunda está em contacto com a periórbita, com o músculo pterigóideo e com a artéria e nervo maxilar. A sua hipertrofia pode originar protusão do globo ocular ou abaulamento da mucosa oral adjacente ao último dente molar superior. Tem ductos que se abrem na mucosa bucal, lateralmente ao segundo dente molar superior. O seu ducto maior é quase tão grande quanto o ducto parotídeo (Getty, 1986; Harvey, 1993; Dyce et al, 1996).
1.4.4- Glândula parótida
A glândula parótida tem esta denominação em função da proximidade com a orelha (do grego Para, ao lado, e Ous, ouvido) (Getty, 1986; Dyce et al, 1996). É uma glândula do tipo seroso, e apresenta conformação triangular (Fossum, 2007). Encontra-se no espaço existente entre o ramo da mandíbula, a asa do atlas e a cartilagem auricular na fossa retromandibular, dorsalmente à glândula mandibular (Ferreira, 2000).
Numerosas estruturas tais como artérias, veias e nervos estão em íntima associação com a zona medial da glândula, nomeadamente o Nervo facial, ramos sensitivos do nervo mandibular do Nervo trigémio, a artéria e veia temporal superficial, a veia maxilar e, mais cranialmente, o nódulo linfático parotídeo e a articulação temporo-mandibular (Getty, 1986; Dyce et al,1996; Fossum, 2007).
O ducto parotídeo deixa a glândula no bordo rostral da sua porção ventral, e dirige-se quase em linha recta por cima do músculo masséter para o vestíbulo bucal, onde desemboca na papila parotídea localizada na mucosa do vestíbulo junto ao quarto dente pré-molar superior (Getty, 1986; Dyce et al, 1996).
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1.5- ARTROLOGIA
À excepção das sincondroses occipitais e esfeno-occipital, as articulações da cabeça são de uma forma geral suturas (Figura 5) que ossificam com a idade, formando sinostoses. Por outro lado, temos a articulação intermandibular e a articulação sinovial temporo-mandibular de maior importância cirúrgica (Frandson, 1984).
1.5.1-Articulação intermandibular
Estabelecida entre a extremidade rostral dos corpos mandibulares direito e esquerdo (Barone, 1989). Possui uma parte rostral composta por cartilagem (sincondrose intermandibular) e uma porção caudal mais vasta composta por tecido fibroso (sutura intermandibular). As duas mandíbulas encontram-se assim unidas de forma permanente, actuando como um osso, o que possibilita os movimentos da mastigação (Collinson et al, 1994; Laborda et al, 2009).
1.5.2- Articulação temporo-mandibular
É a primeira articulação móvel ao longo do esqueleto axial e estabelece-se (na região temporo-mandibular) entre a mandíbula (apófise condilar do ramo da mandíbula) e o osso temporal (face articular da porção escamosa do osso temporal) (Frandson, 1984; Collinson et al, 1994).
É uma articulação sinovial, com um disco articular unido à cápsula articular, dividindo a articulação; divide em duas cavidades sinoviais distintas, a dorsal e a ventral. Apresenta uma cápsula articular fibrosa, reforçada pelo ligamento lateral nos carnívoros (Laborda et al, 2009).
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1.6- VASCULARIZAÇÃO
1.6.1- Drenagem venosa do Sistema Nervoso Central
O Sistema Venoso Cranial drena o cérebro e algumas regiões extracranianas através de seios venosos, corredores venosos com paredes finas e rígidas, com escassas ou sem válvulas, localizadas no interior de canais ósseos no crânio (Evans & Christensen, 1993). Este sistema de drenagem tem uma enorme importância e a sua lesão pode implicar défices severos como hemiplegia, hemorragias, coma e até a própria morte do paciente. A localização da vascularização cerebral é essencial para procedimentos cirúrgicos. Focos de oclusão e/ou dilatação nos vasos colaterais podem indicar malformações, neoplasias e tromboses (Pluhar et al, 1997). As veias localizadas na região do lobo temporal e ao longo da porção central do seio sagital dorsal são as que apresentam maiores dificuldades no que a acessos cirúrgicos se trata (Lignereux et al, 1991).
As veias cerebrais possuem inúmeras anastomoses e, por serem desprovidas de válvulas, têm a capacidade da realização de percursos alternativos de drenagem venosa no caso de uma obstrução. As veias estão dispostas em dois grupos, superficial e profundo. O grupo superficial drena através das veias cerebrais dorsais para o sistema dorsal dos seios venosos, e as veias cerebrais ventrais para o seio petroso dorsal. No grupo profundo, as veias cerebrais profundas drenam a porção profunda dorsal dos hemisférios para a veia grande cerebral, e então para o seio recto (King, 1987). Há uma extensa comunicação entre as veias da cabeça e as veias do pescoço, sendo que a maioria do fluxo sanguíneo cerebral flui dos seios venosos da dura-máter para o plexo venoso vertebral interno ventral e para as veias vertebrais (Kumar et al,1975).
O sistema de drenagem venosa cerebral é dividido em dois grupos: um sistema de seio s dorsais e um sistema de seios ventrais. O sistema de seios dorsais é composto por: seio sagital dorsal, seio sagital ventral, seio recto, seios transversos e seio occipital (Lignereux et al, 1991). O seio sagital dorsal é impar e localiza-se na margem fixa da foice cerebral. Rostralmente tem início na placa cribiforme por duas radículas que constituem o septo nasal, ao longo do seu comprimento recebe veias tributárias irregulares da circulação diplóica dorsal e veias das superfícies dorsal e medial dos hemisférios cerebrais (Konig & Liebich, 2005b).
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O seio sagital ventral situa-se ventralmente ao anterior, na margem livre da foice do cérebro. Antes da inserção no orifício livre, recebe o seio recto, o que forma uma larga ramificação. Estes desembocam nos seios transverso direito e esquerdo, que correm junto à protuberância occipital interna, sendo conectados pelo seio comunicante. O seio temporal une o seio transverso com a veia emissária do orifício retroarticular, que desembocará na veia maxilar. Por outro lado, o seio sigmóide, em forma de “S”, une o seio transverso com a veia emissária do orifício jugular, que também recebe sangue do seio petroso ventral. É a partir desta veia que se originam as veias jugular interna e vertebral. Finalmente, os seios basilares, cobrem a porção basilar do osso occipital, unem os seios sigmóides ao plexo venoso vertebral interno ventral que drena a medula espinal (Lignereux et al, 1991).
O sistema de seios ventrais, ou da base são: seios cavernosos, seios intercavernosos, seio petroso dorsal, seio petroso ventral e seio basilar (Lignereux et al, 1991). O seio cavernoso é par e localiza-se em cada lado do solo da fossa hipofisária, conectados rostral e caudalmente à hipófise através dos seios intercavernosos. Possui uma íntima relação com a artéria carótida interna, Nervos abducente, troclear, oculomotor e ramo oftálmico do Nervo trigémio. As veias emissárias do orifício oval, orifício redondo e da fissura orbitária unem os seios venosos ventrais rostralmente com o plexo das veias oftálmicas e com a veia maxilar. O seio petroso ventral une, caudalmente, o seio cavernoso ao seio sigmóide, contribuindo a formar a veia emissária do orifício jugular. O seio petroso dorsal dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção do cerebelo na porção petrosa do osso temporal, e drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmóide (Lignereux et al, 1991; Machado, 2006) (Figura 6).
21 1.6.2- Drenagem venosa da cabeça
A cabeça é drenada por três grandes veias: a veia maxilar, a veia lingual e a veia facial. A veia lingual e a veia facial drenam numa veia comum às duas, a veia linguofacial. Por sua vez, a veia linguofacial e a veia maxilar drenam numa veia de grande calibre designada de veia jugular externa (Anderson, 1994; Adam’s, 1998) (Figura 7).
1.6.3- Vascularização arterial da cabeça e do pescoço
O suprimento sanguíneo para a cabeça e pescoço do cão provém do tronco braquiocefálico e da artéria subclávia esquerda, ramos directos da aorta (Getty, 1986; Evans, 1993). Do tronco braquiocefálico originam-se as artérias carótidas comuns esquerda e direita, que irão emitir as ramificações arteriais para a cabeça (Figura7), e a artéria subclávia direita, que emite ramos para a região cervical superficial, para a medula espinal e encéfalo através da artéria vertebral (Evans, 1993).
22 1.6.4- Vascularização arterial do encéfalo
A irrigação arterial do encéfalo está a cargo da artéria basilar e das artérias carótidas internas, de acordo com a figura 8 (Barone, 1996).
Figura 8 – Irrigação arterial do encéfalo (Konig & Liebich, 2005b).
1.6.5- Vascularização arterial da cavidade bucal e orofaringe
A irrigação arterial desta zona tem origem em ramos das artérias carótidas comuns (figura 7). As artérias palatinas maiores e menores pares também assumem enorme importância. Cerca de dois ou três vasos emergem do orifício palatino maior no bordo caudal do 4º pré-molar superior e estendem-se rostralmente ao longo do palato duro, a meio do caminho entre a linha
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média e a arcada dentária. As artérias palatinas maiores, direita e esquerda, fazem anastomoses caudalmente aos incisivos. As artérias palatinas menores no palato, caudalmente ao último molar e lateralmente à artéria palatina maior, dirigem-se caudomedialmente, ramificando-se no palato duro caudal e palato mole (Done, 1996; Goody, 1998; Fossum, 2007).
A principal irrigação arterial da mandíbula é proveniente da artéria alveolar inferior, que entra no canal mandibular na superfície medial do ramo da mandíbula (figura 7). Esta artéria termina nos orifícios mentonianos, originando ramos mentonianos e ramos labiais inferiores, para o queixo e lábio inferior, respectivamente. De referir também que no canal mandibular transitam a veia e nervo alveolar inferior que, juntamente com a artéria emitem ramos alveolares que nutrem e recolhem a sensibilidade dos dentes (Done, 1996; Goody, 1998; Fossum, 2007).
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1.7-SISTEMA NERVOSO CENTRAL
O Sistema Nervoso Central é constituído pelo encéfalo e medula espinal (Dyce et al, 1996). O encéfalo encontra-se na cavidade craniana e divide-se em cérebro, cerebelo e tronco do encéfalo (Berg, 1978; Adam’s, 1998), e encontra-se protegido por meninges: dura-máter, aracnóide e pia-máter encefálica (Cano et al; 1994) (Figuras 9 e 10).
O cérebro é constituído por sulcos e fissuras que se encontram na face externa de cada hemisfério (Cano et al, 1994) (Figura 10). O cerebelo encontra-se dividido em vermis e hemisfério cerebeloso (Cano et al, 1994) (Figura 9). O tronco do encéfalo encontra-se constituído pela ponte e pela medula oblonga (Gil et al, 1997).
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Figura 10 - Vista dorsal pormenorizada do encéfalo e porção inicial da medula espinal.
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1.8- NEUROLOGIA DA CABEÇA
A cabeça é inervada por nervos espinhais, em parte, e por nervos cranianos.
É inervada pelo plexo cervical, rede formada pelos ramos ventrais dos nervos cervicais I a V e dentro deste, mais propriamente, pelos nervos auricular magno (ramo do ramo ventral do nervo C2) e pelo nervo transverso do pescoço (ramo ventral do nervo C2) (Ferreira, 2000).
Os nervos cranianos são constituídos por 12 pares, o 1º e o 2º são o nervo óptico e olfactório. Os nervos oculomotores, III par craniano, estão localizados no mesencéfalo e contraem a pupila durante o reflexo luminoso. Os nervos trocleares, IV par, também se encontram no mesencéfalo (Vanderlei, 2010). O nervo trigémio está localizado na ponte. O nervo trigémio é o maior nervo craniano em cães e contém tanto fibras motoras como sensitivas (Mayhew, 2002). Este nervo tem três ramos principais: o oftálmico, o maxilar e o mandibular (Bagley, 1998; Mayhew, 2002). O ramo oftálmico é sensorial para o olho (canto medial) e para a pele circundante. O ramo maxilar fornece inervação sensorial para a área maxilar e canto lateral do olho. O ramo mandibular fornece inervação sensorial para a área mandibular e inervação motora para os músculos da mastigação (Bagley, 1998; Mayhew, 2002; Dewey, 2006; Lorenz, 2006).
O nervo mandibular é motor e sensitivo e dele emergem os seguintes nervos: nervo auriculotemporal (entre a base da cartilagem auricular e o músculo masséter), nervo alveolar inferior e os nervos mentonianos (vários ramos) (Ferreira, 2000).
N. auriculotemporal [N. auriculotemporalis]
Nervos auriculares rostrais [Nn. auriculares rostrales] – nervos sensitivos que recolhem a sensibilidade da pele e da superfície rostral e lateral da aurícula (Ammann et al, 1978; Ferreira, 2000).
Ramo facial transverso [Ramus transversus faciei] – inerva a área da pele que se encontra dorsal e ventralmente ao arco zigomático, incluindo pêlos da bochecha (Dyce et al, 1996).
Ramos comunicantes com o nervo facial [Rami communicantes cum n. facialis] - originam os ramos bucais faciais (Ferreira, 2000).
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N. alveolar inferior [N. alveolaris inferior]
N. milohioideu [N. mylohyoideus] – inerva o m. milohioideu, o músculo digástrico (ventre rostral) e a pele da porção rostral do espaço intermandibular. Emite um ramo que se vai juntar ao ramo bucal do nervo facial (Evans & de Lahunta, 2010).
Nn. mentonianos [Nn. mentales]
Ramos mentonianos [Rr. mentales ]– para a bochecha.
Ramos labiais inferiores [Rr. labiales inferiores] – para o lábio inferior (Ferreira, 2000).
O nervo maxilar [N. maxillaris] é um nervo sensitivo que emite o nervo zigomático [N.zygomaticus] e este, posteriormente, o ramo zigomáticotemporal [R. zigomaticotemporalis] (inerva a pele da região temporal e a glândula lacrimal), o ramo zigomaticofacial [R. zygomaticofacialis] (inerva a pálpebra inferior e pele circundante) e o nervo infraorbital [N. infraorbitalis] que é a continuação do nervo maxilar (passa através da canal infraorbital) (Ferreira, 2000).
Outro ramo do nervo trigémio [N. trigeminus] é o nervo oftálmico [N.ophtalmicus], que é um nervo sensitivo que emite o nervo frontal [N.frontalis], sai da órbita dorsalmente e continua como nervo supraorbital [N. supraorbitalis] (responsável pela sensibilidade da pálpebra superior e da pele dorsorostral da cabeça). Emite também o nervo supratroclear [N.supratrochlearis], que termina na pálpebra superior, no ângulo medial (Ferreira, 2000; Wheller & Sharp, 2006).
O nervo abducente, IV par craniano, facial, VII par craniano, e vestíbulococlear, VIII par craniano, estão localizados na proporção rostral da união da medula oblonga com a ponte (Vanderlei, 2010).
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Figura 12 - Visão do plano profundo da cabeça- neurologia.
O nervo facial [N.facialis] é um nervo motor que inerva os músculos superficiais da cabeça, face e ouvido externo, assim como o m. digástrico (ventre caudal), m. estilohióide e platisma. Tem fibras parassimpáticas e gustatitvas. Emite o nervo auriculopalpebral
[N.auriculopalpebralis] (cranialmente à aurícula) e este, por sua vez, emite (Wheller & Sharp, 2006):
Ramos auriculares rostrais [Rr. auriculares rostrales] – em direcção aos músculos auriculares rostrais (Ferreira, 2000);
Ramo zigomático [R. zigomaticus]– vai para a região temporal (Dyce et al, 1996);
Ramos palpebrais [Rr. palpebrales] – inervam o músculo orbicular ocular (Ferreira,
2000);
Ramos bucais [Rr. bucales]– passam dorsocranialmente ao músculo masséter e inervam os músculos buccinador, orbicular dos lábios e elevador nasolabial. Recebe o nervo mandibular/nervo auriculotemporal/ramos comunicantes com o nervo facial. Os ramos bucais emitem os ramos bucolabiais (lábio superior) (Ferreira, 2000);
Ramo marginal da mandíbula [R. marginalis mandibulae] – ventrorostralmente sobre o masséter. Emite ramos em direcção dorsal que se unem aos ramos bucais e outros em
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direcção rostroventral que se ramificam no músculo orbicular dos lábios e pele da região labial (Ferreira, 2000);
Ramo cervical [R. colli] – ramo para os músculos parotideoauriculares e cutâneos do pescoço (Evans & de Lahunta, 2010);
O ramo zigomático emite também o plexo auricular rostral, na região temporal (inerva os músculos superficiais da face) (Ferreira, 2000; Evans & de Lahunta, 2010).
Os nervos glossofaríngeo, IV par craniano, o vago, X par craniano, o acessório, XI par craniano e o hipoglosso, XII par craniano, estão localizados na porção caudal da medula oblonga (Chrisman, 1985; Vanderlei, 2010).
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2- ABORDAGENS CIRÚRGICAS
2.1- Abordagens cirúrgicas à mandíbula
A mandíbula apresenta peculiaridades em relação aos outros ossos que devem ser levadas em conta antes da decisão do tratamento adequado. A presença dos dentes e das raízes, a necessidade de manutenção da oclusão e o baixo envolvimento muscular são particularidades importantes a serem consideradas na escolha do método cirúrgico a usar. Por conseguinte, como suporta pouco peso não é necessário uma grande fixação rígida (Harvey et al, 1990; Bennett et al, 1994; Legendre, 2005).
Os estados patológicos que afectam mais frequentemente a mandíbula são: fracturas, neoplasias, infecções, doenças proliferativas (osteopatia craniomandibular), quistos ósseos, luxação da articulação temporo-mandibular e hiperparatiroidismo renal secundário (Eisner, 1989; Fossum, 2007).
Todas as patologias referidas podem incluir como terapêutica a intervenção cirúrgica, mas devido à sua frequência e exclusivo tratamento cirúrgico, incidir-se-á mais nas fracturas mandibulares e maxilares (Hoelzier et al, 2001; Harari, 2004).
As fracturas da mandíbula e maxilar ocorrem com frequência nos cães (Marreta et al, 1990; Goeggerle et al, 1996; Lopes et al, 2005) e representam 3% das fracturas nestes (Umphlet & Jonhson, 1990). A fractura na região pré-molar do corpo mandibular é o local mais frequente no cão. As fracturas maxilares são relativamente raras e comparam-se às mandibulares (Chuong et al, 1983; Piermattei & Flo, 1999).
Os traumas mandibulares ocorrem, geralmente, em consequência de lutas entre animais, acidentes rodoviários e quedas, sendo geralmente lesões abertas e contaminadas (Lopes et al, 2005; Legendre, 2005; Piermattei & Flo, 2006). De realçar também que, tumores malignos incisivos podem originar fracturas maxilares e mandibulares (Ettinger & Feldmam, 1997; Anderson, 2004).
Estas lesões/fracturas mandibulares podem levar a alterações anatómicas nas funções básicas, como mastigação, fonação e deglutição (Raimundo et al, 2008).
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2.1.1- Abordagem cirúrgica ao corpo da mandíbula
Indicação
Redução de fracturas abertas nesta região corporal (Smith et al, 1993; Piermattei, 2004).
Decúbito
O animal deve ser colocado em decúbito dorsal com a cabeça estendida, permitindo uma visão ventral da cabeça (Slatter, 2003; Fossum, 2007).
Abordagem e referências anatómicas
A incisão cutânea deve ser feita ao nível do terço médio do bordo ventral do corpo da mandíbula. Uma vez dissecada e separada a pele, deve proceder-se à identificação do platisma e do músculo esfíncter profundo do pescoço, que conjuntamente com a fáscia da região está a cobrir lateroventralmente o corpo da mandíbula. Os músculos cutâneos (platisma e esfíncter profundo do pescoço) incidem-se na mesma direcção da pele, o que permite uma perfeita visualização da zona ventral do corpo da mandíbula. Numa posição rostral é possível observar-se os ramos mentonianos e os vasos e nervo alveolar inferiores. De referir ainda que, durante a dissecação e abordagem cirúrgica, o platisma, o músculo esfíncter profundo do pescoço e a fáscia superficial se devem incidir e separar em conjunto com a pele. Depois de se rebater dorsalmente os músculos cutâneos é possível visualizar-se grande parte da face lateral do corpo da mandíbula. Se for necessário, a desinserção e posterior separação medial do músculo milohioideu permite abordar a face medial do corpo da mandíbula (Franch 2001; Piermattei, 2004; Fossum, 2007).
Lesão de estruturas
N. milohioideu: é um ramo caudal do n. alveolar inferior. Atinge o bordo ventral da
mandíbula. É um nervo motor para o m. milohioideu e m. digástrico e sensorial para a pele entre as mandíbulas. Por conseguinte, a sua lesão leva à perda da funcionalidade do m. milohioideu e
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m. digástrico, e perda da sensibilidade da pele entre mandíbulas (Ferreira, 2000; Evans & de Lahunta, 2010).
A. e V. facial: a sua lesão origina comprometimento vascular compensado posteriormente
por circulação colateral (Evans & de Lahunta, 2010).
Figura 13 a)
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Figura 13 c)
Figura 13 d)
Figura 13 e)
Figura 13 - Abordagem cirúrgica ao corpo da mandíbula.
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2.1.2- Abordagem cirúrgica ao ramo da mandíbula
Indicação
Redução aberta de fracturas (Smith et al, 1993; Piermattei, 2004).
Decúbito
O animal deve ser colocado em decúbito lateral com pescoço estendido (Franch, 2001; Fossum, 2002).
Abordagem e referências anatómicas
A incisão cutânea descreve uma trajectória curva que atravessa caudalmente o ângulo da mandíbula, desde o arco zigomático até à parte média do corpo mandibular. Uma vez rebatida a pele, identifica-se o platisma, o qual se incidirá na direcção das suas fibras musculares. De referir que este músculo tem que ser dissecado e manuseado de forma cuidadosa, de forma a evitar lesionar-se os ramos bucal dorsal e bucal ventral do nervo facial, o ducto parotídeo e caudalmente a glândula parótida. A retracção do músculo platisma permite identificar claramente a superfície do músculo masséter, o qual será incidido paralelamente ao bordo caudal da mandíbula. A retracção da porção superficial do músculo masséter permite identificar a porção profunda do mesmo músculo e grande parte da apófise angular da mandíbula. A desinserção da porção profunda do músculo masséter do bordo ventral da mandíbula e a sua posterior retracção dorsal possibilitam o acesso à fossa massetérica. A retracção ventral da porção superficial do músculo masséter expõe uma maior superfície da apófise angular (Franch, 2001).
Lesão de estruturas
Nervo marginal da mandíbula: Envia ramos que inervam o m. orbicular da boca e pele da
região labial. Logo, uma lesão deste nervo leva a uma diminuição da função do m. orbicular da boca e à presença do lábio pendente (Couto, 2009; Ferreira, 2010; Robim et al, 2010).
Ducto parotídeo: a sua lesão origina extravasão do líquido formado na glândula parótida e
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Figura 14 a)
Figura 14 b)
Figura 14 c)
Figura 14 - Abordagem cirúrgica ao ramo da mandíbula. 1 M. platisma, 2 M. masséter, N. marginal da mandíbula
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2.1.3- Abordagem cirúrgica à articulação temporo-mandibular e ao colo da mandíbula
Indicação
Esta abordagem cirúrgica é usada em situações em que há tanto uma fractura como uma luxação desta articulação (quando os côndilos mandibulares se separam das superfícies articulares do osso temporal e fossa mandibular) (Fossum, 2007; Laborda et al, 2009).
Decúbito
O animal é colocado em decúbito lateral. Pode também ser colocado em decúbito ventral aquando da necessidade de abordagens bilaterais (Piermattei; 2004; Fossum, 2007).
Abordagem e referências anatómicas
Os pontos de referência para abordar a articulação temporo-mandibular são o bordo ventral do arco zigomático e a própria articulação temporo-mandibular (facilmente palpada aquando da manipulação da mandíbula) (Fossum, 2007). Posto isto, fazer uma incisão cutânea seguindo o bordo ventral do arco zigomático caudal e centrar sobre a articulação temporo-mandibular. Deve evitar-se a glândula parótida e o seu ducto, bem como o nervo facial. Elevar-se a inserção perióstica caudal do músculo masséter, para desta forma levar a uma melhor exposição da cápsula articular. Uma vez conseguida uma exposição clara da cápsula articular procede-se à sua incisão bem como do ligamento lateral da mandibula, conseguindo-se desta forma uma exposição das superfícies articulares temporo-mandibulares (Slatter, 2003; Fossum, 2007). A visualização do colo da mandíbula pode realizar-se através da dissecação cuidada da zona ventral à cabeça da mandíbula (Slatter, 2003).
Lesão de estruturas
N. transverso da face: A sua lesão leva a uma diminuição da sensibilidade da pele que se
encontra dorsal e ventralmente ao arco zigomático, incluindo os pêlos tácteis da boca (Ferreira, 2000; Varejão et al, 2004).
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Figura 15 a)
Figura 15 b)
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Figura 15 d)
Figura 15 e)
Figura 15 f)
Figura 15 - Abordagem cirúrgica à articulação temporo-mandibular e visualização do colo da mandíbula. 1 M. platisma, 2 M. masséter, 3 cápsula articular, N. transverso da face
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2.2- Abordagens cirúrgicas às glândulas salivares
2.2.1- Abordagem cirúrgica às glândulas mandibular e sublingual
Indicação
As doenças das glândulas salivares em pequenos animais podem ser classificadas como inflamatórias, neoplásicas ou traumáticas (Gioso, 2003).
Esta abordagem cirúrgica é indicada na presença de mucocélio salivar (um sialocélio contendo saliva com um componente mucoso óbvio). A terapêutica indicada é a remoção da glândula salivar lesionada, para que não origine uma maior acumulação de muco, e a drenagem do mucocélio (Bojrab, 1998). A saliva assume o trajecto de menor resistência, acumulando-se geralmente na área cervical cranial ou intermandibular, na área sublingual. Nestes casos, deve proceder-se à excisão completa da glândula e dos ductos envolvidos (Bojrab, 1998; Gioso, 2003).
Decúbito
Para remoção dos sialocélios (acesso cirúrgico às glândulas mandibular e sublingual) deve inicialmente proceder-se à identificação do lado afectado e depois posicionar-se o animal no decúbito lateral contralateral ao lado afectado (Franch, 2001). Debaixo do pescoço deve colocar-se uma almofada de forma a rodar a zona ventral dorsalmente e fixar em posição estendida (Fossum, 2007).
Abordagem e referências anatómicas
As glândulas mandibulares e sublinguais devem ser retiradas juntas, pois a glândula sublingual está intimamente associada ao ducto da glândula salivar mandibular; a remoção de uma traumatiza a outra, daí a sua remoção conjunta ser indissociável (Bojrab, 1998; Gioso, 2003).
Inicia-se na pele por cima da glândula mandibular, tendo o cuidado de preservar as veias próximas desta. Identifica-se e afasta-se o músculo parotídeoauricular, que se encontra por cima
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da glândula mandibular, e identifica-se a cápsula fibrosa. Incide-se sobre a cápsula fibrosa, e disseca-se a glândula mandibular e as glândulas sublingual monostomática e polistomática, que estão situadas rostralmente entre os músculos digástrico e masséter. Em seguida, deve proceder-se à ligação dos ductos salivares e proceder-proceder-se à excisão das glândulas sublingual e mandibular.
Dependendo do tamanho do sialocélio, pode observar-se um grande espaço morto que deve ser fechado, utilizando-se suturas por camadas até se chegar à pele (Gioso, 2003; Riva, 2005).
Lesão de estruturas
Nervo transverso do pescoço: é um ramo do ramo ventral do C2. Este nervo ramifica-se na
pele da parte cranioventral do pescoço e por conseguinte, como consequência da sua lesão há uma perda da sensibilidade desta região (Caywood, 1996; Evans & de Lahunta, 2010).
Veia maxilar: a veia maxilar drena a orelha, a órbita, o palato, a cavidade nasal, a bochecha
e a mandibula, bem como a cavidade craniana. Como tal, a sua lesão leva a uma diminuição da drenagem destas áreas (Barone, 1996; Evans & de Lahunta, 2010).
Ducto salivar maior e menor: a sua lesão leva a uma extravasão do líquido produzido na
glândula, mas uma vez que a glândula irá ser removida, a única complicação é provocar ligeira “sujidade” do campo cirúrgico, facilmente resolúvel (Gioso, 2003; Couto, 2009).
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Figura 16 b)
Figura 16 c)
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Figura 16 e)
Figura 16 f)
Figura 16 g)
Figura 16 - Abordagem cirúrgica às glândulas mandibular e sublingual.
1 M. esfíncter superficial do pescoço, 2 M. parotídeoauricular, 3 cápsula mandibular, 4 ducto salivar maior, 5 ducto salivar menor, 6 M. masséter, N. transverso do pescoço
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2.2.2- Abordagem cirúrgica à glândula zigomática
Indicação
A excisão da glândula zigomática é fundamental em mucocélios zigomáticos, processos infecciosos e inflamatórios que não respondem à medicação e em neoplasias (Fossum, 2007).
Decúbito
O animal deve ser colocado em decúbito lateral (do lado contralateral ao afectado) ou decúbito ventral (Fossum, 2007).
Abordagem e referências anatómicas
Incidir sobre a pele e tecidos subcutâneos ao longo da margem dorsal do arco zigomático. Incidir sobre a fáscia palpebral, o músculo retractor do ângulo ocular e sobre o ligamento orbital, e elevá-los dorsalmente com a pele e globo ocular. Retrair o globo ocular dorsalmente para expor a gordura periorbital e a glândula zigomática subjacente. Para uma melhor exposição da glândula, deve-se remover parcialmente o arco zigomático que a recobre. Remover a glândula mediante dissecação romba (é uma glândula friável). Evitar o ramo anastomótico localizado ventralmente, entre as veias infraorbitária e facial profunda. Drenar o mucocélio e lavar a área. Fazer a osteossíntese do arco zigomático e suturar a fáscia palpebral ao periósteo zigomático. Encerrar o tecido subcutâneo e a pele (Fossum, 2007).
Lesão de estruturas
Nervo troclear: é o IV nervo craniano e o único que deixa o tronco cerebral dorsalmente.
Abandona a caixa craniana através da fissura orbitária para inervar o m. oblíquo dorsal do globo ocular. A sua lesão leva a uma perda total da funcionalidade do músculo mencionado, e como consequência há uma rotação ocular levemente dorsomedial. As lesões isoladas do nervo troclear (excepcionalmente na cirurgia) são raras no cão (Varejão et al, 2004; Couto, 2009).
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Figura 17 a)
Figura 17 b)
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Figura 17 d)
Figura 17 e)
Figura 17 - Abordagem cirúrgica à glândula zigomática. 1 M. zigomático, 2 M. masséter, N. marginal da mandíbula
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2.3- Abordagem cirúrgica à bolha timpânica
Indicação
Apesar de não apresentar um interesse especificamente traumatológico, descreve-se a abordagem ventral à bolha timpânica por ser uma estrutura óssea que se intervém com uma relativa assiduidade. Esta abordagem é uma alternativa à abordagem lateral da bolha timpânica, abordagem esta que implica a extracção do conducto auditivo externo. Várias patologias estão associadas como: otites, quistos, processos tumorais e eventualmente traumas (Ameli, 1984; Franch, 2001). A resolução destas situações correspondem às suas indicações cirúrgicas.
Decúbito
O animal é colocado em decúbito dorsal, possibilitando desta forma, uma visão ventral da cabeça (Franch, 2001).
Abordagem e referências anatómicas
Faz-se uma incisão cutânea, centrada medialmente no ângulo da mandíbula do lado afectado e prolonga-se uns 10 cm rostral e caudalmente. Uma vez retraída a pele, identifica-se a fáscia superficial que cobre o músculo platisma (identificável graças à orientação longitudinal das suas fibras) e o músculo esfíncter profundo do pescoço (fibras orientadas transversalmente) (Franch, 2001; Fossum, 2007).
A incisão da fáscia e os músculos cutâneos seguindo-se a mesma trajectória que na pele e a sua posterior separação bilateral permitem visualizar os músculos digástrico e milohioideu, e os nódulos linfáticos mandibulares. A seguir procede-se à retracção lateral do músculo digástrico e medial do músculo milohioideu, possibilitando-se assim o aprofundar desta região e, consequente identificação de estruturas como o nervo hipoglosso e o músculo estiloglosso. (Franch, 2001; Piermattei, 2004).
A retracção caudal do nervo hipoglosso e da artéria e veia linguais facilita a palpação do osso estilohióide, coberto pelo músculo estiloglosso. Recorrendo dorsalmente através do osso estilohióide, mediante palpação, alcança-se a articulação temporohióide, situada caudolateralmente à bolha timpânica. Uma vez localizada por palpação, a bolha timpânica,
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expõe-se esta mediante desinserção das fibras musculares do músculo estiloglosso que a recobre ventralmente (Franch, 2001).
Lesão de estruturas
Nervo hipoglosso: este nervo inerva os músculos extrínsecos da língua (m. estiloglosso,
hioglosso e genioglosso), músculos intrínsecos da língua e músculos geniohioideus (Evans & de Lahunta, 2010).
Sinais clínicos da lesão deste par nervoso (XII) incluem problemas relacionados com a deglutição, preensão, mastigação e vocalização. A língua exibe sinais de fraqueza ou paralisia. A língua pode ser incapaz de se retrair após o seu estiramento e de se apresentar com um desvio lateral, para o lado afectado (numa fase inicial). Então, resumidamente, uma lesão deste nervo origina uma perda da força da língua (Caywood et al, 1996; Varejão et al, 2004; Couto, 2009).
Artérias e veias: o arco hióide é a conexão entre a v. lingual esquerda e direita. Uma lesão
do arco hióide, bem como da artéria lingual são de se evitar, no entanto a sua lesão não origina consequências muito graves. Se acontecer deve proceder-se à compressão manual com compressa, para posterior coagulação (Barone, 1996; Ferreira, 2000).
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Figura 18 b)
Figura 18 c)
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Figura 18 e)
Figura 18 f)
Figura 18 - Abordagem cirúrgica à bolha timpânica.
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3- CONCLUSÕES
Com a realização deste trabalho foi-me possível desenvolver conhecimentos e interiorizar noções importantes e relevantes relacionadas com a cabeça do cão, nomeadamente: ossos, músculos, artérias, veias e nervos desta região corporal.
O conhecimento adequado da anatomia reduz com grande significância a possibilidade de lesões iatrogénicas inerentes à realização de procedimentos cirúrgicos; procedimentos cirúrgicos estes essencialmente de natureza articular, ortopédica e glandular.
Foi objectivo da realização deste trabalho possibilitar o fácil acesso a informação anatómico-cirúrgica importante para colegas com interesse na área cirúrgico-veterinária.
Assim sendo, com esta compilação fotográfica devidamente legendada é possível aprender a localizar as estruturas essenciais da cabeça do cão, e aplicar essa informação para a abordagem de problemas ósseos, articulares e glandulares. Este trabalho incidiu também com relevo na transmissão do conhecimento das consequências da lesão de estruturas anatómicas, bem como na importância da sua preservação.
