Seguro Saúde. Coletivo Empresarial

(1)

0068.0146.0197

Produto 930

Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Condições Gerais

Seguro Saúde

Coletivo Empresarial

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Índice

Condições Gerais do Contrato de Seguro Saúde Coletivo Empresarial

Produto 930

Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia • Proposta de Seguro - Estipulante

• Proposta de Seguro - Subestipulante

• Condições Gerais ...1

1 – Objeto do Seguro ...1

2 – Definições ...2

3 – Abrangência Geográfica do Seguro ...6

4 – Planos de Seguro ...7

5 – Coberturas e Procedimentos Garantidos ... 8

6 – Exclusões de Coberturas...13

7 – Carência ...15

8 – Reembolso ...16

9 – Rede Referenciada ...18

10 – Coparticipação ...19

11 – Validação Prévia de Procedimentos...20

12 – Contratação do Seguro ...20

13 – Inclusão de Segurados ...20

14 – Prêmios...21

15 – Reajustes do Prêmio do Seguro ...22

16 – Variação do Prêmio por Mudança de Faixa Etária ...23

17 – Exclusão do Segurado ...24

18 – Extensão de Cobertura Assistencial ...25

19 – Vigência e Condições de Renovação Automática ...26

20 – Cancelamento Antecipado...27

21 – Cancelamento do Seguro ...28

22 – Divergências Médicas ...28

23 – Sigilo Médico ...29

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Protocolo Protocolo Protocolo

SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - EstipulanteProposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante

25-Nome do Responsável/Contato 28-E-mail do Responsável/Contato 27-Telefone do Responsável/Contato 26-Cargo do Responsável/Contato 15-Fax 14-DDD-Fone | | 10-Município 02-Nome Fantasia 11-Bairro 07-Endereço

01-Razão Social do Estipulante

08-Número 09-Complemento 13-UF 12-CEP 20-Bairro 16-Endereço de Cobrança 22-UF

21-CEP 23-DDD-Fone 24-Fax

05-Inscrição Estadual

03-Ramo de Atividade 04-CNPJ DV 06-Inscrição Municipal

Informações Cadastrais

Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia - 930

37-Relação de Segurados | |

36-Vigência Mínima 38-Emissão da Fatura

| | Papel | | Internet

Exames Simples) Informar o percentual desejado

% Opções de Contratação

29-Grupo Segurável (Assinalar uma ou mais opções)

19-Município 17-Número 18-Complemento

53-Ação de Apoio

50-Estrutura de Apoio 51-UOP 52-Estrutura de Venda/Grade 54-Pró-Labore % 55-Agenciamento % 56-Corretagem % 43-Nome do Plano de Origem 44-Contrato de Origem Nº 45-Vigência do Plano de Origem

/ / / / De

Importante: Na existência de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cópia da última relação de beneficiários e da última fatura quitada.

Informações sobre o Plano de Origem/Anterior

Uso Exclusivo da Seguradora

61-Início de Vigência 59-Sucursal

57-Cód. Empresa 58-Apólice/Desdobramento 46-Nome do(a) Corretor(a)

49-E-mail 48-DDD-Fone

| | Informações sobre o Corretor

47-Código SUSEP

Categorias Profissionais e Planos

40-Região (Ab. Geográfica)

39-Categorias Funcionais 42-Cód. Plano

Uso da Seguradora 1 2 3 Até / / Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo É obrigatório assinar frente e verso desta proposta.

41-Plano

4 5 6

Nº do Estudo

34-Planos e Abrangência Geográfica

| | 01 | | 02 | | 03 | | 04 | | 05 | | 06 | | 07 | | 08 35-Remissão

| | sim | | não | | 12 meses | | 24 meses

30-Total de Vidas Ativas 31-Total de Demitidos e Aposentados

32-Cobrança ao demitido/ aposentado

direto pela seguradora | | sim | | não

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Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Declaramos, para todos os fins e efeitos que:

1. Temos conhecimento da existência do SulAmérica Saúde - Plano Referência, acomodação em enfermaria, instituído pela Lei n.° 9656/98, e que este me foi oferecido;

2. Temos ciência e estamos de acordo que a Região ora contratada determina a Abrangência Geográfica do Seguro, conforme tabela abaixo:

3. Estamos cientes e de acordo que ao optarmos pelo plano Platinum ou Maximum a Abrangência Geográfica do Seguro compreenderá todas as Regiões, tornando-se Nacional;

4. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: “Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido”;

5. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC, será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação;

6. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais e Particulares do Seguro Saúde, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura.

01 Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina 02 São Paulo

03 Espírito Santo e Rio de Janeiro 04 Minas Gerais

05 Distrito Federal, Goiás e Tocantins 06 Bahia e Sergipe

07 Alagoas, Paraíba, Pernambuco e Rio Grande do Norte

08 Acre, Amapá, Amazonas, Ceará, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Piauí, Rondônia e Roraima

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SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante

53-Ação de Apoio

/ / / / De

47-Código SUSEP

41-Plano

4 5 6

Nº do Estudo

| | 01 | | 02 | | 03 | | 04 | | 05 | | 06 | | 07 | | 08 35-Remissão

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SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Estipulante

53-Ação de Apoio

/ / / / De

47-Código SUSEP

41-Plano

4 5 6

Nº do Estudo

| | 01 | | 02 | | 03 | | 04 | | 05 | | 06 | | 07 | | 08 35-Remissão

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Protocolo Protocolo Protocolo 25-Nome do Responsável/Contato 28-E-mail do Responsável/Contato 27-Telefone do Responsável/Contato 26-Cargo do Responsável/Contato 15-Fax 14-DDD-Fone | | 10-Município 02-Nome Fantasia 11-Bairro 07-Endereço

31-Relação de Segurados 30-Total de Demitidos e Aposentados

| |

29-Total de Vidas Ativas 32-Emissão da Fatura

17-Número 18-Complemento

49-Ação de Apoio

46-Estrutura de Apoio 47-UOP 48-Estrutura de Venda/Grade 50-Pró-Labore %51-Agenciamento % 52-Corretagem % 39-Nome do Plano de Origem 40-Contrato de Origem Nº 41-Vigência do Plano de Origem

/ / / / De

43-Código SUSEP

56-US - Reembolso 36-Região

(Ab. Geográfica)

Uso da Seguradora 1 2 3 Até / / É obrigatório assinar frente e verso desta proposta.

37-Plano

4 5 6

SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Subestipulante Proposta de Seguro - SubestipulanteProposta de Seguro - Subestipulante Proposta de Seguro - SubestipulanteProposta de Seguro - Subestipulante

Nº do Estudo Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia - 930

33-Coparticipação (Consultas/Exames Simples) Informar o percentual desejado _{__________%}

34-Remissão | | sim | | não

Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo

Assinatura do Corretor sob Carimbo

Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

(12)

Declaramos, para todos os fins e efeitos que:

Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

(13)

| |

49-Ação de Apoio

/ / / / De

43-Código SUSEP

(Ab. Geográfica)

37-Plano

4 5 6

SulAmérica Saúde

(14)

(15)

| |

49-Ação de Apoio

/ / / / De

43-Código SUSEP

(Ab. Geográfica)

37-Plano

4 5 6

SulAmérica Saúde

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Condições Gerais do Contrato de Seguro Saúde

Coletivo Empresarial

Produto 930

Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

1. Objeto do Seguro

Serão reembolsadas ao Segurado ou efetuado o pagamento, por conta e ordem deste, diretamente à rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú-de, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

1.1 Natureza do Contrato

O Seguro Saúde SulAmérica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contra-to de adesão, conforme dispõe o art. 54, caput, do Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas cláusulas aprovadas pela Agência Nacional de Saú-de Suplementar – ANS.

1.2 Área Geográfica de Abrangência

A abrangência geográfica, será de acordo com a opção realizada pelo Estipulante no momento da contratação, a qual está definida com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, conforme descrito nas Cláusulas Planos de Seguro e Abrangência Geográfica do Seguro.

1.3 Tipo de Contratação

O Seguro Saúde SulAmérica tem, como tipo de contratação de que tratam as Resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Cole-tivo Empresarial.

1.4 Tipo de Segmentação Assistencial

Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimen-tos e EvenProcedimen-tos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

Apólice Sul América Seguro Saúde S.A.

Registro na ANS nº 000043

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2. Definições

2.1 Abrangência Geográfica

Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Se-gurado.

2.2 Acidente Pessoal

Evento com data e ocorrência caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, sú-bito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independente-mente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o aten-dimento em regime ambulatorial do Segurado.

2.3 Apólice de Seguro

Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratação do seguro.

2.4 Assistência Domiciliar / Home Care

Assistência ao Segurado, realizada por profissionais da área de saúde, em ambi-ente doméstico, não hospitalar.

2.5 Atendimento Ambulatorial

Regime de atendimento médico caracterizado por não exigir complexidade da as-sistência hospitalar.

2.6 Carência

Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

2.7 Cartão Proposta

Documento que formaliza a intenção de ingresso do proponente ao seguro contra-tado, que deverá ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo repre-sentante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.

2.8 Cartão SulAmérica Saúde

Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e Rede Referenciada.

2.9 Categoria Funcional

Conjunto de pessoas que façam parte de um mesmo cargo funcional na empresa. 2.10 Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

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2.11 Cobertura Parcial Temporária

Suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, para as doenças e lesões preexistentes informadas no cartão proposta/declaração de saúde. 2.12 Coparticipação

É a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realiza-ção de um determinado procedimento.

2.13 Corretor de Seguros

Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Se-guros Privados – SUSEP, para intermediar e promover contratos de seSe-guros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, con-forme previsto na Lei nº 4.594/64, Decreto-lei nº 73/66 e Decreto nº 60.459/67. 2.14 Dependentes Seguráveis

Exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.

2.15 Doenças e Lesões Preexistentes

Aquelas, inclusive as congênitas, que o Proponente ou seu responsável legal sai-ba ser portador ou sofredor na época da contratação do seguro.

2.16 Emergência

Evento que implique em risco imediato de vida ou lesão irreparável para o Segu-rado.

2.17 Entrevista Qualificada

É a entrevista realizada por profissional médico, disponibilizado pela Seguradora ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do cartão proposta/ declaração de saúde.

2.18 Estipulante

Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de re-presentação dos Segurados perante a Seguradora.

2.19 Grupo Segurado

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2.20 Grupo Segurável

Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo com o Estipulante. O vínculo mantido com o Estipulante poderá abranger os sócios, administradores/ diretores, estagiários, aprendizes e seus respectivos dependentes seguráveis, passível de aderir ao seguro.

2.21 Hospital-dia

Regime de internação caracterizado pela permanência do Segurado em unidade hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, para realização de procedimentos cobertos pelo seguro.

2.22 Internação Hospitalar

Período de permanência hospitalar em regime de internação do Segurado para tratamento clínico ou cirúrgico:

a) Internação Clínica: motivada por uma causa não cirúrgica.

b) Internação Cirúrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internação clínica tenha sido necessária a realização de procedimento cirúrgico.

2.23 Leitos de Alta Tecnologia

Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, pediátrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratória.

2.24 Médico Assistente

Profissional médico, pertencente ou não à Rede Referenciada, que atende (assiste) ao Segurado e é responsável pela avaliação, indicação e acompa-nhamento da conduta médica a ser aplicada.

2.25 Planos de Seguro

Conjunto composto pela abrangência geográfica, padrão de acomodação hos-pitalar, múltiplos de reembolso, rede referenciada e prêmio mensal.

2.26 Prêmio

É a importância paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante à Segura-dora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do di-reito às coberturas contratualmente estabelecidas.

2.27 Procedimentos de Alta Complexidade

Aqueles relacionados no índice de procedimentos de alta complexidade que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente na data de realização do evento.

(21)

2.28 Proponente

Pessoa física, devidamente caracterizada pelo vínculo com o Estipulante, bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, que propõe o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, deverá ser representado por responsável legal.

2.29 Proposta de Seguro

Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Saúde Coletivo Empresa-rial, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro.

2.30 Rede Referenciada

Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposi-ção do Segurado para prestar atendimento médico-hospitalar.

2.31 Reembolso

Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas médico-hospitalares cober-tas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes segurados, com profissionais ou instituições que não façam par-te da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde, respeitando a abrangência geográfica e plano contratado. 2.32 Segurado

Pessoa física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Se-guro Saúde Coletivo Empresarial, sendo:

a) Segurado Titular

Pessoa com vínculo empregatício, bem como o sócio, o administrador/ diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, res-ponsável pelas informações prestadas no Cartão Proposta.

b) Segurado Dependente

Dependente Segurável efetivamente incluído no seguro. 2.33 Seguradora

Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legal-mente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, classifica-da como Seguradora Especializaclassifica-da em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903.

2.34 Sinistralidade

Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração.

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2.35 Sinistro

Toda despesa médico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo se-guro.

2.36 Subestipulante

Pessoa jurídica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou, ainda, esteja sob o controle, direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) física(s) ou jurídica(s) que controle(m) o Estipulante.

2.37 Tabela SulAmérica Saúde

Relação de procedimentos médico-hospitalares que servirá como base para o Re-embolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o tratamento dos Segurados. Esta relação poderá ser atualizada com inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A Tabela SulAmérica Saúde está disponível a todos os segurados no web site sulamerica.com.br/saudeonline de acordo com a segmentação Ambulatorial e Hos-pitalar com Obstetrícia.

2.38 Urgência

Evento resultante de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato.

2.39 Validação Prévia de Procedimentos

Registro formal na Seguradora do pedido médico para a realização de determina-dos procedimentos médico-hospitalares.

3. Abrangência Geográfica do Seguro

A Região indicada pelo Estipulante na Proposta de Seguro determinará a Abrangência Geográfica disponibilizada para atendimento médico-hospitalar dos Segurados, e está definida com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, conforme demonstração no quadro a seguir:

Região Abrangência Geográfica Estado(s)

01 Grupo de Estados Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina

02 Estadual São Paulo

03 Grupo de Estados Espírito Santo e Rio de Janeiro

04 Estadual Minas Gerais

05 Grupo de Estados Distrito Federal, Goiás e Tocantins 06 Grupo de Estados Bahia e Sergipe

07 Grupo de Estados Alagoas, Paraíba, Pernambuco e Rio Grande do Norte

08 Grupo de Estados Acre, Amapá, Amazonas, Ceará, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Piauí, Rondônia e Roraima

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4. Planos de Seguro

4.1 O Estipulante poderá eleger, na contratação do seguro, um ou mais planos, entre as opções existentes.

4.2 Os planos de seguro oferecidos para contratação são:

Planos Padrão de Abrangência Registro ANS

Acomodação Geográfica(*)

Estilo I Enfermaria Região 01 438386029

Estilo II Quarto Privativo Região 01 438387027

Prata Quarto Privativo Região 01 438388025

Diamante Quarto Privativo Região 01 438389023

Platinum Quarto Privativo Nacional 438534029

Maximum Quarto Privativo Nacional 438534029

(*) A abrangência geográfica diferencia-se por região. Os Estados que compõem cada região estão relacionados na cláusula anterior.

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4.3 Os segurados dos planos Estilo II, Prata, Diamante, Platinum e Maximum, serão acomodados em quartos privativos e os Segurados do plano Estilo I serão acomo-dados em enfermaria.

4.4 O plano dos Dependentes Segurados será sempre o mesmo do Segurado Titular. 4.5 Para os Segurados com acomodação hospitalar em enfermaria, nos casos de

indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados, é garanti-do o acesso a acomodação em nível superior sem ônus adicional, conforme deter-mina o art. 33 da Lei nº 9.656/98.

5. Coberturas e Procedimentos Garantidos

Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Even-tos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor na data da realização do evento para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

5.1 Cobertura Ambulatorial

5.1.1 Emergências e/ou Urgências

Atendimentos de emergência comprovadas e justificadas através de rela-tório do médico assistente e de urgência, assim entendido os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 5.1.2 Emergência e/ou Urgência durante o período de carência ou

cober-tura parcial temporária

A partir do início de vigência do segurado e respeitadas as carênci-as estabelecidcarênci-as nestcarênci-as Condições Gerais, a cobertura para os aten-dimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Na-cional de Saúde Suplementar - ANS para a segmentação Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia.

5.1.2.1 Nos casos de emergência e urgência, durante o cumprimen-to dos períodos de carência descricumprimen-tos nestas condições ge-rais, o Segurado terá cobertura ambulatorial assegurada até 12 (doze) horas de atendimento, inclusive para eventuais do-enças e lesões preexistentes.

5.1.2.2 A partir da constatação da necessidade de realização de pro-cedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessará, passando a responsa-bilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Seguradora.

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5.1.2.3 Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Par-cial Temporária, caso seja necessária a utilização de leitos de alta tecnologia, realização de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ainda que na mesma unidade prestadora de serviço e em tempo menor que 12 (doze) ho-ras a cobertura cessará, passando a responsabilidade finan-ceira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Se-guradora.

5.1.2.4 Nos casos de atendimento de urgência exclusivamente de-corrente de acidente pessoal, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, é garantida a cober-tura sem restrições.

5.1.3 Consultas Médicas

Consultas Médicas em número ilimitado, efetuadas por profissionais le-galmente habilitados no Conselho Regional de Medicina (CRM), em es-pecialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e realizadas em consultórios ou clínicas especializadas.

5.1.4 Serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimen-tos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, em conformidade com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, insti-tuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época de realização do evento.

5.1.5 Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos

a) Atendimento às emergências, assim consideradas as que impliquem ao Segurado ou terceiros, risco de vida, de danos físicos, inclusive as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, danos morais ou patrimoniais;

b) Psicoterapia de Crise, entendida como o atendimento intensi-vo realizado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo iní-cio imediatamente após o atendimento de Emergência e limita-do a 12 (limita-doze) sessões, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado;

c) Atendimento clínico, entendido como aquele realizado sob orienta-ção do médico assistente, com número ilimitado de consultas, co-bertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais pro-cedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 5.2 Internações Hospitalares

Coberturas de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

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As Internações Hospitalares poderão ocorrer em razão de:

5.2.1 Procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, incluindo cirurgia plásti-ca reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer e demais cirurgias plásticas reparadoras de órgãos ou funções nos termos do artigo da Lei nº. 9.656/ 98, pelo período determinado pelo médico assistente;

5.2.2 Cirurgia Buco Maxilo Facial que necessite de ambiente Hospitalar; 5.2.3 Tratamento por dependência química em hospital geral, pelo

perío-do de até 15 (quinze) dias de internação, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado;

5.2.4 Tratamento dos transtornos psiquiátricos em situações de crise: a) Até 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência do

seguro, por Segurado, em unidade de terapia ou enfermaria psiquiátrica de hospital psiquiátrico ou geral;

b) Até 8 (oito) semanas, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia;

c) Até 180 (cento e oitenta) dias, não cumulativos, por ano de vi-gência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia, para tratamento dos seguintes diagnósticos:

5.2.5 Coparticipação

A partir do 1º (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para o tratamento de dependência química e transtornos psiquiátricos em situações de crise, a coparticipação corresponderá a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual máximo permitido pela Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, das despesas cobertas. 5.2.6 Diárias e Taxas Hospitalares

Diárias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, de acordo com o serviço realizado. Inclusive as diárias em unidade de tera-pia intensiva bem como exames indispensáveis para o controle e evolu-ção da doença e elucidaevolu-ção diagnóstica realizados durante a internaevolu-ção.

Diagnóstico CID 10 da OMS F00 a F09 F20 a F29 F70 a F79 F90 a F98

Transtornos mentais orgânicos, inclusive sintomáticos. Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes. Retardo mental.

Transtornos do comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infância ou na adolescência.

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5.2.7 Despesas de Acompanhante

Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas exclu-sões deste seguro, está garantido o pagamento das despesas relacionadas especificamente com a acomodação (leito e rouparia) e alimentação básica (café da manhã, almoço e jantar) para 1 (um) acompanhante do Segurado internado menor de 18 (dezoito) anos, para idosos a partir de 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, con-forme indicação do médico assistente, sendo a alimentação obrigatoriamen-te de mesma proveniência da servida ao Segurado inobrigatoriamen-ternado.

5.2.8 Medicamentos e Materiais Cirúrgicos

Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais cirúrgicos e de-mais recursos terapêuticos indispensáveis ao tratamento do Segurado durante a internação, inclusive gesso.

5.2.9 Honorários Médicos

a) Honorários do cirurgião, auxiliares e anestesista, de acordo com os serviços realizados durante o período de internação do Segurado. b) Honorários médicos referentes a 1 (uma) visita médica hospitalar

por dia de Internação Hospitalar, exceto para os casos devidamen-te justificados através de relatório médico.

5.3 Assistência ao recém-nascido

Assistência médico hospitalar ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segu-rado, por período máximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento. Para os Segurados em cumprimento dos períodos de carência, a assistên-cia ao recém-nascido somente se dará, se o Segurado já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência de parto.

5.4 Remoções

Só será coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessida-de validação prévia.

5.4.1 A Seguradora fica responsável pela remoção do Segurado após rea-lização do atendimento, classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade prestadora de serviço, para continuidade de atenção ao Segurado ou pela necessidade de internação para aque-les que estão em cumprimento dos prazos de carência ou Cobertura Parcial Temporária definidos neste contrato de seguro.

Nos casos de cumprimento de carência ou cobertura parcial tempo-rária a remoção do Segurado será para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência/urgência, visando a continuida-de do atendimento.

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5.4.2 Quando o Segurado ou seu responsável optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento numa unidade diferente da definida no subitem anterior, a Segurado-ra estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus finan-ceiro da remoção.

5.4.3 Caso não possa haver a remoção, em decorrência de risco de vida do Segurado, este ou seu responsável e o prestador do atendimento deverão negociar, entre si, a responsabilidade financeira da con-tinuidade da assistência, desobrigando assim a Seguradora deste ônus.

5.5 Transplantes de Órgãos

Transplante de órgãos de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saú-de, incluindo:

a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internação;

c) Acompanhamento clínico pós-operatório, imediato e tardio, exceto medica-mentos de manutenção;

d) Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

5.5.1 O Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador mor-to deverá estar inscrimor-to em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, sujeito ao critério de fila única de es-pera e de seleção conforme legislação vigente.

5.6 Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes Os segurados com doenças e/ou lesões preexistentes declaradas e suas consequências, estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária.

5.6.1 Doença e/ou Lesão Preexistente - são aquelas, inclusive as congênitas, que o proponente sabia ser portador ou sofrer na época da contratação do seguro.

5.6.2 O proponente é obrigado a declarar todas as doenças e/ou lesões preexistentes no formulário denominado Declaração de Saúde, parte integrante destas Condições Gerais, sob pena de imputação de frau-de, sujeito à suspensão ou rescisão do contrato, conforme o dispos-to no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656/98. 5.6.3 A Seguradora poderá comprovar o conhecimento prévio do

Segura-do sobre sua condição quanto à existência de Segura-doença e lesão preexistente, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento.

5.6.4 À Seguradora caberá o ônus da prova, a qual poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação acima. Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do seguro, o Segurado será comunicado imediatamente.

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5.6.5 Caso o consumidor não concorde com a alegação, a Seguradora en-caminhará a documentação pertinente à ANS, que efetuará o julga-mento administrativo da procedência da alegação, após entrega efe-tiva de toda a documentação.

5.6.6 Após julgamento e acolhida à alegação da Seguradora pela ANS, o Se-gurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da alegação.

5.6.6.1 Até o julgamento pela ANS não haverá a suspensão do contra-to.

5.6.7 Na época da contratação do seguro, o proponente poderá optar pela entrevista qualificada para preenchimento do formulário denomina-do Declaração de Saúde, tendenomina-do como objetivo principal, declarar, se for o caso, todas as doenças e lesões de seu conhecimento prévio, em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes que serão incluídos no contrato.

5.6.7.1 Para realização da entrevista qualificada, o proponente pode-rá optar entre um profissional médico disponibilizado pela Seguradora ou por outro de sua confiança não pertencente à rede referenciada da Seguradora.

5.6.7.2 Caso o proponente opte por realizar a entrevista qualificada com um profissional médico de sua confiança e não perten-cente à rede referenciada da Seguradora, poderá fazê-lo, des-de que assuma o ônus des-dessa entrevista.

5.6.8 A Cobertura Parcial Temporária, implica na suspensão da cobertura de Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade, relacionados a doenças ou lesões preexistentes pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses.

6. Exclusões de Coberturas

Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:

6.1 Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guer-ras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 6.2 Internações Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que

decorren-tes de situações de Emergência e/ou Urgência, exames, terapias e consul-tas médicas realizadas ou prescriconsul-tas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou não habi-litados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;

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6.3 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgi-cos para alterações do corpo;

6.4 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética;

6.5 Aparelhos ortopédicos;

6.6 Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência domicili-ar de qualquer natureza, consultas domicilidomicili-ares, fisioterapia ou fonoaudiologia domiciliar e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários;

6.7 Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros procedi-mentos de Medicina Ortomolecular;

6.8 Tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética ou social; 6.9 Tratamentos realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais,

clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento (neste últi-mo caso, exceto para tratamentos da obesidade mórbida e desde que em estabelecimentos técnica e legalmente habilitados nos respectivos Órgãos Competentes para a realização de tal tratamento), ou similares;

6.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internação hospi-talar, ou seja, em domicílio;

6.11 Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que não possuam regis-tros nos órgãos governamentais competentes e/ou que sejam utilizados para outra finalidade que não a estabelecida em seu registro oficial ou protocolo; 6.12 Vacinas e autovacinas;

6.13 Inseminação artificial;

6.14 Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou não solicitados pelo médico assistente;

6.15 Aluguel de equipamentos e aparelhos após a alta concedida pelo médico-assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hospitalar e/ou necessários à continuidade do tratamento do Segurado;

6.16 Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimen-to médico-hospitalar do Segurado durante o período de Internação Hos-pitalar, tais como serviços telefônicos, itens do frigobar, jornais, TV, es-tacionamento, etc.;

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6.17 Remoções decorrentes de procedimentos não cobertos pelo Seguro e/ou não realizadas durante o período de internação, exceto para os casos em que impliquem preservação da vida, órgãos e funções assim como aquelas realizadas por via aérea ou marítima;

6.18 Tratamentos experimentais de caráter clínico ou tratamento cirúrgico; 6.19 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de quaisquer naturezas, in-clusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúr-gicos odontolócirúr-gicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimen-tos e EvenProcedimen-tos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suple-mentar – ANS e ocorridos em regime de internação hospitalar;

6.20 Quaisquer despesas médicas com possíveis candidatos à doação de órgãos para a realização de transplantes;

6.21 Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida pelo Mé-dico assistente;

6.22 Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais, bem como aqueles para a prática de esportes, para academias de ginástica ou aquisição ou renovação da Carteira Nacional de Habilitação - CNH;

6.23 Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suple-mentar – ANS para a Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obs-tetrícia vigente na data de realização do evento;

6.24 Check-Up.

7. Carência

Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas. 7.1 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito

após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, con-tados a partir da vigência do Segurado.

7.1.1 A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição.

7.2. Grupos de Carência a) Grupo de carência 0:

0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais;

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b) Grupo de carência 1:

15 (quinze dias) para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes;

c) Grupo de carência 2:

180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Dopller, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, “tilt tests” e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; d) Grupo de carência 3:

300 (trezentos) dias para parto a termo;

Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido.

e) Grupo de carência 4:

180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes; próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética;

f) Grupo de carência 5:

180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida.

8. Reembolso

O Segurado será reembolsado das despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas com o seu tratamento ou de seus dependentes, quando não utilizar a Rede Referenciada, ou seja, quando optarem pela livre escolha, de acordo com o estabelecido a seguir.

8.1 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições mé-dicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo, obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

8.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá so-licitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia de pro-cedimentos da Seguradora.

8.2 Para os segurados do SulAmérica Saúde planos Estilo I, Estilo II, Prata e Diamante, o reembolso das despesas cobertas somente será pago se o aten-dimento prestado ocorrer dentro da região contratada.

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8.3 Medicamentos e Materiais

O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços médios de venda no mercado vigentes na data de sua utilização. 8.4 O valor do reembolso das despesas médico-hospitalares será obtido pela

aplica-ção do múltiplo do plano do segurado sobre o valor unitário do procedimento pre-visto na Tabela SulAmérica Saúde.

8.4.1 Tabela de Múltiplos de Reembolso

Consultas Honorários Exames e Diárias Taxas Médicos Terapias Estilo I 1 1 1 1 1 Estilo II 1 2 1 1 1 Prata 2 2 1 1 1 Diamante 3 3 2 2 2 Platinum 8 8 3 3 3 Maximum 12 12 6 6 6

8.5 O valor correspondente à Coparticipação será deduzido do valor a ser reembol-sado ao Segurado Titular, conforme disposições constantes das Condições Ge-rais de Seguro Saúde Coletivo Empresarial.

8.6 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessárias para o Reembolso das despesas médi-co-hospitalares realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido.

8.7 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora.

8.8 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada, pois, a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prêmios eventualmente pagos.

8.9 Antes do recebimento do Cartão SulAmérica Saúde para acesso a Rede Referenciada, será garantido ao Segurado, respeitadas as condições do Seguro contratado, o reembolso das despesas médico-hospitalares reali-zadas, inclusive as decorrentes de Emergência ou Urgência.

Múltiplos de Reembolso Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Plano

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8.10 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efe-tivamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas.

8.11 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes as despesas ressarcidas total ou parcialmente.

8.12 Prazos para Reembolso

8.12.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos.

8.12.2 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos docu-mentos originais específicos para cada procedimento.

8.13 Documentos necessários para reembolso das despesas médico-hospitares

Os documentos necessários são: a) Cópia do cartão de identificação;

b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e/ ou Nota Fiscal original, constando:

- Descrição do serviço realizado e quantidade com valor unitário, datas de atendimento, especialidade e CRM do médico;

- Descrição de materiais e medicamentos com valor unitário, se houver; - Laudos de exames, se necessário.

c) Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e destino, especificação do tipo de ambulância ( UTI ou simples ) e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção.

8.14 Todos os processos de reembolso passam por análise de consultor técnico, que poderá solicitar documentos complementares para melhor análise.

9. Rede Referenciada

9.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de médicos, laboratórios, clíni-cas, prontos-socorros e hospitais opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento médico-hospitalar de acordo com o plano, abrangência geográfica e grupo de municípios cons-tante da tabela anexa as condições gerais deste seguro.

9.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços médico-hospitalares cobertos realizados.