A B S T R A C T
This study aimed to systematically review the effect of muscle training in the outcome self perception of MAP in elderly women (over 60 years) with urinary incontinence. Were selected clinical trials rando-mized evaluating muscle training of the pelvic floor muscles (MAP) with the outcome of the self-per-ception of this musculature in women over 60 years with urinary incontinence (UI) in nine databases between January 1980 to January 2015. There were 86 identified articles, but only two studies were in-cluded. Unable to perform meta-analysis because of variables and outcome measures are different. The variables were: adherence to treatment of IIPE (Intervention Program for the Elderly incontinence), self-perception of continence, Geriatric Depression Scale (GDS), type of UI, Functional Evaluation of the Pelvic Floor (AFA), perineometry with graduation according to Ortiz Scale and King’s Health Ques-tionnaire (KHQ). The available information on the subject is scarce. Being needed new prospective stu-dies to elucidate the muscle training interferes with the perception of MAP in elderly women with UI. 1. Fisioterapeuta e Educadora Física, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. 2. Fisioterapeuta, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 3. Médico, Doutor em Medicina, Professor Adjunto da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Endereço para
Muscle strength
and self concept
of muscle pelvic
floor in elderly
woman with urinary
incontinence: a
systematic review
Ângela Kemel Zanella1 Eloá Maria dos Santos Chiquetti2 Ângelo José Gonçalves Bós3
R E S U M O
Este estudo visa revisar sistematicamente o efeito do treinamento muscular no desfecho autopercep-ção dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) em mulheres idosas (acima de 60 anos) com incontinência urinária. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados que avaliaram o treinamento muscular dos MAP com o desfecho da autopercepção dessa musculatura em mulheres acima de 60 anos com inconti-nência urinária (IU) em 9 bancos de pesquisa no período de janeiro de 1980 a janeiro de 2015. Foram 86 artigos identificados, dos quais apenas 2 estudos foram incluídos. As variáveis encontradas foram: ade-rência ao tratamento do IIPE (Programa de Intervenção em Incontinência para Idosos), Autopercepção da Continência, Escala de Depressão Geriátrica (GDS), tipo de IU, Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA), Perineometria, Graduação da força de acordo com a Escala de Ortiz e King’s Health Questionna-rie (KHQ). A informação disponível sobre a temática é escassa. São necessários novos estudos prospec-tivos para elucidar se o treinamento muscular interfere na autopercepção do MAP em idosas com IU.
Palavras-chave: Treinamento Muscular Incontinência Urinária Mulher Idosa Autopercepção Keywords: Muscle Strength Urinary Incontinence Eldery Woman Self Concept
Treinamento muscular
e autopercepção da
musculatura do assoalho
pélvico em mulheres
idosas com incontinência
urinária: uma revisão
INTRODUÇÃO
Diante do aumento da expectativa de vida nos últimos anos, principalmente nos países em desenvolvimento1, observa-se o surgimento de um grande desafio à saúde pública que é a atenção integral primária, que vise a independência funcional e diminuição da morbidade da população idosa.2 Tal panorama favorece o consequente aumento da ocorrência de sintomas crônicos, especialmente em mulheres, dos quais a incontinên-cia urinária (IU) torna-se muito recorrente.3
A IU é classificada como a perda involuntária de urina que cau-sa prejuízo funcional ou social de acordo com a Continence Internacional Society, e embora seja uma condição que pode ser presente em todos períodos da vida, a IU torna-se mais frequente com o envelhecimento, especialmente em mulhe-res. Smith et al.4 aponta que a prevalência de IU em mulheres com mais de 60 anos é 29,5%, e em um estudo de inquérito populacional brasileiro é equivalente a 26,2% da população.5 Diversos são os fatores de risco relacionados à ocorrência da IU em idosas, tais como a menopausa e os efeitos do parto sob a musculatura do assoalho pélvico.6 Além disso, grande parte da incoordenação dos músculos do assoalho pélvico (MAP) ocorre pela diminuição da autopercepção da ação do MAP.5,7
A fisioterapia é considerada uma alternativa de tratamento não conservador8 e entre as principais condutas fisioterapêu-ticas, os exercícios de treinamento muscular estimulam a força do esfíncter externo da bexiga, além de reforçar o mecanismo de continência e autopercepção da coordenação do funciona-mento desta musculatura.9,10
Um desafio para o tratamento fisioterapêutico da IU em mu-lheres é compreender como a consciência corporal do MAP pode intervir na ocorrência da IU, além de saber se os exercí-cios terapêuticos, tais como o treinamento muscular, podem interverir na autopercepção do MAP e nos sintomas da IU. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi revisar sistema-ticamente o efeito do treinamento muscular no desfecho au-topercepção dos MAP em mulheres idosas (acima de 60 anos) com incontinência urinária.
MÉTODOS
A busca foi realizada para selecionar ensaios clínicos randomi-zados que avaliaram o treinamento muscular do MAP com o desfecho da autopercepção desta musculatura em mulheres acima de 60 anos. Os bancos de dados utilizados na pesquisa foram Medline via PubMed, Embase, Scopus, Cochrane, Banco de Teses Capes, Plataforma Rebec, Clinical Trials, PEDro e Grey Publication no período de janeiro de 1980 a janeiro de 2015. A estratégia de busca incluiu termos referentes ao treinamento
muscular, incontinência urinária, idoso e autoperceção: “Mus-cle Strength” OR “Strength, Mus“Mus-cle”, “Urinary incontinence” OR “Incontinence, Urinary”, “Aged” OR “Elderly”, “Self Concept” OR “Concept, Self” OR “Concepts, Self” OR “Self Concepts” OR “Self--Perception” OR “Self-Perceptions” OR “Self Perception” OR “Per-ception, Self” OR “Perceptions, Self” OR “Self Perceptions” OR “Self Esteem” OR “Esteem, Self” OR “Esteems, Self” OR “Self Esteems” e ao tipo de estudo (ensaio clínico randomizado).
Termos similares foram pesquisados em outras bases de dados. Não houve restrição quanto ao idioma utilizado nas publica-ções. As referências de artigos incluídos na presente revisão foram consultadas para identificar outros estudos potencial-mente elegíveis.
Títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estra-tégia de busca foram avaliados independentemente por dois investigadores, em duplicata. Todos os resumos que não for-neciam informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para avaliação do texto completo.
Na segunda fase, os mesmos revisores, independentemen-te de avaliarem os independentemen-textos completos dos artigos, fizeram a seleção de acordo com os critérios de elegibilidade. As di-ferenças entre os revisores foram resolvidas por consenso.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos estudos de ensaios clínicos randomizados que avaliaram o efeito do treinamento da musculatura pélvica em mulheres idosas com IU. Os desfechos considerados foram: ga-nho de força muscular, melhora da incontinência e autopercep-ção dos MAP. Como critérios de exclusão foram os estudos em que a população-alvo eram mulheres com menos de 60 anos, ou seja, que não fossem idosas.
Seleção de estudos e extração dos dados
Foram utilizados formulários padronizados em que os mes-mos dois revisores, de forma independente, conduziram a ex-tração de dados com relação às características metodológicas dos estudos, intervenções e resultados, nos quais as diferenças também foram resolvidas por consenso. O principal resulta-do extraíresulta-do foi a autopercepção resulta-dos MAP e a melhora da IU.
Risco de viés
Para avaliação da qualidade dos estudos e risco de viés dos ensaios clínicos incluiu-se: randomização adequada, oculta-ção da alocaoculta-ção, cegamento, cegamento dos avaliadores dos desfechos, análise de intenção de tratar e descrição de per-das e exclusões. Os estudos que não possuiam uma descrição clara de como foi realizada a randomização foram considera-dos como inadequaconsidera-dos para esse critério. A não descrição de como foi realizada a alocação foi considerada como falha de ocultação de alocação. A avaliação da qualidade foi rea-lizada de forma independente pelos mesmos dois revisores.
RESULTADOS
Busca da Literatura
Dos 86 artigos identificados, 55 foram excluídos com base no título e resumo, os quais não haviam relação com a intervenção e desfecho desta revisão. Os artigos que encontraram-se dupli-cados entre as bases de dados pesquisados foram considerados unicamente.
Após a análise dos títulos e resumos, 31 artigos foram selecio-nados para a leitura do texto completo. Após avaliar os textos completos, 23 artigos foram excluídos devido a não atenderem os critérios de elegibilidade, restando 8 artigos. No entanto 6 ar-tigos foram excluídos, pois a idade dos participantes era menor de 60 anos. Portanto, dois estudos foram incluídos na presente revisão.9,11 O diagrama de fluxo de seleção dos estudos está exi-bido na Figura 1.
Figura 1 - Diagrama de fluxo de seleção do estudo.
Características Gerais dos Estudos
As principais características dos dois estudos incluídos estão descritas na Tabela 1. Um deles apresentando um desenho quase-experimental e outro com desenho experimental, am-bos realizados com mulheres com idades entre 63 e 89 anos. O primeiro estudo, em ordem cronológica, foi realizado com uma amostra de conveniência composta por 30 mulheres com mé-dia de idade de 73,25 (±6,36) anos, com e sem IU, residentes em um centro de bem-estar de idosos. O segundo estudo contou inicialmente com 25 mulheres pós- menopáusicas, com idade
média de 65,64 (±4,09) anos, atendidas pelo Serviço de Fisiote-rapia Uroginecológica e Obstetrícia de um hospital. Após ava-liação, 3 idosas foram excluídas do grupo, totalizando assim 22.
Em ambos os estudos os protocolos de intervenção foram descritos, o primeiro sobre o Programa de Intervenção em In-continência para Idosos (IIPE) e o segundo, o desenvolvimento das sessões de fisioterapia e seus exercícios. Em relação ao tipo de protocolo de avaliação utilizado, ambos apresentaram de-talhamente cada instrumento, sendo que, além da anamnese, também foram observados graduação de força dos MAP nos dois estudos.
O primeiro ainda avaliou a aderência ao tratamento do IIPE, Autopercepção da Continência, Escala de Depressão Geriátri-ca (GDS) e Tipo de IU. E o segundo utilizou a Avaliação Fun-cional do Assoalho Pélvico (AFA), Perineômetria, Graduação da força de acordo com a Escala de Ortiz e King’s Health Ques-tionnarie (KHQ). A IU foi utilizada como desfecho principal nos dois estudos. Além disso, o primeiro também usou o desfecho de adesão ao IIPE, e o segundo o desfecho qualidade de vida. Os principais resultados de cada estudo incluídos na presente revisão são exibidos na Tabela 2 e discutidos.
Tabela 1: Principais características dos estudos.
REFERÊNCIA SUJEITOS (média de
idade)
PROTOCOLO DE
EXERCÍCIO INTERVENÇÃO CONTROLE DESFECHOS
Kim, 2001 30 mulheres 73,25 anos (±6,36) Aderência ao Programa de Intervenção em Incontinência para idosos + Força de MAP (Escala de Oxford) + Auto-percepção da continência + GDS+ Incontinência Urinária 1ª semana: Fase de Diagnóstico ---2ª semana: Conteúdos Educativos Específicos ---3ª-9ª semana: Exercícios ---10ª semana: A aptidão física e instruções sobre MAP exercício para incontinência por fita de audiovisual avaliação IIPE Não IU, Adesão ao Programa de Intervenção em Incontinência para idosos (IIPE). De Sousa et al., 2011 22 mulheres 65,64 anos (±4,09) Anamnese + Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) com graduação da força através da Escala de Ortiz + Perineometria + King’s Health Questionnarie Exercícios de conscientização da série de Kegel, duas vezes por semana, 30 minutos durante 12 sessões individuais de atendimento Não IU de esforço ou mista, Qualidade de Vida. INCL USOS ELEGIBILID ADE TRIA GEM IDENTIFIC AÇ ÃO 86 estudos identificados 8 estudos restantes 2 estudos incluídos 31 estudos recuperados
para análise detalhada
55 estudos excluídos baseados no título e no
resumo
23 estudos excluídos com base nos critérios de
elegibilidade
6 estudos excluídos: idade das participantes
Principais achados dos estudos
Na análise descritiva de ambos os estudos, observou-se uma clara proximidade de média de IMC e número de partos (Ta-bela 2). O artigo de KIM9 revelou resultados importantes re-ferentes à aderência ao IIPE e uma significativa melhora na força dos MAP em cmH2O (p<0,004). Após 10 semanas de intervenção com treinamento de força dos MAP dentro do IIPE, o autor também observou importante melhora na auto-percepção de continência (p<0,001) e embora as variáveis de IU de Esforço e GDS não apresentaram significância es-tatística, houve uma melhora nos resultados apresentados.
Já o estudo de De Sousa et al. apontou que, das 22 participan-tes, 14 apresentaram queixa clínica de incontinência de esforço e 8 IU mista. Na análise da AFA e no pico máximo de pressão re-sistido por 5 segundos, avaliado através do perineômetro, apre-sentaram direferenças estatisticamente significativas (p<0,001) em relação ao pré e pós período de intervenção (12 sessões). Na análise do KHQ não observou-se estatística significativa, no entanto, os resultados revelaram melhora na qualidade de vida das mulheres incontinentes. Da mesma forma, também não foram encontrados resultados significativos em relação à resis-tência muscular.
AUTOR (ANO) PRINCIPAIS RESULTADOS CONCLUSÕES
Kim, 2001
Média de IMC: 25,05 ± 3,53 | Média de Partos: 5,33C± 2,40
Os enfermeiros dos centros de bem-estar de idosos devem
aprender e aplicar o IIPE para orientar os idosos na realização
dos exercícios do MAP.
O IIPE é útil e de fácil aplicação. PRÉ PÓS p Aderência ao IIPE 23,50 45,5 (p=0,004) Força do assoalho pélvico 1,56 2,61 (p=0,000) Autopercepção da continência 85,95 109,4 (p=0,005) Incontinência de esforço 26,80 25,3 (p=0,409) Escala de Depressão Geriátrica (GDS) 7,00 6,7 (p=0,790) De Sousa et al., 2011
Média de IMC 27,72±3,25; | Média de Partos: 5,53±2,79; Média de Gestações:6,59±2,59.
14 mulheres queixa clínica de IUE (63,64%)
e 8 de IUM (36,36%); O tratamento cinesioterapêutico
fortaleceu a musculatura do assoalho pélvico.
Melhora da qualidade de vida em mulheres pós-menopáusicas
com IU de esforço ou mista.
PRÉ PÓS p AFA (Escala de Ortiz) 1,35 ± 0,92 3,78 ± 0,51 (p ≤ 0,001) Pico de Resistência (cmH2O) 0,44 ± 0,30 3,78 ± 0,51 (p ≤ 0,001) KHQ 28,9 ± 24,3 16,8 ± 20,5 (p > 0,05)
Avaliação Metodológica
A avaliação da qualidade metodológica está exibida na Tabe-la 3. Nenhum dos estudos incluídos satisfaz todos os critérios previamente estabelecidos para avaliar a qualidade meto-dológica. No entanto, os dois estudos tiveram como objetivo responder a uma pergunta clara e focada, bem como manti-veram o status de exposição de forma clara e padronizada.
O mesmo ocorreu com a avaliação dos desfechos, todos ava-liados de forma padronizada. Não encontraram-se informações claras referentes ao cegamento dos avaliadores do desfecho e possíveis fatores de confusão que estivessem presentes e pudessem interferir na análise dos dados.
Tabela 3: Avaliação da Qualidade Metodológica.
DISCUSSÃO
O objetivo da presente revisão sistemática foi avaliar o efei-to do treinamenefei-to muscular na auefei-topercepção dos MAP em mulheres idosas com IU. No entanto, a alta heterogeneidade clínica entre os estudos obtidos não possibilitou a realização de metanálise e a informação sobre este assunto é escassa e de
baixa qualidade. Diante deste fato, optou-se por realizar ape-nas uma revisão sistemática.
O treinamento de força do MAP é um tratamento eficaz para IU de esforço e mista, em comparação a nenhum tratamento em curto prazo.12 Esta evidência pode ser comprovada em vá-rios ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas publi-cadas na biblioteca Cochrane.13 Um estudo realizado por Slake et al.14 reforça que os resultados são ainda melhores quando realizados pelo período de três meses. Os estudos presentes nesta revisão sistemática realizaram o treinamento de força pelo período de dois a três meses e também apresentaram resultados, corroborando com os achados apontados acima. O treinamento da muscular do MAP ou exercícios perineais possibilitam a melhora da força e da resistência de tal grupo muscular, por consequência aumentando a força de fecha-mento da uretra sobre o aufecha-mento da pressão abdominal,15,16 justificando os resultados positivos encontrados nos estu-dos. O treinamento muscular não diminui seu efeito com o aumento da idade de seus praticantes, demonstrando mé-dias satisfatórias em qualquer período da vida, podendo ser indicado no tratamento de mulheres idosas.17 Além disso, o treinamento muscular repercurte muito bem no tratamento da IU de esforço e mista18, tal qual os estudos desta revisão. A principal dificuldade de avaliar o MAP pela AFA através da palpação do canal vaginal deve-se à variabilidade da ana-tomia, bem como da experiência do avaliador.19 Estudos recentes mostram que esta técnica, quando realizada por avaliadores diferentes, pode apresentar resultados diferentes, portanto não fidedignos.20,21 No entanto, De Sousa et al.11 não utilizaram apenas a AFA para avaliar a força dos MAP, mas tam-bém o perineômetro que reforçou os resultados encontrados na avaliação funcional. Já o estudo de Kim22 , a avaliação de força do MAP foi realizada da mesma maneira como a AFA, no entanto com denominação e escala de graduação diferentes (Escala de Oxford).
Apenas um dos dois estudos revisados foi avaliada a autoper-cepção do MAP em idosas.9 Embora o outro estudo apontasse importante melhora da força do MAP, não houve uma referên-cia sob a autopercepção. No entanto, estudos revelam a im-portância da orientação correta e adequada de como executar a contração do MAP para a eficácia no tratamento da IU, sendo o risco de reicidiva em cinco anos de 30%, caso a idosa não receba boa orientação.23
Este pode ser o motivo pelo qual os participantes do estudo de Kim9 apresentaram uma alta aderência ao IIPE. A Escala de Autopercepção da Continência foi desenvolvida e utilizada por Kim22 , que tem por objetivo avaliar a confiança do indivíduo sob sua continência24. Este9 comprovou sua teoria da autoper-ceção da continência, pelo qual um treinamento de exercícios Kim, 2004 De Sousa et al., 2011
Questão clara, focada
e apropriada Sim Sim
Status da exposição avaliado de forma
válida e padronizada Sim Sim
Desfechos avaliados de forma válida e
padronizada Sim Sim
Desfechos avaliados por investigadores
cegados para exposição
Não informado Não informado
Potenciais fatores de confusão considerados na análise de dados
Não informado Não informado
Resultados claramente apresentados e
discutidos
pélvicos foi capaz de melhorar a confiança sob a continência. Outro instrumento de avaliação utilizado nos estudos em ques-tão, o perineômetro é um dos recursos mais utilizados na avalia-ção e reabilitaavalia-ção do MAP, de fácil aplicaavalia-ção e muito utilizado na fisioterapia.25 De Sousa et al.11 utilizaram a perineometria para as duas funções citadas anteriormente; no entanto Kim22 cita nos instrumentos de avaliação o uso do mesmo, porém devido à possibilidade de gerar dor ou desconforto aos participantes, a avaliação com perineômetro não foi utilizada.
CONCLUSÃO
De acordo com as evidências disponíveis e levantadas com base nesta revisão de literatura, conclui-se que a relação entre o treinamento de força dos músculos do assoalho pélvico e a melhora da consciência do MAP não pode ser afirmada devido à escassez de estudos que abordem esta temática, especialmente em idosas. Sugere-se a realização de estudos adicionais para explorar essa relação, especial-mente ensaios clínicos randomizados. Os resultados, embora insuficientes, poderão servir para estudos futuros na inves-tigação do tema e no desenvolvimento de novas hipóteses.
LEITURAS SUPLEMENTARES
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