PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS

PROTOZOÁRIOS INTESTINAIS

BLASTOCYSTIS HOMINIS

INTRODUÇÃO

Há cerca de 100 anos foi identificado o protozoário intestinal Blastocystis hominis (B. hominis), um dos parasitos mais comumente encontrados na população mundial, atingindo taxas de prevalência da ordem de 50% nos países em desenvolvimento, e de 1,5% a 10% nos países desenvolvidos.

B. hominis tem sido considerado agente causador de doença intestinal humana, a blastocistose, o que vem gerando muitas controvérsias. Pode ser responsável por doença gastrintestinal, principalmente em indivíduos imunossuprimidos, como portadores de doença hematológica maligna, AIDS e em crianças pré-escolares, principalmente mal nutridas. Tudo indica que a imunodepressão é o fator principal para o surgimento de manifestações clínicas.

Apesar da blastocistose ser considerada uma importante parasitose, ainda são poucos os estudos sobre o parasito, e sua existência muitas vezes tem sido negligenciada, devido ao pequeno número de laboratórios que fazem sua identificação.

Pouco se conhece sobre sua forma de transmissão, patogenicidade, características em cultura, taxonomia, ciclo de vida, bioquímica e biologia molecular. No entanto, progressos substanciais no conhecimento de sua biologia têm sido obtidos nos recentes anos.

B. hominis é polimórfico e de posição taxonômica ainda discutível. Sua morfologia vem sendo estudada através da microscopia ótica e eletrônica.

MORFOLOGIA

B.hominis é um organismo polimórfico e possui 4 formas morfológicas descritas na literatura, sendo elas: vacuolar, granular, amebóide e cística,sendo que a forma amebóide é encontrada principalmente em fezes diarréicas (Figura 1).

Figura 1 -

B. hominis: formas encontradas nas fezes, aumento 1.800X. (De

Carli, 2001- Brumpt E, Neveu-Lemaire N. Travaux Pratiques de Parasitology.

Paris: Masson et C Editeurs, 1958)

Figura 2 -

B. hominis

A forma vacuolar varia grandemente de tamanho (2 a 200 µm de diâmetro) com uma média de 4 a 15 µm. As formas vacuolares são esféricas e caracterizam-se por possuírem um grande vacúolo localizado no centro da célula, o qual pode ocupar 90% do seu volume. O vacúolo central normalmente contém um material granular ou floculento, de densidade eletrônica variável que parece ter um papel de armazenamento. A membrana plasmática do parasito contém uma película salpicada, a qual parece ter a função de endocitose. O citoplasma é uma fina banda localizada perifericamente, devido à expansão do vacúolo. O que mais se destaca nesta região é a presença de organelas semelhantes a mitocôndrias. É interessante o que se tem descoberto sobre estas formas no sentido de que elas podem acumular estruturas apoptóticas ligadas à membrana celular, e ao vacúolo central, que levam à programação da morte desta célula. A forma vacuolar é predominante em culturas líquidas axenizadas e é bastante observada em amostras de fezes frescas, apesar de se apresentar numa forma menor (~ 5 µm), podendo ser reconhecida ao microscópio óptico em preparações de fezes não coradas.

FORMA GRANULAR

A forma granular parece se originar da forma vacuolar “in vitro”, por uma modificação induzida por fatores, tais como, concentrações de soro no meio de cultura, transferência de células de um meio de cultura para outro estéril e adição de certos antibióticos. Esta forma é muito similar à forma vacuolar, exceto que seus numerosos grânulos são encontrados dentro da delgada banda do citoplasma periférico ou, mais comumente, dentro do vacúolo central. Estes grânulos apresentam várias formas morfológicas. Tem-se sugerido que alguns grânulos do vacúolo central têm funções reprodutivas, participando na esquizogonia e endogenia, representando a progênie do B. hominis.

FORMA AMEBÓIDE

A forma amebóide tem sido pouco relatada, e sua descrição morfológica ainda é motivo de controvérsia. Porém, com o avanço dos estudos genéticos, sabe-se que as diferenças notadas por diversos autores são devido à diversidade genética entre as diferentes colônias isoladas. Esta forma tem sido observada em culturas antigas, culturas tratadas com antibióticos e, ocasionalmente, em amostras de fezes. De um modo geral, as formas amebóides são bem menores (2.6 a 7,8 µm) e possuem pseudópodes extensos. Foi demonstrada a presença de bactérias inseridas em estruturas como lisossomos dentro da célula, assim como a presença de organelas em

seu interior, tais como vacúolo central, numerosos corpos de Golgi, retículo endoplasmático, mitocôndrias e lisossomas, dentro de extensões citoplasmáticas como pseudópodes. Outros autores não descrevem todas estas estruturas. Existe controvérsia em relação à mitocôndria, sendo sugerido ser um hidrogenossoma, uma vez que B.hominis é um organismo anaeróbio.

Apesar destas diversidades morfológicas, o papel da forma amebóide parece estar bem entendido. A presença de partículas de matérias ingeridas no interior da célula (bactérias) ou destroços celulares (restos de células vizinhas mortas) no interior celular, indicam um importante papel nutritivo ou regulador na célula blastocística.

FORMA CÍSTICA

Estas formas apresentam diâmetros menores (3 a 5 µm) e muito distintas em aparência das outras formas, podendo ser facilmente confundidas com restos fecais. Os cistos presentes nas fezes são esféricos ou ovais e protegidos por uma parede cística com multicamadas. A parede cística parece formar-se sob uma cápsula. O seu interior celular contém de um a quatro núcleos, múltiplos vacúolos, depósitos de glicogênio e lipídeos.

As formas císticas têm uma grande variabilidade morfológica e os autores sugerem que isto indica a presença de diferentes espécies de Blastocystis. Em relação à resistência destes cistos, sabe-se que eles não são lisados em água, sobrevivem em temperatura ambiente até 19 dias, sendo sensíveis ao calor, frio extremo e a desinfetantes comuns. Ao contrário das formas císticas, as formas vacuolar e granular são sensíveis a variações de temperatura, ambientes hipertônicos e hipotônicos e à exposição ao ar. Portanto, o estágio cístico é considerado a forma transmissível do parasito.

OUTRAS FORMAS

Outras formas têm sido descritas na literatura. Amostras de fezes coletadas por colonoscopia demonstraram uma forma denominada avacuolar, por não conter o vacúolo central e nem cápsula, enquanto que amostras de fezes frescas humanas revelaram formas multivacuoladas.

www.dpd.cc.gov/px/HTLM/Image-Library.htm em 16/01/04

Figura 3 -

www.dpd.cc.gov/px/HTLM/Image-Library.htm em 16/01/04

Figura 4 -

CICLO EVOLUTIVO

Até hoje não se sabe com certeza o ciclo de transmissão do B. hominis para o homem. A ilustração apresentada foi retirada da página do CDC (Central of Diseases Control and Prevention) na Internet.

www.dpd.cc.gov/px/HTLM/Image-Library.htm

em 16/01/04

Figura 5 -

Ciclo de vida do B. hominis

A forma clássica encontrada nas fezes humanas é o cisto. (1) O cisto de parede espessa presente nas fezes parece ser o responsável pela transmissão externa, possivelmente por via fecal-oral através da ingestão de água ou alimento contaminado; (2) Os cistos penetram nas células do trato digestório e multiplicam-se assexuadamente; (3) e (4) Formas vacuolares do parasito dão origem a formas multivacuolares (5a) e formas amebóides (5b). O desenvolvimento multivacuolar em pré-cisto (6a) dá origem ao cisto de parede fina (7a) que parece ser o responsável pela autoinfecção. A forma amebóide dá origem ao pré-cisto (6b), o qual se desenvolve para o cisto de parede

Cisto parede espessa

ruptura esquizoginia Cisto parede fina cisto parede espessa pre-cisto mitoses vacuolar multi-vacuolar Multiplicação da forma vacuolar mitoses Multiplicação da forma ameboide ameboide

pre-cisto eliminação

espessa (7b) por esquizogonia. A forma de transmissão mais aceita é a via fecal-oral, como ocorre com a maioria dos protozoários intestinais.

Por ser a forma vacuolar a mais encontrada em culturas e também a mais observada em material fecal, suspeitava-se ser esta a forma infectante para o homem, porém, quando inoculou-se a forma vacuolar por via oral em cobaias, pode-se observar apenas um pequeno aumento da taxa de infecção em 20%, enquanto que quando inoculado por via intracecal, esta taxa foi de ~35%. Ao contrário do estudo anterior, inoculou-se a forma cística por via oral em ratos e realizou-se necropsia após 7 dias de infecção. Os achados de necropsia demonstraram a presença de grande número de células de B. hominis no conteúdo do ceco e menor número no restante do intestino, o que indica que esta forma parece ser a forma infectante, pois é a única forma capaz de resistir às condições adversas do meio devido à sua parede protetora.

Somente o cisto não é lisado em água, é capaz de sobreviver em temperatura ambiente até 19 dias, sendo, entretanto, frágil ao calor e frio extremos e a desinfetantes comuns.

Levando-se em conta as possíveis vias de transmissão do B. hominis, embora não tenha sido comprovado, parece ser transmitido por água contaminada, água não tratada, condições de higiene deficientes, e por alimentos contaminados. Dessa forma, as pessoas podem se contaminar em viagens para países em desenvolvimento e áreas selvagens.

Há indícios de que a blastocistose seja uma zoonose, uma vez que pacientes em contato com animais de estimação ou animais de fazenda foram provavelmente infectados por estes.

Tem sido descrita a transmissão por via fecal-oral entre membros de uma mesma família e entre crianças de creches e tem-se sugerido a transmissão sexual em grupos de homossexuais, mas ainda não foi confirmado.

PATOGENICIDADE

Há controvérsias se B. hominis é realmente patogênico ou se este é somente um comensal. A dificuldade em determinar sua patogenicidade está na possibilidade de um mesmo indivíduo poder albergar concomitantemente outros microrganismos.

Tem sido sugerido que pode ser um patógeno oportunista em pacientes imunossuprimidos. Este parasito tem sido o agente mais comum de infecção parasitária em pacientes homossexuais portadores ou não do vírus HIV.

Al-Tawil e colaboradores (1994) realizaram estudo em paciente com suspeita de blastocistose através de colonoscopia e biópsia. Foi observada ulceração da mucosa do cólon e, na superfície da úlcera, infiltrados de Blastocystis em direção à lâmina própria e espaços glandulares. Foram vistas ainda células inflamatórias e eosinófilos no ceco, cólon transverso e reto do paciente. Estes achados levaram a concluir que, neste caso, Blastocystis seria o agente etiológico destas alterações, visto ter sido o único patógeno identificado no material de biópsia e nas fezes.

Foi observado que o parasito é mais comum em pacientes com diarréia crônica ou severa e que pode estar associada à síndrome do cólon irritável.

A presença ou ausência de patogenia pode estar relacionada em algumas ocasiões aos tipos de cepas, virulentas ou não e isto poderia ser explicado por suas formas antigênicas e genéticas heterogêneas. A constatação desta variabilidade genética do parasito, mostrou a possível existência de mais de uma espécie deste parasito em humanos. Foram classificados dois grupos antigênicos: (1) que geram diarréia crônica nos indivíduos infectados e (2) que geram diarréia aguda, demonstrando, desta forma, que diferentes sorotipos apresentam potenciais patogênicos distintos.

B.hominis pode ser encontrado tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com sintomas gastrintestinais. Nos dias atuais, a possibilidade de causar doença é um tema de intenso debate entre diversos pesquisadores.

Pode originar manifestações clínicas, persistentes por um período variável de 3 a 10 dias, podendo permanecer no intestino grosso (ceco, cólon transverso e reto) por períodos de semanas a anos, entretanto, de uma forma geral não causa distúrbios gastrintestinais, sendo, portanto, considerado assintomático por alguns autores.

Os sintomas mais freqüentes são inespecíficos e incluem diarréia, dor abdominal, cólicas ou desconfortos e náusea. Em casos agudos da doença tem-se relatado diarréia aquosa, ocorrendo em menor proporção nos casos crônicos. Tem-se observado ainda a ocorrência de fadiga, anorexia e flatulência, assim como sangramento retal.

A associação desta parasitose tem sido relatada em pacientes com distúrbios imunológicas como AIDS, leucemia, diabetes descontrolada e em pacientes em uso de pequenas doses de imunossupressores.

Na ausência de outras causas relacionadas com a diarréia ou com outros sintomas gastrintestinais nos pacientes com blastocistose, este deve ser considerado como o agente causador das manifestações clínicas. Contudo, não se deve descartar a possibilidade de que outros agentes etiológicos como vírus e causas não infecciosas como toxinas, estejam envolvidos no processo.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A identificação de B. hominis pode ser feita através de exame parasitológico de fezes utilizando-se os métodos de concentração de fezes por sedimentação espontânea (Lutz), sedimentação por centrifugação (Ritchie) e de flutuação (Faust). Porém, alguns autores defendem que os métodos de concentração parecem ser inadequados para pesquisa de B. hominis por causarem destruição das formas vacuolar, multivacuolar, e granular. Segundo Zaman & Howe (1995) a forma vacuolar é lisada ao adicionar-se água destilada no material fecal, por isto tem-se recomendado o uso de solução salina nas diluições ou lavagens durante a preparação de amostras, o que diminuiria o risco de falsos negativos. Deve-se ressaltar que é importante realizar a análise de amostras múltiplas de fezes para possibilitar a detecção de B. hominis em indivíduos com baixa carga parasitária. Entretanto, para outros autores, os métodos de concentração e cultura têm aumentado a sensibilidade de detecção do protozoário.

Muitos laboratórios normalmente realizam diagnóstico de B. hominis pela visualização microscópica de formas vacuolares nas fezes moldadas, e de formas amebóides em fezes diarréicas. É imprescindível que os laboratoristas estejam aptos a realizar o diagnóstico pelo menos das formas císticas, uma vez que estas formas podem predominar em amostras fecais. Pode-se identificar B. hominis em esfregaços de fezes frescas e em esfregaços permanentes corados, usando-se técnicas de coloração, tais como a tricrômica, Giemsa, Wright, ou hematoxilina férrica. Dentre estas colorações citadas, a tricrômica tem sido a mais usada rotineiramente no seu diagnóstico. Entretanto, a coloração de Giemsa é a que proporciona melhores resultados para demonstração dos núcleos. A solução de iodo (lugol) é indicada como corante temporário, facilitando a visualização das características morfológicas.

Estudos têm demonstrado que pode ocorrer alteração das formas de B. hominis quando visualizados microscopicamente, devido ao tempo de estocagem do material fecal não fixado, condições ambientais, os efeitos do preservativo, do diluente e das soluções de coloração. Estas condições devem ser criteriosamente observadas a fim de minimizar as alterações.

Os meios de cultura têm tido cada vez mais importância, devido à habilidade dos microrganismos crescerem como colônias sobre um meio sólido ou semi-sólido, o que favorece a possibilidade de estudos genéticos e bioquímicos porque proporcionam a geração de populações clonadas (Tan et al.,2002).

Em relação ao diagnóstico imunológico, tem-se obtido pouco sucesso através de técnicas sorológicas de Imunoblotting, ensaio imunoenzimático (ELISA) e Imunofluorescência. Observou-se resposta humoral com produção de IgG contra

antígenos de B. hominis pelo ELISA, contudo não se sabe se o homem adquire imunidade contra a blastocistose .

TRATAMENTO

Na prática diária, o simples encontro desse parasito na amostra fecal em um paciente assintomático não requer maiores investigações e nenhuma forma de terapia, porque o protozoário tende a desaparecer espontaneamente e/ou infectar cronicamente o ser humano (colonizar). Há uma tendência mundial em considerá-lo não patogênico. Na persistência da sintomatologia e no afastamento de outras causas de enterocolite, deve-se iniciar metronidazol, que no entanto não apresenta eficácia absoluta. Estudos “in vitro” mostram que o parasito é sensível à furazolidona, sulfametoxazol com trimetropim, pentamidina e iodoquinol.