Complicações neurológicas do HIV-1 em crianças: revisão da literatura.

CoMPLIcAÇö1‹:s

NEUROLÓGICAS

Do

HIV-1

EM

_CRIANÇAS

z -

nv

REVISAO

DA

LITERATURA

Monografia apresentada à Universidade Federal de

Santa Catarina para a conclusão no Curso de Graduação

em

medicina

E

FLORIANÓPOLIS

D

DENISE

LEAL

CQMPLICAÇÕES

NEURQLÓGICAS

no

mv-1

_EM

CRLANÇAS

REVISÃo

DA LHERATURA

V

Monografia apresentada à Universidade Federal de

Santa Catarina, para obtenção no Curso de Graduação

em

Medicina. s

Coordenador do curso: Dr. Edson José Cardoso Orientador: Dr. Eugênio Grillo

Co-orientador: Dr. Ronaldo José

Melo

da Silva

FLoR1ANÓPoL1s

Trabalho de conclusão no Curso de Graduação em medicina, - _Universidade

Federal de Santa Catarina.

l.Complicações neurológicas do HIV-1 em crianças - _{Neuropediatria 2.}

Agradeço

aos

meus

orientadores: Dr. Eugênio, por toda a atenção e

paciência; e ao Dr.

Ronaldo

pela compreensão.

Agradeço

a

todosos

meus

amigos,

em

especial a

minha

dupla

de

plantão

Tatiana pelo apoio incondicional durante todo

o

curso. ~

'

À

minha

família e a

meu

marido: obrigada por

tomarem

este

sonho

ÍNDICE

1. Introdução ... ..

2. objetivo ... .. 3. Revisão

da

literatura ... ..

3.1 Características

do víms

... ... ..

04

3.2

Mecanismos

da

disfunção neurológica ... ..

3.3 Manifestações neurológicas pela ação direta

do

vírus

no

SNC

3.3.1 Encefalopatia progressiva associada ao

HIV

... ..

3.3.2 Encefalopatia estática ... ..

3.3.3 Encefalopatia

com

envolvimento das

fimções

mentais ... ..

3.4 Patogênese e patologia

da

encefalopatia associada

ao

HIV

.... ..

3.5

Neuroimagem

da

encefalopatia associada ao

HIV

... ._

3.6 Tratamento

da

encefalopatia associada ao

HIV

... ..

3.7

Complicações

neurológicas secundárias ... ..

3.7.1 Infecções ... .. 3.7.2 Neoplasias ... .. 3.7.3

Complicações

cerebrovasculares ... .. 4. Conclusões ... ... ..

20

5. Referências bibliográficas ... ..

Normas

adotadas ... ... ... .. .

32

Resumo

... ..

Summary

... ... ..

54

O

primeiro caso

da

síndrome

da

imunodeficiência adquirida

(SIDA)

foi

registrado

em

1981 e, desde então,

o

número

de casos

aumentou

rapidamente,

alcançando proporções epidêmicas.l*2

A

maioria dos casos de infecção pelo vírus

da

irnunodeficiência

_humana

GIIV)

nos

Estados

Unidos

ocorria

em

homens

homossexuais

ou

bissexuais e

em

usuários de drogas endovenosas

_(gmposde

risco);

mas

em

1987

começou

a haver

uma

preocupação

com

o

aumento da

transmissão heterossexual

do

vírus.3”4

Dos

casos

em

que

a transmissão

do

vírus se

dava

através de contato

heterossexual,

79%

eram

mulheres e destas,

82%

se

encontravam

em

idade fértil

(entre 13 e

39

anos) tendo assim implicações importantes na transmissão perinatal

do

I-IIV.3

O

primeiro caso pediátrico foi notificado

ao

Centro

de

Controle

de

Doenças

(CDC)

nos Estados

Unidos

em

novembro

de

1982.4

Alguns

dos primeiros casos de

SIDA

em

crianças resultaram de transfusões

de

sangue e derivados contaminados,

mas

a maioria

_(80%)

ocorreu por via

transplacentária durante a gestação, por exposição ao sangue

matemo

durante

o

parto

ou

no

período de lactação.”

Em

Agosto

de 1997, já

haviam

sido notificados 3.865 casos pediátricos

de

SIDA

no

Brasil?

A

taxa

de

transmissão de

mãe

para filho é de

13-33%

na

ausência de terapia antiretroviral.'°"3A

mãe

_{geralmente encontra-se assintomática}

_mas

_possui

*

2

O

HIV

apresenta

um

acentuado neurotropismo, sendo encontrado

em

maior

concentração

no

sistema nervoso central

_(SNC)

que

em

outros tecidos

ou

no

sangue.¡6'"'É possível se obter

HIV

usando o

líquor

ou

tecido cerebral

como

meio

de cultura; assim

como

antígenos virais e anticorpos anti-HIV

podem

ser

encontrados nestes tecidos,

mesmo

quando não há produção de

anticorpos sistêmicos."

Em

1983,

um

estudo realizado

em

50

pacientes

demonstrou

manifestações

neurológicas

em

adultos

com

SIDA.”

Posteriormente,

foram

relatados casos pediátricos

com

complicações neurológicas e

em

1985 foi identificada encefalopatia progressiva

em

crianças

com

SIDA.¡9'2°

Foram

encontradas anormalidades neuropatológicas

em 80%

das necrópsias

realizadas

em

pacientes

com

SIDA.'8'2°*2'

Dentre os pacientes sintomáticos infectados pelo

HIV

nos Estados Unidos,

o

acometimento

neurológico

tem

sido relatado

em

maior proporção

em

crianças

(50-80%) quando comparado

a adultos (30-50%).l9

Este

achado

é

um

reflexo

da maior

susceptibilidade

do

SNC

imaturo a

infecção pelo

HIV.

Acredita-se

que o

vírus tenha maior tropismo por células

do

SNC

que

ainda

possuem

capacidade de proliferação durante a vida intra-

uterina."'22 I

As

manifestações neurológicas são freqüentes

na

infecção pelo I-IIV,

especiahnente

em

crianças. _

Na

prática cotidiana, entretanto, estas manifestações são habituahnente negligenciadas (observação pessoal), talvez porque as conseqüências

da

imunodeficiência sejam proeminentes

ou

consideradas prioritárias.

O

estudo

que

se segue focalizou os aspectos neurológicos

da

infecção pelo

2.

0BJETIvo

O

objetivo desta revisão é familiarizar pediatras, infectologistas e

neurologistas

com

as manifestações neurológicas

da

infecção pelo

HIV-1

em

crianças.

4

3.

REv1sÃo

DA

LITERATURA

3.1

CARACTERÍSTICAS

no

VÍRUS

O

HIV,

agente etiológico

da

SIDA,

foi identificadopem 1984.23 _Trata - _se

_de

um

retrovírus (por possuir a

enzima

transcriptase reversa

que

transcreve

RNA

em

DNA)

pertencente a subfamília lentivírus.24

Os

lentivírus são capazes

de

causar

infecção persistente,

possuem

mecanismos

para escapar

do

sistema imunológico,

como

a

mutação

rápida

da

glicoproteína

do

seu envelope protéico, e

também

podem

integrar

o genoma' da

célula hospedeira, estabelecendo

um

estado

de

latência.”

Este vírus foi

denominado

inicialmente “vírus associado a linfoadenopatia”

(LAV)25,

também

foi

chamado

de vírus linfotrópico para células

T

humanas

tipo

III

(HT LV-

_III) 23, e vírus relacionado a

SIDA

(ARV).27

Hoje

é conhecido

como

“vírus

da

imunodeficiência

humana”

(I-IIV)28 e

caracteriza-se por seu tropismo pela proteína

CD4

contida nos linfócitos T429 ,

que

são destruídos levando a perda

da

imunidade celular.”

H

Uma

variante

do

HIV

foi isolada

em

pacientes afiicanos e recebeu

o

nome

de

HIV-2.

Este sorotipo é

40-50%

semelhante

ao

I-IIV-l _{quanto a}

_homologia

total

de

seqüência de nucleotídeos,

porém

difere nas proteínas

do

envelope e

na

presença

do

gene vpu, que está presente

no

I-IIV-1

mas

não

é encontrado

no HIV-2, que

por sua vez possui

o

gene

vpx que

não

aparece

no

HIV-1.30

O

HIV-2

causa

uma

síndrome semelhante à produzida pelo

HIV-1,

todavia

parece ser

menos

virulento e possuir

um

período

de

latência mais longo

que

o

HIV-1.3'

Apesar

de a maioria dos casos de infecção pelo

HIV-2

terem sido notificados

na

região oeste

da

África, já

foram

encontrados vários casos

na

América

do

Norte.3°'3'

O

HIV-1

também

pode

infectar outras células,

como

as

da

linhagem macrófagos-monócitos

que expressam

a proteína

CD432

e algumas células

do

sNc.”~”

3.2

MEcAN1sMos DA

_D1sFUNÇÃo

NEUROLÓGICA

O

sistema nervoso imaturo das crianças infectadas pelo

HIV

pode

ser afetado

também

por doenças maternas

ou

comportamento

de alto risco durante a

gestação.

Alguns

fatores estão relacionados

com

desordens

matemas

associadas a

SIDA

ou

infecções oportunistas, outros

com

o

comportamento materno

ou

condições

como

uso de drogas (lícitas

ou

ilícitas), desnutrição e cuidados pré

natais inadequados.38*39

Nas

crianças infectadas verticalmente pelo

HIV, as

comorbidades

(como

prematuridade, desnutrição, infecções congênitas, infecções de repetição) são condições

que pioram o

prognóstico, e

podem

até

mesmo

ser a principal causa dos distúrbios neurológicos.38*4°

A

lesão

do

SNC

pode

ser causada pelo próprio I-IIV

ou

_{por complicações}

secundárias a ele39°'“

(Quadro

I).

A

infecção direta

do

SNC

pelo

HIV

é a causa mais

'comum

de transtornos neurológicos

em

crianças

com

SIDA4245

, já as infecções oportunistas são

mais

raras

que

nos adultos, provavelmente

porque

as crianças

não

tiveram

tempo

de

entrar

em

contato

com

estes germes,

não havendo

infecção latente que possa ser

QUADRO

I-

Mecanismos

_de

disfunçâ-ii neurolzgica- associada

ao

HIV-1

i

1-

Ação

_direta

do

_vírus

_sobre

_o

SNC:

.

- _{encefalopatia progressiva} - _{encefalopatia}

_não

_progressiva - _{sinais corticoespinhais} l

2-

_Mecanismos

indiretos:

-

AVC

_(isquêmicos

ou

_{hemorrágicos)} - _{infecções oportunistas}

V

- _{linfomas (neoplasias)}

3-

_Outros

fatores relacionados:

3.1 pré/Qerinatais

- _{infecções maternas} - _{desnutrição materna} - _{pré natal inadequado} - _{uso de drogas ilícitas}

- _{terapia antiretroviral (toxicidade)} - _{prematuridade e suas complicações}

3.2

pós

natais

- _{infecções extraneurológicas} - _{hipoestimulação}

_

- _toxicidade

_da

_{terapia antiretroviral} - _{transtornos nutricionais e metabólicos}

'°

Àdaptado

de Behrian e cols.24'35"'9

As

infecções oportunistas se

tomam

mais prevalentes

na medida

em

que

aumenta

a sobrevida, devido ao uso de terapia antiretroviral.”

As

manifestações neurológicas mais freqüentes associadas a infecção pelo I-IIV

em

crianças são aquelas secundárias a ação direta

do

vírus sobre

o

SNC,

que

clinicamente se manifesta de 3 formas: encefalopatia progressiva, encefalopatia estática e encefalopatia

com

envolvimento das funções

mentais.¡9'48'49

Pode

haver

também

envolvimento

da

medula

espinhal

com

degeneração

dos

tratos corticoespinhais,

o que

determina

ou

agrava as manifestações piramidais

como:

fraqueza, perda das aquisições motoras, hipotonia inicial que progride para

hiperreflexia, espasticidade, tremor, ataxia e distúrbios

de

marcha.

Mais

raramente,

pode

se observar rigidez e sinais extrapiramidais.”

A

presença

de

encefalopatia

em

crianças infectadas pelo I-IIV indica

um

prognóstico pobre e a estimativa

de

sobrevida é de

22 meses

após

o

diagnóstico.”

3.3

MANIFESTAÇÓES NEUROLÓGICAS

PELA

AÇÃO

DIRETA

no

VÍRUS

No

SNC

Para substituir os vários termos encontrados

na

literatura para designar as

desordens neurológicas produzidas diretamente pelo I-IIV

no

SNC

de pacientes

pediátricos, sugeriu-se “encefalopatia progressiva

da

infância associada

ao

HIV”.5*

Com

o

tempo, outros padrões de encefalopatia

foram

sendo descritos, baseados

na

progressão e severidade dos déficits neurológicos.

Embora

a

8

diversidade -de _{padrões encontrados}

_na

_{prática clínica}

_que

_{muitas vezes se}

sucedem

ou sobrepõem

em

um

mesmo

paciente.”

De uma modo

geral,

o

termo “encefalopatia associada

ao

HIV”

abrange

uma

constelação de sintomas cognitivos, motores e comportamentais, presentes

em

crianças infectadas pelo HIV.39°52

3.3. 1

ENCEFALo1>A

TIA

PROGRESSIVA

Assoclzwzi

Ao

HIV

O

termo encefalopatia progressiva é

usado

para designar a

mais

severa

manifestação neurológica

da

infecção pelo

HIV;

que

tem

como

manifestações essenciais:

comprometimento no

_{crescimento encefálico (microcefalia adquirida} verificada por

medições

seriadas

do

perímetro cefálico), retardo

ou

perda nas

aquisições psicomotoras e/ou déficit

motor

simétrico adquirido”

(Quadro

II).

Sinais extrapiramidais e cerebelares (rigidez, ataxia, distonia e tremor)

aparecem

mais raramente

Convulsões

geralmente indicam complicação por

infecção oportunista

ou

acidentes vasculares cerebrais.4°*52

O

início dos sintomas

da

encefalopatia nas crianças

que

contmíram o

HIV

verticalmente

costuma

ocorrer entre os 2

meses

e os 5 anos

de

idade. 42

QUADRO

II -

Manifestações

clínicas

da

encefalopatia associada

ao

HIV*

FREQÚENTES

V

MENOS

FREQÚENTES

Comprometimento

cognitivo Sinais extrapiramidais e cerebelares

Microcefalia adquirida

Convulsões

Retardo

no

DNPM

Sinais motores

`

'

1-ur'

A

encefalopatia

pode

evoluir de maneira

subaguda

progressiva,

com

perda

progressiva de aquisições psicomotoras,

ou

pode

cursar

com

períodos de

deterioração intercalados

com

períodos

de

relativa estabilidade neurológica.

Em

outros . casos

pode

haver

uma

deterioração rápida, resultando

em

comprometimento

severo das funções mentais e quadriparesia espástica.'9*49

Mais

raramente

pode

ocorrer

um

curso

em

platô, durante o qual a criança adquire

pouca

ou

nenhuma

habilidade psicomotora,

mas também

não se observa perda das aquisições prévias (vide Figura l).'9°49

A

encefalopatia progressiva habitualmente indica rápida progressão

da

imunodeficiência e prognóstico fechado.”

M

*estático \\°

§em

_platô ¢prog1'essivo Idade .mental Idade arena/šgica

FIGURA

1 - _{Representação esquemática dos diferentes cursos de encefalopatia}

1

O

3.3.2

ENCEFALOPATIA ESTÁ

TICA

Em

25%

dos casos a encefalopatia é estática,

com

déficits cognitivos e

motores não

progressivos.49°54

Clinicamente

pode

haver retardo mental

que

varia de leve a

moderado;

déficit

atencional, hiperatividade e problemas

com

a expressão verbal.”

Envolvimento

motor

ocorre

na

maioria dos pacientes; variando

de

leve

aumento do

tônus e hiperreflexia

em

membros

inferiores a diplegia espástica.

As

medições

seriadas

do

perímetro cefálico

mostram

um

crescimento cerebral

estável, apesar de

permanecer sempre

abaixo

do

percentil 50.'9'49*54

Estas crianças continuam a adquirir

algumas

habilidades e

não

se observa decréscimo nos coeficientes de inteligência,

que

permanecem

estáveis.19*49*54

3.3.3

ENCEFALOPAT

IA

COM

ENVOL

VIMENT

0

DAS FUNÇÕES

MENTAIS

Um

estudo prospectivo realizado

em

Rwanda

comparando 218

crianças

infectadas pelo

HIV com

crianças soronegativas de

mães

soropositivas,

mostrou

que

o

comprometimento

leve das funções mentais

pode

preceder as

manifestações imunológicas

em

pacientes pediátricos infectados pelo

HIV.”

As

crianças

que

sobrevivem mais

tempo

estão sujeitas a complicações

menos

severas,

A

incluindo'

comprometimento

neurológico,

que

é

menor

quando

comparado

com

aquelas

em

quem

a

doença

se desenvolveu mais

cedo.”

Achados

mais sutis

como

perda de memória, tremores nas mãos, retardo nas

habilidades motoras fmas, déficit atencional, apatia, depressão e labilidade emocional

costumam

estar presentes

em

crianças maiores (pré escolares e

Sinais e sintomas comportamentais

costumam

ser notados

em

escolares

sendo relatada a diminuição

do

interesse pelo ambiente,

embotamento

afetivo, depressão, agitação, impulsividade extrema e

mudanças

súbitas de humor.24*49

O

comprometimento da

linguagem é freqüente e

costuma

afetar

mais

a

linguagem expressiva

em

comparação

com

a receptiva,

podendo

ser

um

indicador

precoce de

doença

neurológica associada

ao

HIV.57°58

A

Outra manifestação descrita

em

crianças

com

HIV

é

o

comprometimento da

visão

° _139,59

é

b

1

espacia , por

m

a iteratura so re este assunto e escassa.

3.4

PAToGÊNEsE

E

PAToLoG1A

DA

ENCEFALOPATIA

Assoc1ADA

Ao

HIV

Tem

sido proposto

que o

HIV

pode

afetar diretamente

o

SNC

ou

infectar células

que quando

morrem

liberam toxinas,

como

citocinas e fator

de

necrose

tumoral,

que

seriam os responsáveis pela disfunção neural. Outro

mecanismo

indireto causador de

dano

neural seria a resposta imunológica

do

hospedeiro ao

vírus,

que

determinaria processo inflamatório

que

por sua vez lesaria

o

tecido

nervoso.”

Ainda não

se sabe exatamente

como

o

HIV

ultrapassa a barreira

hematoencefálica,

uma

possibilidade seria a infecção de células

do

endotélio vascular

do

SNC

através de

uma

viremia; outra hipótese é a

chamada

“cavalo de Tróia”,

onde

-

o

HIV

entraria

no

SNC

transportado pela célula que estivesse infectando.22'°1

'

O

vírus é capaz de infectar monócitos e

macrófagos

que

podem

servir

de

transporte para

o

virus.6° _Acredita-se

_que

_{os monócitos sejam responsáveis pela}

renovação

da

micróglia, penetrando

no

SNC

e se diferenciando; maneira pelo qual

o

HIV

poderia infectar

o

SNC

utilizando-se de

um

mecanismo

fisiológico.

12

Por

outro lado, esta teoria

não

seria válida se a renovação microglial ocorresse

por proliferação local, assunto

que

gera controvérsia.”

Macrófagos

infectados

com

o

víms

já

foram

detectados nas paredes das

artérias cerebrais de crianças

com

arteriopatia causada pelo

HIV,

provavelmente porque

foram

atraídos para

o

foco de

inflamação

e

mesmo

confinados

durante a organização

do trombo que

ocluiu o vaso sangüíneo.62

As

células

do

plexo coróide

também podem

ter

um

papel importante

na

patogênese pois

podem

servir de reservatório para o

HIV

durante

o

período

assintomático

da

doença. Isto principalmente nos casos de contaminação via

vertical

do

virus.63

Partículas e antígenos

do

HIV

já

foram

encontrados

em

astrócitos localizados

na

substância branca subcortical36*64, _{nas células}

_do

_endotélio

_do

_{sistema nervoso}

de crianças soropositivas6° e

também

em

neurônios imaturos”

mostrando que

o

vírus

tem

capacidade de infectar outros tipos de células

no

SNC

além

daquelas

derivadas

da

linhagem monocítica (macrófagos, monócitos, micróglia e células

gigantes multinucleadas)§° (Figura 2).

Achados

neuropatológicos

da

encefalopatia associada ao

HIV

incluem: atrofia cerebral

com

aumento

dos ventrículos, infiltrados inflamatórios localizados

na

substância branca e cinzenta (núcleos

da

base e tálamo

principalmente) assim

como

nas áreas perivasculares; infiltrados de micróglia

formando

nódulos e células gigantes multinucleadas

com

partículas

de

HIV;

que

constituem

o achado

mais característico

da

encefalopatia associada

ao

HIV.

A

calcificação dos núcleos

da

base é encontrada

em

mais de

85%

das necrópsias

de

crianças

com

SIDA,

e

segundo

alguns autores,

pode

refletir infecção pré

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SANGUE

FIGURA

2- _{Representação esquemática} dos possíveis

mecanismos

patogênicos

ss

da

encefalopatia pediátrica associada ao

HIV. (Adaptado

de

Ho

e cols.)

Mielopatia vacuolar,

um

achado

neuropatológico

comum em

adultos

com

acometimento medular pelo

HIV,

também

já foi descrito na

doença

pediátrica,

porém

em

crianças maiores. Mielite

pode

ser encontrada

mas

é rara.”

No

líquor

podem

ser encontrados: pleocitose discreta, hiperproteinorraquia

assim

como

aumento da

[32 microglobulina e

da

neopterin

(um

marcador da

resposta

imune

mediada

por células).

O

antígeno

p24

específico

do

vírus, anticorpos anti-HIV e

o

próprio

HIV

já

foram

isolados

no

líquor.43'67'69 _Pleocitose

e hiperproteinorraquia

no

LCR

indicam meningite asséptica,

mas

não

são observadas manifestações clínicas

como

nas outras meningites virais.”

"

₁₄

3.5

NEUROIMAGEM

DA

ENCEFALOPATIA ASSOCIADA

AO

HIV

Nos

exames

de neuroirnagem destacam-se as alterações atróficas cerebrais,

caracterizadas pela expansão

do

espaço subaracnóide, alargamento

dos

ventrículos, das cisternas basais e

da

fissura interhemisférica.

O

sulcos corticais tornam-se proeminentes.

Na

tomografia

computadorizada, calcificações uni

ou

bilaterais junto

com

atenuação

do

sinal

podem

ser vistas mais freqüentemente nos

núcleos

da

base e substância branca periventricular.

Na

ressonância magnética nuclear

não

é possível visualizar as calcificações

mas

apenas

mudança

de intensidade

na

substância branca profunda e núcleos

da

base.

Calcificações cerebrais indicam presença de sintomas neurológicos e,

independente

do

grau de atrofia cerebral, estão associadas a atraso significativo

no

desenvolvimento neuropsicomotor

em

cr'ianças.19'7°*71

3.6

TRATAMENTO

DA

ENCEFALOPATLA Assoc1ADA

Ao

HIV

A

Zidovudina (AZT),

um

antiretroviral

que

inibe a transcriptase reversa

impedindo

a replicação viral,

tem

capacidade de ultrapassar a barreira

hematoencefálica,

mas

seus efeitos tóxicos,

como

a supressão

da medula

óssea,

muitas vezes contra-indicam seu uso.4°°72'73 `

A

associação- de

AZT

via oral e gamaglobulina via

endovenosa

mostrou-se

benéfica

no

tratamento de

uma

criança de 3 anos

com

encefalopatia causada pelo

HIV."

O

uso de clonidina,

um

agonista seletivo alfa adrenérgico, nos sintomas comportamentais presentes

em

crianças

com

encefalopatia secundária

ao

HIV,

é

preconizado por alguns autores

com

objetivo

de

melhorar a qualidade

de

vida

destes pacientes.”

A

prednisona mostrou-se

eficaz

no

tratamento de

2

crianças

com

encefalopatia pelo

HIV.

Acredita-se

que

os corticóides

possam

modular a

produção

de fator de necrose tumoral

ou

reduzir seu efeito nocivo

no

tecido

nervoso, por outro lado,

há o

risco de acelerar a infecção primária

ou

predispor a

infecções oportunistas.76

Alguns

autores acreditam

que

o uso

do

chamado

“coquetel”, isto é, a

associação de

AZT

com

outros antiretrovirais

como

a

Didanosina (ddl),

Zalcitabina _(ddC),

_{Lamivudina (3TC)}

ou

Stavudina (d4T) reduziria a toxicidade e

o

aparecimento de cepas

do HIV-1

resistentes às drogas, sendo portanto

o

tratamento mais promissor

da

encefalopatia pediátrica.”

De

fato,

a combinação

de 3 destas drogas já é

usada no

tratamento

da

doença

pelo

HIV em

adultos,

porém

faltam estudos sobre a

dosagem

em

crianças,

além

de esclarecimentos a respeito

da

toxicidade e possíveis complicações

no uso

pediátrico destes

medicamentos.”

`

A

monoterapia

com

AZT

parece ser

menos

eficaz que

a monoterapia

com

ddl, e

o

uso de ddl associado

com

AZT

em

dose baixa

pode

ser a solução para reduzir os efeitos tóxicos

do

AZT."

Quando

se considera

o

uso

de

AZT

em

gestantes

HIV

positivas

no

sentido

de

inibir a transmissão vertical

do

vírus, deve-se ter

em

mente que

o efeito

do

AZT

diminui

com

a

tempo

prolongado de uso e

o

rápido desenvolvimento

de

resistência a esta droga

pode

levar a transmissão

do

vírus resistente ao feto,

o

que

dificultaria seu tratamento após

o

nascimento."

Mesmo

assim,

o

AZT

continua sendo a droga

recomendada

pelo “centro para controle de doenças”

(CDC)

para profilaxia

da

transmissão vertical

do

vírus

(diminui de

26%

para

s%).”

A

,_

_1.6

Medidas

suportivas

que

incluiriam vacinação, nutrição adequada,

imunoglobulinas, profilaxia das infecções oportunistas, estímulo

neuropsicomotor, apoio psicológico e tratamento das complicações

cerebrovasculares e neoplásicas são importantes

no

sentido de melhorar a qualidade de vida das crianças e de suas fan1ílias.4°°74”8°

3.7 CoM1>L1cAÇõ1‹:s

NEURoLÓG1cAs

SECUNDÁRIAS

Perfazem

20%

das complicações neurológicas

em

pacientes pediátricos

infectados pelo

HIV.”

3.7.1

INFECÇÕES.°

A

imunodefic-iência facilita a infecção neurológica por

germes

oportunistas,

especiahnente aqueles

com

tropismo para

o

SNC.”

.

As

infecções oportunistas

do

SNC

são raras

em

crianças (apenas

8%

de

acordo

com

Belman), principalmente

quando

sua incidência é

comparada

àquela

em

adultos

(50%

de acordo

com

Gray).2'*4°°52*8l _{Destas, as mais}

_comuns

_são

aquelas produzidas pelo Citomegalovírus e

Candida

albicans. 19

O

citomegalovírus

pode

ser adquirido intra-utero e ser reativado,

causando

uma

infecção visceral difusa

com

encefalite nodular.

Apesar de

raro,

o quadro de

encefalite por Citomegalovírus é grave e

na

maioria das vezes, fatal.”

A

literatura sobre a infecção por

Toxoplasma

gondii

na

presença

de

HIV

é

escassa, provavelmente devido a sua baixa incidência.

A

toxoplasmose

pode

causar

uma

meningoencefalite nccrotizante

em

crianças

com

SIDA,

sendo

manifestada por febre, alterações de consciência, déficits focais, convulsões e sinais

_de

hipertensão intracraniana. Alterações

na

tomografia computadorizada,

como

múltiplas lesões iso

ou

hipodensas, captação anelar

de

contraste

nos

hemisférios cerebrais e núcleos

da

base são indicativas de toxoplasmose.”

Crianças imunodeprimidas, estão mais sujeitas

a

infecção pelo vírus

Herpes

zoster,

que

se manifesta de

forma

mais severa

do que

em

crianças

imunocompetentes,

podendo

evoluir

com

complicações neurológicas (meningoencefalite asséptica, mielite transversa)

que

estão associadas a alta

mortalidade.”

A

As

infecções por outros

germes

oportunistas (Crzyptococcus neoformans,

Aspergillus ƒumigatus,

Mycobacterium

tuberculosis,

Mycobacterium avium

intracellulare e Coccidioides immítis, etc.),

costumam

ocorrer

em

crianças

maiores pois necessitam

da

reativação de infecções latentes.”

A

incidência é diretamente proporcional a idade

do

hospedeiro.

Na

medida

em

que

melhora a terapia antiretroviral, a sobrevida vai

aumentado

e

a

probabilidade de contrair infecções oportunistas também.39*42”52

As

crianças

com SIDA

também

estão mais susceptíveis a infecções

por

germes

comuns

como

Streptococcus

pneumoniae,

Escherichia coli e

Haemophilus

influenza. 195232

3.7.2

NEOPLASIAS

O

linfoma primário

do

SNC

antes raramente encontrado

na

infância, hoje é

uma

das causas mais

comuns

de

lesão neurológica

por

massa

em

crianças

com

s1DA.49›*5

O

aparecimento de déficits neurológicos focais, convulsões e deterioração

mental súbita, às vezes fulminante,

sugerem

a presença de neoplasia cerebral.52›85

Exames

de

neuroimagem

e biópsia

da

lesão

fecham o

diagnóstico.

Os

achados

na

tomografia

computadorizada incluem:

massa

hiperdensa

ou

isodensa

18

com

variável captação de contraste, lesões infiltrantes difusas e lesões

periventriculares

com

captação de contraste.”

A

maioria dos casos de linfoma

tem

sido relatado

em

pacientes pediátricos

com

idades entre

6

meses

e 10 anos.49”85

3.7.3

COJIRLICAÇÕES

CEREBROVASCULARES

Pacientes

com SIDA

possuem

risco

_aumentado

_{para desenvolver acidentes}

vasculares encefálicos

_(AVES)

em

relação a população normal.

A

incidência de casos pediátricos

de

AVE

associado à

SIDA

segundo Park

,e

cols é

de

l.3%

ao

ano. 8°

O AVE

deve ser considerado

em

crianças

com SIDA

que

desenvolvem

sinais neurológicos focais subitamente, gerahnente hemiparesia.

Pode

cursar

com

ou

sem

convulsões 52°”

Acidentes vasculares hemorrágicos

costumam

ocorrer

na

presença

de

trombocitopenia

de

natureza imunológica, já os infartos cerebrais estão associados

com

arteriopatia dos grandes vasos

do

círculo de Willis e das grandes

e

médias

artérias meningoencefálicas.38°52*86

A

infecção pelo

HIV

pode

afetar indiretamente os vasos, por possibilitar repetidas infecções neurológicas

que

acabam

por lesar a vasculatura. Entretanto,

antígenos

do

HIV

demonstrados

em

células

da

camada

íntima de artérias afetadas

_e a conhecida capacidade dos retrovíms

em

infectar células vasculares,

aumenta

a

probabilidade

da

infecção direta pelo

HIV

(envolvendo a vasculatura

do

parênquima

cerebral e leptomeninge) ser

o

mecanismo

responsável pelos

Os

achados neuroradiológicos são aqueles

comumente

encontrados nas complicações cerebrovasculares: infarto, infarto hemorrágico e hemorragia intracraniana.52

20

4.

CoNCLUsõEs

A

crescente incidência

da

infecção pelo

HIV

nas mulheres

em

idade

reprodutiva levou ao

aumento da

transmissão perinatal

_do

vírus, cuja

conseqüência foi

o

surgimento de

um

grande

número

de pacientes pediátricos

com

SIDA.

Os

transtornos neurológicos

podem

complicar

o

curso

da

infecção pelo

HIV,

e são considerados os indicadores prognósticos mais precoces e importantes

da

doença

sintomática pelo

HIV

em

crianças.

Dentre as manifestações neurológicas

da doença

pediátrica pelo I-HV as

mais

comuns

são: encefalopatia

com

perda das aquisições psicomotoras e microcefalia

adquirida; e

também

anormalidades corticoespinhais. .

Complicações

neurológicas secundárias a imunossupressão

ou

outra condição

relacionada a

SIDA

também

podem

ocorrer, assim

como

complicações devido a comorbidades e terapia. '

O

vírus parece ter

maior

neurotropismo pelo

SNC

imaturo,

o

que

explicaria a maior incidência de lesão neurológica

em

crianças se

comparada

a adultos.

O

tratamento antiretroviral

tem

mostrado efeitos limitados nas manifestações

neurológicas

da

SIDA

em

pacientes /pediátricos.

A

eficácia

da

terapia

combinada

de

drogas ainda está por ser determinada, assim

como

as dosagens apropriadas

para crianças.

Melhor

entendimento

do

efeito

do

vírus

no

SNC

em

desenvolvimento se faz necessário para

que novas

terapias

sejam

instituídas.

p

A

cura

da

SIDA

permanece

um

desafio, portanto a identificação precoce

ainda são as melhores

armas

para evitar os efeitos devastadores

do

HIV

no

SNC

22

5.

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_Canadá

_de

_acordo

com

o

sugerido pela resolução n° 00l\

97

do

colegiado

do

curso

de

graduação

em

medicina

da

Universidade Federal

de

Santa Catarina.

RESUMO

A

síndrome

da

imunodeficiência adquirida foi descoberta

em

1981 e

tomou-

se

uma

epidemia.

Até o ano

2000

estima-se

que

5 milhões

de

crianças' estejam infectadas.

O

envolvimento

do

sistema nervoso central é freqüente

em

pacientes

pediátricos e contribui para a

morbidade

e mortalidade atribuída a

SIDA.

-

O

HIV

pode

causar lesão neural de maneira indireta

como

através

de

infecções oportunistas

ou

neoplasias,

ou

agindo diretamente

no

tecido nervoso.

A

manifestação mais freqüente

da

ação direta

do

vírus

no

sistema nervoso central é

uma

encefalopatia

que

pode

ter diferentes padrões

de

evolução.

O

espectro clínico

da

encefalopatia pediátrica associada ao

HIV

inclui desde

leve

comprometimento

intelectual até retardo mental severo

com

quadriparesia

espástica.

As

infecções oportunistas

do

SNC

são raras,

quando

a incidência é

comparada

àquela

em

adultos.

H

Complicações

como

acidentes vasculares e linfomas constituem as principais

causas de déficits neurológicos focais

em

pacientes pediátricos.

A

autora revisa a literatura sobre os transtornos neurológicos

em

pacientes

pediátricos infectados pelo vírus

da

imunodeficiência

humana

(HIV), fazendo

r

34

SUMMARY

The

immunodeficiency syndrome

was

described in 1981

and

became

an

epidemic.

By

the year 2000, over a 5 million children will

be

infected.

The

involvement

of

central nervous system is

fiequent

in pediatric patients

and

contributes to morbidity

and

mortality

due

to

AIDS.

The

HIV

can cause neural

damage

itself or indirectly through opportunistic infections or neoplasms.

The

most

frequent clinical feature

of

the direct

HIV's

action in the central

nervous system is

an

encephalopaty

who

can have

differents patterns

of

evolution.

The

clinical

spectrum of

HIV

pediatric associated encephalopaty includes

since mild intellectual impairment to severe mental retardation with spastic quadriparesia.

The

CNS

opportunistic infections are rare

when

the incidence is

compared

to

adults.

Complications like stroke

and

linphomas are the

main

cause

of

focal

neurological signs in pediatric patients. .

i

The

author revise the literature about neurological disorders in pediatric patients infected

_{by HIV.}

Some

considerations are

made

on

history, pathogenesis,

CM

0375

Ê:‹.l`

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