UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDEANÁLISE DO POLIMORFISMO E DA EXPRESSÃO DE GENES DE REPARO
TECIDUAL NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA CAUSADA PELA
INFECÇÃO POR LEISHMANIA BRAZILIENSIS
Lucas Frederico de Almeida
Tese de Doutorado
A 4 4 7 A l m e i d a , L u c a s F r e d e r i c o d e A n á l i s e d o p o l i m o r f i s m o e d a e x p r e s s ã o d e g e n e s d e r e p a r o t e c i d u a l n a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r a m e r i c a n a c a u s a d a p e l a i n f e c ç ã o p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s / L u c a s F r e d e r i c o d e A l m e i d a . – S a l v a d o r , 2 0 1 6 . V I I I , 1 5 0 p . : i l . O r i e n t a d o r a : P r o f ª . D r ª . L é a C a s t e l l u c c i . T e s e ( d o u t o r a d o ) – U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d a B a h i a , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a B a h i a , P r o g r a m a d e P ó s - g r a d u a ç ã o e m C i ê n c i a s d a S a ú d e , S a l v a d o r , 2 0 1 6 . 1 . L e i s h m a n i a . 2 . C u r a d e l e s ã o . 3 . F L I 1 . 4 . C O L 1 A 1 . 5 . C O L 1 A 2 . 6 . M M P 1 . 7 . R e g u l a ç ã o e p i g e n é t i c a . I . C a s t e l l u c c i , L é a . I I . U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d a B a h i a , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a B a h i a , P r o g r a m a d e P ó s - g r a d u a ç ã o e m C i ê n c i a s d a S a ú d e . I I I . T í t u l o . C D U – 6 1 6 . 9 2 8 . 5
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDEANÁLISE DO POLIMORFISMO E DA EXPRESSÃO DE GENES DE REPARO
TECIDUAL NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA CAUSADA PELA
INFECÇÃO POR LEISHMANIA BRAZILIENSIS
Lucas Frederico de Almeida
Professora-orientadora : Léa Castellucci
Tese apresentada ao Colegiado do PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, como pré-requisito obrigatório para a obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
C O M I S S Ã O E X A M I N A D O R A M E M B R O S T I T U L A R E S A n a C a r l a P e r e i r a L a t i n i , P e s q u i s a d o r a C i e n t í f i c a d o I n s t i t u t o L a u r o d e S o u z a L i m a , B a u r u , S ã o P a u l o . D a l i l a L u c í o l a Z a n e t t e , P e s q u i s a d o r a d o C e n t r o d e P e s q u i s a s G o n ç a l o M o n i z , F I O C R U Z , S a l v a d o r , B a h i a . L u í s G u s t a v o C a r v a l h o P a c h e c o , P r o f e s s o r A d j u n t o d e B i o l o g i a M o l e c u l a r e E n g e n h a r i a G e n é t i c a , U F B A . N i c o l a u s A l b e r t B o r g e s S c h r i e f e r , P r o f e s s o r A d j u n t o d e P a r a s i t o l o g i a , U F B A , e P r o f e s s o r d o P r o g r a m a d e P ó s - g r a d u a ç ã o e m C i ê n c i a s d a S a ú d e , U F B A . S e l m a M a r i a B e z e r r a J e r ô n i m o , P r o f e s s o r a T i t u l a r d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o G r a n d e d o N o r t e , U F R N . M E M B R O S U P L E N T E L é a C r i s t i n a d e C a r v a l h o C a s t e l l u c c i ( p r o f e s s o r a - o r i e n t a d o r a ) , P r o f e s s o r a d o P r o g r a m a d e P ó s - g r a d u a ç ã o e m C i ê n c i a s d a S a ú d e , U F B A .
D e d i c o e s t e t r a b a l h o à m i n h a e s p o s a G e r m a n a , a o s m e u s p a i s S i l v i o e C o n c e i ç ã o , à s m i n h a s i r m ã s T a t i a n a e M i r e l a , a o s m e u s s o b r i n h o s C l a r i s s e , E d u a r d o , L e t í c i a e H e l e n a .
F O N T E S D E F I N A N C I A M E N T O
N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h – G r a n t A I 3 0 6 3 9 F u n d a ç ã o d e A m p a r o à P e s q u i s a d o E s t a d o d a B a h i a
A G R A D E C I M E N T O E S P E C I A L À D o u t o r a L é a C a s t e l l u c c i , a g r a d e ç o e s p e c i a l m e n t e p e l a o r i e n t a ç ã o , p a c i ê n c i a e p e l o s e n s i n a m e n t o s , s e m p r e e s t i m u l a n d o e r e s p e i t a n d o o s l i m i t e s d o o u t r o . P e l o e x e m p l o , c a p a c i d a d e e h u m i l d a d e , q u e v o u s e m p r e a d m i r a r e l e v a r c o m o m o d e l o , m i n h a e t e r n a g r a t i d ã o .
A G R A D E C I M E N T O S A o D o u t o r E d g a r C a r v a l h o , p e l a o p o r t u n i d a d e d e d e s e n v o l v e r e s t e t r a b a l h o n o S e r v i ç o d e I m u n o l o g i a . A E d n a l d o L a g o , c o m p a n h e i r o e s s e n c i a l n a á r e a e n d ê m i c a , p e l a s o l i c i t u d e c o m q u e p u d e c o n t a r d u r a n t e a r e a l i z a ç ã o d e s t e e s t u d o . A t o d a e q u i p e d o S e r v i ç o d e I m u n o l o g i a , d e m a n e i r a e s p e c i a l , A n d r é a M a g a l h ã e s , J o y c e O l i v e i r a , J a m i l e L e ã o , N a d j a L i m a , A n a d i l t o n d a H o r a , T a i n ã L a g o , M a r c o s B r a z , p e l o c a r i n h o e p e l a c o n v i v ê n c i a d i á r i a . À e q u i p e q u e d á s u p o r t e n a á r e a e n d ê m i c a . G o s t a r i a d e r e g i s t r a r o n o m e d e L u i z H e n r i q u e G u i m a r ã e s , p e l a a m i z a d e e p r o x i m i d a d e , e J u l i a n a S i l v a e V i v i a n e A n d r a d e p e l a r e a l i z a ç ã o d a s b i ó p s i a s . A o s f u n c i o n á r i o s d o P o s t o d e S a ú d e d e C o r t e d e P e d r a , p o r a t e n d e r e m à s s o l i c i t a ç õ e s d o n o s s o g r u p o d e m a n e i r a t ã o c o l a b o r a t i v a . A o s p a c i e n t e s d a á r e a e n d ê m i c a , p o r n o s r e c e b e r e m e m s e u s l a r e s e c o l a b o r a r e m c o m a n o s s a p e s q u i s a d e f o r m a t ã o g e n e r o s a . A o s p r o f e s s o r e s d o P r o g r a m a d e P ó s - g r a d u a ç ã o e m C i ê n c i a s d a S a ú d e d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e B a h i a ( P P g C S ) , p e l o s c o n h e c i m e n t o s t r a n s m i t i d o s . A o s c o l e g a s d o P P g C S , p o r t o r n a r e m e s t a j o r n a d a m a i s a g r a d á v e l e e n r i q u e c e d o r a . A t o d o s , m i n h a s i n c e r a g r a t i d ã o .
9 Í N D I C E Í N D I C E D E F I G U R A S 1 2 Í N D I C E D E Q U A D R O S 1 3 I . R E S U M O 1 4 I I . O B J E T I V O S 1 5 I I . 1 . P R I N C I P A L 1 5 I I . 2 . S E C U N D Á R I O S 1 5 I I I . I N T R O D U Ç Ã O 1 6 I V . R E V I S Ã O D A L I T E R A T U R A 1 8 I V . 1 . A S P E C T O S C L Í N I C O S E E P I D E M I O L Ó G I C O S D A S L E I S H M A N I O S E S 1 8 I V . 2 . L E I S H M A N I O S E N O B R A S I L 2 0 I V . 3 . F A T O R E S G E N É T I C O S D O H O S P E D E I R O N O D E S E N V O L V I M E N T O D A S L E I S H M A N I O S E S 2 3 I V . 4 . M E C A N I S M O S D E R E G U L A Ç Ã O E P I G E N É T I C A E S U A I M P O R T Â N C I A N O D E S E N V O L V I M E N T O D E D O E N Ç A S C O M P L E X A S 2 8 I V . 5 . R E M O D E L A M E N T O T E C I D U A L N A L E I S H M A N I O S E T E G U M E N T A R 3 2 V . C A S U Í S T I C A , M A T E R I A L E M É T O D O S 3 6 V . 1 . Á R E A D E E S T U D O 3 6 V . 2 . C O L E T A D E A M O S T R A S P A R A O E S T U D O D E A S S O C I A Ç Ã O G E N É T I C A E E X T R A Ç Ã O D E D N A 3 7
10 V . 3 . E S P E C I M E S D E B I Ó P S I A S E E X T R A Ç Ã O D E D N A E R N A 3 8 V . 4 . C U L T U R A D E M A C R Ó F A G O E E X T R A Ç Ã O D E D N A E R N A 3 9 V . 5 . G E N O T I P A G E M D E P O L I M O R F I S M O S D E N U C L E O T Í D E O S S I M P L E S 4 0 V . 6 . E X P E R I M E N T O S D E E X P R E S S Ã O G Ê N I C A 4 1 V . 7 . E X P E R I M E N T O S D E M E T I L A Ç Ã O 4 2 V . 8 . A N Á L I S E E S T A T Í S T I C A 4 3 V . 9 . A P R O V A Ç Ã O E M C O M I T Ê D E É T I C A E M P E S Q U I S A 4 4 V I . A R T I G O S 4 5 “ W o u n d h e a l i n g g e n e s a n d s u s c e p t i b i l i t y t o c u t a n e o u s l e i s h m a n i a s i s i n B r a z i l : r o l e o f C O L 1 A 1 ” 4 5 “ H o s t g e n e t i c f a c t o r s i n A m e r i c a n c u t a n e o u s l e i s h m a n i a s i s : a c r i t i c a l a p p r a i s a l o f s t u d i e s c o n d u c t e d i n a n e n d e m i c a r e a o f B r a z i l ” 5 1 “ A n a l ys i s o f e x p r e s s i o n o f w o u n d h e a l i n g g e n e F L I 1 , C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 a n d M M P 1 i n A m e r i c a n c u t a n e o u s l e i s h m a n i a s i s c a u s e d b y L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s i n f e c t i o n ” 6 2 V I I . R E S U L T A D O S G E R A I S 9 5 V I I . 1 . C A R A C T E R Í S T I C A S D A C O L E Ç Ã O D E F A M Í L I A S E P O D E R P A R A D E T E C T A R A S S O C I A Ç Ã O G E N É T I C A 9 5 V I I . 2 . A V A L I A Ç Ã O D A A S S O C I A Ç Ã O E N T R E O S S N P s D E C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 E M M P 1 E O F E N Ó T I P O L E I S H M A N I O S E C U T Â N E A 9 8
11 V I I . 3 . A V A L I A Ç Ã O D A A S S O C I A Ç Ã O E N T R E O S S N P s D E C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 E M M P 1 E O S F E N Ó T I P O S L E I S H M A N I O S E M U C O S A E L E I S H M A N I O S E P E R S E 1 0 1 V I I . 4 . A M E T I L A Ç Ã O D O G E N E F L I 1 É D I M I N U Í D A E M B I Ó P S I A S D E L E S Õ E S D E L E I S H M A N I O S E C U T Â N E A 1 0 4 V I I . 5 . A N Á L I S E D A E X P R E S S Ã O D E F L I 1 E D E G E N E S S O B A S U A R E G U L A Ç Ã O E M B I Ó P S I A S D E P E L E 1 0 6 V I I . 6 . A I N F E C Ç Ã O P O R L E I S H M A N I A B R A Z I L I E N S I S N Ã O A L T E R A O P A D R Ã O D E M E T I L A Ç Ã O D O G E N E F L I 1 E M M A C R Ó F A G O S D E R I V A D O S D E P B M C 1 0 8 V I I . 7 . I L - 6 A U M E N T A A E X P R E S S Ã O G Ê N I C A D E F L I 1 E M M A C R Ó G A G O S D E R I V A D O S D E P B M C I N F E C T A D O S P O R L E I S H M A N I A B R A Z I L I E N S I S 1 1 0 V I I . 8 . E X P R E S S Ã O D E G E N E S R E G U L A D O S P O R F L I 1 , C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 e M M P 1 , E M M A C R Ó F A G O S D E R I V A D O S D E P B M C I N F E C T A D O S P O R L E I S H M A N I A B R A Z I L I E N S I S 1 1 2 V I I I . D I S C U S S Ã O 1 1 5 I X . P R O P O S T A S D E E S T U D O 1 2 0 I X . 1 . O B J E T I V O 1 2 0 I X . 2 . J U S T I F I C A T I V A 1 2 0 X . C O N C L U S Õ E S 1 2 4 X I . S U M M A R Y 1 2 5 X I I . R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S 1 2 6 X I I I . A N E X O S 1 3 9 X I I I . 1 . N O R M A S D E P U B L I C A Ç Ã O 1 3 9 X I I I . 2 . C A R T A A O E D I T O R 1 5 8
12 Í N D I C E D E F I G U R A S F i g u r a 1 D i a g r a m a d e g e n e s q u e t ê m s i d o i m p l i c a d o s n a s u s c e p t i b i l i d a d e a L C e L M c a u s a d a s p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s n a á r e a d e C o r t e d e P e d r a , m o s t r a n d o o e n v o l v i m e n t o e a i n t e r a ç ã o c o m a v i a d e T G F - β . 2 6 F i g u r a 2 P a d r õ e s d e d e s e q u i l í b r i o d e l i g a ç ã o ( D L ) p a r a D ’ ( A ) e r2 ( B ) p a r a o s 3 S N P s d e C O L 1 A 1 u t i l i z a d o s n a s a n á l i s e s d e a s s o c i a ç ã o . 6 5 F i g u r a 3 P o r c e n t a g e m d e D N A m e t i l a d o n a r e g i ã o p r o m o t o r a d o g e n e F L I 1 e m b i ó p s i a s d e l e s ã o d e l e i s h m a n i o s e c u t â n e a c o m p a r a d a s c o m b i ó p s i a s d e p e l e n o r m a l . F i g u r a 4 E x p r e s s ã o g ê n i c a r e l a t i v a d e ( A ) F L I 1 , ( B ) C O L 1 A 1 , ( C ) C O L 1 A 2 e ( D ) M M P 1 e m b i ó p s i a s d e l e s ã o d e l e i s h m a n i o s e c u t â n e a c o m p a r a d a s c o m b i ó p s i a s d e p e l e n o r m a l . F i g u r a 5 P o r c e n t a g e m d e D N A m e t i l a d o n a r e g i ã o p r o m o t o r a d o g e n e F L I 1 e m m a c r ó f a g o s i n f e c t a d o s p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s . F i g u r a 6 E x p r e s s ã o g ê n i c a r e l a t i v a d e F L I 1 e m m a c r ó f a g o s i n f e c t a d o s p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s . F i g u r a 7 E x p r e s s ã o g ê n i c a r e l a t i v a d e C O L 1 A 1 e C O L 1 A 2 e m m a c r ó f a g o s i n f e c t a d o s p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s . F i g u r a 8 E x p r e s s ã o g ê n i c a r e l a t i v a d e M M P 1 e m m a c r ó f a g o s i n f e c t a d o s p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s .
13 Í N D I C E D E Q U A D R O S Q u a d r o 1 C a r a c t e r í s t i c a s d a s a m o s t r a s c o l e t a d a s d u r a n t e o p r i m e i r o ( 2 0 0 0 - 2 0 0 4 ) e s e g u n d o ( 2 0 0 8 - 2 0 1 0 ) p e r í o d o s p a r a o s e s t u d o s d e a s s o c i a ç ã o g e n é t i c a . 6 2 Q u a d r o 2 I n f o r m a ç õ e s s o b r e o s p o l i m o r f i s m o s d e n u c l e o t í d e o s s i m p l e s g e n o t i p a d o s p a r a C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 e M M P 1 n a p o p u l a ç ã o d e C o r t e d e P e d r a . 6 2 Q u a d r o 3 R e s u l t a d o s d o t e s t e d e a s s o c i a ç ã o b a s e a d o e m f a m í l i a u t i l i z a n d o m o d e l o a d i t i v o d e h e r a n ç a e n t r e o s S N P s d e C O L 1 A 1 e a L C c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s . 6 4 Q u a d r o 4 R e s u l t a d o s d o t e s t e d e a s s o c i a ç ã o b a s e a d o e m f a m í l i a u t i l i z a n d o m o d e l o a d i t i v o d e h e r a n ç a e n t r e o s S N P s d e C O L 1 A 1 e a L M c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s . 6 7 Q u a d r o 5 R e s u l t a d o s d o t e s t e d e a s s o c i a ç ã o b a s e a d o e m f a m í l i a u t i l i z a n d o m o d e l o a d i t i v o d e h e r a n ç a e n t r e o s S N P s d e C O L 1 A 1 e a l e i s h m a n i o s e p e r s e ( L C + L M ) c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s . 6 8
14
I . R E S U M O
Estudos prévios têm demonstrado um papel para os genes de cura de lesão na resolução das lesões cutâneas causadas por espécies de Leishmania em camundongos e humanos, incluindo o gene FLI1 (Friend leukemia vírus integration 1). O alto grau de metilação de ilhas CpG na região promotora do gene FLI1 é conhecido por tornar o gene transcricionalmente inativo. Redução da expressão de FLI1 resulta na regulação positiva dos genes COL1A1 (collagen type I alpha 1) e COL1A2 (collagen type I alpha 2), e, inversamente, na regulação negativa do gene MMP1 (matrix metallopeptidase 1). Ambos, colágeno do tipo 1 e metaloproteinase de matriz 1, desempenham um importante papel nas condições fisiológicas normais e patológicas de muitas doenças, e estão envolvidos no reparo de lesões. Adicionalmente, em estudo prévio, foi mostrada uma associação entre leishmaniose e um polimorfismo regulatório no gene IL6 (interleukin 6), e dados na literatura sugerem uma interação funcional entre IL6 e FLI1. Para entender melhor o papel desta via na leishmaniose, nós avaliamos o polimorfismo dos genes COL1A1, COL1A2 e MMP1 e sua possível associação com a leishmaniose tegumentar americana na população de Corte de Pedra, Bahia, assim como também avaliamos a expressão gênica de COL1A1, COL1A2, MMP1, FLI1, e o grau de metilação em ilhas CpG da região promotora deste último gene em biópsias de pele e em culturas de macrófagos infectados por Leishmania braziliensis. No estudo de associação genética, FBAT (Family-based association tests) mostrou uma forte associação entre os marcadores COL1A1_rs1061237 (P = 0,002) e COL1A1_rs2586488 (P = 0,027) e o fenótipo leishmaniose cutânea. O estudo com biópsias de pele revelou que a porcentagem de DNA metilado na região promotora de FLI1 foi mais baixa (P = 0,001) em biópsias de lesão de leishmaniose cutânea comparadas com biópsias de pele normal. A expressão gênica de FLI1 e de COL1A1 não diferiu entre as biópsias de lesão e as biópsias de pele normal, enquanto a expressão de COL1A2 foi menor (P = 0,033) e a expressão de MMP1 foi maior (P = 0,0002) nas biópsias de lesão de leishmaniose cutânea. Por fim, a análise da expressão gênica em macrófagos infectados mostrou que a expressão de FLI1 induzida pela infecção por Leishmania braziliensis teve um pico com 24 horas de infecção (P < 0,0001), e foi maior (P = 0,005) e teve um pico mais tardio (48 horas) na presença de IL-6. A expressão de genes de colágeno do tipo 1, COL1A1 e COL1A2, foi baixa em macrófagos infectados, e não foi detectável em macrófagos tratados com IL-6. A expressão de MMP1 foi fortemente induzida (P = 0,007) após infecção de macrófagos, mas não foi facilmente detectável em macrófagos tratados com IL-6 até 72 horas de infecção, quando o efeito da IL-6 na expressão de FLI1 diminuiu. MMP1 quebra o colágeno do tipo 1 intersticial, que é essencial para a migração de queratinócitos e o processo de re-epitelização. Porém, em lesões ativas de leishmaniose cutânea, baixos níveis de colágeno do tipo 1 junto com a exagerada expressão de MMP1 indica que o MMP1 está contribuindo para o dano tecidual em vez de levar ao reparo. Similarmente, foi observado que níveis exagerados de MMP1 contribuem para a destruição do tecido e progressão para a doença na tuberculose, levando outros autores a destacar o MMP1 como potencial alvo terapêutico. Nossos dados sugerem que a modulação desta via pode também ser relevante no tratamento da leishmaniose cutânea.
Palavras-chave: Leishmania; cura de lesão; FLI1; COL1A1; COL1A2; MMP1; regulação epigenética.
15 I I . O B J E T I V O S I I . 1 . P R I N C I P A L A v a l i a r o p o l i m o r f i s m o e a e x p r e s s ã o d e g e n e s d e r e p a r o t e c i d u a l , b e m c o m o a s i n t e r a ç õ e s e p i g e n é t i c a s e n t r e g e n e s p r e v i a m e n t e a s s o c i a d o s c o m a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r a m e r i c a n a n o B r a s i l . I I . 2 . S E C U N D Á R I O S 1 . A v a l i a r o p o l i m o r f i s m o d o s g e n e s C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 e M M P 1 e s u a p o s s í v e l a s s o c i a ç ã o c o m a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r a m e r i c a n a n a p o p u l a ç ã o d e C o r t e d e P e d r a , B a h i a ; 2 . A v a l i a r a e x p r e s s ã o g ê n i c a d e F L I 1 e d e g e n e s s o b s u a r e g u l a ç ã o ( C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 e M M P 1 ) , a s s i m c o m o s e u p a d r ã o d e m e t i l a ç ã o , e m b i ó p s i a s d e p e l e n o r m a l e d e l e s õ e s d e l e i s h m a n i o s e c u t â n e a ; e 3 . A v a l i a r a e x p r e s s ã o g ê n i c a d e F L I 1 e d e g e n e s s o b s u a r e g u l a ç ã o ( C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 e M M P 1 ) , a s s i m c o m o s e u p a d r ã o d e m e t i l a ç ã o , e m m a c r ó f a g o s d e p a c i e n t e s c o m l e i s h m a n i o s e c u t â n e a i n f e c t a d o s p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s .
16 I I I . I N T R O D U Ç Ã O A l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r a m e r i c a n a ( L T A ) , c a u s a d a p o r p r o t o z o á r i o s p a r a s i t a s d o g ê n e r o L e i s h m a n i a , é u m i m p o r t a n t e p r o b l e m a d e s a ú d e p ú b l i c a e m m u i t o s p a í s e s e m d e s e n v o l v i m e n t o . A i n f e c ç ã o e s t á a s s o c i a d a c o m u m a m p l o e s p e c t r o d e f e n ó t i p o s c l í n i c o s , r e s u l t a n t e d o s f a t o r e s d e r i s c o a m b i e n t a i s e u m a c o m b i n a ç ã o d a c o m p o s i ç ã o g e n é t i c a d o p a r a s i t a e d o h o s p e d e i r o . N o s ú l t i m o s a n o s , t e m s i d o m o s t r a d o q u e p o l i m o r f i s m o s e m g e n e s a s s o c i a d o s c o m c u r a d e l e s ã o e r e p a r o t e c i d u a l s ã o i m p o r t a n t e s f a t o r e s d e r i s c o p a r a l e i s h m a n i o s e c u t â n e a ( L C ) c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 1 1 , 2 0 1 2 ) . A s s i m , o g e n e F L I 1 , i n i c i a l m e n t e i d e n t i f i c a d o e m a p e a d o c o m o u m g e n e q u e c o n t r o l a s u s c e p t i b i l i d a d e a L C c a u s a d a p e l a i n f e c ç ã o p o r L e i s h m a n i a m a j o r e m c a m u n d o n g o s ( S a k t h i a n a n d e s w a r e n e t a l . , 2 0 0 5 , 2 0 1 0 ) , f o i t a m b é m a s s o c i a d o c o m d e s e n v o l v i m e n t o d a d o e n ç a e m h u m a n o s e x p o s t o s a L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s n o B r a s i l . A l é m d i s s o , d a d o s m o s t r a r a m q u e p o l i m o r f i s m o s e m o u t r o s g e n e s d e c u r a d e l e s ã o l i g a d o s à v i a d o F L I 1 , e m p a r t i c u l a r T G F B 1 , T G F B R 2 , C T G F e S M A D 2 / 3 / 7 , s ã o f a t o r e s d e r i s c o p a r a L C . O r e p a r o d e l e s õ e s c u t â n e a s p o d e s e r d i v i d i d o e m u m a s é r i e d e f a s e s q u e s e s o b r e p õ e m , i n c l u i n d o a r e s p o s t a i n f l a m a t ó r i a , f o r m a ç ã o d e t e c i d o d e g r a n u l a ç ã o , e , f i n a l m e n t e , o r e m o d e l a m e n t o d a m a t r i z ( L i e t a l . , 2 0 0 7 ; R e i n k e & S o r g , 2 0 1 2 ) . A s p r o t e í n a s m a i s a b u n d a n t e s n a m a t r i z e x t r a c e l u l a r s ã o o s c o l á g e n o s , q u e p o d e m s e r d e g r a d a d o s a t r a v é s d a a ç ã o d e c o l a g e n a s e s , t a i s c o m o o M M P 1 . R e d u ç ã o d a e x p r e s s ã o d e F L I 1 r e s u l t a n a r e g u l a ç ã o p o s i t i v a d o s g e n e s d e c o l á g e n o d o t i p o 1 , C O L 1 A 1 e C O L 1 A 2 , e , i n v e r s a m e n t e , n a r e g u l a ç ã o n e g a t i v a d o g e n e M M P 1 ( N a k e r a k a n t i e t a l . , 2 0 0 6 ) , s u g e r i n d o q u e a s u p r e s s ã o d o g e n e F L I 1 e s t e j a e n v o l v i d a n a a t i v a ç ã o d a r e s p o s t a f i b r ó t i c a . A m b o s , c o l á g e n o t i p o 1 e a s
17 m e t a l o p r o t e i n a s e s d e m a t r i z , d e s e m p e n h a m u m i m p o r t a n t e p a p e l n a s c o n d i ç õ e s f i s i o l ó g i c a s n o r m a i s e p a t o l ó g i c a s d e m u i t a s d o e n ç a s ( I m a i e t a l . , 2 0 0 0 ; A l e x a k i s e t a l . , 2 0 0 6 ; W y n n , 2 0 0 8 ; A m a l i n e i e t a l . , 2 0 1 0 ) . A d i c i o n a l m e n t e , e m u m e s t u d o p r é v i o f o i o b s e r v a d a u m a a s s o c i a ç ã o e n t r e l e i s h m a n i o s e c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s e u m p o l i m o r f i s m o r e g u l a t ó r i o n o p r o m o t o r d o g e n e I L 6 ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 0 6 ) . D a d o s t ê m m o s t r a d o q u e e s t a c i t o c i n a p o d e r e g u l a r p o s i t i v a m e n t e g e n e s e s s e n c i a i s p a r a a m e t i l a ç ã o e p i g e n é t i c a d o D N A , a t r a v é s d a e x p r e s s ã o d e F L I 1 , o q u e s u g e r e u m a i n t e r a ç ã o f u n c i o n a l e n t r e o s d o i s g e n e s ( T h a l e r e t a l . , 2 0 1 1 ) . A p e s a r d a g r a n d e c o n t r i b u i ç ã o d e s t e s e s t u d o s p a r a o m e l h o r e n t e n d i m e n t o d a p a t o g ê n e s e d a d o e n ç a , m e n o r a t e n ç ã o t e m s i d o d a d a a o s m e c a n i s m o s d e r e g u l a ç ã o d a e x p r e s s ã o d e s t e s g e n e s . U m c r e s c e n t e n ú m e r o d e e v i d ê n c i a s t e m a p o n t a d o a i m p o r t â n c i a d o s m e c a n i s m o s e p i g e n é t i c o s , t a i s c o m o a m e t i l a ç ã o d o D N A , n a r e g u l a ç ã o d a e x p r e s s ã o g ê n i c a . N o c a s o d o g e n e F L I 1 , e s t a i d e i a é s u p o r t a d a p o r d a d o s q u e d e m o n s t r a m u m a l t o g r a u d e m e t i l a ç ã o e m i l h a s C p G d e s t e g e n e n a e s c l e r o s e s i s t ê m i c a , t o r n a n d o o g e n e t r a n s c r i c i o n a l m e n t e i n a t i v o ( W a n g e t a l . , 2 0 0 6 ) . U m e s t u d o m a i s r e c e n t e t a m b é m i d e n t i f i c o u a l t e r a ç ã o n a m e t i l a ç ã o d o D N A e m c e n t e n a s d e i l h a s C p G s e g u i d a d a i n f e c ç ã o d e m a c r ó f a g o s p o r L e i s h m a n i a d o n o v a n i ( M a r r e t a l . , 2 0 1 4 ) . E s t e d a d o s u g e r e q u e a L e i s h m a n i a i n d u z m u d a n ç a s n a c é l u l a h o s p e d e i r a p a r a f a v o r e c e r a s u a s o b r e v i v ê n c i a . A s s i m , o o b j e t i v o d e s t e e s t u d o f o i e n t e n d e r o p a p e l f u n c i o n a l d o g e n e F L I 1 n a l e i s h m a n i o s e , c o m p a r a n d o o p e r f i l d e m e t i l a ç ã o e m i l h a s C p G d a r e g i ã o p r o m o t o r a d e s t e g e n e e m b i ó p s i a s d e p e l e e e m c u l t u r a s d e m a c r ó f a g o s , e c o r r e l a c i o n a r e s t e p a d r ã o d e m e t i l a ç ã o c o m a s u a e x p r e s s ã o g ê n i c a e t a m b é m c o m a e x p r e s s ã o d e g e n e s q u e e s t ã o s o b a s u a r e g u l a ç ã o ( C O L 1 A 1 , C O L 1 A 2 e M M P 1 ) . A d i c i o n a l m e n t e , n ó s t a m b é m a v a l i a m o s o p o l i m o r f i s m o d e s t e s g e n e s e s u a p o s s í v e l a s s o c i a ç ã o c o m o d e s e n v o l v i m e n t o d a L T A n a p o p u l a ç ã o d e C o r t e d e P e d r a , B a h i a .
18 I V . R E V I S Ã O D A L I T E R A T U R A I V . 1 . A S P E C T O S C L Í N I C O S E E P I D E M I O L Ó G I C O S D A S L E I S H M A N I O S E S A l e i s h m a n i o s e c o n s t i t u i u m g r u p o a m p l a m e n t e d i v e r s o d e d o e n ç a s p a r a s i t á r i a s c a u s a d a s p o r p r o t o z o á r i o s p e r t e n c e n t e s a o g ê n e r o L e i s h m a n i a , q u e s ã o t r a n s m i t i d o s a o h o s p e d e i r o v e r t e b r a d o p o r f l e b o t o m í n e o s i n f e c t a d o s . A i n f e c ç ã o p o r L e i s h m a n i a s p p . r e s u l t a e m u m a m p l o e s p e c t r o c l í n i c o q u e p o d e s e r c l a s s i f i c a d o e m d u a s f o r m a s p r i n c i p a i s : a l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r , u m t e r m o q u e c o m p r e e n d e a s f o r m a s c u t â n e a s c o m p o t e n c i a l p a r a e v o l u i r p a r a f o r m a s m u c o s a s s e c u n d á r i a s , e a l e i s h m a n i o s e v i s c e r a l ( L V ) . A L V é p r i n c i p a l m e n t e c a u s a d a p o r e s p é c i e s d o c o m p l e x o L e i s h m a n i a d o n o v a n i ( D e s j e u x e t a l . , 2 0 1 3 ) , e e s t á a s s o c i a d a c o m e p i s ó d i o s d e f e b r e , p e r d a d e p e s o , a n e m i a , h e p a t o m e g a l i a , e s p l e n o m e g a l i a , e , c o m o t e m p o , o s c a s o s n ã o t r a t a d o s p o d e m s e r f a t a i s ( M u r r a y e t a l . , 2 0 0 5 ) . A l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r , p o r s u a v e z , p o d e s e r c a u s a d a p o r m ú l t i p l a s e s p é c i e s , i n c l u i n d o L e i s h m a n i a t r o p i c a , L e i s h m a n i a m a j o r e L e i s h m a n i a a e t h i o p i c a n o V e l h o M u n d o , e a s e s p é c i e s L e i s h m a n i a m e x i c a n a , L e i s h m a n i a a m a z o n e n s i s , L e i s h m a n i a p a n a m e n s i s , L e i s h m a n i a p e r u v i a n a , L e i s h a m n i a g u y a n e n s i s e L e i s h m a n i a b r a z i l i e s i s n o N o v o M u n d o ( M u r r a y e t a l . , 2 0 0 5 ) . A s s i m , e s t a f o r m a d a d o e n ç a p o d e s e r c l a s s i f i c a d a d e a c o r d o c o m a s u a d i s t r i b u i ç ã o g e o g r á f i c a e m L e i s h m a n i o s e T e g u m e n t a r d o V e l h o M u n d o e L e i s h m a n i o s e T e g u m e n t a r d o N o v o M u n d o ( o u L e i s h m a n i o s e T e g u m e n t a r A m e r i c a n a – LT A ) . D e n t r o d a s m a n i f e s t a ç õ e s d e L T A , d e s t a c a m o s a s f o r m a s L C e l e i s h m a n i o s e m u c o s a ( L M ) . A L C é a f o r m a m a i s c o m u m d a d o e n ç a e c o m e ç a c o m o u m a p á p u l a n o l o c a l d a p i c a d a d o f l e b o t o m í n e o e s e d e s e n v o l v e e m u m n ó d u l o o u u m a ú l c e r a q u e p o d e o u n ã o s o f r e r
19 c u r a e s p o n t â n e a ( M u r r a y e t a l . , 2 0 0 5 ) . A L M s e d e s e n v o l v e c o m o u m a c o m p l i c a ç ã o d a L C , c o m p a r a s i t a s d i s s e m i n a n d o p a r a c o l o n i z a r o t r a t o d a s m u c o s a s , e o c o r r e e m 1 - 1 0 % d a s i n f e c ç õ e s . E s t a f o r m a d a d o e n ç a s e d e s e n v o l v e 1 - 5 a n o s a p ó s a L C t e r s i d o c u r a d a , m a s e m a l g u n s c a s o s c o i n c i d e c o m l e s õ e s c u t â n e a s a t i v a s , e 9 0 % d o s p a c i e n t e s p o s s u e m u m a c i c a t r i z c u t â n e a p r e c e d e n t e ( W e i g l e & S a r a v i a , 1 9 9 6 ; B l u m e t a l . , 2 0 0 4 ; M a c h a d o - C o e l h o e t a l . , 2 0 0 5 ) . A L M c o m e ç a c o m e r i t e m a e u l c e r a ç õ e s n a s n a r i n a s , s e g u i n d o p a r a p e r f u r a ç ã o d o s e p t o n a s a l e l e s õ e s i n f l a m a t ó r i a s d e s t r u t i v a s . E s t a s l e s õ e s p o d e m o b s t r u i r a f a r i n g e o u a l a r i n g e e l e v a r a d e s f i g u r a ç õ e s m a r c a n t e s ( F r a n k e e t a l . , 1 9 9 0 ) . A p e s a r d e s e r c o n s i d e r a d a u m a d o e n ç a n e g l i g e n c i a d a , u m g r a n d e n ú m e r o d e e s t u d o s t e m s i d o g e r a d o n a t a x o n o m i a , e p i d e m i o l o g i a , m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s , d i a g n ó s t i c o e t e r a p i a d a s l e i s h m a n i o s e s . U m a a n á l i s e d o s a r t i g o s p u b l i c a d o s s o b r e a d o e n ç a d u r a n t e u m p e r í o d o d e 5 0 a n o s ( 1 9 5 7 - 2 0 0 7 ) m o s t r o u u m c r e s c e n t e n ú m e r o d e p u b l i c a ç õ e s d u r a n t e e s t e p e r í o d o , c o m u m p i c o d e 1 . 2 2 6 t r a b a l h o s e m 2 0 0 6 ( A l - M u t a w a k e l e t a l . , 2 0 1 0 ) . P o r é m , a d e s p e i t o d a i m p o r t a n t e c o n t r i b u i ç ã o d e s t e s t r a b a l h o s n a d i n â m i c a e m e l h o r e n t e n d i m e n t o d a i m u n o p a t o g ê n e s e d a d o e n ç a , a i n d a n ã o h á u m a v a c i n a e f e t i v a q u e g a r a n t a i m u n i d a d e d e l o n g a d u r a ç ã o , a s s i m c o m o u m a q u e d a n a p r e v a l ê n c i a g l o b a l . E m u m a p u b l i c a ç ã o r e c e n t e , f o i m o s t r a d o q u e a s l e i s h m a n i o s e s s ã o r e s p o n s á v e i s p o r m a i s d e q u a t r o m i l h õ e s d e a n o s p e r d i d o s p o r i n c a p a c i d a d e ( D A L Y s d i s a b i l i t y -a d j u s t e d l i f e y e -a r s ) , e f o i u m -a d -a s p o u c -a s d o e n ç -a s q u e t i v e r -a m u m a u m e n t o d e s t e p a r â m e t r o e n t r e 2 0 0 5 e 2 0 1 3 ( G B D , 2 0 1 5 ) . A l é m d i s s o , e x i s t e u m a g r a d a t i v a q u a n t i d a d e d e d a d o s d e s t a c a n d o a i d e i a d e q u e o i m p a c t o n a s a ú d e d a l e i s h m a n i o s e é g r o s s e i r a m e n t e s u b e s t i m a d o d e v i d o a i n ú m e r o s f a t o r e s , c o m o a u m e n t o d a p r e v a l ê n c i a , c a s o s n ã o r e g i s t r a d o s e e x p a n s ã o d e á r e a s e n d ê m i c a s . A r e s p e i t o d i s s o , d a d o s s e c u n d á r i o s s ã o u t e i s p a r a c a l c u l a r a r e a l c a r g a d a d o e n ç a ( B e r n e t a l . , 2 0 0 8 ) . D e a c o r d o c o m
20 u m t r a b a l h o p u b l i c a d o r e c e n t e m e n t e , a l e i s h m a n i o s e é e n d ê m i c a e m 9 8 p a í s e s ( A l v a r e t a l . , 2 0 1 2 ) . A p e s a r d i s s o , d e v e s e r r e s s a l t a d o q u e m a i s d e 9 0 % d o s c a s o s d e L V o c o r r e m e m a p e n a s s e i s p a í s e s : Í n d i a , B a n g l a d e s h , S u d ã o , B r a s i l , N e p a l e E t i ó p i a . A l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r é m a i s a m p l a m e n t e d i s t r i b u í d a . O s d e z p a í s e s c o m m a i o r n ú m e r o d e c a s o s e s t i m a d o s d e l e i s h m a n i o s e t e g u m e n t a r , A f e g a n i s t ã o , A r g é l i a , C o l ô m b i a , B r a s i l , I r ã , S í r i a , E t i ó p i a , S u d ã o , C o s t a R i c a e P e r u , s ã o r e s p o n s á v e i s p o r a p r o x i m a d a m e n t e 7 0 - 7 5 % d a i n c i d ê n c i a g l o b a l d a d o e n ç a ( A l v a r e t a l . , 2 0 1 2 ) . A p e s a r d o s e u i m p o r t a n t e i m p a c t o n a s a ú d e p ú b l i c a , p r i n c i p a l m e n t e n o s p a í s e s e m d e s e n v o l v i m e n t o , a l e i s h m a n i o s e a i n d a é f o r t e m e n t e i g n o r a d a n a s d i s c u s s õ e s s o b r e a s p r i o r i d a d e s d a s d o e n ç a s t r o p i c a i s ( H o t e z e t a l . , 2 0 0 4 , 2 0 0 6 ) . I V . 2 . L E I S H M A N I O S E N O B R A S I L E n t r e a s d e z d o e n ç a s t r o p i c a i s n e g l i g e n c i a d a s e s t a b e l e c i d a s p e l a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l d e S a ú d e , n o v e e s t ã o p r e s e n t e s n o B r a s i l , i n c l u i n d o a l e i s h m a n i o s e ( L i n d o s o & L i n d o s o , 2 0 0 9 ) . N e s t e c e n á r i o , o B r a s i l e s t á e n t r e o s s e t e p a í s e s q u e c o n c e n t r a m 9 0 % d o s c a s o s d e l e i s h m a n i o s e ( A l v a r e t a l . , 2 0 1 2 ) , e é o r e s p o n s á v e l p e l a s m a i o r e s t a x a s d e i n c i d ê n c i a d a d o e n ç a n a s A m é r i c a s . A q u i n o B r a s i l , é e s t i m a d a u m a i n c i d ê n c i a a n u a l d e 4 . 2 0 0 a 6 . 3 0 0 c a s o s d e L V , e 7 2 . 8 0 0 a 1 1 9 . 6 0 0 c a s o s d e L T A ( A l v a r e t a l . , 2 0 1 2 ) . A t é a m e t a d e d o s é c u l o p a s s a d o , a m a i o r i a d o s c a s o s e s t a v a c o n c e n t r a d a n o s e s t a d o s d e S ã o P a u l o , P a r a n á , M i n a s G e r a i s , C e a r á e P e r n a m b u c o , e a s s o c i a d a c o m d e s m a t a m e n t o e n o v o s a s s e n t a m e n t o s . D e v i d o a o a u m e n t o d a s a t i v i d a d e s r u r a i s , a d o e n ç a s e e s p a l h o u p a r a o u t r a s r e g i õ e s , i n c l u i n d o á r e a s m e t r o p o l i t a n a s
21 ( P a s s o s e t a l . , 1 9 9 3 ; B r a n d ã o - F i l h o e t a l . , 1 9 9 9 ) . E m p a r t i c u l a r , á r e a s d a r e g i ã o n o r d e s t e d o B r a s i l , o n d e a L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s é e n d ê m i c a , t ê m v i s t o u m a u m e n t o n a n o t i f i c a ç ã o d e c a s o s d e L T A n a s ú l t i m a s d é c a d a s ( B r a n d ã o - F i l h o e t a l . , 1 9 9 9 ; O l i v e i r a e t a l . , 2 0 0 4 ) , e e p i d e m i a s r e c o r r e n t e s n e s t a r e g i ã o c o m p r e e n d e m u m c o m p o n e n t e c a d a v e z m a i s i m p o r t a n t e n a c a r g a g l o b a l d a d o e n ç a n o B r a s i l ( B r o u t e t e t a l . , 1 9 9 4 ; S o u s a e t a l . , 1 9 9 5 ) . A r e g i ã o s u d e s t e d o e s t a d o d a B a h i a , o n d e e s t á l o c a l i z a d a a v i l a d e C o r t e d e P e d r a , é r e c o n h e c i d a c o m o u m a d a s m a i s i m p o r t a n t e s á r e a s d e t r a n s m i s s ã o d e L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s n o B r a s i l , e r e g i s t r a u m a a l t a p r e v a l ê n c i a d e c a s o s d e L T A . E n t r e 1 9 8 8 e 2 0 0 8 , 1 2 . 4 2 4 i n d i v í d u o s c o m l e s õ e s a t r i b u í d a s a L T A v i s i t a r a m o P o s t o d e S a ú d e d a r e g i ã o p a r a a v a l i a ç ã o c l í n i c a e t r a t a m e n t o ( J i r m a n u s e t a l . , 2 0 1 2 ) . A s s i m , p a c i e n t e s d e s t a á r e a e n d ê m i c a t ê m s i d o a c o m p a n h a d o s n o P o s t o d e S a ú d e , q u e s e t o r n o u o c e n t r o d e r e f e r ê n c i a p a r a o t r a t a m e n t o e d i a g n ó s t i c o d a d o e n ç a n a r e g i ã o . D u r a n t e a s d u a s ú l t i m a s d é c a d a s , o s e s t u d o s c o n d u z i d o s n e s t a á r e a p e l a e q u i p e m é d i c a e p e l o s p e s q u i s a d o r e s d o S e r v i ç o d e I m u n o l o g i a d o C o m p l e x o H o s p i t a l a r U n i v e r s i t á r i o P r o f e s s o r E d g a r d S a n t o s d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d a B a h i a n o t a r a m u m a u m e n t o d o n ú m e r o d e c a s o s m a i s g r a v e s , u m a d i m i n u i ç ã o d a e f i c á c i a d o a n t i m o n i a l p e n t a v a l e n t e , m u d a n ç a s n a d e m o g r a f i a d o s p a c i e n t e s a t e n d i d o s ( T u r e t z e t a l . , 2 0 0 2 ; G u i m a r ã e s e t a l . , 2 0 0 9 ) , e e s t a b e l e c e r a m n o v o s t i p o s d e t e r a p i a s p a r a L T A ( L e s s a e t a l . , 2 0 0 1 ; A l m e i d a e t a l . , 2 0 0 5 ; M a c h a d o e t a l . , 2 0 0 7 , 2 0 1 0 ) . O s e s t u d o s r e a l i z a d o s e m C o r t e d e P e d r a t a m b é m d e t e r m i n a r a m a i n c i d ê n c i a d e L C e L M , e d e s c r e v e r a m n o v a s f o r m a s c l í n i c a s d e L T A c a u s a d a s p e l a i n f e c ç ã o p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s , t a i s c o m o a l e i s h m a n i o s e d i s s e m i n a d a ( L D ) e a l e i s h m a n i o s e c u t â n e a a t í p i c a ( L C A ) ( C o s t a e t a l . , 1 9 8 6 ; M o r g a n e t a l . , 2 0 0 7 ; G u i m a r ã e s e t a l . , 2 0 0 9 ) .
22 A L D é u m a f o r m a e m e r g e n t e d a d o e n ç a c a u s a d a p e l a i n f e c ç ã o p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s , q u e s e d i s t i n g u e p o r s u a s c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s e i m u n o l ó g i c a s e x c l u s i v a s ( C o s t a e t a l . , 1 9 8 6 ; C a r v a l h o e t a l . , 1 9 9 4 ; T u r e t z e t a l . , 2 0 0 2 ) . E s t a f o r m a d a d o e n ç a é c a r a c t e r i z a d a p e l a p r e s e n ç a d e u m g r a n d e n ú m e r o d e l e s õ e s c u t â n e a s q u e a b r a n g e m a i s d e u m a á r e a d o c o r p o d o p a c i e n t e , t i p o s v a r i a d o s d e l e s õ e s n a p e l e ( p a p u l a r e s , n o d u l a r e s , u l c e r a d a s ) e u m a a l t a f r e q ü ê n c i a d e e n v o l v i m e n t o m u c o s o ( C a r v a l h o e t a l . , 1 9 9 4 ; T u r e t z e t a l . , 2 0 0 2 ) . O p a c i e n t e t e n d e a a p r e s e n t a r u m a l e s ã o ú n i c a i n i c i a l , g e r a l m e n t e n a s e x t r e m i d a d e s , s e g u i d a d a d i s s e m i n a ç ã o q u e p o d e e n v o l v e r t o d o o c o r p o , p o r v e z e s , a s s o c i a d a c o m f e b r e e c a l a f r i o s . A i m p o r t â n c i a d a L D é d e l i n e a d a p e l a g r a v i d a d e d a d o e n ç a , t e r a p ê u t i c a d e s a f i a d o r a p e l o a l t o g r a u d e r e f r a t a r i e d a d e e a u m e n t o d a p r e v a l ê n c i a . E n q u a n t o e m 1 9 8 6 a p e n a s 0 , 2 % d o s c a s o s d e i n f e c ç ã o p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s d e s e n v o l v e u l e i s h m a n i o s e d i s s e m i n a d a , e m 2 0 0 0 e s t e n ú m e r o s u b i u p a r a 2 % ( C a r v a l h o e t a l . , 1 9 9 4 ; T u r e t z e t a l . , 2 0 0 2 ) . E s t u d o s d e e p i d e m i o l o g i a m o l e c u l a r e s t ã o s e n d o r e a l i z a d o s n a á r e a d e C o r t e d e P e d r a o b j e t i v a n d o a i d e n t i f i c a ç ã o d e c e p a s e m e r g e n t e s q u e r e s p o n d a m p o r e s t e a u m e n t o d e p r e v a l ê n c i a . R e c e n t e m e n t e , f o i d e m o n s t r a d o q u e a l g u n s p o l i m o r f i s m o s d e n u c l e o t í d e o s s i m p l e s ( S N P s ) e i n s e r ç õ e s - d e l e ç õ e s ( i n d e l s ) d o g e n o m a d e L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s e s t ã o a s s o c i a d o s c o m e s t a f o r m a d a d o e n ç a ( Q u e i r o z e t a l . , 2 0 1 2 ) . E m b o r a r a r o , c a s o s d e L C A t a m b é m e s t ã o e m e r g i n d o n a á r e a e n d ê m i c a d e C o r t e d e P e d r a . P a c i e n t e s d e L C A s ã o d e f i n i d o s c o m o i n d i v í d u o s q u e n ã o p r e e n c h e m o s c r i t é r i o s d e L C , L M e L D e c l a r a m e n t e n ã o a p r e s e n t a m f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s , c o m o i m u n o s s u p r e s s ã o ( G u i m a r ã e s e t a l . , 2 0 0 9 ) . E s t e s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m l e s õ e s a t í p i c a s d e L C , t a i s c o m o l e s õ e s v e g e t a t i v a s , v e r r u c o s a s , c r o s t o s a s e l u p ó i d e s . E n t r e 2 0 0 5 e 2 0 0 6 , 3 5 p a c i e n t e s ( 2 , 5 % ) a p r e s e n t a r a m m a n i f e s t a ç õ e s a t í p i c a s d a d o e n ç a ( G u i m a r ã e s
23 e t a l . , 2 0 0 9 ) . E s t e s p a c i e n t e s e r a m p r e d o m i n a n t e m e n t e d o s e x o m a s c u l i n o , f r e q u e n t e m e n t e a p r e s e n t a r a m l e s õ e s n a f a c e e t i n h a m a l t a s t a x a s d e f a l h a a o t r a t a m e n t o q u a n d o c o m p a r a d o s c o m p a c i e n t e s c o m l e s õ e s c l á s s i c a s d e L T A a t e n d i d o s n o m e s m o p e r í o d o ( G u i m a r ã e s e t a l . , 2 0 0 9 ) . U m a s é r i e d e e s t u d o s c o n d u z i d o s e m C o r t e d e P e d r a n o s ú l t i m o s t r i n t a a n o s t e m c o n t r i b u í d o n o t a v e l m e n t e p a r a o c o n h e c i m e n t o d a e p i d e m i o l o g i a e d a r e s p o s t a i m u n e d e L T A ( C a r v a l h o e t a l . , 2 0 1 2 ; d e O l i v e i r a & B r o d s k y n , 2 0 1 2 ) . D u r a n t e a ú l t i m a d é c a d a , o n o s s o g r u p o t e m s e c o n c e n t r a d o e m a v a l i a r o p a p e l d e f a t o r e s g e n é t i c o s d o h o s p e d e i r o e d o p a r a s i t a n o s d e s f e c h o s d e L T A , e , c o m o c o n s e q u ê n c i a d e s t e e s f o r ç o , u m a s é r i e d e t r a b a l h o s f o i p u b l i c a d a , f o r n e c e n d o e v i d ê n c i a s d e q u e c e p a s d o p a r a s i t a ( S c h r i e f e r e t a l . , 2 0 0 4 , 2 0 0 9 ; Q u e i r o z e t a l . , 2 0 1 2 ) e f a t o r e s g e n é t i c o s d o h o s p e d e i r o ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 0 6 , 2 0 1 0 , 2 0 1 1 , 2 0 1 2 ; R a m a s a w m y e t a l . , 2 0 1 0 ) d e s e m p e n h a m u m i m p o r t a n t e p a p e l n a s u s c e p t i b i l i d a d e a o s d i f e r e n t e s f e n ó t i p o s c l í n i c o s d e L T A . I V . 3 . F A T O R E S G E N É T I C O S D O H O S P E D E I R O N O D E S E N V O L V I M E N T O D A S L E I S H M A N I O S E S U m a i m p o r t a n t e c a r a c t e r í s t i c a d e m u i t a s i n f e c ç õ e s h u m a n a s é q u e a p e n a s u m a p r o p o r ç ã o d o s i n d i v í d u o s e x p o s t o s d e s e n v o l v e a d o e n ç a c l í n i c a . P o r m u i t o t e m p o , f o i c o n s i d e r a d o q u e o s f a t o r e s h e r e d i t á r i o s t i n h a m u m p a p e l d o m i n a n t e n e s t a e x p l i c a ç ã o i n t e r i n d i v i d u a l n a s u s c e p t i b i l i d a d e . P o r e x e m p l o , a o b s e r v a ç ã o i n i c i a l d e q u e o s c a s o s d e t u b e r c u l o s e e r a m a g r u p a d o s d e n t r o d a s f a m í l i a s l e v a n t o u a i m p r e s s ã o d e q u e a t u b e r c u l o s e e r a u m a d o e n ç a h e r e d i t á r i a . N o e n t a n t o , a d e s c o b e r t a p o s t e r i o r d e b a c t é r i a s c o m o
24 a g e n t e s d e d o e n ç a i n f e c c i o s a e a d e m o n s t r a ç ã o e x p e r i m e n t a l d a n a t u r e z a c o n t a g i o s a d a s i n f e c ç õ e s c o n c e n t r o u a t e n ç ã o s o b r e o s p a t ó g e n o s ( K a u f m a n n , 2 0 0 5 ) , n e g l i g e n c i a n d o a p o t e n c i a l i m p o r t â n c i a d o s f a t o r e s d o h o s p e d e i r o . O s p r i m e i r o s d a d o s s o b r e a i n f l u ê n c i a d a v a r i a ç ã o g e n é t i c a d o h o s p e d e i r o n a s u s c e p t i b i l i d a d e a d o e n ç a s i n f e c c i o s a s s u r g i r a m a p a r t i r d e e s t u d o s c o m g ê m e o s e f i l h o s a d o t a d o s . E s t u d o s c o m g ê m e o s m o s t r a r a m u m i m p o r t a n t e p a p e l d o s f a t o r e s g e n é t i c o s d o h o s p e d e i r o n a s u s c e p t i b i l i d a d e a d o e n ç a s i n f e c c i o s a s , t a i s c o m o t u b e r c u l o s e , h a n s e n í a s e , p o l i o m i e l i t e e h e p a t i t e B ( H e r n d o n & J e n n i n g s , 1 9 5 1 ; C o m s t o c k , 1 9 7 8 ; L i n e t a l . , 1 9 8 9 ; K a u f m a n n , 2 0 0 5 ; M i s c h e t a l . , 2 0 1 0 ) . N o f i n a l d a d é c a d a d e 8 0 , u m e s t u d o m a r c a n t e r e l a t o u q u e c r i a n ç a s a d o t a d a s t i n h a m u m r i s c o s i g n i f i c a n t e m e n t e a u m e n t a d o d e m o r t e p o r d o e n ç a i n f e c c i o s a s e u m d o s s e u s p a i s b i o l ó g i c o s t i v e s s e m o r r i d o p r e m a t u r a m e n t e d a i n f e c ç ã o ( S o r e n s e n e t a l . , 1 9 8 8 ) . E s t u d o s e m c a m u n d o n g o s t a m b é m i l u s t r a r a m a p o t e n c i a l i m p o r t â n c i a d o s e f e i t o s g e n é t i c o s d o h o s p e d e i r o , m o s t r a n d o d i f e r e n ç a s n a c a r g a b a c t e r i a n a , r e s p o s t a d e c i t o c i n a s e d e s f e c h o s a p ó s i n f e c ç ã o p o r b a c t é r i a s e m i c o b a c t é r i a s e n t r e a s d i f e r e n t e s l i n h a g e n s d e c a m u n d o n g o s ( G i n g l e s e t a l . , 2 0 0 1 ) . N a l e i s h m a n i o s e , e s t u d o s g e n é t i c o s d e L C e L V e m c a m u n d o n g o s i d e n t i f i c a r a m v á r i o s l o c i e n v o l v i d o s n a p a t o g ê n e s e d a l e i s h m a n i o s e , d e s t a c a n d o a n a t u r e z a m u l t i g e n é t i c a d e s t a d o e n ç a ( D e T o l l a e t a l . , 1 9 8 0 ; K i r k p a t r i c k & F a r r e l l , 1 9 8 2 ; B e e b e e t a l . , 1 9 9 7 , 1 9 9 9 ; R o b e r t s e t a l . , 1 9 9 7 ; L i p o l d o v a e t a l . , 2 0 0 0 ; B a d a l o v a e t a l . , 2 0 0 2 ; B l a c k w e l l e t a l . , 2 0 0 3 ; B u c h e t o n e t a l . , 2 0 0 3 a , 2 0 0 3 b , 2 0 0 7 ; M o h a m e d e t a l . , 2 0 0 3 , 2 0 0 4 ; V l a d i m i r o v e t a l . , 2 0 0 3 ; B a g u e t e t a l . , 2 0 0 4 ; E l s o e t a l . , 2 0 0 4 ; H a v e l k o v a e t a l . , 2 0 0 6 ; L i p o l d o v a & D e m a n t , 2 0 0 6 ; J a m i e s o n e t a l . , 2 0 0 7 ; J e r o n i m o e t a l . , 2 0 0 7 ; M i l l e r e t a l . , 2 0 0 7 ) .
25 E m h u m a n o s , e s t u d o s d e a s s o c i a ç ã o c o m g e n e s c a n d i d a t o s s ã o f r e q u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s n o s e s t u d o s g e n é t i c o s d e L C . P o r e x e m p l o , p o l i m o r f i s m o s n o s g e n e s I L - 4 e I F N - γ f o r a m a s s o c i a d o s c o m s u s c e p t i b i l i d a d e a L C e m u m g r u p o d e i r a n i a n o s e x p o s t o s a L e i s h m a n i a m a j o r ( K a m a l i - S a r v e s t a n i e t a l . , 2 0 0 6 ) . A n á l i s e d e u m p o l i m o r f i s m o n a r e g i ã o p r o m o t o r a d o g e n e I L 1 0 e m i n d i v í d u o s b r a s i l e i r o s s i n t o m á t i c o s e a s s i n t o m á t i c o s p a r a L C c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s d e m o n s t r o u u m a a s s o c i a ç ã o e n t r e o g e n ó t i p o I L 1 0 - 8 1 9 C / C , a l t o s n í v e i s d e s t a c i t o c i n a e g r a v i d a d e d a s l e s õ e s . A I L - 1 0 s u p r i m e a r e p o s t a i n f l a m a t ó r i a i m p o r t a n t e p a r a a e l i m i n a ç ã o d a L e i s h m a n i a , e f o i a d m i t i d a a h i p ó t e s e d e q u e o s a l t o s n í v e i s d e s t a c i t o c i n a e m c a r r e a d o r e s d o g e n ó t i p o C / C p r o m o v e m a s o b r e v i v ê n c i a d a L e i s h m a n i a ( S a l h i e t a l . , 2 0 0 8 ) . A L M s e d e s e n v o l v e c o m o u m a c o m p l i c a ç ã o d a L C c o m d i s s e m i n a ç ã o d a L e i s h m a n i a p a r a a s m u c o s a s . A n á l i s e d e p o l i m o r f i s m o s d o g e n e T N F e m i n d i v í d u o s v e n e z u e l a n o s s i n t o m á t i c o s e a s s i n t o m á t i c o s p a r a L M e x p o s t o s a L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s i d e n t i f i c o u u m a a s s o c i a ç ã o d e p o l i m o r f i s m o s d o s g e n e s T N F A e T N F B c o m s u s c e p t i b i l i d a d e a d o e n ç a ( C a b r e r a e t a l . , 1 9 9 5 ) . A v a l i a ç ã o d o p o l i m o r f i s m o - 1 7 4 C ( G ) d o g e n e I L 6 e m c a s o s d e L M d a B a h i a , o n d e L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s é e n d ê m i c a , m o s t r o u u m a f o r t e a s s o c i a ç ã o e n t r e a p r e s e n ç a d o a l e l o C e s u s c e p t i b i l i d a d e a L M . O s g e n ó t i p o s C / C e C / G f o r a m a s s o c i a d o s c o m r e d u ç ã o d o s n í v e i s d e I L 6 . F o i a d m i t i d a a h i p ó t e s e q u e a b a i x a p r o d u ç ã o d e I L -6 e m c a r r e a d o r e s d o a l e l o C c o n t r i b u i p a r a a c a p a c i d a d e r e d u z i d a d e b a l a n c e a r a s r e s p o s t a s T h 1 e T h 2 e c o n t r o l a r a s m a n i f e s t a ç õ e s p a t o l ó g i c a s d e s t r u t i v a s a s s o c i a d a s c o m a d o e n ç a ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 0 6 ) . M a i s r e c e n t e m e n t e , a i m p o r t â n c i a d o s p r o c e s s o s d e c u r a d e l e s ã o n a s f o r m a s c u t â n e a s d e l e i s h m a n i o s e t a m b é m f o i d e m o n s t r a d a a p a r t i r d e e s t u d o s d e m a p e a m e n t o g e n é t i c o e m c a m u n d o n g o s ( S a k t h i a n a n d e s w a r e n e t a l . , 2 0 0 5 , 2 0 0 9 , 2 0 1 0 ) . E m p a r t i c u l a r ,
26 m a p e a m e n t o f i n o n a r e g i ã o d o c r o m o s s o m o 9 e m c a m u n d o n g o s ( c r o m o s s o m o 1 1 q 2 4 e m h u m a n o s ) i d e n t i f i c o u o g e n e F l i 1 ( F L I 1 e m h u m a n o s ) c o m o n o v o g e n e c a n d i d a t o i n f l u e n c i a n d o r e s i s t ê n c i a a L e i s h m a n i a m a j o r e u m a r e s p o s t a a u m e n t a d a d e c u r a d e l e s ã o ( S a k t h i a n a n d e s w a r e n e t a l . , 2 0 1 0 ) . R e c e n t e m e n t e , o n o s s o g r u p o d e p e s q u i s a , t r a b a l h a n d o c o m a h i p ó t e s e d e q u e g e n e s m a p e a d o s e m c a m u n d o n g o s p o d e r i a m s e r t a m b é m i m p o r t a n t e s b i o m a r c a d o r e s d e d o e n ç a h u m a n a , d e m o n s t r o u q u e u m p o l i m o r f i s m o n e s t e g e n e e s t á a s s o c i a d o c o m L C c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s , c o m u m a a s s o c i a ç ã o i n v e r s a o b s e r v a d a p a r a L M ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 1 1 ) . D e m a n e i r a i n t e r e s s a n t e , c o m o r e l a t a d o a n t e r i o r m e n t e , n o s s o g r u p o d e p e s q u i s a t a m b é m m o s t r o u u m a a s s o c i a ç ã o e n t r e L M e o a l e l o C d o p o l i m o r f i s m o - 1 7 4 G / C d e I L 6 ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 0 6 ) . F o i r e c e n t e m e n t e d e m o n s t r a d o q u e a e s t i m u l a ç ã o d e I L 6 d e p e n d e n t e d e h o m o c i s t e í n a r e g u l a p o s i t i v a m e n t e g e n e s e s s e n c i a i s p a r a a m e t i l a ç ã o e p i g e n é t i c a d o D N A v i a e x p r e s s ã o d e F L I 1 ( T h a l e r e t a l . , 2 0 1 1 ) . N a o u t r a d i r e ç ã o , f o i t a m b é m v i s t o q u e o F l i - 1 é u m r e g u l a d o r d e I L - 6 e m u m m o d e l o m u r i n o d e l ú p u s s i s t ê m i c o e r i t e m a t o s o ( S a t o e t a l . , 2 0 1 4 ) , i n d i c a n d o a e x i s t ê n c i a d e u m p o s s í v e l m e c a n i s m o s d e f e e d b a c k l o o p e n t r e e s t e s d o i s f a t o r e s . I s t o s u g e r e q u e , e m b o r a h a j a m u i t a s f u n ç õ e s i m u n o l ó g i c a s t a n t o p a r a I L - 6 q u a n t o p a r a F L I 1 , q u e p o d e r i a m s e r r e s p o n s á v e i s p e l a a s s o c i a ç ã o c o m L T A c a u s a d a p o r L e i s h m a n i a b r a z i l i e n s i s , p o d e h a v e r u m a l i g a ç ã o f u n c i o n a l d i r e t a e n t r e e s t e s d o i s g e n e s q u e m e d e i a a s u s c e p t i b i l i d a d e a d o e n ç a p o r m e i o d a r e s p o s t a d e c u r a d e l e s ã o e r e p a r o t e c i d u a l . N a r e s p o s t a d e c u r a d e l e s ã o , a m b o s , F L I 1 ( N a k e r a k a n t i e t a l . , 2 0 0 6 ) e I L - 6 ( G r e s s n e r e t a l . , 2 0 1 1 ) , r e p r i m e m o C T G F , e t o d o s o s t r ê s g e n e s i n t e r a g e m c o m a v i a d e s i n a l i z a ç ã o d e T G F β ( F i g u r a 1 ) . N o s ú l t i m o s a n o s , f o i r e a l i z a d o u m s c r e e n i n g d e g e n e s e n v o l v i d o s n e s t a v i a d e s i n a l i z a ç ã o , q u e m o s t r o u q u e p o l i m o r f i s m o s e m o u t r o s g e n e s d e c u r a d e l e s ã o r e l a c i o n a d o s c o m a
27 f u n ç ã o d e F L I 1 , e m p a r t i c u l a r T G F B 1 , T G F B R 2 , C T G F e S M A D 2 / 3 / 7 , s ã o f a t o r e s d e r i s c o p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o d e L C ( C a s t e l l u c c i e t a l . , 2 0 1 2 ) . E s t e s d a d o s s u p o r t a m a h i p ó t e s e d e q u e a r e g u l a ç ã o f i s i o l ó g i c a n o r m a l d o p r o c e s s o d e c u r a d e l e s ã o é i m p o r t a n t e n a r e s o l u ç ã o d a L T A .
Figura 1 Diagrama de genes que têm sido implicados na susceptibilidade a LC e LM
causadas por Leishmania braziliensis na área de Corte de Pedra, mostrando o envolvimento e a interação com a via de TGF-β. Polimorfismos em genes anotados em letra vermelha foram associados com LC ou LM (retirado de Castellucci et al., 2012).
A d i c i o n a l m e n t e , f o i r e l a t a d o q u e o s n í v e i s d e e x p r e s s ã o d e F L I 1 e s t ã o s u j e i t o s a r e g u l a ç ã o e p i g e n é t i c a . W a n g e c o l a b o r a d o r e s ( 2 0 0 6 ) d e m o n s t r a r a m q u e a s i l h a s C p G d o p r o m o t o r d e F L I 1 p e r m a n e c e m n ã o m e t i l a d a s e m f i b r o b l a s t o s n o r m a i s , r e s u l t a n d o e m u m g e n e t r a n s c r i c i o n a l m e n t e a t i v o , e n q u a n t o e m p a c i e n t e s c o m e s c l e r o d e r m a a m e t i l a ç ã o n a s m e s m a s i l h a s C p G é s i g n i f i c a t i v a m e n t e a u m e n t a d a , r e s u l t a n d o e m r e p r e s s ã o d a t r a n s c r i ç ã o d e F L I 1 . D a d o s p r e l i m i n a r e s d o n o s s o g r u p o d e p e s q u i s a c o m l i n h a g e m c e l u l a r T H P - 1 e s t i m u l a d a s c o m a n t í g e n o s o l ú v e l d e L e i s h m a n i a ( S L A ) t a m b é m i n d i c a m m u d a n ç a s n o p a d r ã o d e m e t i l a ç ã o d o g e n e F L I 1 , c o n s i s t e n t e c o m a e x p r e s s ã o r e d u z i d a
28 d e F L I 1 o b s e r v a d a n o s m e s m o s p o n t o s d e t e m p o ( d a d o s n ã o p u b l i c a d o s ) . O a u m e n t o c o n c o m i t a n t e n a m e t i l a ç ã o d o D N A n a i l h a C p G d a r e g i ã o p r o m o t o r a d o g e n e F L I 1 i n d i c a q u e a d i m i n u i ç ã o d o n í v e l d e e x p r e s s ã o t e m u m a o r i g e m e p i g e n é t i c a , e é r e g u l a d a n e g a t i v a m e n t e s e g u i n d o e s t í m u l o c o m S L A . N e s s e s e n t i d o , e s t u d o s d e i n t e r a ç õ e s e p i g e n é t i c a s e n t r e o s g e n e s q u e c o m p a r t i l h a m v i a s d e a t i v a ç ã o i m p o r t a n t e s n a p a t o g ê n e s e d a l e i s h m a n i o s e i r ã o e s c l a r e c e r c o m o c e r t o s m e c a n i s m o s r e g u l a t ó r i o s e s t ã o o c o r r e n d o n o h o s p e d e i r o d e v i d o a o d e s a f i o c o m o p a r a s i t a . I V . 4 . M E C A N I S M O S D E R E G U L A Ç Ã O E P I G E N É T I C A E S U A I M P O R T Â N C I A N O D E S E N V O L V I M E N T O D E D O E N Ç A S C O M P L E X A S P o u c a s á r e a s d a b i o l o g i a a t r a e m t a n t a a t e n ç ã o e , a o m e s m o t e m p o , a i n d a e x i g e m t a n t a a p r e s e n t a ç ã o c o m o o c a m p o d a e p i g e n é t i c a . O t e r m o “ e p i g e n é t i c a ” f o i u s a d o p e l a p r i m e i r a v e z p o r W a d d i n g t o n p a r a d e s c r e v e r o p r o c e s s o a t r a v é s d o q u a l o s g e n ó t i p o s d ã o o r i g e m a o s f e n ó t i p o s d u r a n t e o d e s e n v o l v i m e n t o ( W a d d i n g t o n , 1 9 4 2 ) . D e u m m o d o g e r a l , e p i g e n é t i c a s e r e f e r e a m u d a n ç a s n a e x p r e s s ã o g ê n i c a d e s e n c a d e a d a s p o r u m e s t í m u l o d e v i d o a p r o c e s s o s i n d e p e n d e n t e s d e a l t e r a ç õ e s n a s e q u e n c i a d e D N A . A l g u n s d e s t e s p r o c e s s o s f o r a m e l u c i d a d o s e i n c l u e m a m e t i l a ç ã o d o D N A ( S u z u k i & B i r d , 2 0 0 8 ) , m o d i f i c a ç õ e s d e h i s t o n a s ( B a n n i s t e r & K o u z a r i d e s , 2 0 1 1 ) e s i l e n c i a m e n t o d o D N A p o r R N A n ã o c o d i f i c a n t e ( S t o r z , 2 0 0 2 ) . A m e t i l a ç ã o d o D N A , q u e c o m p r e e n d e a a d i ç ã o d e u m g r u p o m e t i l a o c a r b o n o 5 d a c i t o s i n a , p r i n c i p a l m e n t e e m s í t i o s d e d i n u c l e o t í d e o s C p G , é o e v e n t o e p i g e n é t i c o m a i s f r e q u e n t e m e n t e
29 e s t u d a d o . D i n u c l e o t í d e o s C p G n ã o e s t ã o d i s t r i b u í d o s a l e a t o r i a m e n t e n o g e n o m a . E m v e z d i s t o , e l e s e s t ã o m a i s c o n c e n t r a d o s e m r e g i õ e s p o u c o f r e q u e n t e s d o D N A c o n h e c i d a s c o m o “ i l h a s C p G ” ( Io s h i k h e s & Z h a n g , 2 0 0 0 ) , m a i s d a m e t a d e d a s q u a i s e s t á l o c a l i z a d a e m c o n h e c i d a s r e g i õ e s p r o m o t o r a s d e g e n e s ( W e b e r e t a l . , 2 0 0 7 ) . G e r a l m e n t e , n í v e i s e l e v a d o s d e m e t i l a ç ã o d o D N A e m r e g i õ e s p r o m o t o r a s e s t ã o a s s o c i a d o s c o m a d i m i n u i ç ã o d a e x p r e s s ã o g ê n i c a e v i c e - v e r s a , m a s e s t a r e l a ç ã o n ã o é s e m p r e d e s t a f o r m a ( J o n e s e t a l . , 2 0 1 3 ) . N o s ú l t i m o s a n o s , u m g r a n d e n ú m e r o d e t r a b a l h o s s o b r e o p a p e l d o s f e n ô m e n o s e p i g e n é t i c o s n a e x p r e s s ã o g ê n i c a e n o f e n ó t i p o t r o u x e e n o r m e s p r o g r e s s o s e m o u t r o s c a m p o s , c o m o a e p i g e n é t i c a d o c â n c e r ( r e v i s a d o e m E s t e l l e r , 2 0 0 7 ) , g r a ç a s , e m p a r t e , a o s a v a n ç o s s i g n i f i c a t i v o s d e t e c n o l o g i a s m o l e c u l a r e s . P o r o u t r o l a d o , a i n d a s a b e m o s r e l a t i v a m e n t e p o u c o s o b r e a e x t e n s ã o e o s i g n i f i c a d o d a v a r i a ç ã o e p i g e n é t i c a e m i n t e r a ç õ e s p a t ó g e n o -h o s p e d e i r o . I n t e r a ç õ e s p a t ó g e n o - h o s p e d e i r o e s t ã o e n t r e o s s i s t e m a s m a i s p l á s t i c o s e d i n â m i c o s d a n a t u r e z a . P a r a l i d a r c o m a s r e s t r i ç õ e s s e l e t i v a s i m p o s t a s p o r s e u s h o s p e d e i r o s , m u i t o s p a t ó g e n o s d e s e n v o l v e r a m n í v e i s i n c r í v e i s d e p l a s t i c i d a d e f e n o t í p i c a e m s u a s h i s t ó r i a s e v o l u t i v a s ( R e e c e e t a l . , 2 0 0 9 ) . D a m e s m a f o r m a , o f e n ó t i p o d o h o s p e d e i r o é r a p i d a m e n t e a l t e r a d o p e l a p r e s e n ç a d e u m p a t ó g e n o ( P o u l i n & T h o m a s , 2 0 0 8 ) . A l é m d i s s o , a d a p t a ç õ e s e n t r e h o s p e d e i r o s e p a t ó g e n o s o c o r r e m f r e q u e n t e m e n t e e m p e r í o d o s e v o l u t i v a m e n t e c u r t o s d e t e m p o p a r a c o n s i d e r a r o p a p e l e x c l u s i v o d a s m o d i f i c a ç õ e s g e n é t i c a s , t a i s c o m o p o l i m o r f i s m o s e r e c o m b i n a ç õ e s , c o m o o s m e c a n i s m o s r e s p o n s á v e i s p o r e s t a s a d a p t a ç õ e s ( R a n d o & V e r s t r e p e n , 2 0 0 7 ) . N e s t e s e n t i d o , m o d i f i c a ç õ e s e p i g e n é t i c a s p o d e m f o r n e c e r u m a f o n t e a l t e r n a t i v a d e a ç ã o r á p i d a , r e v e r s í v e l , e p r o n t a m e n t e d i s p o n í v e l d e v a r i a ç ã o f e n o t í p i c a q u e p o d e s e r d i r e t a m e n t e r e g u l a d a p e l a s p r e s s õ e s d e
