Leishmaniose tegumentar americana causada por Leishmania (Viannia) braziliensis, em área de treinamento militar na Zona da Mata de Pernambuco.

Leishmaniose tegumentar americana causada por

Leishman ia ( Vian n ia) brazilien sis,

em área de treinamento

militar na Zona da Mata de Pernambuco

American tegumentary leishmaniasis caused by

Leishm a nia ( Via nnia ) bra ziliensis

in military training area of Zona da Mata in Pernambuco

Maria S. Andrade

_{, Maria E. F. Brito}

_{, Salomão Thomaz da Silva}

_{, Bruna S. Lima}

_,

Éricka L. Almeida

_{, Elisângela L. Albuquerque}

_{, José F. Marinho Júnior}

_,

Edna Ishikawa

_{, Elisa Cupolillo}

_{e Sinval P. Brandão-Filho}

RESUMO

Este e stu d o te m c o m o o b je ti vo ge ra l c a ra c te ri za r a e p i d e m i o lo gi a d a le i sh m a n i o se te gu m e n ta r a m e ri c a n a e m u n i d a d e d e tre i n a m e n to m i li ta r, lo c a li za d a n o Esta d o d e Pe rn a m b u c o . En tre 2 0 0 2 e 2 0 0 3 , vi n te e trê s c a so s f o ra m d i a gn o sti c a d o s a tra vé s de e xa m e c lí n i c o , de te c ç ã o do pa ra si ta e te ste de i n tra de rm o a rre a ç ã o de Mo n te n e gro . Se te a m o stra s de Leishmania ( Viannia) braziliensis f o ra m i so la d a s d e ste s p a c i e n te s, i d e n ti f i c a d a s a tra vé s d e re a ç õ e s c o m a n ti c o rp o s m o n o c lo n a i s e sp e c í f i c o s e p e rf i l e le tro f o ré ti c o c o m i so e n zi m a s. Um i n q u é ri to e p i d e m i o ló gi c o d e p re va lê n c i a d a i n f e c ç ã o p o r IDRM f o i re a li za d o n a p o p u la ç ã o q u e re a li zo u tre i n a m e n to n e ste p e rí o d o , n o q u a l f o i i d e n ti f i c a d a u m a p re va lê n c i a d e 2 5 ,3 % d e i n f e c ç ã o . Os d a d o s o b ti d o s, a sso c i a d o s c o m a c h a d o s p ré vi o s n e sta á re a , a p re se n ta m e vi d ê n c i a s d a m a n u te n ç ã o d e u m c i c lo e n zo ó ti c o , c o m a o c o rrê n c i a d e su rto s p e ri ó d i c o s d e le i sh m a n i o se te gu m e n ta r a m e ri c a n a p o ste ri o rm e n te à re a li za ç ã o d e tre i n a m e n to s n a s á re a s d e f lo re sta Atlâ n ti c a re m a n e sc e n te .

Pa la vr a s- cha ve s: Le i sh m a n i o se te gu m e n ta r a m e ri c a n a . Leishmania ( Viannia) b r aziliensis. Ep i d e m i o lo gi a . Te ste d e i n tra d e rm o rre a ç ã o d e Mo n te n e gro . Ma ta Atlâ n ti c a .

ABSTRACT

Th e a i m o f wo rk wa s to stu d y th e e p i d e m i o lo gy o f Am e ri c a n te gu m e n ta ry le i sh m a n i a si s i n a m i li ta ry tra i n i n g u n i t si tu a te d i n Zo n a d a Ma ta re gi o n o f Pe rn a m b u c o Sta te . Be twe e n 2 0 0 2 a n d 2 0 0 3 twe n ty- th re e c a se s we re n o ti f i e d b y c li n i c a l e x a m , d e te c ti o n a n d /o r i so la ti o n o f p a ra si te a n d Mo n te n e gro sk i n te st. Se ve n sto c k s o f Leishmania ( Viannia) braziliensis we re o b ta i n e d f ro m p a ti e n ts, i d e n ti f i e d b y a p a n e l o f sp e c i f i c m o n o c lo n a l a n ti b o d i e s a n d i so e n zym a ti c e le c tro p h o re si s p ro f i le s. An e p i d e m i o lo gi c su rve y o n p re va le n c e o f i n f e c ti o n wa s c a rri e d o u t b y Mo n te n e gro sk i n te st i n th e p o p u la ti o n th a t u n d e rwe n t tra i n i n g a c ti vi ti e s d u ri n g th e sa m e p e ri o d , o u t o f wh i c h 2 5 .3 % we re i d e n ti f i e d a s p o si ti ve . Th e se re su lts i n a sso c i a ti o n wi th p re vi o u s d a ta f ro m th i s a re a , sh o ws th e m a i n te n a n c e o f a p ri m a ry tra n sm i ssi o n c yc le a n d th e o c c u rre n c e o f p e ri o d i c a l o u tb re a k s a f te r tra i n i n g a c ti vi ti e s i n lo c a l a re a s o f re m n a n t Atla n ti c ra i n f o re st.

Key- wo r ds: Am e ri c a n te gu m e n ta ry le i sh m a n i a si s. Leishmania ( Viannia) braziliensis. Ep i d e m i o lo gy. Mo n te n e gro sk i n te st.

1 . Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundaç ão Oswaldo Cruz. 2 . Ho spital Geral do Exérc ito B rasileiro em Rec ife, Rec ife, PE. 3 . Instituto Evandro Chagas, B elém, PA. 4 . Instituto Oswaldo Cruz da Fundaç ão Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro , RJ.

Apo io financ eiro : FACEPE. Apro vado pela CEP do CPqAM/FIOCRUZ, pro c esso no 7 0 /0 2 .

En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a:Dr.Sinval Pinto B randão Filho . CPqAM/FIOCRUZ. Av. Mo raes rego s/n, Campus UFPE, 5 0 6 7 0 -4 2 0 Rec ife, PE, B rasil. Tel: 8 1 -2 1 0 1 -2 5 6 2 , Fax: 8 1 -3 4 5 3 -2 4 4 9 .

e-mail: sinval@ c pqam.fio c ruz.br Rec ebido em 1 5 /6 /2 0 0 4 Ac eito em 5 /3 /2 0 0 5

A leishmaniose tegumentar americana ( LTA) incide em todas as regiões do Estado de Pernambuco, com predominância ( mais de 6 0 % dos casos) na região correspondente a Zona da Mata Atlântica, sendo a quase totalidade na forma cutânea localizada5_. Amostras de Le ishm a nia ( Via nnia ) b ra zilie nsis foram isoladas

Andr ade MS e t al

CEARÁ

BAHIA PIAUÍ

PARAÍBA

ALAGOAS SERGIPE

4100 4030 4300 3030 3000 3830 3800 3730 3700 3630 3600 3630 3600

0 200 400 Kilometers

OCEANO ATLÂNTICO

PAUD ALHO

PERNAMBUCO

200

W

S E N

dos quais amostras foram isoladas em Bo lo m ys la siurus e Ra ttus ra ttus, caracterizadas através dos mesmos métodos3_{. Lutzo m yia}

whitm a ni é a espécie principal envolvida na transmissão, com mais de 9 8 % de predominânc ia na fauna de flebotomíneos identificada8_{. A distribuição da infecção e doença na população} fo i c ar ac te r izada e m e studo pr o spe c tivo e r e tr o spe c tivo , demonstrando o aumento da força da infecção nesta região5_.

Na r e gião No r de ste , a LTA apr e se nta c ar ac te r ístic as ecoepidemiológicas diversas, embora com alguma similaridade intra-regional1 8_{. Em 1 9 9 6 , um surto de LTA foi verificado no} Ce ntr o de Instr uç ão Militar Mar e c hal Ne wto n Cavalc anti ( CIMNC) , localizado no município de Paudalho, Zona da Mata norte do Estado de Pernambuco, com o registro de 2 6 casos autóctones em militares que realizaram treinamentos. Um inquérito epidemiológico, através da aplicação do teste de intradermorreação de Montenegro ( IDRM) , e levantamento entomológic o foram realizados na loc alidade e no efetivo militar em seguida ao período em que ocorreram os casos, no qual foi identificada uma prevalência de 2 4 ,1 % de infecção na população de militares q ue r e alizo u tr e inam e nto . Lu tz o m yi a c h o ti apr e se nto u predominância de 8 9 ,9 % dos flebotomíneos identificados4_.

Entre agosto de 1 9 9 6 e outubro de 2 0 0 3 , um total de 1 3 2 casos humanos autóctones confirmados de LTA foi registrado no CIMNC. No presente estudo, apresentamos novos achados obtidos da extensão do inquérito epidemiológico preliminar r e a liza do e m 1 9 9 7 , vis a n do c a r a c te r iza r a s pe c to s da epidemiologia da LTA nesta área da Zona da Mata, norte de Pernambuco.

MATERIAL E MÉTODOS

Área de estudo. O estudo foi realizado no CIMNC, localizado no município Paudalho, a cerca de 4 0 km do Recife ( Figura 1 ) . Fundado pelo Exército em 1 9 4 4 , com a finalidade de servir como centro de instrução militar, ocupa área com 6 .2 8 0 hectares. A vegetação predominante é constituída de matas secundárias e dispersos resquícios de Mata Atlântica primitiva.

Diagnóstico par asitológico. Pesquisa direta de formas amastigo tas de material o btido através de esc arific aç ão e biópsia da borda da lesão, em esfregaços e im prints fixados com metanol, corados com Giemsa, e visualizados através de microscopia óptica com aumento de 1 0 0 x. Material aspirado da borda da lesão, utilizando seringa de 5 ml com 0 ,3 ml de solução salina estéril e agulha de 2 5 x7 mm, foi inoculado em meio de cultivo Agar Sangue Base ( Difco)2 5 _{e em hamster (Me so crice tus}

a ura tus). Biópsias de lesões foram realizadas na borda da lesão ulcerada, utilizando punch de 4 mm, após assepsia com polivinil pirrolidona iodo a 1 % e anestesia loc al c om c loridrato de lidocaina a 2 %. Fragmento da biópsia foi macerado em solução salina com antibiótico e inoculado em meio Agar sangue base e hamster. As culturas foram examinadas a cada cinco dias, visando confirmar o isolamento do parasita1 2_.

Identificação do par asita. A tipagem de Le ishm a nia foi realizada através de imunofluorescência indireta2 1_{, utilizando} painel de vinte e três anticorpos monoclonais específicos ( B2 , B5 , B1 1 , B1 2 , B1 3 , B1 8 , B1 9 , CO1 , CO2 , CO3 , D1 3 , L1 , LA2 , M2 , N2 , N3 , V1 , WA2 , W1 , W2 , WH1 , WIC, T3 ) . As séries B e N reagem c om espéc ies do subgênero Via nnia; M2 , T3 , D1 3 , M1 1 , M1 2 , WIC, WA2 e V1 reagem com espécies do subgênero

Le ishm a nia ; CO1 , CO2 , CO3 e L1 são grupo específicos e reagem com espécies de ambos subgêneros, Endo trypa num e algumas espéc ies de Trypa n o so m a. Análise do perfil de mobilidade e le tr o fo r é tic a c o m is o e nzim a s , utiliza ndo de z s is te m a s enzimátic os: ac id phosphotase ( ACP, E.C.3 .1 .3 .2 .) , gluc ose-phosphate isomerase ( GPI, E.C.5 .3 .1 .9 ) , glucose-6 -ose-phosphate dehydrogenase ( G6 PD, E.C.1 .1 .1 .4 9 ) , isocitrate dehydrogenase c om NADP ( IDHNADP E.C.1 .1 .1 .4 0 ) , malate dehydrogenase ( MDH, E. C. 1 . 1 . 1 . 3 7 ) , malic e nzyme ( ME, E. C. 3 . 4 . 1 1 . 1 ) , nucleoside hydrolase ( NH, 3 .2 .2 .1 ) , peptidase ( PEPD, 3 .4 .1 3 .9 ) , phosphoglucomutase ( PGM, E.C.1 .4 .1 .9 ) e 6 -phospho-gluconate de hydr o ge nase ( 6 PGDH, E.C.1 .1 .1 .4 3 ) . Cada amo str a fo i comparada com cepas de referência da Organização Mundial de Saúde. A preparaç ão das amostras para a c arac terizaç ão isoenzimática e as condições de eletroforese e revelação foram pr o c e s s a da s de a c o r do c o m m e to do lo gia de s c r ita po r Cupolillo e t a l1 1.

Intr a de r mo r r e a ç ã o de Mo nte ne gr o . A I DRM fo i realizada através da inoc ulaç ão intradérmic a de 0 ,1 ml do a n tíge n o ( le is h m a n in a ) pr o duzido e pa dr o n iza do po r B iomanguinhos/FIOCRUZ, na fac e anterior do antebraç o. A leitura foi realizada entre 4 8 e 7 2 horas após a inoc ulaç ão através do método da c aneta esferográfic a2 3_{. A reaç ão fo i} c o nside r ada po sitiva, q uando o diâm e tr o da e ndur aç ão resultante foi igual ou superior a 5 mm.

Inquér ito epidemiológico. O inquérito epidemiológico de prevalência foi realizado em 3 7 0 dos 1 .4 6 7 militares efetivos que participaram do treinamento militar no período de julho de 2 0 0 2 a junho de 2 0 0 3 . A amostra foi selecionada por sorteio. A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Étic a em pesquisa envolvendo seres humanos do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife. Após a assinatura do termo de consentimento, os indivíduos foram submetidos à aplicação de um questionário e a IDRM. Na definição do tamanho da amo str a, fo r am e mpr e gadas mar ge m de e r r o de 5 % , confiabilidade de 9 9 % e prevalência esperada de 2 4 %, tendo por base achados prévios. O critério de exclusão considerado foi procedência de indivíduos de área endêmica de LTA.

Análise dos dados. A análise e proc essamento estatístic o dos dados obtidos foi realizada através do programa EPI-INFO, versão 6 .0 .

RESULTADOS

Pacientes. Vinte e dois pacientes com clínica de LTA foram atendidos no ambulatório do Hospital Geral do Recife/7a_{, Região} do Exército, durante este período do estudo. Todos foram IDRM positiva e apenas um foi negativo para a pesquisa direta de amastigotas. Amostras de Le ishm a nia foram isoladas em meio de cultura em sete dos pacientes ( Tabela 1) . Quase todos os casos diagnosticados foram da forma cutânea com lesão única, apenas um apresento u lesõ es múltiplas em número de quatro . A localização das lesões ocorreu em mãos, pernas e face. O período médio entre a realização do treinamento e início da lesão foi de 20,5 dias. Os pacientes foram tratados com antimoniato de N-metil glucamina ( Glucantime® ) , seguindo esquema de baixa dose20 _{( uma ampola ao dia) , via intramuscular profunda, durante} 2 0 dias seguidos. Todos pac ientes apresentaram c ompleta cicatrização após a conclusão da primeira série de tratamento.

Isolamento e identificação de Le ishm an ia spp. Sete amostras foram isoladas a partir de punç ões por aspiraç ão e b i ó p s i a s e m l e s õ e s . As a m o s tr a s fo r a m i de n ti fi c a da s c o mo Le i sh m a n i a ( V) b ra z i li e n si s atr avé s de pe r fil de rec onhec imento antigênic o similar em relaç ão aos antic orpos monoc lonais utilizados e foram agrupadas no sorodemo 0 1 . Na tipagem c o m iso enzimas, a amo str a MHOM/B R/2 0 0 3 / JHC.CIMNC apresentou perfil eletroforétic o de variante em relaç ão à c epa de referênc ia de L. ( V.) b ra zi li e n si s ( MHOM/ B R/1 9 7 5 /M2 9 0 3 ) e foi agrupada no zimodemo IOC-1 0 5 .

Inquér ito epidemiológico. Dos 3 7 0 militares avaliados, 1 8 foram excluídos ( 1 7 por faltarem na leitura da IDRM e 1 por ter antecedente de LTA) . A idade média foi de 2 1 anos. Quanto

às suas funções, 44% eram soldados, 42,3% alunos do Centro Preparatório de Oficias da Reserva ( CPOR) que tinham participado de treinamento na prestação inicial do serviço militar, e 13,7% eram militares que prestaram apoio ou ministraram instrução durante os períodos de treinamento. A IDRM foi positiva em 89 militares, com prevalência de infecção de 2 5 ,3 %. O resultado conforme o tamanho da reação é apresentado na Tabela 2. Os indivíduos com antecedente clínico de LTA tiveram resposta mais intensa a IDRM, com média de enduração de 15,6mm. Em relação à adoção de medidas de proteção individual, 97,4% responderam que utilizaram algum método, sendo predominante o uso de mangas compridas e/ou a utilização de repelentes.

Tabela 1 - Com paração de resu ltados dos m étodos u tilizados para o diagn óstico de leishman iose tegu men tar american a.

Pesquisa de Isolamento

Pacientes amastigotas IDRM em cultura

AJO + + +

ASAS + + +

EFS + + +

GCL + + +

HLCS + +

-JCS + + +

RCM + +

-VVD + +

-BRSP + +

-FASS + +

-JPSJ + +

-MNO + +

-OCL + + +

SAS + +

-JFS + +

-FMA + +

-EMP + +

-CAS + + +

AFCM + +

-IGS + +

-PCS - +

-FAMCL + +

-Tabela 2- Distribu ição de freqü ên cias do teste de in tradermoreação de Mon ten egro, de acordo com o taman ho de en du ração.

IDRM ( em mm) Número Percentagem ( %)

0 a 4 263 74,7

5 a 9 71 20,2

10 a 14 10 2,9

15 a 19 4 1,1

≥ 20 4 1,1

Total 335 1 0 0 ,0

DISCUSSÃO

A leishmaniose tegumentar americana é considerada uma doença em expansão no Brasil e representa importante causa de morbidade para a população residente em áreas endêmicas.

expressam de acordo com as particularidades de cada região1 6_. Apesar da importância da L. ( V.) bra zilie nsis, aspectos envolvidos e m se u c ic lo de tr ansmissão ainda não e stão to talme nte caracterizados. A ecoepidemiologia da LTA associada a esta espécie apresenta c arac terístic as bastante diversas c onforme a área geográfica, tornando-se um grande desafio para os programas de controle da doença16 1 8_{. Os resultados deste trabalho permitem,} em linhas gerais, contribuir para a identificação do padrão de transmissão envolvido na manutenção da LTA no CIMNC, área de colonização antiga localizada na região correspondente à cobertura da Mata Atlântica no Nordeste do Brasil. No Estado de Pernambuco, verific a-se um c resc imento no número de c asos humanos notificados de LTA2 5 6 1 3_{, com predominância na região da Zona} da Mata, com mais de 60% do total notificado anualmente.

O diagnóstico do surto de LTA nos pacientes dessa localidade e m 1 9 9 6 fo i b a s e a do a pe n a s e m c r ité r io s c lín ic o s e epidemiológicos, entretanto, os presentes resultados confirmam as observações anteriormente verificadas4_{. O diagnóstico dos} c asos oriundos do CIMNC no período de 2 0 0 1 a 2 0 0 3 foi confirmado pela realização da pesquisa direta e isolamento do parasito na maioria dos c asos, em assoc iaç ão c om a IDRM positiva. O período médio de 2 0 ,5 dias transcorrido entre o treinamento e o início dos sintomas foi semelhante ao observado por Guerra e t a l1 4, em estudo realizado c om militares que par tic ipar am de tr e inam e nto e m Manaus, Am azo nas. O ac ompanhamento médic o c ontínuo dos militares, após as atividades de treinamento, contribuiu para o diagnóstico precoce da doença, seguido do início do tratamento. Assim, o início imediato do tratamento certamente contribuiu para uma resposta satisfatória, com a aplicação de apenas uma série de N-metil glucamina ( Glucantime® ) .

Quanto às fo r mas c línic as da LTA asso c iada à L. ( V.) b ra zilie nsis, os resultados encontrados estão de acordo com o s o btido s po r o utro s auto res em Estado s c o mo B ahia9 1 5 São Paulo2 4 _{e na Zona da Mata, sul de Pernambuco}5_{, nos quais} observa-se a maior ocorrência da forma cutânea da doença. Entretanto, não foi verific ada oc orrênc ia de c asos da forma mucosa da doença, observados em Amaraji, Zona da Mata em Pernambuco5 _{e em Três Braços, Bahia}1 5 1 7_.

Ape s a r do c ic lo zo o n ó tic o s e r pr e do m in a n te n a ecoepidemiologia da LTA, ocorrendo em áreas desmatadas ou de c o lo nizaç ão antiga e e nvo lve ndo ve to r e s de háb ito s peridomiciliares, a transmissão no CIMNC apresenta evidências do envolvimento exclusivo de um ciclo silvestre. Isso se confirma pela pr esenç a de sur to s per ió dic o s de LTA po ster io r es à r e alizaç ão de tr e inam e nto s nas ár e as de Mata Atlântic a remanesc ente e vegetaç ão sec undária, c onsiderando que a doenç a oc orre apenas nos indivíduos partic ipantes desses treinamentos. Além disso, o surgimento dos casos de LTA coincide com o período de maior densidade na fauna de flebotomíneos ( dado s não pub lic ado s) . Co m e fe ito , no sso s r e sultado s corroboram a tese de que esta espécie é autóctone da região da Mata Atlântica, ao contrário da hipótese levantada por Marzochi & Marzochi1 9_{, na qual esta espécie seria autóctone apenas da} Amazônia, tendo sido posteriormente introduzida na região da Mata Atlântica através de processos migratórios.

O índice de 2 5 ,3 % obtido no inquérito epidemiológico de prevalência da infecção foi semelhante ao obtido previamente na mesma região4_{, quando foi verificada prevalência de 2 4 ,2 %.} No inquérito anterior, a aplicação da IDRM foi realizada em dois c ontingentes militares que partic iparam de treinamento em agosto de 1 9 9 6 , quando foram registrados vinte e seis casos da doenç a. A prevalênc ia enc ontrada neste estudo, assoc iada a ac hados prévios enc ontrados nesta loc alidade, c onfirma a importante força de infecção e transmissão da LTA nesta área. Nos indivíduos com história pregressa de LTA foram verificadas respostas ao IDRM mais intensas. Estes achados assemelham-se aos resultados obtidos por Barreto e t a l1 _{e Silveira e t a l}2 2_{, nos} quais foram verificados respectivamente 9 0 ,8 % e 8 2 ,4 %.

Amostras identificadas como L. ( V.) b ra zilie nsis obtidas de 7 pacientes, representam um índice bastante significativo, dado que são c onhec idos a dific uldade de c ultivo, isolamento e manutenção desta espécie do parasita1 0_{. Os achados desta área} refo rç am as o bservaç õ es verific adas na Zo na da Mata de Pernambuco, na qual foi verificada a incidência exclusiva de

L. ( V.) b ra zilie n sis, apresentando perfil de variante, c om a ide ntific aç ão de c inc o dife r e nte s zimo de mo s2 3_{. Estudo s} adicionais serão necessários para identificar os reservatórios pr imár io s envo lvido s na manutenç ão do c ic lo silvestr e e incriminar o ( s) vetor ( es) envolvido ( s) .

AGRADECIMENTOS

A Cristiane Vasconcelos de Oliveira pelo auxílio em biopsias de pacientes, Carlos Feitosa Luna e Wayner Vieira de Souza pelo auxílio na análise estatística e elaboração de mapa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . B a r r e to AC, Cub a - Cub a CA, Ma r s de n PD, Ve x e n a t J A, B e lde r MD. Carac terístic as epidemio ló gic as da leishmanio se tegumentar americ ana em uma região endêmic a do Estado da B ahia, B rasil. B o letin da Ofic ina Sanitária Panameric ana 9 0 : 4 1 5 -4 2 4 , 1 9 8 1 .

2 . B r a n dã o - Filh o SP. Ec o - e pide m io lo gia da le is h m a n io s e te gum e n ta r americ ana asso c iada à Le i sh m a n i a ( Vi a n n i a ) b ra zi li e n si s na Zo na da Mata Atlântic a do Estado de Pe r namb uc o , B r asil.Te se de Do uto r ado , Universidade de São Paulo , São Paulo , SP, 2 0 0 1 .

3 . B randão -Filho , SP, B rito MEF, Carvalho FG, Ishikawa EA, Flo etter-Winter

LM Shaw J J . Wild and synanthr o pic ho sts o f Le i sh m a n i a ( Vi a n n i a ) b ra zi li e n si s in the endemic c utaneo us leishmaniasis lo c ality o f Amaraj i, Pernambuc o State, B rasil. Transac tio ns o f the Ro yal So c iety o f Tro pic al Medic ine and Hygiene 9 7 : 2 9 1 -2 9 6 , 2 0 0 3 .

4 . B randão-Filho SP, B rito MEF, Martins CAP, Sommer IB , Valenç a HF, Almeida

FA, Gomes J. Leishmaniose tegumentar americ ana em c entro de treinamento militar lo c alizado na Zo na da Mata de Pernambuc o , B rasil. Revista da So c iedade B rasileira de Medic ina Tro pic al 3 1 : 5 7 5 -5 7 8 , 1 9 9 8 .

5 . B randão -Filho SP, Campbell-Lendrum, DH, B rito , MEF, Shaw JJ, Davies CR.

Epide m io lo gic al Sur ve ys c o nfir m an inc r e asing b ur de n o f c utane o us leishmaniasis in no rth-east B razil. Transac tio ns o f the Ro yal So c iety o f Tro pic al Medic ine and Hygiene 9 3 : 4 8 8 -4 9 4 , 1 9 9 9 .

6 . B randão -Filho SP, Carvalho FG, B rito MEF, Almeida FA, Nasc imento LA.

Am e r i c a n c u ta n e o u s l e i s h m a n i a s i s i n P e r n a m b u c o , B r a zi l : E c o -epidemio lo gic al aspec ts in “Zo na da Mata” regio n. Memó rias do Instituto Oswaldo Cruz 8 9 : 4 4 5 -4 4 9 , 1 9 9 4 .

7 . B rito MEF, B randão -Filho SP, Salles NR, Cupo lillo E, Grimaldi Jr G, Mo men H. Human c utaneo us leishmaniasis due to a new enzymatic var iant o f

Le i sh m a n i a ( Vi a n n i a ) b ra zi li e n si s o c c ur r ing in Per namb uc o , B r azil. Memó rias do Instituto Oswaldo Cruz 8 8 : 6 3 3 -6 3 4 , 1 9 9 3 .

8 . Campb e ll-Le ndr um DH, Pinto MC, B r andão -Filho SP, So uza AA, Re ady

PD, Da vie s CR. Expe r im e nta l c o m pa r iso n o f a nthr o po phily b e twe e n geo graphic ally dispersed po pulatio ns o f Lu tzo m yi a w h i tm a n i ( Diptera: Pyc ho didae) . Medic al and Veterinary Ento mo lo gy 1 3 : 2 9 9 -3 0 9 , 1 9 9 9 .

9 . Costa JML, B alby ITA, Roc ha EJSR, Silva AR, Rebelo JMM, Ferreira LA. Estudo

c o m pa r a tivo da le is h m a n io s e te gum e n ta r a m e r ic a n a e m c r ia n ç a s e ado lec entes pro c edentes das áreas endêmic as de B uritic upu ( Maranhão ) e Co r te de Pe dr a ( B ahia) , B r asil. Re vista da So c ie dade B r asile ir a de Medic ina Tro pic al 3 1 : 2 7 9 -2 8 8 , 1 9 9 8 .

10. Cuba-Cuba CA, Marsden PD, Barreto AC, Rocha R, Sampaio RR, Patzlaff L. Par asito lo gic and immuno lo gic diagno sis o f Amer ic an muc o c utaneo us leishmaniasis. Bulletin of the Panamerican Health Organization 15: 249-259, 1981.

1 1 . Cupolillo E, Grimaldi Jr G, Momen H. A general c lassific ation of New World

Le i sh m a n i a using numeric al zymotaxonomy. Americ an Journal of Tropic al

Medic ine and Hygiene 5 0 : 2 9 6 -3 1 1 , 1 9 9 4 .

1 2 . Evans D. Handbo o k o n iso latio n c harac terizatio n and c ryo preservatio n o f

Le i sh m a n i a. Wo rld Heath Organizatio n, Geneva, 1 9 8 9 .

1 3 . Fundação Nacional de Saúde. Situação da Prevenção e Controle das Doenças Transmissíveis no Brasil. Relatório técnico, Ministério da Saúde, Brasília, 2 0 0 2 .

1 4 . Guerra JAO, Talhari S, Paes MG, Garrido M, Talhari JM. Aspec to s c línic o s e dia gnó stic o s da le ishm a nio se te gum e nta r a m e r ic a na e m m ilita r e s simultaneamente expo sto s à infec ç ão na Amazô nia. Revista da So c iedade B rasileira de Medic ina Tro pic al 3 6 : 5 8 7 -5 9 0 , 2 0 0 3 .

1 5 . Jo nes TC, Jo nhso n Jr WD, B arreto AC, Lago E, B adaró R, Cerf B , Reed SG, Netto EM, Tada MS, Franç a F, Wiese K, Go lightly L, Fikrig E, Co sta JML, Cuba CC, Marsden PD. Epidemio lo gy o f Americ an c utaneo us leishmaniasis due to Le i s h m a n i a b r a z i li e n s i s b r a z i li e n s i s . J o ur na l o f I nfe c tio us Diseases 1 5 6 : 7 3 -8 3 , 1 9 8 7 .

1 6 . Lainson R, Shaw JJ. New World leishmaniasis. The neotropic al Le i sh m a n i a

spe c ie s. In : Co llie r L, B alo ws A, Sussman M ( e ds) To ple y & Wilso n’s

Mic robiology and Mic robial Infec tious Diseases 9th _{Edition, Arnold, London,}

Vo lume 5 , p. 2 4 1 -2 6 6 , 1 9 9 8 .

1 7 . Marsden PD. Perso nal experienc e with diagno stic and therapeutic aspec ts o f human Le i sh m a n i a ( Vi a n n i a ) b ra zi li e n si s in Tres B raç o s. Memó rias do Instituto Oswaldo Cruz 8 9 : 4 8 5 -4 8 7 , 1 9 9 4 .

1 8 . Marzo c hi MCA. Leishmanio ses no B rasil: as leishmanio ses tegumentares. Jo rnal B rasileiro de Medic ina 6 3 : 8 2 -1 0 4 , 1 9 9 2 .

1 9 . Marzo c hi MCA, Marzo c hi KB F. Tegumentary and visc eral leishmaniasis in B r azil. Emer ging anthr o po zo o no sis and po ssib ilities fo r their c o ntr o l. Caderno s de Saúde Públic a 1 0 : 3 5 9 -3 7 5 , 1 9 9 4 .

2 0 . Oliveira-Neto MP, Sc hubac h A, Matto s M, Go nç alves-Co sta SC, Pirmez C. A lo w-do se antimo ny treatment in 1 5 9 patients with Americ an c utaneo us leishmaniasis: extensive fo llo w-up studies ( up to 1 0 year s) . Amer ic an Jo urnal o f Tro pic al Medic ine and Hygiene 5 7 : 6 5 1 -6 5 5 , 1 9 9 7 .

2 1 . Shaw JJ, Ishikawa EA, Lainso n R. A rapid and sensitive metho d fo r the identific ation of Le i shm a n i a with monoc lonal antibodies using fluoresc

ein-labeled avidin.Transac tions of the Royal Soc iety Tropic al Medic ine Hygiene

8 3 : 7 8 3 -7 8 4 , 1 9 8 9 .

2 2 . Silve ir a TGV, Te o do r o V, Lo nar do ni MVC, Guilhe r me ALF, To le do MJO, Ramo s M, Arraes SMAA, B erto lini DA, Spino za RP, B arbo sa OC. Aspec to s epidemiológic os da leishmaniose tegumentar em área endêmic a do Estado do Pará, B rasil. Caderno s de Saúde Públic a 1 2 : 1 4 1 -1 4 7 , 1 9 9 6 .

2 3 . Sokal JE. Measurement of delayed skin-test responses. New England Journal o f Medic ine2 9 3 : 5 0 1 -5 0 2 , 1 9 7 5 .

2 4 . To lezano JE. Ec o epidemio lo gia da leishmanio se tegumentar amer ic ana ( LTA) . Perpetuaç ão da LTA no Estado de São Paulo , região endêmic a de c o lo nizaç ão antiga. Tese de Do uto rado , Universidade de São Paulo , São Paulo , SP, 2 0 0 0 .