DENGUE
Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF.
Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da
UFF com Tese em Dengue Hemorrágico.
Membro do Grupo de Assessoria Técnica de Dengue do
Estado do Rio de Janeiro.
Pesquisadora da Fiocruz em dengue com vários artigos
publicados sobre o tema.
Co-autora dos manuais de dengue do MS.
Coordenadora do Prevenir da Unimed Leste Fluminense
.
Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.
CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE
COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.– 2010/2011 Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne
TUTORES DA SMSDC/CASS
Dra Lúcia Silveira (SMSDC/SUBHUE)
Dra Janaina Ferreira (SMSDC/SUBHUE)
Dra Sarah Figueiredo (SMSDC/SUBHUE)
Dra Rosimar Vianna Silva (SMSDC/SUBHUE)
Dra Angela Rego (SUBPAV/PSF)
Dra Fátima Penso (SUBHUE)
Dra Solange Leal (SUBHUE)
TUTORES COLABORADORES REDE SMSDC RJ
Dra Marisa Aloe(HMJ –SOPERJ)
Dra Tereza Mello (HMRPS)
Dra Eliane Calazans (CAP 2.1)
Circulação Viral 2010.
DEN-4
Em decorrência do processo de hiperendemicidade do
dengue no Brasil, vem ocorrendo uma mudança na sua
distribuição etária, havendo um progressivo aumento da
incidência em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, tem
havido também um aumento da incidência das formas
graves.
DEN- 1
DEN- 2
Situação Problema
DBLS, fem., 20 anos, parda, casada,
residente em Niterói.
Queixa:
Dor e febre.
Início súbito há dois dias com mialgias
generalizadas, cefaléia holocraniana ,
prostração, anorexia e febre de até 39º. C, a
qual não passa mesmo com uso de analgésico.
História epidemiológica: mosquitos no
domicílio, contato com água de enchente e
com paciente tuberculoso.
PODE SER DENGUE?
Febre ate 7 dias + 2 sintomas
(cefaléia;dor retroorbitária; mialgias; artralgias; prostração ou exantema.)
Contato com vetor
e área de transmissão do
Curso Clínico da Doença
o.C 39 40 39,5 39 38,8 39 38 38,2 37,8 38 37,5 37 36,6 35,4Temperatura Axilar em Graus Centígrados
FASE FEBRIL
FASE DE
RECUPERAÇÃO.
FASE CRÍTICA – Não ocorre em todos ( 10 a 15%?)
geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia. Duração de 24 a 48 h –
Caracteriza por aumento da permeabilidade vascular e extravasamento plasmático .
Curso Clínico da Doença
FASE DE RECUPERAÇÂO.
Desaparecimento da febre com melhora do estado geral.
Pode aparecer: um exantema “ ilhas bancas em um mar vermelho”, prurido e bradicardia ao ECG.
O Hto estabiliza ou diminui,A elevação dos leucócitos tipicamente precede a normalização do número de plaquetas. reabsorção de
líquidos extravasado
Fase Crítica
–Duração de 24 a 48 h – Não ocorre em todos.Caracteriza por: aumento da permeabilidade capilar com a normalização da temperatura . geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia.
FASE FEBRIL
Febre com duração de 2 a 7 dias.
Associada a: eritema facial, dor no corpo,cefaléia prostração e anorexia. (não é possível prever evolução nessa fase)
VERDE
SEM RISCO CLÍNICO OU SOCIAL OU SINAIS DE ALARMEATENÇÃO
PRIMÁRIA
AMARELO
RISCO CLÍNICO OU SOCIAL OU SINAIS DE ALARMESEM SINAL DE ALARME:
ATENÇÃO SECUNDÁRIA LEITOS DE OBSERVAÇÃO 24H SINAL DE ALARME: INTERNAÇÃO ATENÇÃO TERCIÁRIA
VERMELHO
EXTRAVASAMENTO PLASMATICO: CHOQUE INSUF REPIRATÓRIA HEMORRAGIA GRAVE DANO ORGANICOATENÇÃO
TERCIÁRIA
UTI
Quadro
Clínico-
Febre
Início, abrupto.Responde mal a antitérmico nos
dias iniciais. Duração de um a 7 dias.
Pode alcançar 40ºC e geralmente regride em platô.
O período febril tende a ser menor nos pacientes que
já tiveram a doença antes. Pode ser bifásica.
Cefaléia (
holocraniana) e dor retro-orbitária;
Podem ser intensas.
Artralgias (
pequena e grandes articulações), dor
óssea e mialgias
( predominando na região lombar e nosQuadro Clínico
Manifestações Digestivas:
Anorexia , náuseas, vômitos e diarréia.
Exantema – que pode surgir no início como eritema
generalizado e fugaz e após 3 ou 4 dias como exantema
máculo-papular ou escarlatitiforme generalizado,atingindo
as regiões palmo-plantares.Ocorre entre 30 e 50% dos
pacientes .
Prurido- pode acontecer sozinho ou
Manifestações Hemorrágicas podem
ocorrer em todas formas de dengue.
•
Prova do laço (
após o quinto dia)
•
Sangramento no local de punção
•
Petéquias
•
Equimoses
•
Epistaxes
•
Gengivorragias
•
Hemorragia subconjuntival
•
Hematúria microscópica e macroscópica
•
Sangramento do trato gastrointestinal
•
Metrorragia
Sinais de Alerta
Dor abdominal intensa e contínua;
Vômito persistente;
Hipotensão postural ou lipotímia;
Sonolência, agitação ou irritabilidade;
Hepatomegalia;
Sangramento espontâneo viscerais (hematêmese
e/ou melena);
Diminuição da diurese ( avaliar em 6 h);
Hemoconcentração concomitante a queda abrupta
das plaquetas;
Plaquetas inferiores a 20.000/mm
3independente de
manifestações hemorrágicas
Sônia Maris O. ZagneSônia Maris O. Zagne
Evidências de Aumento da Permeabilidade
Vascular e Extravasamento Plasmático.
Extravasamento plasmático para o
interstício
Derrame Pleural- 14,3% internados (Rx). + no 4º. Dia..
Predomina no lado direito. Correlaciona-se com gravidade.
Ascite Derrame pericárdico
Queda da PA. Desequilíbrio oferta e utilização do oxigênio tecidual . Redução do volume circulante
•Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume);
Choque Hipovolêmico
O extravasamento plasmático para o interstício ocasiona
uma redução do volume circulante, que determina hipovolemia, a qual leva a um desequilíbrio entre a oferta e utilização
do oxigênio tecidual e celular acarretando hipoxia tecidual e disfunção orgânica.
Na fase inicial a PA pode ter valores normais.
Sônia Maris O. Zagne
Hipotensão arterial em adultos :
1. pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou 2. pressão arterial média < 70 mmHg ou
3. uma diminuição de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base.
Evidencias Clinicas do Aumento da
Permeabilidade Vascular e
Em 913 pacientes com dengue - 167com manifestações pouco usuais.
Predomínio em DH III e IV. Hepatite-53 caso (27%) Manifestações neurológicas-49 (25%) Deteriorização renal- 14 (7%) Lesão Cardíaca _ 15 (8%) Lesão Pulmonar- 18 (9%) Colecistite alitiásica-18 (9%) Pancreatite - 2 (1%) Abdome agudo 21 (11%) Mendez A -2006 . 18%
Estudo de 1.585 casos de dengue: Elevação transaminases em 65%
44,5% na faixa de até 3vezes ;
16% níveis < a 10 vezes .
Provável DEN-3.
COLECISTITE ALITIÁSICA POR
DENGUE
Quadro clínico compatível com dengue associado a dor abdominal.
Ultra-sonografias evidenciaram vesícula biliar distendida com paredes difusamente espessadas sem evidências ou sinais de litíase em seu interior (colecistite alitiásica).
Auto-limitada, que deve ser pesquisada em todos os pacientes que tenham dor abdominal (como sinal de alerta).
A conduta adequada restringe-se ao tratamento de suporte, devendo a cirurgia ser reservada às
Resposta Imunológica
em Dengue.
A resposta imunologic
a
Vírus Dengue Hospedeiro
A resposta imunologica na infecção por virus
Dengue pode ser.
Protetora conduzir a cura Patogenica evoluir para formas graves e morte.
Sônia Maris O. Zagne
O microambiente das citocinas é um dos fatores mais importantes na indução da resposta imunologica e sua direção.
Formas Graves de Dengue
DIS-REGULACÃO
da reposta Inmunológica que é transitoria que tem como :
PROVOCA
Abertura dos “poros vasculares” Extravasamento de proteínas e líquidos
Perda de liquido para terceiro espaço. CONSEQÜÊNCIA Vasculopatia inicialmente funcional . . PERCEBE • Hemoconcentração • Manifestações Hemorrágicas • Trombocitopenia
• Queda da Pressão Arterial
• Choque e Morte (24/48 horas)
SITUAÇÃO PROBLEMA
RESUMO- A.S 1º. - 3º. Dias- síndrome febril
aguda.
4º. Dia- sem febre melhor dos
sintomas. A noite dor abdominal intensa.
5º. Dia-. Hemoconcentração (
Htº 64% )
Choque ( PA 60 sistólica mmHg)
6º. Dia- Hemoconcentração ,
petéquias e hematúria, acidose
metabólica, PA 0. Óbito
Fase Febril. Presença do vírus
Fase Crítica. Sinais de Alerta.
Sem viremia. Dis- regulação imune
PASSO 1: AVALIAÇÃO CLÍNICA
1 ANAMNESE: febre marca início da doença, cronologia sinais e sintomas, história patológica, epidemiológica e social
2 EXAME FÍSICO
3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANAMNESE
A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a
seguir devem constar em prontuário
.História da doença atual.
a) caracterização da curva febril ( a data de início da febre).
b) cronologia dos sinais e sintomas.
c) pesquisa de sinais de alarme.
d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:
e) Variações no nível de consciência.
História Patológica Pregressa
Doenças crônicas associadas:
a)
hipertensão arterial,
b)
diabetes mellitus,
c)
Doença pulmonar obstrutiva crônica.
d)
doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme),
e)
doença renal crônica,
f)
doença grave do sistema cardiovascular,
g)
doença acidopéptica e
h)
doenças auto-imunes.
Uso de medicamentos:
com a aspirina, mesmo em baixa dose; antiinflamatório,
anticoagulante, pentoxifilina, imunossupressores e todos ou
outros que possam interferir sobre a função plaquetária.
Epidemiologia.
g) Casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho.
h) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de
Exame Físico Geral
Sinais vitais: Verificar a pressão arterial em duas
posições, pulso freqüência e amplitude; freqüência
e
padrão respiratório e temperatura.
Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo
(palpebral,de parede abdominal e de membros), assim
como manifestações hemorrágicas na pele, mucosas e
esclera. Avaliar o estado de hidratação e enchimento
capilar
Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto
respiratório e de derrame pleural e pericárdico.
Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor e
ascite.
Sistema nervoso: Avaliação do estado mental;pesquisar
sinais
de
irritação
meníngea;
sensibilidade
e
força
Exame físico geral
ATENÇÃO!!! OBRIGATÓRIOS.
Medida da pressão arterial em duas posições.
Freqüência do pulso em duas posições.
A verificação do tempo do enchimento capilar.
• O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo
de até dois segundos. Para sua verificação pode se
comparar o tempo de enchimento do paciente com o do
examinador
Antes de haver uma queda substancial na pressão arterial
sistólica, poderá haver um fenômeno de
pinçamento
da
pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial
sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmHg,
Diagnóstico Diferencial
Virais
Rubéola. Sarampo. Parvovirose Febre Amarela Influenza Hepatite A HantaviroseBacterianas
Malária. Meningococcemia Meningite Infecções bacterianas e sepses Febre Maculosa LeptospiroseDOENÇA DENGUE LEPTOSPIROSE Hto Hb eleva reduz
VHS normal aumentado Transaminases elevada em 52,2% elevada 55,5%
Diagnóstico Diferencial entre Dengue e Leptospirose .
Centro de Referência de Dengue em Campos Prof.Luiz José de Souza.
CASO SUSPEITO DE DENGUE
4 Exames complementares indicados ao caso.
• O hemograma deve ser feito no primeiro atendimento.
• Se o paciente apresentar fatores de risco para formas graves ou estiver em unidade com facilidade de realizar o exame, ele somente será sempre liberado após o resultado do exame.
• Se estiver em unidade que não realiza o exame no local e for de baixo risco, pode ir para casa e retornar no dia seguinte para reavaliação.
Leucócitos: 1º -3º dias- leucopenia e neutropenia
3º-8º dias- normal ou elevada em casos graves.
Plaquetas -ponto de coorte < 100.000
mm³
.1º -3º dias – geralmente normal
3º-8º dias- em 55% dos pacientes < 100.000
mm³
A plaquetopenia não atribui risco de forma grave, embora possa ser o primeiro indicativo de início da fase crítica.
HEMOGRAMA:
Hematócrito.
o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente.
o 1º -3º dias – geralmente normal.
o Hematócrito em ascensão- Marca o inicio da Fase Critica; o O valor é diretamente proporcional a gravidade.
o Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é
altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma.
Hto Suspeito Aumentado
Criança > 38 % > 45 %
Mulheres > 45 % > 48 %
Homens > 48% > 54 %
Métodos de Imagem
Rx de Tórax PA, perfil
Laurel
Ultrassonografia:
Útil para detectar transudação
plasmática precocemente a
partir do 3º dia de doença.
O mais comum é o derrame
pleural.
Mais sensível que o RX na detecção de
derrame.
CASO SUSPEITO DE DENGUE
4 Exames laboratoriais não específicos indicados ao caso
PASSO -2
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FASE DA DOENÇA E
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
PASSO -3
CONDUTA
5 NOTIFICAR A DOENÇA 6 Hipovolemia ou choque; Lesão orgânica grave;
Hemorragia viscerais;
Sinais Alarme !!!!!
FATORES DE RISCO:
Idade- < de 15 anos e > de de 60 anos. Grávidas.
Doenças crônicas.
Paciente sem plena autonomia.
Dificuldade de acesso ao serviço de saúde.
Risco Clínico Risco Social. Critica Febril Recuperação FASES DA DOENÇA
Sônia Maris O. Zagne
Adultos sem doença
Previas ou que não é do grupo especial
Com capacidade de cuidado e acesso ao serviço de
saúde.
Dengue sem manifestações hemorrágica visceral, sem sinais de alerta ou choque
R I S C O Alto Baixo Médio GRUPO ESPECIAL: Crianças ou idosos ou grávida ou com doença previas. Sem capacidade de
auto-cuidado e/ou de acesso ao serviço de saúde.
Dengue com Sinais de Alerta
Dengue com Choque
Lesão orgânica grave Hemorragia visceral
GESTÃO CLÍNICA do caso por grupo de risco.
Estratificado em baixo risco de
complicações-Acompanhamento no nível básico (primário) de saúde. Estratificado em potencial risco de complicações
-Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde.
Estratificado em alto risco de complicações ou
necessidade de tratamento imediato para redução de risco de vida- Acompanhamento no nível médio
(secundário ) de saúde com internação formal. Pode necessitar de UTI.
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.
Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
SITUAÇÃO PROBLEMA
Caso Suspeito de Dengue sem: Choque,Sinais de alarme
Não pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações.
Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6 horas.
Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica.
SITUAÇÃO PROBLEMA
NOTIFICAÇÃO DO CASO. SOLICITAR HEMOGRAMA.
colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade; ver resultado em até 24h após a realização.
RESULTADO
Htº 40% , leucometria 3.500 mm³ e plaquetas 168.000 mm³
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói. Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este
quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.
Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL
60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos. CRIANÇAS : < 2 anos 50-100ml cada vez (1/4 a ½ copo de cada vez)
> 2 anos 100-200ml (1/2 a 1 copo de cada vez) 1/3 SORO ORAL
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA REPOUSO
ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.
NOTIFICAÇÃO DO CASO. SOLICITAR HEMOGRAMA.
colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade;
ver resultado em até 24h após a realização.
Baixo risco
CONDUTA:
ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL
60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA REPOUSO
ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este
quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.
Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico normais
SITUAÇÃO PROBLEMA
Estadiamento?
Continua de baixo risco. SOLICITAR HEMOGRAMA.
ver resultado em até 4 -6h após a realização.
RESULTADO
REFAZER A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO ( sinais de alarme)
Baixo risco (Verde)
CONDUTA -RETORNO:
Baixo risco: Manter prescrição Retorno se necessário. AVALIAR HEMOGRAMA.Se hto elevado menos de 10 % ou plaquetas>
50.000 e < 100.000.
Solicitar hemograma Retorno em 24 h.
Reforçar hidratação oral.
Normal Sem
alterações Alterações
Alterado
Se hto elevado mais de 10 %
ou plaquetas < 50.000; ou alterações clinicas MUDANÇA DE RISCO
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia,
manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue.
Diurese normal.
Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame
da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico Normais.
Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+.
Demais dados do exame físico normais.
Ficou na unidade por 6 h e fez hidratação venosa.Novo Hemograma – Normal. Retornou no quinto dia sentindo-se bem.
SITUAÇÃO PROBLEMA
Estadiamento?
Continua de baixo risco. SOLICITAR HEMOGRAMA.
ver resultado em até 24 h após a realização.
RESULTADO
1
• RISCO CLÍNICO/SOCIAL
SEM SA
• Grupo especial:
• Crianças <15ª, gestantes, adultos >60ª
• Comorbidades:
• HAS, DM, DRC, obesidade, ICC, dçs crônicas
2
• SINAL DE ALARME:
dor abdominal intensa e contínua,hipotensão postural ou lipotímia, vômito persistente, sonolência, agitação ou irritabilidade, hepatomegalia, sangramento espontâneo visceral, diminuição da diurese, hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas• ESTE GRUPO PODE TER OU NÃO RISCO CLÍNICO
PRÉVIO OU SOCIAL
Médio risco- Amarelo.
Sinais de alarme
Dor abdominal intensa e contínua.
Hipotensão postural ou lipotímia. Vômito persistente. Sonolência, agitação ou irritabilidade. Hepatomegalia. Sangramento espontâneo visceral. Diminuição da diurese. Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas
Risco clínico e social
Menores de 15 anos de idade. Adultos com mais de 60 anos. Grávidas.
Adultos e crianças com hipertensão, obesidade,
diabete
ou doenças crônicas.
.
.
Pacientes com hematócrito estável, sem sinais de gravidade, aceitando
TRO, ou que tenham reduzido Ht após HV, com melhora clínica, SE MANTERÃO EM REGIME DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL.
AMARELO (1) – Sem sinais de alerta
1-Prescrição:
Orientar hidratação oral
( 60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral) Prescrição de medicação sintomática
( dipirona ou paracetamol)
2- Orientação escrita a pacientes e familiares.
3 – Monitoração: revisão diária para avaliação da progressão da doença;
hemograma completo no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério clínico;
Defervescência da febre – retornar obrigatoriamente neste dia a unidade; Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos sinais de alarme.
Pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir
líquidos:
• Reposição volêmica parenteral com SF 0,9%
-20ml/Kg em 04 horas.
Pacientes com hematócrito elevado, mesmo sem outros sinais de
gravidade, deverão receber reposição volêmica venosa – SF 0,9% - 20ml/Kg em 02 horas.
Reconsiderar classificação para “amarelo forte” (2) SA.
Risco clínico e social: SEM SA
NOTIFICAÇÃO DO CASO.
SOLICITAR HEMOGRAMA
Colher após a consulta na própria unidade. Resultado em até 6 h .
AVALIAÇÃO DE GLICEMIA - Diabéticos
normal
ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL- 60 a 80 ml/kg/ dia:
1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos. PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA
RETORNO EM ATÉ 48h SE NO PERIODO FEBRIL OU EM 24H SE DEFERVESCENCIA.
HIDRATAÇÃO ORAL INICIADA NA ESPERA.
RETORNO REAVALIAÇÃO CLINICA. SOLICITAR HEMOGRAMA SOROLOGIA APÓS O 6ºDIA. alterado
• Risco clínico e social
Aceita hidratação oral e diurese nas ultimas 6hSó transferência se não houver como reavaliar em 4h ou não tiver condições de fazer etapa de hidratação venosa.
HIDRATAÇÃO VENOSA - 20 a 30 ml/kg/ em 4 a 6 horas-1/3 solução salina e 2/3 soro glicosado a 5%.
PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA Se hto elevado menos de 10 % ou
plaquetas> 50.000 e < 100.000.
Se hto > 10 % ou plaq < 50.000
RESULTADO HEMOGRAMA
SOLICITAR NOVO HEMOGRAMA
(iniciar nova etapa de hidratação até o resultado)
LIBERAÇÃO- CASA RETORNO - 24 h
Fluxo 1
alterado
JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.
Queixa principal: Dor no corpo e febre.
Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.
Diabética há 6 anos.
Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C.
O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.
SITUAÇÃO PROBLEMA
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica. Avaliação:
Hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação, glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.
Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.
Tratamento:
•Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca. Unidade com plantão 24h médico e enfermagem).
•Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica.
•Reposição volêmica venosa em todos os pacientes com sinais de
alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma
•SF0,9% ou Ringer lactato 20ml/kg/h até 3x
•Manutenção SF0,9% ou Ringer lactato 25ml/kg 6/6h, 8/8h, 12/12h
Dengue grave
Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.)
Hipovolemia – Hipotensão ou choque
Hemorragia digestiva( hematêmese e ou melena)
Comprometimento orgânico grave, comprometimento
respiratório
Avaliação:
História, exame clínico e investigação laboratorial básica
Classificação de risco → alta prioridade para avaliação
médica.
Tratamento do choque – REPOSIÇÃO VOLÊMICA com
20 ml/Kg/ 30min EV de SF 0,9% até 3x
Alto risco
vermelho
Classificação de risco → Avaliação médica imediata.
Internação hospitalar. Pode precisar de unidade
terapia intensiva.
Atentar para sinais de choque hipovolêmico:
A. Pulso rápido e fino
B. Extremidades frias
C. Pele pálida e úmida (paciente sudoreico)
D. Enchimento capilar lento > 2 segundos.
E. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
F. Hipotensão postural (queda>20mmHg na aferição de pé em
relação à aferição sentado)
G. Agitação ou prostração importante
H. Hipotermia
SITUAÇÃO PROBLEMA
.RESUMO- A.S
• 1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda.
• 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa.
Rotina de abdome agudo - normal . Paciente foi internado para esclarecimento diagnóstico, foi iniciado hidratação venosa, dolantina e dieta zero.
18/06/1990- 5 h -apresentou quadro de agitação psicomotora com P.A de 60x 40 mm
Hg P 110 bpm Tax 35 º C.
Resultado dos exames colhidos de madrugada; Htº 64% , leucometria 16.750 mm³ com 17 % de bastão, 66 % de segmentados e 14% de linfócitos, plaquetas 68.000 mm³ ,
glicose 201 mg%, uréia 23 %, creatinina 0,9 mg%, cálcio 8.5 mg% e amilase 66U/dl.
FASE DE EXPANSÃO (sob rigorosa observação clínica):
Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos, máximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico.
Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica adequada, utilizar expansores => coloide sintético (10mL/kg/hora) ou albumina 3ml/kg/h adulto e criança 0,5 a 1,0g/kg/h
Conduta: Reposição volêmica.
Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos profundos, preferir vasos compressíveis.
Cautela ao instalar cateter nasogástrico.
Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas.
Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante na fase de expansão.
Avaliar necessidade de UTI:
(hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento clínico, insuficiência respiratória etc.).
Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo. Diagnóstico de confirmação. Se possível solicitar antígeno NS-1,
isolamento viral ou sorologia IgM MAC ELISA conforme fase da dç
Notificação para todos os casos suspeitos, graves ou não
Alto risco
Sinais e sintomas de hidratação
excessiva:
• Dispnéia.
• Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes. • Tosse de início súbito.
• Terceira Bulha (galope).
• Estertores crepitantes basais. • Edema pulmonar.
• Turgencia jugular
A transfusão de plaquetas só está indicada
na dengue hemorrágica quando houver
trombocitopenia e presença de
sangramento ativo, ou indícios, ainda que
difusos, de hemorragia cerebral.
Nestes casos, a contagem de plaquetas
também não aumentará depois da
transfusão, mas as plaquetas irão auxiliar
no tamponamento da(s) brecha(s)
vascular(es), contribuindo assim para
deter a hemorragia.
Transfusão de concentrado
de plaquetas na dengue
NÃO DESPERDICE SANGUE
PROTOCOLO DO HEMORIO
Transfundir plaquetas em caso de
Plaquetas <50.000 mm com sangramento ativo
importante:
Hemorragias significativas
(excluindo petéquias, equimoses e pequenas
gengivorragias)
Indícios de hemorragia cerebral
(cefaléia, visão turva, alteração de fundo de olho, etc)
Fazer:
1 unidade para cada 7 Kg de peso.
Intervalo de administração: 12/12h ou de 8/8 horas, até o
controle da hemorragia.
Tratamento Sintomático
Febre e Dor: Analgésicos e antitérmicos. ( Dipirona Ou Paracetamol) Evitar a via IM Prurido. Dexclorfeniramina, loratadina ou cetirizina. Náuseas e Vômitos. Metoclopramida ou bromoprida.Obesos
• Em pacientes obesos, a reposição volêmica
deverá ser calculada tomando como base o
peso ideal para a faixa etária e altura do
paciente, e não o peso corpóreo.
Altura , OMS peso ideal mínimo peso ideal máximo 1,50 m 42 kg 56 kg 1,52 m 43 kg 57 kg 1,54 m 44 kg 59 kg 1,56 m 46 kg 60 kg 1,58 m 47 kg 62 kg 1,60 m 48 kg 64 kg 1,62 m 49 kg 65 kg 1,64 m 50 kg 67 kg 1,66 m 51 kg 68 kg 1,68 m 53 kg 70 kg 1,70 m 54 kg 72 kg 1,72 m 55 kg 73 kg 1,74 m 57 kg 75 kg 1,76 m 58 kg 77 kg 1,78 m 59 kg 79 kg 1,80 m 60 kg 81 kg 1,82 m 62 kg 82 kg 1,84 m 63 kg 84 kg 1,86 m 65 kg 86 kg 1,88 m 66 kg 88 kg 1,90 m 67 kg 90 kg 1,92 m 69 kg 92 kg 1,94 m 70 kg 94 kg 1,96 m 72 kg 96 kg 1,98 m 73 kg 98 kg 2,00 m 75 kg 100 kg
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007
PACIENTES COM DENGUE E ALTO RISCO DE TROMBOSE EM CURTO PRAZO.
• Pacientes submetidos a
angioplastia coronária com
stents recentemente
(um mês para não farmacológico, e três a seis meses para
farmacológico).
• Portadores de
próteses valvares mecânicas,
particularmente em posição mitral, tricúspide, ou com
FAC associada, tromboembolismo prévio ou mais de uma
válvula mecânica.
• Portadores
de FAC
com múltiplos fatores de risco
trombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos,
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007
Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo.
RECOMENDAÇÃO:
Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam.
Suspender warfarina e substituir por heparina assim que INR estiver abaixo da faixa terapêutica. Reintroduzir warfarina após uma semana. Monitorizar seriadamente plaquetas e coagulograma até uma semana. Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou inferior a
50.000/mm3, sangramento ou choque.
Pode-se considerar a suspensão do clopidogrel e AAS de acordo com a intensidade da redução progressiva do número de plaquetas.
Indicações para internação hospitalar
• a) Presença de sinais de alarme.
• b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
• c) Comprometimento respiratório: dor torácica,
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio
vesicular ou outros sinais de gravidade.
• d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de
manifestações hemorrágicas.
• e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade
de saúde.
• f) Co-morbidades descompensadas como diabetes
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso
de dicumarínicos, crise asmática, etc.
• g) Outras situações a critério médico.
Mais de 24h afebril com hematócrito normal e
hemodinamicamente estável
Plaquetas em elevação ou >50.000/mm
3Ausência de sintomas respiratórios
Critérios de alta dos leitos de observação:
Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de
compensados, se não tiverem indicação de internação,
devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira
de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação
para tratamento ambulatorial.
Indicação de Alta
• Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmico) e retorno
do apetite
• Melhora clínica
• Hematócrito estável
• 3 dias depois da recuperação do choque • Plaquetas >50,000/mm3
• Sem distúrbios respiratórios ou efusão
• ORIENTAÇÕES
• Informar por escrito sinais de alerta ao paciente e familiares. • Sempre prescrever hidratação
( 50 a 80ml /kg em 24h, com 1/3 de solução salina)
• Selecionar o antitérmico, avaliando o risco individual. • Utilizar o cartão da dengue.
Diagnóstico Etiológico
• O diagnóstico de dengue depende da duração da doença. • No período inter epidêmico a sorologia é obrigatória paratodos os casos.
• No período epidêmico a sorologia é para casos
selecionados.
• Fazer sempre para pacientes graves, gestantes e crianças. • Do 1º. ao 5º. Dia- Detecção de antígeno
NS-1-• Do 6º. Ao 60º. Dia- Sorologia:
Ig M ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90
dia) significa infecção recente ou em curso.
Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% . Ig G, significa infecção antiga ou em curso.
Diagnóstico
CASO CONFIRMADO DE DENGUE.
Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,
exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue. É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG, detecção de antígeno NS1.
CASO CONFIRMADO DE DENGUE GRAVE
Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,
exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue. Apresentem choque, lesão orgânica grave ou hemorragia visceral
É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG, detecção de antígeno NS1.
Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue fica a critério da vigilância epidemiológica.
PESO NECESSIDADE BASAL/DIA PESO NECESSIDADE BASAL/DIA 1 Kg 100 ml 21 Kg 1520 ml 2 Kg 200 ml 22 Kg 1540 ml 3 Kg 300 ml 23 Kg 1560 ml 4 Kg 400 ml 24 Kg 1580 ml 5 Kg 500 ml 25 Kg 1600 ml 6 Kg 600 ml 26 Kg 1620 ml 7 Kg 700 ml 27 Kg 1640 ml 8 Kg 800 ml 28 Kg 1660 ml 9 Kg 900 ml 29 Kg 1680 ml 10 Kg 1000 ml 30 Kg 1700 ml 11 Kg 1050 ml 31 Kg 1720 ml 12 Kg 1100 ml 32 Kg 1740 ml 13 Kg 1150 ml 33 Kg 1760 ml 14 Kg 1200 ml 34 Kg 1780 ml 15 Kg 1250 ml 35 Kg 1800 ml 16 Kg 1300 ml 36 Kg 1820 ml 17 Kg 1350 ml 37 Kg 1840 ml 18 Kg 1400 ml 38 Kg 1860 ml 19 Kg 1450 ml 39 Kg 1880 ml 20 kg 1500 ml 40 kg 1900 ml
Tabela de Necessidades basais para crianças: Até 10 Kg = 100 ml/kg/dia
10 - 20 Kg = 1.000 ml/dia + 50ml/Kg/dia do que passar de 10 Kg 20 – 40 Kg = 1.500 ml/dia + 20 ml/Kg/dia do que passar de 20 kg
C
A
R
T
Ã
O
D
A
D
E
N
G
U
E
• Fontes:
• Organização Mundial de Saúde:
Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment,
prevention and control. New Edition 2009. Disponível em
http://whqlibdoc.who.int/publicatio ns/2009/9789241547871_eng.pdf
• Brasil, Ministério da Saúde:
Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue 2009.
Disponível em
http://portal.saude.gov.br/portal/ar quivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf
• OPAS, Guias de atencion para enfermos en la region americas, 2010
• Brasil, MS: Manejo clínico da Dengue na criança, 2011
