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RELATO DE CASO
TROMBECTOMIA MECÂNICA POR PUNÇÃO DIRETA DA ARTÉRIA CARÓTIDA
INTERNA DIREITA: RELATO DE CASO
MECHANICAL THROMBECTOMY BY DIRECT PUNCTURE OF THE RIGHT INTERNAL CAROTID ARTERY: CASE REPORT
Camila Damasceno Ribeiro, Beatriz Coutinho Almeida, Larissa Franco Belem, Eduardo Waihrich
Camila Damasceno Ribeiro – Ribeiro CD. Acadêmico de Medicina. Curso de Graduação em Medicina, Centro Universitário de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil
Beatriz Coutinho Almeida – Almeida BC. Acadêmica de Medicina. Curso de Graduação em Medicina, Centro Universitário de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil.
Larissa Franco Belem – Belem LF. Acadêmica de Medicina. Curso de Graduação em Medicina, Centro Universitário de Brasília, Brasília, Distrito Federal, Brasil. Eduardo Waihrich – Waihrich E. Médico. Unidade de Neurocirurgia, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Distrito Federal, Brasil, Serviço de Neurocirurgia Vascular, Hospital Sírio-Libanês, Brasília, Distrito Federal, Brasil, e Serviço de Neurocirurgia Vascular, Rede Ímpar, Brasília, Distrito Federal, Brasil.
Correspondência: Camila Damasceno Ribeiro. SGAN 911 Bloco B, Garden Park, Brasília, Distrito Federal, Brasil. CEP: 70790-110 Internet: camiladr2010@hotmail.com
Conflito de interesses: O autor declara ausência de conflitos de interesses no presente artigo.
DOI - 10.5935/2236-5117.2019v56a08
RESUMO
O acesso por via transfemoral é a via de escolha para tratamentos neurocirúrgicos endovasculares. Porém, particularidades anatômicas podem ocasionar desfechos desfavoráveis por dificuldade de acesso do cateter, e maior tempo da punção e reperfusão. Nesses casos, vias alternativas devem ser consideradas. Relata-se um caso clínico de trombectomia mecânica por punção direta da artéria carótida interna direita. Mulher, de 83 anos e portadora de fibrilação atrial crônica, apresentou déficit neurológico flutuante de hemiparesia esquerda e disartria após suspender anticoagulante por quatro dias para realização de cineangiocoronariografia eletiva, que realizou no dia anterior a internação. Exames evidenciaram isquemia em artéria cerebral média direita com oclusão do segmento M2 superior, e isquemia em núcleo caudado. Foi encaminhada para trombectomia. Devido à tortuosidade do arco aórtico, optou-se pelo acesso radial, sem êxito. Após diversas tentativas falhas de punção da artéria carótida comum, foi realizada a punção guiada direta da artéria carótida interna direita, com reperfusão completa da circulação. O procedimento foi realizado com sucesso e a paciente liberada após sete dias, sem déficits e sem lesões. Casos relatados até o momento utilizaram punção da artéria carótida comum guiada por ultrassom. Nesse caso, essa via era inviável, levando à punção direta da artéria carótida interna direita. Trata-se de uma manobra de risco, mas, no presente caso, foi necessária diante das adversidades do quadro.
Palavras-chave: Trombectomia, artéria carótida interna; acidente vascular cerebral.
ABSTRACT
Transfemoral access is the route of choice for endovascular neurosurgical treatments. However, anatomical particularities can cause unfavorable outcomes due to difficulty in accessing the catheter, and longer puncture and reperfusion time. In these cases, alternative routes should be considered. This study aimed to report a clinical case of mechanical thrombectomy by direct puncture of
the right internal carotid artery. An 83-year-old woman with chronic atrial fibrillation was admitted presented with fluctuating neurological deficit in left hemiparesis and dysarthria after suspending anticoagulant for four days to undergo elective cardiac catheterization, which she performed the day before admission. Examinations showed ischemia in the right middle cerebral artery with occlusion of the upper M2 segment, and ischemia in the caudate nucleus. She was referred for thrombectomy. Due to the tortuosity of the aortic arch, radial access was unsuccessful. After several failed attempts to puncture the common carotid artery, a direct guided puncture of the right internal carotid artery was performed, with completed reperfusion of circulation. The procedure was successfully performed, and the patient was released after seven days without deficits and injuries. Cases reported so far have used ultrasound-guided puncture of the common carotid artery. In this case, this route was not viable, leading to a direct puncture of the right internal carotid artery. It is a risky maneuver, but, in the present
Data da submissão: 20 de março de 2019 Data da aprovação: 17 de julho de 2020
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case, it was necessary for the face of the adversities of the situation.
Key words: Thrombectomy; carotid artery, Internal; stroke
INTRODUÇÃO
O acesso transfemoral é a via de escolha para tratamentos neurocirúrgicos endovasculares.1 Entretanto, em alguns casos, uma série de particularidades anatômicas podem ser um empecilho para essa via, como alongamento e tortuosidade do arco aórtico e das carótidas. Nesses casos, podem ocorrer desfechos desfavoráveis em decorrência da dificuldade do acesso vascular com o sistema de suporte, prolongando o tempo da punção e a reperfusão. Assim, uma via de acesso alternativa deve ser considerada.2,3 Esse relato teve como objetivo relatar um caso clínico de trombectomia por punção direta de artéria carótida interna direita.
RELATO DE CASO
Paciente feminina, de 83 anos e portadora de fibrilação atrial crônica. Nos quatro dias anteriores à admissão, teve a anticoagulação suspensa para realização de cineangiocoronariografia eletiva, realizado um dia antes da internação. Cinco horas antes da admissão, iniciou déficit neurológico flutuante com hemiparesia esquerda e disartria. Procurou o pronto atendimento do hospital com déficit instalado, sem regressão. Foi submetida à ressonância magnética cerebral, que evidenciou sofrimento vascular em território de artéria cerebral média direita, tomografia de crânio sem contraste, que mostrou lesão instalada apenas em cabeça do núcleo caudado, com Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) de 9 (figura 1), e angiotomografia computadorizada de crânio, que evidenciou oclusão do segmento M2
superior da artéria cerebral média direita.
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Figura 1. A) Tomografia computadorizada de crânio, evidenciando pequena área de hipodensidade
em cabeça de caudado (ASPECTS 9), e B) angiotomografia computadorizada de crânio,
evidenciando oclusão completa do ramo M2 (seta) superior da artéria cerebral média direita com
padrão de colaterais satisfatório.
Tendo em vista não haver mais janela terapêutica para trombólise, a paciente foi encaminhada para
trombectomia mecânica. Durante o acesso, foi identificada grave tortuosidade do arco aórtico, o que
impossibilitou o acesso à artéria carótida interna direita por via femoral (figura 2). Foi então, optado
pelo acesso por via artéria radial direita, realizado sem intercorrências, porém novamente foi
observada tortuosidade grave entre as artérias subclávia direita e carótida interna direita (figura 3).
Figura 2. Angiograma em incidência obliqua esquerda, evidenciando grave tortuosidade do arco
aórtico, o que impossibilitou o acesso a artéria carótida interna direita.
Figura 1. A) Tomografia computadorizada de crânio, evidenciando pequena área de hipodensidade em cabeça de caudado
(ASPECTS 9), e B) angiotomografia computadorizada de crânio, evidenciando oclusão completa do ramo M2 (seta) superior da artéria cerebral média direita com padrão de colaterais satisfatório.
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RELATO DE CASO
Tendo em vista não haver mais janela terapêutica para trombólise, a paciente foi encaminhada para trombectomia mecânica. Durante o acesso, foi identificada grave tortuosidade do arco aórtico, o que impossibilitou o acesso à artéria carótida interna direita por via femoral (figura 2). Foi então, optado pelo acesso por via artéria radial direita, realizado sem intercorrências, porém novamente foi observada tortuosidade grave entre as artérias subclávia direita e carótida interna direita (figura 3).
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Figura 1. A) Tomografia computadorizada de crânio, evidenciando pequena área de hipodensidade
em cabeça de caudado (ASPECTS 9), e B) angiotomografia computadorizada de crânio,
evidenciando oclusão completa do ramo M2 (seta) superior da artéria cerebral média direita com
padrão de colaterais satisfatório.
Tendo em vista não haver mais janela terapêutica para trombólise, a paciente foi encaminhada para
trombectomia mecânica. Durante o acesso, foi identificada grave tortuosidade do arco aórtico, o que
impossibilitou o acesso à artéria carótida interna direita por via femoral (figura 2). Foi então, optado
pelo acesso por via artéria radial direita, realizado sem intercorrências, porém novamente foi
observada tortuosidade grave entre as artérias subclávia direita e carótida interna direita (figura 3).
Figura 2. Angiograma em incidência obliqua esquerda, evidenciando grave tortuosidade do arco
aórtico, o que impossibilitou o acesso a artéria carótida interna direita.
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Figura 3. A) Acesso via artéria radial direita com bainha longa 6F, B e C) Tortuosidade para acesso
da artéria carótida interna direita.
Após várias tentativas de acesso à artéria carótida comum direita, houve dissecção dessa artéria e
piora clínica. Optou-se, então, pela realização de punção direta da artéria carótida interna direita,
guiada pelo Roadmap (Philips
®) (figura 4). Realizado acesso distal com cateter tipo Sofia 5F
(Microvention
®), acesso através do trombo com microcateter Rebar 27 (Medtronic
®), navegado
com microguia Avigo 0,014in (Medtronic
®), trombectomia mecânica realizada com Solitaire
Platinum 4x40mm (Medtronic
®) e aspiração local com o cateter Sofia (Microvention
®) com pressão
negativa por seringa de 60 mL.
Figura 4. A) Punção da artéria carótida interna direita com introdutor 5F, e B) angiograma
evidenciando a punção da artéria carótida interna direita e a dissecção da artéria carótida comum
direita (seta).
Figura 2. Angiograma em incidência obliqua esquerda,
evidenciando grave tortuosidade do arco aórtico, o que impossibilitou o acesso a artéria carótida interna direita.
Figura 3. A) Acesso via artéria radial direita com bainha longa 6F, B e C) Tortuosidade para acesso da artéria carótida interna
direita.
Após várias tentativas de acesso à artéria carótida comum direita, houve dissecção dessa artéria e piora clínica. Optou-se, então, pela realização de punção direta da artéria carótida interna direita, guiada pelo Roadmap (Philips®) (figura 4). Realizado acesso distal com cateter tipo Sofia 5F (Microvention®), acesso através do trombo com microcateter Rebar 27 (Medtronic®), navegado com microguia Avigo 0,014in (Medtronic®), trombectomia mecânica realizada com Solitaire Platinum 4x40mm (Medtronic®) e aspiração local com o cateter Sofia (Microvention®) com pressão negativa por seringa de 60 mL.
Brasília Med. VOLUME 56; ANO 2019: 17-23 • 20 Camila Damasceno Ribeiro e cols • Trombectomia por punção direta da carótida interna
Figura 4. A) Punção da artéria carótida interna direita com introdutor 5F, e B) angiograma evidenciando a punção da artéria
carótida interna direita e a dissecção da artéria carótida comum direita (seta).
Figura 5. Angiograma em incidência ântero-posterior (A) e incidência em perfil (B), evidenciando recanalização de toda a artétria
cerebral média direita e segmento M2 inferior, com persistência da oclusão do segmento M2 superior, após a primeira passagem.
Figura 3. A) Acesso via artéria radial direita com bainha longa 6F, B e C) Tortuosidade para acesso
da artéria carótida interna direita.
Após várias tentativas de acesso à artéria carótida comum direita, houve dissecção dessa artéria e
piora clínica. Optou-se, então, pela realização de punção direta da artéria carótida interna direita,
guiada pelo Roadmap (Philips
®) (figura 4). Realizado acesso distal com cateter tipo Sofia 5F
(Microvention
®), acesso através do trombo com microcateter Rebar 27 (Medtronic
®), navegado
com microguia Avigo 0,014in (Medtronic
®), trombectomia mecânica realizada com Solitaire
Platinum 4x40mm (Medtronic
®) e aspiração local com o cateter Sofia (Microvention
®) com pressão
negativa por seringa de 60 mL.
Figura 4. A) Punção da artéria carótida interna direita com introdutor 5F, e B) angiograma
evidenciando a punção da artéria carótida interna direita e a dissecção da artéria carótida comum
direita (seta).
A primeira passagem alcançou um grau de reperfusão na escala Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) de 2A (Figura 5) e segunda passagem com escala TICI de 3
(figura 6). A tomografia de crânio de controle, realizada após o procedimento, não evidenciou sangramento (figura 7).
7
A primeira passagem alcançou um grau de reperfusão na escala Thrombolysis in Cerebral
Infarction (TICI) de 2A (Figura 5) e segunda passagem com escala TICI de 3 (figura 6). A
tomografia de crânio de controle, realizada após o procedimento, não evidenciou sangramento
(figura 7).
Figura 5: Angiograma em incidência ântero-posterior (A) e incidência em perfil (B), evidenciando
recanalização de toda a artétria cerebral média direita e segmento M2 inferior, com persistência da
oclusão do segmento M2 superior, após a primeira passagem.
Figura 6: Angiograma - incidência em perfil, antes (A) e após (B) a reperfusão, evidenciando
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RELATO DE CASO
7
A primeira passagem alcançou um grau de reperfusão na escala Thrombolysis in Cerebral
Infarction (TICI) de 2A (Figura 5) e segunda passagem com escala TICI de 3 (figura 6). A
tomografia de crânio de controle, realizada após o procedimento, não evidenciou sangramento
(figura 7).
Figura 5: Angiograma em incidência ântero-posterior (A) e incidência em perfil (B), evidenciando
recanalização de toda a artétria cerebral média direita e segmento M2 inferior, com persistência da
oclusão do segmento M2 superior, após a primeira passagem.
Figura 6: Angiograma - incidência em perfil, antes (A) e após (B) a reperfusão, evidenciando
recanalização completa.
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Figura 7. Tomografia computadorizada de crânio de controle após o procedimento, sem
sangramento visível.
Ressonância magnética cerebral e angioressonância magnética de crânio, realizadas 4 dias após o
evento, não evidenciaram lesões isquêmicas instaladas, com cicatrização completa da dissecção de
artéria carótida comum direita (figura 8).
No 7º dia após procedimento, a paciente teve alta, completamente assintomática.
Figura 8. A) Ressonância magnética cerebral em flair, quatro dias após o procedimento,
evidenciando ausência de lesões instaladas no território tratado, e B) angiorresonância magnética de
crânio evidenciado a cicatrização da dissecção em artéria carótida comum direita, com conduta
conservadora.
DISCUSSÃO
O tratamento endovascular é a conduta de escolha com evidência 1A para oclusão de troncos
arteriais intracranianos e provavelmente a melhor opção para ramos M2 da artéria cerebral média. O
Figura 6. Angiograma - incidência em perfil, antes (A) e após (B) a reperfusão, evidenciando recanalização completa
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Figura 8. A) Ressonância magnética cerebral em flair, quatro dias após o procedimento, evidenciando ausência de lesões
instaladas no território tratado, e B) angiorresonância magnética de crânio evidenciado a cicatrização da dissecção em artéria carótida comum direita, com conduta conservadora.
Figura 7. Tomografia computadorizada de crânio de controle após o procedimento, sem
sangramento visível.
Ressonância magnética cerebral e angioressonância magnética de crânio, realizadas 4 dias após o
evento, não evidenciaram lesões isquêmicas instaladas, com cicatrização completa da dissecção de
artéria carótida comum direita (figura 8).
No 7º dia após procedimento, a paciente teve alta, completamente assintomática.
Figura 8. A) Ressonância magnética cerebral em flair, quatro dias após o procedimento,
evidenciando ausência de lesões instaladas no território tratado, e B) angiorresonância magnética de
crânio evidenciado a cicatrização da dissecção em artéria carótida comum direita, com conduta
conservadora.
DISCUSSÃO
O tratamento endovascular é a conduta de escolha com evidência 1A para oclusão de troncos
arteriais intracranianos e provavelmente a melhor opção para ramos M2 da artéria cerebral média. O
DISCUSSÃO
O tratamento endovascular é a conduta de escolha com evidência 1A para oclusão de troncos arteriais intracranianos e provavelmente a melhor opção para ramos M2 da artéria cerebral média. O acesso por artéria femoral é a via padrão recomendada para instituição do tratamento1. Alguns casos, como o citado, apresentam certa dificuldade e resistência, como alongamento e tortuosidades no arco aórtico ou nos vasos supra-aórticos, ou outras variantes anatômicas, que não permitem a navegação e a estabilização dos cateteres de suporte e acesso pela via femoral.2
Em estudo de Ribo et al.,2 foi feita revisão retrospectiva de 130 pacientes tratados por via endovascular. Em 25% dos casos, tortuosidades dos vasos levaram a demora no alcance da artéria carótida acometida. Além de procedimentos mais demorados, tais casos obtiveram menores taxas de recanalização. Sendo assim, a dificuldade de acesso ao vaso principal se mostrou um fator preditor independente de incapacidade a longo prazo.2
Nesse cenário, a abordagem braquial ou radial são alternativas viáveis, pois podem permitir um acesso mais rápido e seguro ao local da oclusão
e realização da reperfusão.3 A necessidade de se buscar vias alternativas, uma vez que a via padrão se apresentava inviável, deve-se a importância de realizar rápida e eficaz recanalização, uma vez que atrasos no estabelecimento da reperfusão podem ser determinantes no status neurológico tardio.4
A punção direta de carótida também é opção a ser considerada quando as demais vias alternativas tenham sido descartadas, como no caso da paciente em questão.5 Na série de NII et al., foram realizados procedimentos neurocirúrgicos endovasculares em 406 pacientes em um período de oito anos. Desses, por exemplo, 27 tinham variantes anatômicas no arco aórtico, sendo necessário fazer o acesso via punção direta da artéria carótida comum para o procedimento. Apenas um paciente desenvolveu hematoma cervical e nenhum paciente desenvolveu déficit neurológico decorrentes do procedimento.
Embora seja considerada uma técnica segura, a abordagem carotídea pode apresentar complicações que oferecem pior prognóstico ao paciente, como espasmo arterial reversível, dissecção arterial e hematoma cervical.1 Em estudo de Blanc et al.,3 foram realizados 42 procedimentos de punções diretas da artéria carótida comum ou das artérias vertebrais, com acesso a todas as lesões intracranianas. Seis
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RELATO DE CASO
procedimentos apresentaram complicações, sendo o hematoma cervical uma das principais. Tais hematomas podem aumentar o risco de neuropatias cranianas e levar a rápido comprometimento de vias aéreas. Dessa forma, essa abordagem deve ter sua escolha limitada a cenários nos quais nenhum outro acesso mais seguro pode ser obtido.3
Visando diminuir as chances de complicações e danos na parede do vaso, para acessar a artéria carótida, é recomendado o uso de um dispositivo de micropunção sob orientação de ultrassom.5 É de extrema importância que a punção seja única para reduzir o risco de sangramento. Em nosso caso, a técnica utilizada foi a punção guiada pelo Roadmap (Philips®), tendo em vista que o acesso ao segmento cervical da artéria carótida interna direita ter sido viável.
CONCLUSÃO
Os casos relatados, até o momento, utilizaram a punção direta da artéria carótida comum guiada por ultrassom. Em nosso caso, a via pela artéria carótida comum se tornou inviável, tendo em vista a dissecção ocasionada nas várias tentativas de acesso via radial. Diante desse quadro, foi optado pela realização do acesso com punção direta da artéria carótida interna direita guiada pelo Roadmap (Philips®). De fato, trata-se de uma manobra de risco, mas diante da deterioração neurológica e do risco de morte ou de sequelas graves, foi julgado que os riscos eram aceitáveis.
O procedimento foi realizado sem intercorrência e com sucesso, não havendo qualquer complicação no sítio de punção. Trata-se do primeiro caso de trombectomia mecânica com acesso via punção direta da artéria carótida interna publicado na literatura.
REFERÊNCIAS
1. Mokin M, Snyder KV, Levy EI, Hopkins LN, Siddiqui AH. Direct carotid artery puncture access for endovascular treatment of acute ischemic stroke: technical aspects, advantages, and limitations. J Neurointerv Surg. 2015;7(2):108-13.
2. Ribo M, Flores A, Rubiera M, Pagola J, Mendonca N, Rodrigues-Luna D et al. Difficult catheter access to the occluded vessel during endovascular treatment of acute ischemic stroke is associated with worse clinical outcome. J Neurointerv Surg. 2013;5(Suppl 1):i70-3.
3. Blanc R, Piotin M, Mounayer C, Spelle L, Moret J. Direct cervical arterial access for intracranial endovascular treatment. Neuroradiology. 2006;48(12):925-9.
4. Roche AD, Murphy B, Adams N, Sheahan R, Brennan P, Looby S. Direct Common Carotid Artery Puncture for Endovascular Treatment of Acute Large Vessel Ischemic Stroke in a Patient with Aortic Coarctation. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(11):e211-3. 5. Nii K, Kazekawa K, Onizuka M, et al. Direct carotid
puncture for the endovascular treatment of anterior circulation aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(7):1502-4.
