Advancements in MR Imaging of the Prostate: From Diagnosis to Interventions

(1)

“Avanços na Imagem por Ressonância Magnética da Próstata: do Diagnóstico à

Intervenção”

Bonekamp, D., Jacobs, M. A., El-Khouli, R., Stoianovici, D., & Macura, K. J. (2011). Radiographics 31(3), 677–703.

“Advancements in MR Imaging of the

Prostate: From Diagnosis to

Interventions”

RANIERI FALCÃO AGUIAR – R3 2012

(2)

OBJETIVOS

• Metodologias de RM atuais

• Avanços recentes na RM de próstata

• Vantagens e limitacões do método

• 1.5 Tesla x 3.0 Tesla

(3)

Câncer de próstata

• 1o_{em incidência, 2}o_{em mortalidade nos EUA}

• Estimativa de 60.180 novos casos em 2012

no Brasil = 62,5/100 mil

• 12.274 óbitos em 2009 no Brasil / 2o em

mortalidade

• Prevalência aumenta com a idade

• Sobrevida vem aumentando

www.inca.gov.br/estimativa/2012 mortalidade.inca.gov.br/mortalidade

(4)

Câncer de próstata

• Prognóstico

• Gleason

• Estadiamento clínico ao diagnóstico

• 95% Adenocarcinomas

(5)

(6)

ESTADIAMENTO E TRATAMENTO

• T1 e T2: prostatectomia

• T3 e T4: hormonioterapia / radioterapia

• Terapias locais e minimamente

invasivas

• Conduta expectante

• Risco de incidência x de mortalidade

(17%

x

4%)

(7)

Câncer de próstata

-ABORDAGEM-

• Detecção

• Localização

(8)

Detecção -

Toque retal

• Disponibilidade • Custo • Variação interexaminador • Nódulos periféricos • S 14%

(9)

Detecção - PSA

• Detecção de tumores menores e com baixo

Gleason

• Total: Baixa S e E

• 70 a 80% de falsos positivos se entre 4-10

ng/mL

• 15 a 44% de falsos negativos

• PSA livre: aumenta a E

(10)

Detecção –

USTR ?

• Alto custo (?)

• Benefício não comprovado

• Zona de transição de avaliação limitada

• Até 40% das neoplasias são

isoecogênicas

• S 30-45% se toque retal é normal

American Cancer Society and the Centers for Disease Control and Prevention

(11)

Detecção –

Biópsia por USTR

Indicações

• Toque retal alterado

• PSA > 4.0 ng/mL

• PSA > 0.4-0.75 ng/mL/ano

• Neoplasia intraepitelial de alto grau ou atipia

em biópsia prévia (3-12 meses após)

(12)

Detecção -

Biópsia por USTR

• Alta especificidade se toque retal e PSA

positivos

• S 62 – 90%

• Ápice prostático, regiões laterais e anterior

• Detecção é menor a cada Bx repetida (34%,

(13)

Detecção

Variações da técnica Bx por US

• Biópsia de saturação

• Mais fragmentos (40 – 80)

• Biópsia transperineal

• Melhor acesso ao ápice prostático, menor à base

• Maior dificuldade técnica

(14)

Câncer de próstata

• Detecção

• Localização

(15)

POR QUE RM?

• Alta resolução e contraste para tecidos moles

• Método mais apropriado para detecção de

doença multifocal e localização

• Melhora a acurácia do estadiamento local

(16)

POR QUE RM?

• Comparação do estadiamento com outros

métodos

• RM + MN > TC para LFN e MTX ósseas

• USPIO (óxido de ferro) ≈ 100% detecção de

linfonodos acometidos

• PET 18_{Fluoroetilcolina (FDG): experimental}

• SPECT 111In–anticorpos monoclonais:

resolução e especificidade

(17)

Ressonância magnética - Como?

• Sequências ponderadas em T1 e T2

• Difusão

• Espectroscopia

• Perfusão

“Necessária abordagem anatômica e

funcional para adequada acurácia”

(18)

SEQUÊNCIAS EM T1

• Hemorragia pós-biópsia

• Contornos prostáticos

• Feixes neurovasculares

(19)

SEQUÊNCIAS EM T2

• Zona periférica: hipersinal homogêneo

• Glândula central: sinal intermediário, heterogêneo

• HPB: nódulos na glândula central

• Câncer: hipossinal em T2 na zona periférica

(20)

(21)

(22)

ESTADIAMENTO

-EXTENSÃO EXTRACAPSULAR-

• Abaulamento capsular irregular

• Assimetria/invasão feixes neurovasculares

• Obliteração do ângulo retoprostático

• Retração capsular

• Descontinuidade da cápsula

• Interface tumor-cápsula

(23)

ESTADIAMENTO

-ACOMETIMENTO VES. SEMINAIS-

• Focos de hipossinal na vesícula seminal

• Vesículas e/ou ducto ejaculatórios

difusamente hipointensos e aumentados

• Obliteração do ângulo próstata-vesícula

seminal

(24)

(25)

Sequências em T2 -localização

• Alguns tumores são isointensos

• Hipossinal em T2 • Prostatite • Hemorragia • Cicatriz • Atrofia • Radioterapia • Criocirurgia • Hormonioterapia • Estroma fibromuscular • HPB estromal

(26)

SEQUÊNCIAS EM T1/T2 -ESTADIAMENTO

• Extensão extracapsular

• S 13 – 95%

• E 49 – 97%

• Invasão de vesículas seminais

• S 23 – 80%

(27)

DIFUSÃO

• Movimento Browniano da água

• ADC (difusão e perfusão capilar)

(28)

(29)

DIFUSÃO

-VANTAGENS-

• DWI + T2  S (57  87%) na zona periférica

• Aumento de especificidade e predição de

agressividade tumoral (?)

• Gleason ADC

• HPB e Neoplasia intra-epitelial x AdenoCA

• Curto tempo de aquisição

• Alto contraste

De souza NM et al. Br J Radiol 2007;80(950):90–95

(30)

difusão

-Limitações-

• Baixa E na glândula central

• Hemorragia ?

• HPB tipo estromal

• Distorções por efeito de susceptibilidade: ar

no reto ou balão da bobina, ossos,

(31)

ESPECTROSCOPIA

• Técnicas de seleção de volume multivoxel

• Método PRESS

• Método STEAM

• Bandas de saturação

• Alta especificidade

(32)

ESPECTROSCOPIA

• Citrato 2.6 ppm  elevado no tecido normal

• Colina 3.2 ppm  baixo no tecido normal

• Creatina 3.0 ppm = energia

• Poliaminas 3.1 ppm

• Lipídios 1.3 ppm

(33)

1.5T ENDORRETAL 3.0 T BOBINA SUPERFÍCIE 3.0T ENDORRETAL

(34)

Espectroscopia

-limitações-

• Baixa sensibilidade

• Efeitos de volume parcial

• Subtipo mucinoso (0,4% dos adenoCA)

• Falsos-positivos: HPB estromal, prostatite,

atrofia prostática focal, vesículas seminais

• Hemorragia ?

(35)

PERFUSÃO (DYNAMIC CONTRAST-

ENHANCED MR IMAGING)

• TKCM: tracer kinetic compartmental model

• Propriedades microvasculares (Ktrans)

• Variação da concentração do gadolíneo

(sinal) na artéria nutridora e no tecido

• Superior para comparações quantitativas e

seguimento pós-tto.

• Parâmetros empíricos

(36)

Perfusão – DCE mr imaging

• Câncer

• Pico mais alto

• Pico mais precoce

• Pico mais rápido

• “Lavagem” mais rápida (washout)

(37)

(38)

(39)

(40)

PERFUSÃO

-VANTAGENS-

• DCE + Espectroscopia = 46% detecção após

biópsia negativa (24% com biópsias repetidas por USTR)

• T2 + DWI + DCE (Ktrans) = melhor performance

para detecção

Langer DL. J Magn Reson Imaging 2009;30(2):327–334 Sciarra A. Clin Cancer Res 2010;16(6):1875–1883

(41)

PERFUSÃO

-VANTAGENS-

• Melhora a acurácia da detecção, extensão

extracapsular e invasão de vesícula seminal, mesmo na ausência de achados em T2

• Na doença multifocal ajuda na identificação de

possíveis focos de grau histológico mais alto

(42)

Perfusão

-limitações-

• Falsos positivos:

• Prostatite crônica x Ca de baixo grau

• Prostatite na zona periférica

• HPB x Ca na zona de transição TKCM(hist)

• Falsos negativos: neoplasia intraepitelial e Ca

bem diferenciado

• Tumores pequenos e infiltrativos (volume

(43)

(44)

1.5T OU 3T?

• Conforto para o paciente

• Bobinas

• Razão sinal ruído

• Resolução espacial

(45)

1.5T OU 3T?

• Espectroscopia

• Difusão

(46)

Biópsia por rm

• Melhor localização  Melhor acurácia

• RM + Ultrassonografia virtual em tempo real

• Pouco utilizada • Guiada por RM • Detecção • Braquiterapia • Instrumentação • Robôs

(47)

(48)

(49)

ALGORITMO

• Otimização das sequências

• Blindagem

• Bandas de saturação

• Padronização da infusão de Gd

• Padronização dos valores de b

• Controle de qualidade

Espectroscopia

DCE DWI

(50)

DWI ESPECTROSCOPIA DCE Hemorragia Zona de Transição em idosos 3T + Bob. endorretal Contraindicação ao Gd Presença de metal Prostatite x Câncer HPB x Câncer

ALGORITMO

Protocolos individualizados

(51)

PROTOCOLO DDI UNIFESP

• T1 TSE pré e pós contraste • T2 TSE • 3D VIBE pré e pós contraste • DWI : b0, b50, b400, b600, b800 • PERFUSÃO (sinal/tempo) • ESPECTROSCOPIA - PRESS