ANTICONCEPTIVOS MODERNOS: Quebrando velhos tabus. Maria Auxiliadora Budib UFMS

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ANTICONCEPTIVOS

MODERNOS:

Quebrando velhos tabus

Maria Auxiliadora Budib

UFMS

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Conflito de Interesse

• Conferência patrocinada pela MSD .

• Speaker MSD, Libbs, Biolab, Jansen, Novartis, Bayer e GSK.

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Ainda existem

Mitos

sobre a anticoncepção

• “Não se engravida na primeira vez” • “Ter sexo de pé não engravida”

• “Camisinha é como chupar bala com papel” • “DIU provoca câncer e é abortivo”

• “A criança pode nascer com o DIU na cabeça” • “A vasectomia causa impotência”

• “A mulher que faz ligadura fica fria”

• “Não falar de sexo com adolescente faz que eles sejam puros”

• “Eu sei escolher minha (meu) parceira (o) por isso não preciso usar camisinha”

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CENÁRIO REAL NO BRASIL

• Entre 1960 e 2000, o uso de anticonceptivos passou de 10% para 60%, porém

200 milhões de mulheres ainda não contam com serviços acessíveis e abrangentes em saúde sexual.

• Em todo o mundo, problemas relacionados à saúde reprodutiva ainda são a

principal causa de morte ou enfermidades entre mulheres de 10 a 49 anos. • Em 2006, 33% das mulheres tiveram relações sexuais antes dos 16 anos, o

triplo que em 1996.

• Cerca de 23% das adolescentes entre 15 e 19 anos, já tiveram ao menos uma gestação.

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Henshaw, S : Unintended pregnancy in the USA, Family Planning Perspectives, 1998;30 (1): 24-29; Kost K.et al. Estimates of contraceptive failure, National Survey of Family Growth , USA;2008

METADE DAS GESTAÇÕES NÃO PLANEJADAS OCORREM NA VIGÊNCIA DO USO DE ANTICONCEPTIVO

(USO INCORRETO OU INCONSISTENTE)

23%

25%

52%

Gestação planejada

Gestação não planejada

com anticoncepção

Gestação não planejada

sem anticoncepção

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60% das mulheres abandonam a pílula em até 6 meses de uso

Do total de mulheres que interromperam o método:

42%

19% 39%

Interrompem sem consultar o médico

Escolhem um método alternativo

Optam por método menos eficaz

A ADESÃO AOS MÉTODOS AINDA É MUITO BAIXA

Westhoff CL, et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196: 411-17; Rosenberg MJ, Waugh MS. Am J Obstet Gynecol 1998 sep;179:577

(7)

Razões da descontinuação

Comportamento:

- Abandonou o método - Não retornou na consulta - Esqueceu a pílula

- Qualquer razão que envolva problemas com a obtenção - Qualquer uso inadequado

Efeitos colaterais principais:

- Ganho de peso - Cefaleia

- Alteração de humor

Outros:

- Sem atividade sexual - Gestação

- Trocou de método

Westhoff CL, et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196: 411-17

A MAIORIA DAS DESCONTINUAÇÕES FOI POR

FATORES COMPORTAMENTAIS

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Código de Ética Médica 2010 endossa esta

idéia

É vedado ao médico:

Art. 67 - Desrespeitar o direito do paciente de

decidir livremente sobre método

contraceptivo, devendo o médico sempre

esclarecer sobre a indicação, a segurança, a

reversibilidade e o risco de cada método.

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Informação sobre os métodos disponíveis faz a

diferença

• Mulheres que acreditavam não ter sido envolvidas na escolha do anticonceptivo eram mais propensas a:

– Esquecer pílulas

– Não usar método associado quando houvesse falha de uso

• Após apropriado aconselhamento sobre os métodos

hormonais combinados, 32% das mulheres mudaram sua

escolha anticonceptiva (n=2950)

• Informações transmitidas em pouco tempo (2 min) pelo médico, se bem estruturadas, são válidas.(n=164)

Moreau C, et al. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2006; 38(4):190-6

Costa A, et al. 2010 11th Congress of the European Society of Contraception and Reproductive Health

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28% 33% 39% 46% 48% 56% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 3 6 9 Meses M u lh e re s u s a n d o c o n tr a c e p ti v o ( % )

sem aconselhamento com aconselhamento

Floyd RL, et al. Am J Prev Med2007;32:1–10

Proporção de mulheres que continuaram o método após 3, 6 e 9 meses após o

(12)

Questão 1

Qual seria o perfil ideal da usuária do anel mensal

?

1.Adolescentes

2.Mulheres que esquecem de tomar a pílula

3.Mulheres que não toleram uso da pílula

4.Mulheres que procuram por métodos novos

5.Qualquer mulher que procure anticoncepção

(13)

Questão 1

Qual seria o perfil ideal da usuária do anel mensal

?

1.Adolescentes

2.Mulheres que esquecem de tomar a pílula

3.Mulheres que não toleram uso da pílula

4.Mulheres que procuram por métodos novos

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(15)

Aconselhamento

Questões mais frequentes

1. O que é?

2. É eficaz? Como funciona?

3. Eu e/ ou meu parceiro vamos sentir o anel?

4. Pode cair?

5. Como vai ficar minha menstruação? O que

posso sentir?

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O que você precisa saber para responder estas

questões?

(17)

Questão 2

1. Feito de EVA (etilenovinilacetato), um tipo de silicone muito flexível e hipoalergênico

2. Tem 5,4 cm de diâmetro externo e diâmetro do corte

seccional de 4mm

3. O anel anticonceptivo libera 15 mcg de EE e 120 mcg de

etonogestrel ao dia de maneira contínua

4. O uso é por 21 dias , com 1 semana de intervalo. 5. Todas as anteriores

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Questão 2

1. Feito de EVA (etilenovinilacetato), um tipo de silicone muito flexível e hipoalergênico

2. Tem 5,4 cm de diâmetro externo e diâmetro do corte

seccional de 4mm

3. O anel anticonceptivo libera 15 mcg de EE e 120 mcg de

etonogestrel ao dia de maneira contínua

4. O uso é por 21 dias , com 1 semana de intervalo.

5. Todas as anteriores

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Anel anticonceptivo

Desenho, composição e uso

• 1 anel por ciclo • Regime

– 3 semanas de uso do anel – 1 semana sem anel

• Liberação diária

– 15 µg Etinilestradiol – 120 µg Etonogestrel

(20)

Como iniciar o anel anticonceptivo?

Método contraceptivo anterior _{Quando inserir o anel}

É necessário usar um método de barreira nos primeiros 7

dias de uso do anel?

Contracepção não hormonal Dias 1-5 do ciclo menstrual

Sim, caso não seja inserido no primeiro dia

Contraceptivo oral combinado Dia após o intervalo sem comprimido ou após o último comprimido de

placebo

Não

Pílula de progestagênio apenas Qualquer dia Sim

Implante contraceptivo Dia em que o implante é removido Sim

Contraceptivo injetável Dia em que a próxima injeção deve ser tomada

Sim

Dispositivo intra-uterino de liberação hormonal

(21)

(22)

A posição do anel na vagina não interfere na

eficácia

(23)

Aceitação das usuárias do anel contraceptivo

Fácil de inserir e remover

Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585–93

0 25 50 75 100

Fácil de inserir Fácil de remover

U s u á ri a s ( % ) Sempre/Frequente Ocasionalmente Nunca /Raramente n= 2322

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Aconselhamento

- É eficaz? Como funciona?

• Hormônios são eliminados após inserção e entram

na corrente sanguínea

• Inibe a ovulação como a pílula

• Tão eficaz como a pílula

(25)

• Quase todo o fluxo venoso do trato gastro-intestinal passa primeiramente pelo fígado.

• As drogas ingeridas por via oral são metabolizadas pelo fígado antes de antingir seus órgãos-alvo

• A administração por via vaginal permite uso de doses hormonais mais baixas

Ausência de metabolismo de primeira passagem hepática

Vantagens da via de administração

vaginal vs. via oral

(26)

A administração vaginal:

• Evita a primeira passagem hepática

• A biodisponibilidade da droga é maior

• Aumentando a biodisponibilidade, quantidade

menores de hormônios podem ser usadas

• A redução da dose pode resultar em efeitos

colaterais reduzidos.

(27)

Comparação farmacocinética

0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 7 _dias 14 21 C o n ce n tr a çõ e s E E (p g /m l) Anel contraceptivo Adesivo Pílula

van den Heuvel et al. Contraception 2005;72:168:174

Para atingir níveis hormonais constantes, drogas administradas por via oral devem ser administradas diariamente, resultando em picos hormonais diários

(28)

Aconselhamento

Vascularização da vagina

A rica

vascularização da

vagina permite que

a medicação entre

na corrente

sanguínea em

segundos

(29)

Histologia da parede vaginal

ambiente favorável a absorção de medicação

Epitélio escamoso Epitélio escamoso Lâmina própria Musculatura longitudinal Musculatura circular

(30)

Microscopia eletrônica da parede vaginal

Anatomia da vagina

• A vagina é recoberta com uma extensa área de

epitélio (60 cm²) , o que permite rápida absorção de substâncias

(31)

Em relação a eficácia, qual a alternativa

correta?

1. As pílulas de 30mcg são mais eficazes que as de 20 mcg 2. A eficácia do anel é a mesma que de uma pílula com a

vantagem que a paciente tem menos chance de esquecer

3. O índice típico de Pearl é o mesmo que o I. teórico de Pearl em todos os métodos

4. O principal motivo da falha de uma pílula não é o esquecimeno/ atraso na tomada

(32)

Em relação a eficácia, qual a alternativa

correta?

1. As pílulas de 30mcg são mais eficazes que as de 20 mcg

2. A eficácia do anel é a mesma que de uma pílula com a vantagem que a paciente tem menos chance de esquecer

3. O índice típico de Pearl é o mesmo que o I. teórico de Pearl em todos os métodos

4. O principal motivo da falha de uma pílula não é o esquecimeno/ atraso na tomada

(33)

Eficácia Contraceptiva

Método Índice Pearl 95% CI

Ahrendt HJ et al, Contraception 2006; 74:451-7 Anel contraceptivo 15EE/120ENG 30EE/3DRSP oral 0,25 0,99 0,01-1,36 0,27-2,53

(34)

Aconselhamento

Vou sentir o anel?

• A parte mais externa da vagina é muito sensível • A parte mais profunda da vagina não tem

sensibilidade tátil, apenas pressórica devido a sua inervação

(35)

Anatomia da vagina

Te Linde’s Operative Gynecology, Eight Edition,

• Tem aproximadamente 7-10 cm de comprimento

• A vagina é flexível e as paredes anterior e

posterior ficam dobradas uma sobre a outra

• As paredes da vagina são elásticas e possuem

(36)

É improvável que as mulheres sintam

a presença de um corpo estranho na

parte superior da vagina, pois nesta

região não há sensibilidade táctil.

Inervação periférica Inervação autônoma

Aconselhamento

Inervação da vagina

(37)

Aceitação das usuárias do anel contraceptivo

Percepção do anel

0 25 50 75 100

Já sentiu o anel nas relações?

O parceiro sentiu o anel durante as

relações?

O parceiro teve alguma objeção ao método? U s u á ri a s ( % ) Sempre/Frequente Ocasionalmente Nunca/Raramente

(38)

Aconselhamento

Meu parceiro vai sentir o anel na relação?

• O anel contraceptivo é macio e flexível.

• Estudos clínicos mostram que a maioria dos parceiros nunca sentiu o anel

• Os poucos que sentiram o anel durante a relação não se opuseram ao uso pela parceira

• Alguns casais se sentiram estimulados com a presença do anel

(39)

Anel contraceptivo

Ressonância magnética e representação esquemática do anel contraceptivo durante a relação sexual

(40)

Satisfação das usuárias com o anel

0 25 50 75 100

Ciclo 3 Ciclo 6 Ciclo 13

U s u á ri a s ( % ) (muito) insatisfeita Neutro (Muito) satisfeita

(41)

Anel mensal - Satisfação das usuárias 96 96 84 94 82 85 91 94 0 20 40 60 80 100

1_{Novak A, et al. Contraception 2003;67:187–194;}2_{Roumen F, Hum Reprod}

2001;16:469–475; 3_{Ahrendt HJ, et al. Contraception 2006;74:451–457}4_{Fine P, et al.}

Contraception 2007;75:367–371; 5_{Brucker C, et al. Eur J Contra Reprod Heatlh}

Care 2008;13:31–38; 6_{Merki-Feld, et al. Eur JContra Reprod Heatlh Care}

2007;12:240–247; 7 _{Schafer JE, et al. Contraception 2006;73:488–492;}8 _{Lete I, et}

(42)

Você recomendaria às suas amigas?

0 25 50 75 100

Mulheres que completaram o

estudo Mulheres que descontinuaram _{o estudo}

U s u á ri a s ( % ) Certamente Não sei Não

(43)

Questão 4

O anel pode cair?

1. sim em raros casos, pois a vagina é formada por

camada muscular no sentido longitudinal e circular, formando um “tubo elástico” que “abraça” o anel

contraceptivo. 2. Não nunca

(44)

Questão 4

O anel pode cair?

1. sim em raros casos, pois a vagina é formada por

camada muscular no sentido longitudinal e circular, formando um “tubo elástico” que “abraça” o anel

contraceptivo.

(45)

Anatomia da vagina

Diafragma pélvico

Elevador do ânus Feixe pubococcigeo Bulbocavernoso

(46)

Anatomia da vagina

(47)

Anel contraceptivo

Baixo índice de expulsão

ciclos C ic lo s c o m e x p u ls ã o ( % ) n=3.333 Número de ciclos= 33.462

(48)

Níveis séricos de Etinilestradiol

Dados comparativos: Anel/Adesivo/ACO

van den Heuvel et al. Contraception 2005;72:168:174

(49)

• Excelente controle de ciclo com uma dose diária de 15 µg EE

• Controle do ciclo superior aos COCs com 30 mcg

• O excelente controle do ciclo é provavelmente devido à liberação

contínua de hormônios pelo anel

Melhor equilíbrio entre dose e controle de ciclo

Aconselhamento

Como vai ficar minha menstruação? O que vou

sentir?

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Anel contraceptivo

Sangramento Irregular/ spotting

Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

4.4% (N = 1182) 0 5 10 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo M u lh e re s (% )

(51)

Anel contraceptivo

Sangramento Irregular

/

spotting vs 30 mcg oral

120 ENG/15 EE -anel (n= 499) DRSP / 30 EE - oral (n= 484) 0 5 10 15 20 S a n g ra m e n to i rr e g u la r (% ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Milsom I et al, Hum Reprod 2006; 21(9):2304-11

Ciclos

4.4%

(52)

Anel contraceptivo

Sangramento Irregular/ spotting vs 15 mcg oral

Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

Gestodene Study Group 322. Eur J Contracept Reprod Health Care 4 (2):9, 1999

0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo P o rc e n ta g e m d e m u lh e re s ( % ) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo P o rc e n ta g e m d e m u lh e re s ( % ) 4,4% 4,4% 15EE/ 60GND- oral

15EE/ 120ENG- anel n=1145 n=1496

(53)

Controle de ciclo

Definição: Padrão de sangramento esperado

1 21 28 Próximo ciclo

Uso do anel contraceptivo Uso do anel

Período sem o anel

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Sangramento irregular dos contraceptivos

0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo P o rc e n ta g e m d e m u lh e re s ( % ) 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclo P o rc e n ta g e m d e m u lh e re s ( % )

Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75

---- 30 µg EE ---- 20 µg EE ---- 15 µg EE Nuvaring ---- 30 µg EE ---- 20 µg EE ---- 15 µg EE Nuvaring

(55)

Incidência de eventos adversos

Estudos randomizados e controlados vs 30 mcg oral

Ahrendt HJ et al, Contraception 2006; 74:451-7

Cefaléia 6,8% 7,6%

Náusea 0,8% 3,7%

Desconforto mamário _3,2% 4,7%

Leucorréia _3,2% _1,0%

15EE/120ENG-anel

Evento adverso 30EE/DRSP-oral

Vaginite 4,6% _2,1%

Relacionados ao anel*

* Incluem expulsão,problemas na relação, para o COC inclui dispareunia. n=716

(56)

Incidência de eventos adversos

Estudos randomizados e controlados vs 15 mcg oral

Sabatini R, Cagiano R, Contraception 2006;74:220-3

Cefaléia 6,3% 9,7%

Náusea 2,1% 5,4%

Desconforto mamário 4,2% 6,5%

15EE/120ENG-anel

(57)

Incidência de eventos adversos

Estudo randomizado vs adesivo

Náusea 1% 8%

Mastalgia _2% _25%

Aumento secreção vaginal _17% _8%

Anel contraceptivo

Evento adverso

Freqüente Adesivo

Irritação na pele 2% 12%

Sg menstrual mais longo 9% _38%

Estudo randomizado, n= 500 , 3 ciclos

Creinin M et al. Obstet and Gynecol 2008; 11 (2):267-277

p<0,01

P=0,03

p<0,01

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Anel contraceptivo

Efeito no peso corporal

ENG/15EE-anel DRSP / 30EE-oral (n = 499) (n = 484)

Baseline (kg, sd) 62.4 (8.4) 62.8 (8.1)

Ciclo 13 (kg, sd) 62.7 (8.8) 63.3 (8.5)

Milsom I et al, Hum Reprod 2006; 21(9):2304-11

(59)

• O anel contraceptivo está associado a importante redução da testosterona livre

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

• Opção para tratamento de hiperandrogenismo:

Não promove acne e pode ser usado para SOP

Incidência de eventos adversos (n=1145)

Acne _1.1%

(60)

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

•

Melhora da TPM moderada e severa

• Melhora da dismenorréia moderada e severa

• Mantém eficácia em mulheres obesas

• Opção para tratamento de sintomas

relacionados ao hiperandrogenismo

(61)

ENG/ 15EE- anel DRSP / 30EE- oral

(n = 499) (n = 484)

Baseline (%) 12.6 14.7

Ciclo 13 (%) 4.5 4.7

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

• Melhora da TPM moderada e severa

(62)

ENG/ 15EE- anel DRSP / 30EE- oral

(n = 499) (n = 484)

Baseline (%) 17.4 19.0

Ciclo 13 (%) 5.9 6.4

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

• Melhora da dismenorréia moderada e severa

(63)

• Reunida análise dos estudos Fase III

• Mulheres foram agrupadas de acordo com o peso corporal no baseline obtendo 41 mulheres com peso > 85 kg

Conclusões:

• Anel contraceptivo não foi associado a aumento de gestações em mulheres obesas

• Eficácia foi similar em todas as taxas de peso corporal

• Não houve gestações nas 41 mulheres obesas envolvidas (85– 123 kg)

Westhoff C; Obstet Gynecol 2005;105(4 SUPPL.):56S

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

• Mantém eficácia em mulheres obesas:

opção para após cirurgia bariátrica

(64)

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

• Melhora da sexualidade:

• Estudo randomizado, comparativo de 1 ano,

envolvendo 280 mulheres

• Pacientes foram randomizadas para receberem:

•20 EE/100 LNG- oral

•15 EE/60 GES- oral

•15 EE/120 ETN- anel

• Foram avaliados desejo e satisfação sexual

(65)

Anel contraceptivo

Benefícios não contraceptivos

• Melhora da sexualidade: Desejo sexual

0% 20% 40% 60% 80% 100% Piorou Sem alteração Melhorou 20EE/100LNG oral 15EE/60GES oral 15EE/120ETN anel

(66)

Questão 5

O uso do anel mensal pode levar à infecção?

1.Sim. Aumenta a incidência de leucorreia.

2.Aumenta o fluido vaginal, porém, não é patológico.

3.Não altera em nada a secreção vaginal.

(67)

Questão 5

O uso do anel mensal pode levar à infecção?

1.Sim. Aumenta a incidência de leucorreia.

2.Aumenta o fluido vaginal, porém, não é patológico.

3.Não altera em nada a secreção vaginal.

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Resultados da Colposcopia

80 80 11 11 0 20 40 60 80 100

Normal Pioraram Melhoraram

U s u á ri a s ( % )

Durante 13 ciclos de uso do anel mensal

Baseline Após exposição N=47

(69)

Usuárias do anel (63%) apresentam maior quantidade de fluído vaginal, não significando vaginite.

Aumenta em 2,67 vezes o número de lactobacillus

Resultado de Exame Colpocitológico

Archer et al. Fertil Steril 2002;76:S24; Veres et al. 2004; 3:555-563

(70)

Aconselhamento

Pode me causar infecção?

• O epitelio vaginal tem o rápido turnover

• Os Lactobacillos mantêm a “saúde” do epitélio vaginal

• Células de Langerhans protegem a vagina

• EVA (o plástico do anel contraceptivo) é comprovadamente inerte

• Superfície do anel é liso mesmo após um mês de uso

• Cerca de 60% das usuárias aumentam o fluído vaginal

(71)

Anel contraceptivo

Aspectos práticos

• O uso de tampões simultaneamente com o anel contraceptivo não oferece redução da eficácia ou alteração local.

• Não há necessidade de retirar o anel para realização do exame especular, colposcopia, etc

• O uso de cremes vaginais concomitante com o anel não reduz a eficácia quando usado em períodos curtos ( não usar tratamentos crônicos)

• Usuárias do anel apresentam maior quantidade de fluído vaginal,

não significando vaginite

• Possibilidade de uso contínuo

• A posição do anel na vagina não interfere na eficácia, basta estar confortável

(72)

• Método confiável • Seguro

• Conveniente admistração de 1 vez ao mês, sem necessidade de ingerir pílula diariamente

• Sem interferência das condições gastrointestinais com a absorção • Sem a primeira passagem hepática

• A menor dose de EE em COCs • Níveis séricos constantes

• Sem flutuações diárias dos picos hormonais • Menor incidência de efeitos colaterais

• Controle de ciclo superior às COCs de 30 mcg • Efeito neutro sobre o peso corporal

• Método discreto e fácil de usar (inserido pela própria usuária) • Método altamente aceito pelas usuárias e seus parceiros

Anel contraceptivo

Conclusões

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