GUIA
DE
Durval Alex Gomes e Costa
Um guia completo para
atualizar seus estudos sobre
a Interpretação de Exames.
INTERPRETAÇÃO
de Exames
Durval Alex Gomes e Costa
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).
Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças
Infec-ciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista
do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas,
Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do
Hospi-tal do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Este guia, em que cada capítulo aborda um exame diferente, constitui uma
alternativa à literatura especializada na melhor interpretação possível dos
exames laboratoriais. Trata-se de uma estrutura que oferece ao profissional
médico toda a confiança de que ele necessita no tocante às particularidades
e aos procedimentos essenciais antes da abordagem terapêutica.
ÍNDICE
1. Hemograma ... 9
1. Introdução ...9
2. Avaliação da série vermelha ...9
3. Características específicas das hemácias ...11
4. Leucograma ... 13
2. Análise de exames de urina ...17
1. Aquisição do material (coleta de urina tipo I) ... 17
2. Características físicas e dos componentes do exame de urina tipo I ...19
3. Infecção do trato urinário ... 20
4. Diagnóstico laboratorial ... 21
3. Gasometria arterial e venosa ...25
1. Informações do exame ...25
2. Análise dos principais distúrbios do equilíbrio acidobásico ... 28
4. Líquido cerebrospinal – liquor ...33
1. Introdução ...33
2. Punção liquórica ... 34
3. Locais de coleta ...35
4. Análise diferencial em doenças infecciosas ...37
5. Exames adicionais na coleta ... 38
5. Líquido pleural ... 41
1. Introdução ...41
2. Local de punção da toracocentese ... 42
3. Análise do líquido pleural ... 43
4. Exsudato versus transudato ... 44
5. Cultura no líquido pleural ... 46
6. Líquido ascítico ...49
1. Introdução ... 49
2. Locais de punção ... 50
3. Diferenciação entre exsudato e transudato ... 50
4. Outros exames do líquido ascítico ... 51
5. Cultura do líquido ascítico ...52
7. Espermograma ...53
1. Introdução ...53
2. Características físicas ...53
3. Características laboratoriais ... 54
4. Condições que podem tornar inadequado o espermograma ...55
8. Marcadores tumorais ... 57
1. Introdução ...57
2. Descrição dos principais marcadores ... 58
9. Bioquímica sanguínea ...69
1. Introdução ... 69
2. Avaliação da glicemia e alterações glicídicas ... 69
3. Avaliação da função renal ... 71
4. Avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos ...73
5. Alterações na concentração de sódio ...73
7. Alterações na concentração de cálcio ...75
8. Distúrbios na concentração de magnésio ...76
9. Avaliação de distúrbios relacionados ao ferro ...76
10. Avaliação das proteínas totais e frações ...78
11. Avaliação de lipídios séricos ...79
12. Avaliação das funções hepática e canalicular ...81
13. Alterações pancreáticas ... 83
14. Avaliação da função cardíaca ... 83
10. Diagnóstico laboratorial nas principais doenças infecciosas...87
1. Introdução ...87
2. HIV ... 88
3. Hepatite A ...93
4. Hepatite B ... 94
5. Hepatite C ... 96
6. Outras hepatites virais ...97
7. Sífilis ...97
8. Tuberculose ... 99
11. Exames diagnósticos em fezes ...105
1. Protoparasitológico de fezes ... 105
2. Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes ... 106
3. Coprocultura ...111
4. Outros exames nas fezes ...111
12. Exames em Endocrinologia ...113
1. Tireoide ... 113
2. Paratireoides ... 115
3. Hormônios em exames ginecológicos ... 116
4. Hormônios masculinos ... 120
5. Hormônios da adrenal ... 120
6. Hormônios em Endocrinologia e os tumores associados ...123
13. Exames de identificação direta ... 125
1. Introdução ...125
2. Bacterioscopia – teste de Gram ...125
3. Micológico direto ...127
4. Gota espessa ...128
14. Coagulograma ...131
1. Introdução ... 131
2. Análise inicial ... 131
3. Análise de alterações na hemostasia ...134
4. Exames complementares...136
15. Antibiograma ... 139
1. Antibiograma: quando indicar? ...139
2. Analisando um antibiograma: compreendendo as informações apresentadas ... 140
3. Bactéria no antibiograma: infectante ou colonizante? ...143
16. Exames em Reumatologia ... 145
1. Introdução ...145
2. Ácido úrico ...145
3. VHS, PCR, ASLO, anti-DNAse B e anti-hialuronidase ...146
4. Fator reumatoide ...147
5. Fator antinúcleo (FAN) ... 148
1. Introdução
O hemograma é o exame mais solicitado
nas práticas clínica e cirúrgica diárias. A
avaliação de qualquer doença sistêmica se
inicia pela solicitação de um hemograma.
Normalmente, entende-se a avaliação do
hemograma como de 3 séries diferentes:
série vermelha, série branca e plaquetas.
Entretanto, o exame das plaquetas não
será discutido neste capítulo, mas no de
avaliações da coagulação. Porém, a
avalia-ção do hemograma envolve a aplicaavalia-ção de
outros tipos de células, os reticulócitos, e
pode ainda incluir índices hematológicos.
Ao ser solicitado um hemograma
comple-to, entende-se que será feito um exame de
contagem de células vermelhas, contagem
dos leucócitos (incluindo o diferencial) e de
plaquetas.
O hemograma pode ser coletado de veias
periféricas ou centrais, venosas ou
arte-riais. Esse exame deve ser coletado em um
tubo que contenha EDTA, um
anticoagulan-te (tubo roxo) que não requer jejum para a
coleta.
A realização do hemograma pode ser
auto-mática ou manual. Atualmente, a avaliação
é automática sempre, com o resultado de
todas as séries em minutos. Após a
avalia-ção automática, a maioria dos exames
pas-sa por uma triagem humana, que detecta os
exames com variação. Estes normalmente
são submetidos a uma nova avaliação por
Hemograma
1
um patologista clínico, que faz a contagem
microscópica dos desvios para a liberação
final. Dessa forma, os exames normais saem
em minutos, e apenas aqueles com grandes
desvios têm mais demora no resultado.
Figura 1 - Tubo com EDTA, utilizado para a coleta de hemograma. O jejum não é necessário, mas a ausência de jejum e exercícios prévios leves pode levar a peque-nas alterações em dosagens de hemoglobina, pouco importantes na prática clínica. O excesso de agitação do tubo pós-coleta pode promover a hemólise do exa-me e indicar a necessidade de nova coleta
2. Avaliação da série vermelha
A avaliação da série vermelha é condição
inicial para o entendimento de anemias em
diversas situações. No exame inicial da
sé-rie vermelha, observam-se os aspectos dos
glóbulos vermelhos:
A - Hemácias
É a quantidade de células vermelhas
exis-tentes na amostra de sangue, de acordo
com a idade, o sexo e diversas outras
variá-veis. A quantidade de hemácias acompanha
a hemoglobina, mas em algumas situações
de anemias hereditárias pode haver células
disformes ou inaptas, o que indica possível
HEMOGRAMA 11 Idade VCM (µ3) HCM (pg) CHCM (%) Crianças (1 ano) 77 a 101 23 a 31 28 a 33 Crianças (10 a 12 anos) 77 a 95 24 a 30 30 a 33 Mulheres 81 a 101 27 a 34 31,5 a 36 Homens 82 a 101 27 a 34 31,5 a 36
Por fim, existe a definição do grau de
anisoci-tose da hemácia, que é o volume do
eritróci-to, chamado pelo termo em inglês RDW (red
cell distribution width). Este indica a variação
do volume dos eritrócitos. Quanto maior a
variação do volume, maior o valor de RDW.
3. Características específicas
das hemácias
As características específicas das hemácias
incluem a avaliação da morfologia e de
al-gumas outras alterações específicas, vistas
no microscópico no momento da análise
pelo patologista clínico.
Essas características são descritas no
he-mograma como uma informação a mais, o
que ajuda a definir algumas doenças
espe-cíficas no sangue.
- Poiquilocitose: significa que existe
dife-rença no formato das hemácias, qualquer
que seja a alteração;
- Hemácias “em alvo”: recebem este nome
porque a membrana fica pálida e o centro
em destaque, lembrando um alvo.
Pacien-tes com talassemia apresentam este tipo
de hemácia. Também aparecem nas
he-moglobinopatias E, C e S. Pode ocorrer em
pacientes com hepatopatia crônica;
Figura 2 - As hemácias “em alvo” são típicas e apa-recem em situações mais frequentes que apenas na talassemia (vide texto)
- Hemácias crenadas: indica que existem
pontas nas hemácias. Isso acontece em
algumas situações, como na uremia e na
deficiência de piruvatoquinase, e quando
há tratamento com heparina;
Figura 3 - A seta mostra apenas uma das várias hemá-cias com pontas do corte, que são hemáhemá-cias crenadas
- Drepanócitos: significa forma de foice,
aparecendo na anemia falciforme (não
ocorre no traço falciforme);
Figura 4 - A seta mostra uma hemácia em forma de foice, também chamada de drepanócito
- Esquizócitos: significa hemácias
fragmen-tadas por lesão mecânica. Ocorre quando
há hemólise ou queimaduras;
- Esferócitos: causam hemácias em forma
de esfera, o que ocorre na esferocitose
(em grande quantidade) e em algumas
anemias hemolíticas;
- Hemácias “mordidas”: pela formação dos
corpúsculos de Heinz, ocorre precipitação
da hemoglobina nas hemácias, levando ao
trauma destas quando passa pelo baço;
1. Protoparasitológico de fezes
Quando se solicita um exame de fezes na
investigação diagnóstica de um paciente, o
termo geral utilizado é “protoparasitológico
de fezes” ou, popularmente, PPF.
Entretan-to, ao pedir um PPF, não é explicado que
serão requeridos os exames mais comuns
para a procura de helmintos e protozoários,
o que não garante que serão encontrados
todos os vermes possíveis causadores de
parasitoses intestinais. Didaticamente,
podem-se separar os parasitas em classes
para facilitar o entendimento.
Tabela 1 - Parasitoses divididas academicamente em classes Helmintos - Ancilostomíase; - Ascaridíase*; - Enterobíase; - Estrongiloidíase; - Teníase; - Cisticercose; - Himenolepíase; - Tricuríase; - Toxocaríase. Protozoários - Amebíase*; - Giardíase. Parasitas oportunistas** - Isospora belli (isosporíase); - Cryptosporidium spp.; - Microsporum spp.
Exames diagnósticos em fezes
11
Outros Cólera
* Mais prevalentes dentro de suas classes. ** Estes parasitas são causadores de infecções em imunodeprimidos, principalmente entre pa-cientes com infecção pelo HIV.
Outra classificação importante no
momen-to de solicitar um exame diagnóstico são os
parasitas que devem passar pelos pulmões
para a maturação pulmonar, causando uma
síndrome conhecida como síndrome de
Loef-fler, por meio de um ciclo conhecido como
ciclo de Loss. Tais parasitoses estão
identifi-cadas na Tabela 2.
Tabela 2 - Parasitas intestinais com ciclo de Loss (sín-drome de Loeffler)
- Necator americanus (necatoríase); - Ancylostoma duodenale (ancilostomíase); - Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase); - Ascaris lumbricoides (ascaridíase);
- Toxocara canis (não é comum, mas pode causar). Observação: as letras iniciais dos 4 parasitas que principalmente causam a síndrome for-mam o anagrama NASA.
Eventualmente, são descritos acessos de
tosse específicos, ao contrário de uma
pneumonia, por exemplo, em que a tosse é
contínua e não por acessos. Pode ainda
ha-ver saída do parasita no momento do
aces-so (o paciente o expele) e, eventualmente,
sufocamento com óbito por bolo de
parasi-tas no momento da migração (no caso do
106 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
áscaris em crianças). Quando o raio x ou a
tomografia são realizados, a imagem é de
infiltrado intersticial, muito comum também
em pneumonias de apresentação atípica ou
ainda em pneumonias virais. A eosinofilia é
normalmente vista no lavado
broncoalveo-lar e na biópsia transbrônquica, por isso o
diagnóstico diferencial é feito com
pneumo-nia eosinofílica.
Figura 1 - Raio x de tórax de paciente com síndrome de Loeffler por Ascaris lumbricoides. Atente-se ao fato de que esse raio x poderia representar uma pneumo-nia atípica, uma pneumopneumo-nia eosinofílica ou ainda uma pneumonia viral, sendo estes os principais diferenciais
Figura 2 - A tomografia computadorizada de tórax mostra também um padrão intersticial. A eosinofilia pode estar presente no lavado e na biópsia transbrôn-quica, e não estar presente no hemograma
Os métodos diagnósticos de parasitoses
intestinais geralmente detectam os ovos e
não o parasita. Em algumas situações,
po-dem ser detectados os parasitas. Quando se
detectam os ovos, podem ser de
sedimenta-ção (espontânea ou não), já que estes
sedi-mentam por serem muito pesados (como na
esquistossomose) ou muito leves.
Pode ser feita, ainda, a procura de
para-sitas diretamente nos tecidos em que se
fixa. Também podem ser realizadas
soro-logias para a identificação de parasitas
cujo achado é difícil.
2. Diagnóstico das parasitoses
pelos exames de fezes
A - Ascaridíase
Como esta é a helmintíase mais prevalente
no mundo, é natural que se comece por ela.
Essa parasitose elimina cerca de 2.000 ovos
por dia em um paciente infectado, o que
fa-cilita a identificação pelas fezes. As larvas
duram, em média, 12 meses no corpo, e fora
dele os ovos podem permanecer
embriona-dos por anos. O diagnóstico da ascaridíase
ocorre de algumas formas:
a) Obstrução do tubo digestivo
Em criança com infestação maciça, não é
in-comum. A condição é conhecida como bolo
de áscaris. Ocorre uma falha de enchimento
nos exames de imagem. Ao raio x, a imagem
é semelhante a “miolo de pão”, como na
Fi-gura 3.
Figura 3 - Raio x de abdome com imagem de bolo de áscaris na região do intestino grosso. A localização mais prevalente do bolo de áscaris é a região cecal (transição ileocecal). A imagem no raio x é descrita ca-racteristicamente como “miolo de pão”
1. Introdução
A Reumatologia é uma especialidade que
transcendeu ao tratamento exclusivo das
doenças relacionadas às articulações, isso
há muitos anos. Acompanhando a
obten-ção do conhecimento dos mecanismos que
levam às artropatias, a avaliação de
doen-ças reumatológicas esteve ligada,
intrinse-camente, à presença de imunocomplexos e
de processos imunológicos diversos, o que
obriga o reumatologista a ser um bom
clí-nico para avaliar as alterações difusas pelo
organismo, exigindo um arsenal
laborato-rial fundamentalmente direcionado ao
en-contro de alterações na corrente sanguínea
que ajude nos critérios diagnósticos das
do-enças reumatológicas.
2. Ácido úrico
O exame de ácido úrico, se alterado, está
frequentemente associado a gota como
do-ença. Entretanto, esse é o 1º grande erro.
Alterações no resultado do ácido úrico não
garantem que a doença ocorrerá, por isso
merecem investigação e comprometimento
antes da deposição de cristais responsáveis
pela gota. O valor limite normal para a
dosa-gem desse ácido é de 7mg/dL no sexo
mas-culino e de 6,5mg/dL no sexo feminino.
Exames em Reumatologia
16
Tabela 1 - Causas frequentes de hiperuricemia
Doenças - Gota;
- Tumores, especialmente aqueles de linha he-matológica; - Psoríase; - Síndrome de Down; - Insuficiência renal; - Hiperparatireoidismo; - Hipotireoidismo; - Sarcoidose;
- Nefropatia por gota.
Medicamentos - Pirazinamida;
- Etambutol;
- Tiazídicos ou diuréticos de alça; - Ciclofosfamida;
- Tacrolimo; - Levodopa.
Alimentação
- Dieta rica em triglicérides e carboidratos; - Dieta rica em carnes com vísceras; - Leguminosas (lentilhas, feijão); - Cerveja;
- Carne de porco.
Em suma, o 1º passo, ao deparar com um
exame alterado de ácido úrico, é descartar
causas relacionadas. O passo seguinte, no
entanto, é descobrir se existe excreção
re-nal de ácido úrico ou não, passo importante
para a definição do tratamento.
150 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
Tabela 4 - Alguns dos fatores antinúcleo e suas principais utilizações
Anticorpo antinúcleo LES Lúpus in-duzido por drogas Esclerose sistêmica difusa Escleroder-mia sistêmica limitada Síndrome de Sjö-gren Miopatia inflama-tória Doença mis-ta do tecido conjuntivo Sensibilidade (%) >95 >95 70 a 90 70 a 90 50 a 80 40 a 60 95 Anti-dsDNA 40 a 60 -- -- -- -- -- --Anti-Sm 20 a 30 -- -- -- -- -- --Anti-histona 50 a 70 90 a 95 -- -- -- -- --Anti-Scl-70 -- -- 28 a 70 10 a 18 -- -- -- Anticentrô-mero -- -- 22 a 26 90 -- -- --Anti-nRNP 30 a 40 -- 15 10 -- 15 --SS-A (Ro) 30 a 50 -- -- -- 70 a 95 10 --SS-B (La) 10 a 15 -- -- -- 60 a 90 -- --Jo-1 -- -- -- -- -- 25
--Fonte: adaptada de Agabegi et al. Step-Up to Medicine, 2008.
Por último, muitas vezes a descrição do FAN é apenas do padrão do anticorpo, o que leva ao
pensamento do perfil apresentado.
Tabela 5 - Correlação com os tipos de anticorpos
Tipo de FAN anticorpo a ser pedido Antígeno envolvido e
acessório Doenças associadas
Homogêneo e periférico - DNA nativo; - Anti-DNA de cadeia dupla. - Hepatite autoimune; - LES;
- Lúpus associado a drogas; - Esclerose sistêmica; - Cirrose biliar primária. Homogêneo DNA nativo
- Hepatite autoimune; - LES;
- Lúpus associado a drogas; - Esclerose sistêmica; - Cirrose biliar primária.
Pontilhado fino - SS-A;- SS-B.
- Síndrome de Sjögren; - LES neonatal; - Lúpus cutâneo; - Miosite inflamatória; - Polimiosite; - Artrite reumática. Pontilhado fino
citoplasmal Anti-P ribossomal LES específico (psicose, depressão lúpica e nefrite lúpica) Pontilhado
grosso - Sm;- nRNP.
- LES;
- Doença do tecido conjuntivo misto; - Esclerose sistêmica.
Nucleolar Antígenos nucleolares - Polimiosite;- Esclerose sistêmica; - Dermatomiosite.
