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Polytechnic of GuardaRELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL 1
Licenciatura em Farmácia
Nádia Marlene Monteiro janeiro 2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
_________________________________________________________________________________
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I
NÁDIA MARL ENE MONTEIRO
CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
_________________________________________________________________________________ CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO
4º ANO / 1º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
PROFISSIONAL I
(Hospital Nossa Senhora da Assunção –
Seia – ULS Guarda)
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
NÁDIA MARL ENE MONTEIRO SUPERVISORES: ARMANDA SOFIA GONÇALVES DIAS MARIA JOÃO AGUIAR ORIENTADOR: FÁTIMA ROQUE
SIGLAS
AINEs –anti-inflamatórios não esteroides
APLF – Associação Portuguesa de Licenciados em Farmácia CAPS – Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde CAT – Centros de Atendimento ao Toxicodependente CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHNM – Código Hospitalar Nacional do Medicamento DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Individual Diária por Dose Unitária EPE – Entidade Pública Empresarial
EPI – Equipamento de Proteção Individual ERP – Enterprise Resource Planning FH – Farmácia Hospitalar
FEFO – First Expire First Out
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento FIFO – First In First Out
HNSA – Hospital Nossa Senhora da Assunção HSM – Hospital Sousa Martins
IDT – Instituto da Droga e Toxicodependência LASA – Look Alike, Sound Alike
PE – Ponto de Encomenda PFH – Paper Free Hospital
PTAO – Programas Terapêuticos com Agonistas Opiáceos RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SFH – Serviços Farmacêuticos Hospitalares
SICAD – Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências SIIGs – Sistemas Integrados de Informação e Gestão
SNS – Sistema Nacional de Saúde SO – Serviço de Observação
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica TF – Técnico de Farmácia
UC – Unidade Curricular
Agradecimentos:
Gostaria de agradecer a todos os elementos dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Nossa Senhora da Assunção de Seia pela disponibilidade, aconselhamento, seguimento e momentos de boa disposição ao longo do estágio, em especial à Dra. Armanda Dias, pela forma como me acolheu, integrou e pelos conhecimentos transmitidos que contribuíram, em grande parte, para o meu desenvolvimento profissional.
Gostaria igualmente de agradecer à minha colega de estágio, Tânia Dias, pelo apoio e momentos de profissionalismo, companheirismo e alegria que tornaram este estágio memorável.
A todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste estágio, para a aquisição de conhecimentos, e para o meu desenvolvimento como pessoa.
Por último, e não menos importante, agradeço ao professor coordenador que me acompanhou e contribuiu para que o estágio fosse realizado com sucesso.
Pensamento:
“O êxito da vida não se mede pelo caminho que você conquistou, mas sim pelas dificuldades que superou no caminho.”
ÍNDICE GERAL
Folha
INTRODUÇÃO ... 8
1. O PAPEL DO TÉCNICO DE FARMÁCIA EM FARMÁCIA HOSPITALAR ... 10
2. HOSPITAL NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO - SEIA ... 11
2.1. DADOS HISTÓRICOS ... 11
2.2. CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL ... 11
2.3. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES ... 12
2.3.1. Localização ... 12
2.3.2. Espaço Físico ... 13
2.3.3. Recursos Humanos ... 14
2.3.4. Sistemas Integrados de Informação e Gestão ... 14
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS NOS SERVIÇOS FARMACEUTICOS DO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO ... 16
3.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 16
3.2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS ... 18
3.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 20
3.4. FARMACOTECNIA ... 22
3.4.1. Preparação de Fórmulas Magistrais ... 23
3.4.2. Fracionamento e Reembalagem de Medicamentos ... 24
3.5. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ... 26
3.5.1. Distribuição a Doentes em Regime de Internamento ... 26
3.5.1.1. Sistema de Distribuição Individual Diária por Dose Unitária ... 26
3.5.1.2. Sistema de Reposição de Stocks Nivelados ... 29
3.5.2. Dispensa de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório ... 30
3.5.2.1. Distribuição de Medicamentos em Cirurgia de Ambulatório ... 32
3.5.3. Distribuição de Medicamento Sujeitos a Legislação Restrita ... 33
3.5.3.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ... 33
3.6. PROGRAMA TERAPÊUTICO COM AGONISTAS OPIÁCEOS ... 36
3.7. OUTRAS ATIVIDADES REALIZADAS NO DECORRER DO ESTÁGIO ... 38
3.7.1. “Segurança e Qualidade em Farmácia Hospitalar” – Trabalho de Pesquisa ... 38
3.7.2. Realização de um Poster Informativo ... 38
3.7.3. Interpretação de Casos Clínicos ... 39
CONCLUSÃO ... 40
BIBLIOGRAFIA ... 42
ANEXOS ... 46
ÍNDICE DE FIGURAS
Folha Fig. 1 Relação de proximidade dos SFH com os outros serviços ... 13Fig. 2 Planta dos SFH do HNSA ... 13
Fig. 3 Circuito do medicamento, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos em ambiente hospitalar ... 16
Fig. 4 Etiqueta de identificação individual ... 19
Fig. 5 Placa de identificação dos medicamentos ... 20
Fig. 6 Rótulo identificativo de manipulado ... 24
ÍNDICE DE ANEXOS
Folha
Anexo 1 – Área de Lavagem e Desinfeção ... 47
Anexo 2 – Zona de Atendimento em Ambulatório ... 47
Anexo 3 – Folha dos Pedidos Semanais ... 48
Anexo 4 – Nota de Encomenda ... 49
Anexo 5 – Anexo VII, Aquisição de Benzodiazepinas, Psicotrópicos e Estupefacientes... 50
Anexo 6 – Guia de Remessa/Fatura ... 51
Anexo 7 – Armário Rolante ... 52
Anexo 8 – Armazenamento de Soluções de Grande Volume ... 52
Anexo 9 – Local de Armazenamento de Soluções Antisséticas e Desinfetantes ... 53
Anexo 10 – Frigorífico Principal... 54
Anexo 11 – Frigorífico destinado ao Armazenamento de Medicamentos Dispensados em Ambulatório ... 55
Anexo 12 – Arca Frigorífica para o Armazenamento de Plasma Humano ... 55
Anexo 13 – Local de Armazenamento das Matérias-primas ... 56
Anexo 14 – Módulos de Apoio à DIDDU ... 56
Anexo 15 – Área de Farmacotecnia ... 57
Anexo 16 – Ficha da Preparação do Medicamento Manipulado... 58
Anexo 17 – Registo das Quantidades Fornecidas de Matérias-primas ... 59
Anexo 18 – Lista de Medicamentos Dispensados por Serviço (Totais)... 60
Anexo 19 - Carrinhos da Urgência e SO ... 61
Anexo 20 – Perfil da Reposição de Stocks Nivelados ... 62
Anexo 21 – Ficha Individual de Registo de Medicamentos ... 63
Anexo 22 – Modelo de Receita Interna para Cirurgia de Ambulatório ... 64
Anexo 23 – Anexo X, Requisição de Benzodiazepinas, Psicotrópicos e Estupefacientes ... 65
Anexo 24 – Ficha de Requisição/Distribuição/Administração de Hemoderivados ... 66
Anexo 25 – Preparação da Metadona para PTAO ... 68
Anexo 26 – “Segurança e Qualidade em Farmácia Hospitalar” – Trabalho de pesquisa ... 69
INTRODUÇÃO
O estágio profissional constitui uma vertente importante na formação profissional dos alunos no seio da equipa multidisciplinar de saúde. Assim, o presente relatório surge no âmbito da realização da Unidade Curricular (UC) Estágio Profissional I, na área da Farmácia Hospitalar (FH), inserida no plano curricular do 1º semestre do 4º ano do curso de Farmácia do 1º Ciclo da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda.
O estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) do Hospital Nossa Senhora da Assunção (HNSA) em Seia integrado pela Unidade Local de Saúde da Guarda (ULSG), num total de 490 horas. O estágio teve início no dia 22 de setembro de 2015, terminando a 12 de janeiro de 2016 com interrupção entre os dias 16 e 20 de novembro com o objetivo de continuar o trabalho de investigação, inserido igualmente na UC, que vem a ser desenvolvido desde o semestre anterior. Este esteve sob orientação da Prof. Dr.ª Fátima Roque e supervisão da Dr.ª Armanda Dias e Dr.ª Maria João Aguiar.
Como a área de intervenção principal do curso de Técnico de Farmácia (TF) é o medicamento e o utente, a formação profissional através da realização de estágios é uma componente importante visto que a profissão em si pressupõe um profissional ativo, consciente e responsável. Como objetivos educacionais podem ser definidos dois, nomeadamente, favorecer, em contexto real, as aptidões adquiridas ao longo do curso de modo a que o perfil do estudante vá de encontro às competências necessárias no âmbito da sua formação, como princípios éticos e deontológicos, e preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade.
As atividades a realizar no decorrer do estágio serão em todas a fases do circuito do medicamento, sendo os objetivos específicos a atingir inerentes às mesmas. Os objetivos traçados no plano de estágio, no início do mesmo, foram caracterizar a estrutura física e organizacional dos SFH, descrever o circuito desde a aquisição até à administração ao utente, demonstrar capacidade crítica e autonomia na execução técnica, assim como executar as tarefas com os recursos materiais disponíveis, por último aplicar conhecimentos teóricos e práticos e normas de higiene, limpeza e desinfeção adquiridos ao longo do curso. Já as atividades a realizar englobam a participação no processo de receção e armazenamento de medicamentos, verificação de prazos de validade, proceder ao registo de faltas de especialidades farmacêuticas, construção de fichas técnicas dos serviços e interpretação das prescrições online, participar nos diversos processos de distribuição de medicamentos e
preparação de manipulados de acordo com as Boas Práticas de Preparação de Manipulados e consequentemente a correta rotulagem.
O relatório de estágio está dividido por capítulos para melhorar a compreensão. O primeiro capítulo diz respeito ao papel do TF em FH, o segundo caracteriza HNSA e os SFH, o terceiro enuncia e descreve todas as atividades realizadas ao longo do estágio, enquadradas nas diversas fases do circuito do medicamento. No início de cada capítulo haverá uma contextualização inicial para introdução ao assunto e no final do relatório uma análise crítica e conclusão.
1. O PAPEL DO TÉCNICO DE FARMÁCIA EM FARMÁCIA
HOSPITALAR
O objetivo geral dos hospitais e dos SFH é reunir as condições necessárias para prestar cuidados de saúde e assegurar a terapêutica medicamentosa necessária ao tratamento dos utentes com qualidade, segurança e eficácia, monitorizando os resultados e a satisfação dos utentes e dos profissionais envolvidos.
Para que o funcionamento dos SFH e todo o circuito do medicamento seja correto, seguro e eficaz, a FH necessita de uma estrutura organizacional bem elaborada e recursos humanos devidamente qualificados com funções bem definidas [1].
A função principal do TF é promover a saúde pública, através de uma utilização segura, efetiva e apropriada do medicamento. Nos últimos anos devido à evolução tecnológica as suas funções têm vindo a desenvolver-se, sendo que atualmente, a nível mundial, desempenha funções em diferentes áreas do setor farmacêutico, como farmácias comunitárias, militares, parafarmácias, indústria [2].
Segundo o Decreto-Lei nº 320/99 de 11 de Agosto a profissão TF insere-se na categoria de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) [3]. O diploma que estabelece o estatuto legal da carreira dos TDT é o Decreto-Lei nº 564/99 de 21 de Dezembro, que define estes profissionais como “agentes indispensáveis para a melhoria da qualidade e eficácia da prestação de cuidados de saúde” e caracteriza o TF como o profissional que intervém ao nível do circuito do medicamento, desenvolvendo atividades como a aquisição, identificação, armazenamento, distribuição, conservação de medicamentos e produtos de saúde, realização de análises e ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e fórmulas farmacêuticas, a preparação segundo fórmulas magistrais e oficinais, assegurando a sua gestão e qualidade e o uso racional do medicamento [4].
Em meio hospitalar, de acordo com a Associação Portuguesa de Licenciados em Farmácia (APLF), o TF “concebe, planeia, organiza, aplica e avalia todas as fases do circuito do medicamento e produtos de saúde, assegurando a sua qualidade, num espaço de intervenção próprio e autónomo” [5]. Ainda a nível hospitalar, dependendo da área em que exerce as suas funções, pode executar tarefas mais especializadas como a preparação de nutrição parentérica, no entanto são necessários conhecimentos específicos como boas práticas e técnica assética [2].
2. HOSPITAL NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO - SEIA
2.1. DADOS HISTÓRICOS
Há referência da existência de um hospital frente à Igreja da Misericórdia desde 1617, continuando nesse local até inícios do séc. XX. Mais tarde, como as necessidades dos habitantes de Seia eram crescentes, procedeu-se à construção de um amplo edifício no período de 1920/29. Após alguns anos os serviços foram remodelados e alargados. Em 1975 é nacionalizado e, em 1980 é reintegrado na Santa Casa da Misericórdia [6].
Em 1992 é criado um hospital e pelo Decreto-Lei n.º 18/92, de 5 de Fevereiro foi integrado no Sistema Nacional de Saúde (SNS), com o objetivo de melhorar o acesso aos cuidados de saúde para a população geográfica envolvente [7]. É ampliado em 1995 sendo-lhe atribuída a denominação de Hospital Nossa Senhora da Assunção – Seia [6].
A ULSG foi criada em Setembro de 2008, através do Decreto-Lei nº 183/2008, de 4 de Setembro, sob a forma de Entidade Pública Empresarial (EPE). Esta integra doze centros de saúde, uma unidade de saúde familiar, dois hospitais, o Hospital Sousa Martins (HSM) e o HNSA e por último duas categorias de Cuidados Continuados (unidade de convalescença e unidade de cuidados paliativos no HNSA) [8].
No primeiro de Outubro de 2010 a Unidade de Cuidados Paliativos foi inaugurada [9].
2.2. CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL
O HNSA localiza-se na cidade de Seia, perto da Serra da Estrela. Para além da população desta cidade, abrange população geográfica de outros concelhos num total de aproximadamente 86.000 pessoas [7].
O hospital tem quatro serviços de internamento, com um total de 61 camas distribuídas pela Medicina (25 camas), Cirurgia (9 camas), Unidade de Convalescença (16 camas) e Unidade de Cuidados Continuados Paliativos (11 camas) [6, 10].
Para além destes serviços de internamento, tem outros serviços, como Urgência/Serviço de Observação (S.O), Bloco Operatório (Cirurgia de Ambulatório), Análises Clínicas, Radiologia, Fisioterapia, Cinesioterapia, Ortopedia, Urologia, Oftalmologia, Neurologia, Endocrinologia, Nutrição, Dermato-Venereologia, Consulta Externa de Auto-imunes, entre outros [10].
2.3. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES
Os SFH são uma componente importante dos cuidados de saúde dispensados nos hospitais e funcionam em ligação com os serviços clínicos e de enfermagem [1]. São setores dotados de autonomia técnica e científica que têm como finalidade o desenvolvimento de atividades na área da FH e sujeitos a orientação por parte dos Órgãos de Administração dos Hospitais. A sua direção é obrigatoriamente garantida por um farmacêutico [11].
Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar são serviços que asseguram a terapêutica medicamentosa dos utentes, com qualidade, eficácia e segurança, que integram equipas de cuidados de saúde e promovem ações de investigação científica e de ensino [11].
Têm como responsabilidades a gestão de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, nomeadamente a seleção, aquisição, armazenamento e distribuição dos mesmos. São importantes pois implementam e monitorizam a política de medicamentos definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Por último, têm como responsabilidade a gestão de medicamentos experimentais assim como a participação em ensaios clínicos [11].
Para além destas responsabilidades os SFH têm determinadas funções, são elas a seleção, aquisição, aprovisionamento, armazenamento e distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, preparação de medicamentos, análise dos mesmos e das matérias-primas, a participação em Comissões Técnicas, farmacocinética e farmacovigilância, a participação em ensaios clínicos, o desenvolvimento de ações de formação, entre outras [11].
Os SFH devem ter áreas funcionais de acordo com as suas responsabilidades e funções [11].
2.3.1. Localização
Os SFH estão situados no piso -1 do edifício principal, permitindo um fácil acesso do exterior. Os SFH devem possuir todas as áreas inerentes no mesmo piso. Em relação à área de distribuição de medicamentos em ambulatório, esta deve localizar-se junto da circulação normal e ter acesso do exterior, devem ainda ter relações preferenciais de proximidade com outros serviços (Fig. 1) [10]. Os SFH do HNSA cumprem com estes requisitos, sendo importantes para garantir o bom funcionamento de todo o circuito do medicamento.
O horário de funcionamento é das 8:30h às 17:30h de segunda a sexta, no entanto durante a noite e o fim de semana existe um regime de prevenção, no qual, sempre que algo é necessário por parte dos serviços a responsável pela farmácia é contactada.
2.3.2. Espaço Físico
A instalação dos SFH tem que ter em consideração certos aspetos como o tipo e lotação do hospital, o movimento assistencial previsto, as funções acrescidas, a existência de distribuição em ambulatório e o desenvolvimento informático do hospital [11].
Como já referi anteriormente as áreas funcionais dos SFH devem ser de acordo com suas as responsabilidades e funções, são elas a seleção e aquisição, receção e armazenamento, preparação, controlo, distribuição, informação, Farmacovigilância, Farmacocinética e Farmácia Clínica [1, 11].
O espaço físico dos SFH do HNSA está dividido em várias áreas bem definidas e adequadas ao desenvolvimento das tarefas necessárias para garantir um bom funcionamento, tal como podemos observar na fig. 2.
Sala de Distribuição/Farmacotecnia – Sala comum, na qual se realiza os diferentes tipos de distribuição dos medicamentos, o fracionamento e reembalagem dos mesmos e a preparação de manipulados;
Área de Lavagem – área destinada à limpeza das maletas vindas dos serviços (Anexo 1).
Fig. 1 Relação de proximidade dos SFH com os outros serviços [11]
Gabinete da Farmacêutica - local onde a farmacêutica exerce as suas atividades, como a validação de prescrições médicas e a realização de perfis farmacoterapêuticos;
Serviços Administrativos - ocupam-se da seleção e aquisição dos medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos;
Receção - área na qual se rececionam e conferem as encomendas para serem posteriormente armazenadas;
Zona de Atendimento em Ambulatório – onde se procede ao atendimento dos utentes em regime de ambulatório segundo uma prescrição médica (Anexo 2);
Armazém - local de armazenamento dos medicamentos, tem ligação à receção e à sala de Distribuição/Farmacotecnia.
2.3.3. Recursos Humanos
Os recursos humanos são a base de uma instituição, e a forma como estes se empenham e realizam as suas tarefas/funções irá condicionar a qualidade dos serviços prestados. Assim, independentemente da complexidade da organização dos SFH para cada área funcional deve existir o número mínimo de recursos humanos, devidamente qualificados, indispensáveis ao bom funcionamento dos serviços, sendo eles farmacêuticos, TDTs, assistentes técnicos e assistentes operacionais [11].
Nos SFH do HNSA os recursos humanos são compostos por duas farmacêuticas, uma TF, um assistente técnico e um assistente operacional, tendo em conta as necessidades do mesmo.
2.3.4. Sistemas Integrados de Informação e Gestão
Os serviços farmacêuticos contatam diariamente com todos os serviços e profissionais do hospital, assim como, fora da instituição contactam com entidades reguladoras dos medicamentos, laboratórios da indústria farmacêutica, centros de informação de medicamentos, farmácias comunitárias e outros hospitais [12].
A implementação de sistemas integrados de informação e gestão (SIIGs) contribuem para um aumento da qualidade e segurança dos serviços prestados, diminuição dos custos, melhorar a utilização dos recursos materiais e humanos e facilitar a implementação de políticas de saúde [12]. Estes consistem em tecnologias que permitem que todos os profissionais, sendo clínicos, farmacêuticos, técnicos ou assistentes técnicos/operacionais, intervenham diretamente na prestação de cuidados de saúde, que orientem as informações necessárias para exerceram as suas funções em segurança, qualidade e ao mais baixo custo,
permitem ainda, dispor de dados fiáveis sobre consumos e stocks de medicamentos, melhoria da gestão dos mesmos e identificação de reações adversas aos medicamentos [12, 13].
No setor da saúde estes sistemas são um recurso beneficiador, pois servem de apoio aos profissionais de saúde em vários pontos, como o armazenamento, processamento, análise e transmissão de informação. Esta é importante para a avaliação do estado clínico do utente e para melhorar a decisão do profissional, assim como a introdução de novas formas de prestação de cuidados, mais acessíveis, mais eficazes e mais centradas nas necessidades dos utentes [14]. O sistema informático utilizado no HNSA é o Alert® usufruindo de dois programas/softwares são eles o Alert® Enterprise Resource Planning (ERP) e o Alert® Paper Free Hospital (PFH).
O Alert® ERP consiste num software de gestão para instituições de saúde desenvolvido com o intuito de aumentar a produtividade e otimizar o funcionamento dos serviços. Permite a estas instituições dotarem-se de uma ferramenta evoluída de suporte à gestão. O Alert® ERP cobre as áreas de gestão financeira, gestão do aprovisionamento, logística e da FH, gestão de imobilizado, gestão de instalações e equipamentos e gestão de recursos humanos [15]. Apresenta como vantagens o proporcionar uma gestão adequada em todo o circuito do medicamento, produtos farmacêuticos e diapositivos médicos, desde a aquisição, passando pela receção, armazenamento, distribuição, consumo e farmacotecnia, possibilita criar novos produtos, avaliação de concursos, movimentações de stocks, controlo de lotes e prazos de validade das existências, requisições online para a reposição de stocks por níveis e a diminuição do tempo decorrido entre o pedido e a entrega.
O Alert® PFH também designado de Alert® Prescription é um sistema que permite a prescrição, validação, dispensa, administração e gestão do aprovisionamento de medicamentos em tempo real [16]. Inclui aplicações específicas para cada ambiente clínico e apresenta uma abordagem multidisciplinar adequada aos mesmos. Este SIIG tem como vantagens o aumento da eficiência da prestação dos cuidados de saúde, a melhoria da satisfação dos utentes e profissionais, proporciona informações para uma melhor gestão, controlo dos custos, e a redução dos erros médicos [17]. Através deste SIIG todos os profissionais de saúde podem aceder ao processo de cada utente, neste vão ser descritos os dados do utente (nome, idade, data de admissão, situação clínica, sinais vitais, exames realizados, entre outros) após a entrada num determinado serviço e onde o médico prescreve a terapêutica adequada à situação clínica. Nos SFH, este permite ao farmacêutico proceder à validação da terapêutica e fazer um acompanhamento farmacoterapêutico e monitorização. Permite ainda, proceder à visualização das alterações feitas na terapêutica dos utentes e à sua preparação informática.
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO, PRODUTOS FARMACÊUTICOS
E DISPOSITIVOS MÉDICOS NOS SERVIÇOS FARMACEUTICOS
DO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO
Tem havido uma constante evolução no funcionamento dos SFH, sendo o seu dever proceder à gestão dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos [11, 13]. A gestão destes consiste no conjunto de procedimentos que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos com qualidade e em segurança aos utentes em meio hospitalar [13]. Esta é realizada ao longo do circuito do medicamento (Fig. 3) que vai desde a seleção e aquisição até à administração ao utente e monitorização, tornando-se um ponto crucial pois a segurança, efetividade e eficiência dos cuidados a prestar aos utentes nos hospitais depende em muito, desta organização/gestão [11, 13].
Fig. 3 Circuito do medicamento, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos em ambiente hospitalar Adaptado de [11].
3.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A primeira etapa do circuito do medicamento diz respeito à seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. É uma etapa importante visto
Seleção e Aquisição Receção Armazenamento Distribuição Farmacotecnia Administração Farmacovigilância
que estas atividades são a base de uma gestão adequada. Tem como objetivo a escolha de artigos de acordo com determinados critérios como a qualidade, segurança, custo e eficácia.
A seleção e aquisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos devem ser efetuadas pelos SFH juntamente com o serviço de aprovisionamento [11].
Nos SFH do HNSA a seleção dos medicamentos tem por base o FHNM de acordo com as necessidades do hospital. Caso sejam necessários com grande frequência medicamentos adicionais, terão que ser justificados pelo médico assistente e posteriormente incluídos em adenda ao FHNM, específica de cada hospital. A adenda é dependente de parecer por parte da CFT, e com base nas necessidades terapêuticas dos utentes, na melhoria da qualidade de vida dos mesmos e em critérios fármaco-económicos. Nesse sentido estas devem ser excecionais e justificáveis [11, 18].
Segundo o Decreto-Lei n.º 288/2001 de 10 de Novembro os medicamentos a adquirir são selecionados obrigatoriamente por um farmacêutico, e cabe a este garantir aos utentes os medicamentos de melhor qualidade e ao mais baixo custo [19].
No HNSA este processo inicia-se pelo registo dos medicamentos em falta. A folha de faltas (Anexo 3) é preenchida por todos os elementos que trabalham na farmácia quando verificam que um determinado produto se encontra em igual quantidade ou abaixo do ponto de encomenda estabelecido para cada produto. Assim, esta lista é analisada pela farmacêutica responsável e com o auxílio do assistente técnico determinam a quantidade a encomendar através do sistema informático, tendo em conta toda a informação respeitante a cada produto, ou seja, a classificação dos produtos consoante a Análise ABC, as entradas, a quantidade a concurso, o stock atual, os consumos médios mensais, a urgência da aquisição, os fornecedores, etc. Através da consulta do Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde (CAPS) os SFH podem escolher alguns fornecedores que ofereçam os preços mais acessíveis, rápida entrega e capacidade de responder às necessidades.
Uma vez definidas as quantidades é gerada uma nota de encomenda (Anexo 4) através do sistema informático Alert® ERP. Esta é enviada informaticamente para os SFH do HSM para ser aprovada pelo diretor dos SFH. Em caso de ser aprovada a nota de encomenda é enviada por fax para o laboratório escolhido, com o número de unidades a adquirir e o respetivo preço. Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar, na nota de encomenda devem ser registados dados mínimos, como a data e número do pedido, a descrição do fornecedor e a enumeração e identificação dos produtos e respetivas quantidades [11].
Relativamente aos medicamentos sujeitos a legislação restritiva, como benzodiazepinas, psicotrópicos e estupefacientes, para além da nota de encomenda gerada é necessário o preenchimento do Anexo VII da Portaria n.º 981/98, de 8 de junho que diz
respeito à execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos (Anexo 5) [20].
Este documento é assinado e carimbado pela farmacêutica responsável, sendo enviado o original para o laboratório e arquivada uma cópia nos SFH. No momento da receção este deve conter a assinatura do laboratório fornecedor.
Em determinadas situações em que são necessários medicamentos com urgência ou estão esgotados, estes podem ser requisitados aos SFH do HSM ou adquiridos numa farmácia comunitária.
3.2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS
Na etapa da receção de encomendas os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos são entregues nos SFH depois de devidamente requisitados [11].
A área da receção deve cumprir determinados requisitos como ter acesso direto ao exterior e ao armazém, uma porta com largura suficiente para a entrada de grandes volumes, proteger devidamente as encomendas em relação às condições climáticas, para que os produtos sejam entregues com qualidade, segurança e eficácia [11].
Assim que as encomendas chegam é necessário verificar o destinatário e caso este esteja correto assina-se a nota de receção. De seguida procede-se ao desempacotamento das encomendas, realiza-se uma verificação qualitativa dos produtos, de modo a verificar se o seu conteúdo não sofreu alterações durante o transporte. Seguidamente averigua-se se coincide o que foi pedido na nota de encomenda com o que foi entregue, assim é verificado a Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, o respetivo lote, o prazo de validade, a quantidade encomendada e entregue e o preço. Na guia de remessa ou fatura que acompanha a encomenda para além destes dados deve constar o número da nota de encomenda correspondente.
O original da guia de remessa/fatura (Anexo 6) é levada até ao gabinete administrativo para ser anexada à nota de encomenda correspondente e os duplicados/triplicados são arquivados. É neste local que se dá entradas dos produtos recém-chegados, no Alert® ERP para atualização dos stocks. De seguida os produtos são preparados para serem armazenados, no entanto é necessário verificar a identificação individual de cada unidade/forma farmacêutica, uma vez que alguns blisters perdem a identificação do verso da embalagem quando são cortados em doses únicas. Assim, é necessária a colocação de etiquetas de identificação individual nas quais consta o DCI, dosagem, forma farmacêutica, lote e prazo de validade como podemos observar na figura seguinte (Fig. 4).
Fig. 4 Etiqueta de identificação individual
É de salientar que os produtos termolábeis têm prioridade na receção devido a necessitarem de serem armazenados em temperaturas entre os 0ºC e os 6ºC, já aquando do transporte estes devem encontrar-se em condições de temperatura estáveis entre os 2ºC e os 8ºC [21].
As soluções eletrolíticas, agentes corretivos da volémia e as soluções desinfetantes e antisséticas devem ser rececionadas o mais rapidamente possível para que sejam armazenadas desobstruindo a zona da receção.
As encomendas com benzodiazepinas, psicotrópicos e estupefacientes devem vir acompanhadas do anexo VII que foi enviado para o laboratório assinado e carimbado pelo mesmo. Este é arquivado junto de uma fotocópia da guia de remessa no gabinete da farmacêutica responsável pela aquisição. Para além disso, este tipo de encomendas, normalmente vêm devidamente identificadas com um rótulo identificativo próprio para cada caso.
Relativamente às matérias-primas devem vir acompanhadas de um certificado de análise do laboratório produtor. Os hemoderivados devem, igualmente, vir acompanhados deste certificado de análise e outro documento emitido pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED), o certificado de autorização de utilização de lotes que ficam arquivados junto com a respetiva fatura [11].
No entanto, ainda no momento da receção é necessário ter em conta os prazos de validade, pois em certos casos em que o prazo de validade é inferior a 6 meses, a sua receção só pode ser efetuada se a farmacêutica responsável verificar que aquele produto se consome antes de expirar, caso contrário é contactado o laboratório fornecedor com o objetivo de verificar se é possível enviarem com um prazo de validade mais extenso. Já no caso dos produtos não se encontrarem em bom estado ou a fatura não coincidir com o que foi encomendado deve ser feita uma reclamação ao fornecedor.
3.3. ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A conservação e armazenamento correto dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é um fator crítico para garantir a sua qualidade, eficácia e segurança. Nos SFH do HNSA estas condições são garantidas.
Logo após a receção os medicamentos devem ser armazenados dando prioridade a medicamentos que necessitam de refrigeração, de seguida a medicamentos estupefacientes, psicotrópicos, benzodiazepinas, citotóxicos e hemoderivados, seguidos de soluções desinfetantes e antisséticos, agentes corretivos da volémia e soluções eletrolíticas e por último os outros medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos [11, 21].
A disposição do armazém está preparada para o armazenamento de todo o tipo de formas farmacêuticas, de pequeno e de grande volume, dotado de ventilação adequada, proteção da luz solar direta, temperatura abaixo dos 25ºC e humidade controlada inferior a 60%, com nenhum produto a assentar diretamente no chão proporcionando circulação de ar e uma limpeza facilitada [11, 21].
Neste armazém existe um grande armário rolante (Anexo 7), uma zona para o armazenamento de soluções de grande volume, armários para armazenar soluções desinfetantes e antisséticos e dois frigoríficos. Ainda com a função de armazenamento está uma arca congeladora na sala de distribuição para o plasma humano e uns armários próprios e devidamente fechados para os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos.
No armário rolante, a maior parte dos medicamentos são armazenados por ordem alfabética de DCI da substância ativa em prateleiras, nas quais existe uma pequena placa/etiqueta (Fig.5) de identificação por baixo de cada medicamento com o DCI, forma farmacêutica, dosagem, o respetivo Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM) e o ponto de encomenda (PE), essencialmente através do método First Expire First Out (FEFO), ou seja, os medicamentos com prazo de validade mais curto são os primeiros a serem dispensados, mas também através do First In First Out (FIFO), em que os primeiros a darem entrada são os primeiros a ser dispensados.
Fig. 5 Placa de identificação dos medicamentos
Este armário é destinado sobretudo às formas farmacêuticas sólidas e líquidas orais, formas farmacêuticas líquidas para aplicação parenteral, formas farmacêuticas sólidas e
semissólidas para aplicação retal, formas farmacêuticas para aplicação tópica, colírios e pomadas oftálmicas, entre outros. Para além destes e fora da ordem comum, pois têm um local próprio, está a nutrição entérica e parentérica, material de penso, bem como, as soluções eletrolíticas e agentes corretivos da volémia de pequeno volume, mas igualmente armazenados por ordem alfabética.
Relativamente às soluções injetáveis de grande volume (Anexo 8), estas encontram-se ao fundo do armazém junto da porta de maiores dimensões, com o objetivo de simplificar o armazenamento e facilitar a sua descarga na receção.
Existem ainda alguns armários nas bancadas que se destinam ao armazenamento de soluções desinfetantes e antisséticos (Anexo 9), nos quais também estão guardados os medicamentos para serem dispensados em regime de ambulatório.
Já os medicamentos termolábeis são armazenados nos frigoríficos pois necessitam de temperaturas de armazenamento entre os 2ºC e os 8°C [21]. As insulinas, algumas formas farmacêuticas para aplicação parenteral, como a dexametasona 5mg/ml, e alguns colírios, encontram-se no frigorífico situado no armazém (Anexo 10), alguns medicamentos biológicos dispensados em regime de ambulatório, encontram-se noutro frigorífico presente na área de atendimento em ambulatório (Anexo 11), área comum aos serviços administrativos. O plasma é armazenado na arca frigorífica existente na sala de distribuição pois necessita de congelação (Anexo 12). Estes equipamentos devem estar sempre equipados com sistema de controlo e registo da temperatura máxima e mínima com um alarme permanentemente ativado para avisar sempre que ocorra uma alteração da temperatura, devendo ficar arquivados os registos para posterior comprovação [11, 21].
As benzodiazepinas, estupefacientes e psicotrópicos, pois têm condições especiais de segurança, encontram-se armazenados num local individualizado com fechadura de segurança [11].
Em relação às matérias-primas utilizadas na preparação de medicamentos manipulados (formulações não estéreis) são armazenadas na sala de distribuição/farmacotecnia (Anexo 13). Por último, e ainda nesta sala, de forma a facilitar o acesso aos medicamentos dispensados com maior frequência no sistema de distribuição individual diária por dose unitária (DIDDU), alguns medicamentos são armazenados em módulos de apoio (Anexo 14). Estes módulos contêm gavetas nas quais se encontram os medicamentos mais utilizados, armazenados por ordem alfabética de DCI, da direita para a esquerda e de cima para baixo, tendo em atenção para não misturar lotes e prazos de validade.
É importante que seja feito um controlo dos stocks e prazos de validade. Assim, são realizados inventários periódicos para a comparação das existências com o stock registado
informaticamente, em que todas as discrepâncias deverão ser registadas e verificadas. O controlo dos prazos de validade são realizados a cada 3 meses. No momento da receção das encomendas é registado informaticamente o prazo de validade de cada medicamento a partir dos quais é gerada uma lista no Alert® ERP onde estão os medicamentos que expiram nos 3 meses seguintes. Os medicamentos em questão são retirados da ordem normal e colocados numa bancada e tenta-se que sejam escoados o mais depressa possível através de trocas com os SFH do HSM ou no próprio hospital, estes, também podem ser devolvidos aos fornecedores através do envio de uma nota de crédito para troca do produto por outro igual com prazo de validade superior, se estes os aceitarem, ou são colocados no contentor vermelho, pois são classificados como resíduos hospitalares do Grupo IV, para posterior incineração [22].
3.4.FARMACOTECNIA
A farmacotecnia consiste na preparação de medicamentos necessários ao hospital. Este setor dos SFH permite assegurar e garantir uma maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos e responder às necessidades específicas de determinados utentes adaptando a terapêutica ao perfil fisiopatológico do utente quando não existe alternativa no mercado [13]. Atualmente são poucos os medicamentos que se preparam nos hospitais, no entanto, as principais preparações realizadas englobam soluções para nutrição parentérica, reconstituição de citotóxicos, soluções/suspensões parentéricas e outros medicamentos que necessitem de técnicas asséticas, preparação de fórmulas magistrais e oficinais, adaptação de especialidades farmacêuticas comercializadas (fracionamento) e acondicionamento de medicamentos em dose unitária (reembalagem) [11, 13].
Estas preparações dirigem-se em grande parte a recém-nascidos, crianças, idosos e utentes com patologias especiais como insuficiência hepática, renal, entre outras [13].
Para que a preparação de medicamentos seja segura e eficaz são necessárias instalações adequadas tendo em conta o tipo e o nível de exigência das preparações farmacêuticas e necessita de um sistema de procedimentos que assegure um “Sistema de Qualidade na Preparação de Formulações Farmacêuticas” [11].
O setor de farmacotecnia dos SFH do HNSA é crucial na produção de medicamentos não comercializados (Anexo 15), pois permite personalizar a terapêutica, através da adaptação das dosagens e/ou formas farmacêuticas dos medicamentos ao perfil fisiopatológico do utente. Faz-se essencialmente o fracionamento e o acondicionamento de medicamentos para a DIDDU, através do processo de reembalagem, e a preparação de formas farmacêuticas não estéreis, como cremes e pomadas, soluções orais, etc.
3.4.1. Preparação de Fórmulas Magistrais
Segundo o Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril que regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados e a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho que aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia comunitária e hospitalar, um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” e o ato de manipular diz respeito ao “conjunto de operações de carácter técnico, que englobam a elaboração da forma farmacêutica, a sua embalagem e o seu controlo” [23, 24].
Como referi anteriormente, estes medicamentos manipulados permitem responder às necessidades específicas de determinados utentes adaptando a terapêutica ao perfil fisiopatológico do utente quando não existe alternativa no mercado [13].
Nos SFH do HNSA existe uma área definida para a preparação de formulações não estéreis, tendo todo o material e matérias-primas necessárias. O processo pode ser iniciado pelo pedido feito por um serviço ou pela prescrição de uma fórmula magistral ou oficinal a um determinado utente. O pedido ao chegar à farmácia é validado por um farmacêutico e só depois é possível proceder à sua preparação. Assim, é impressa uma ficha de preparação (Anexo 16) na qual deve constar a denominação do manipulado, o nome do utente e do médico prescritor, o número de lote atribuído, a data de preparação, a composição do medicamento, indicando as matérias-primas e respetivas quantidades, lotes e laboratório, os procedimentos de preparação, os teste de controlo de qualidade realizados e respetivos resultados, a descrição do acondicionamento e por último a rúbrica do operador e supervisor [24].
No entanto antes da preparação do medicamento manipulado o farmacêutico supervisor deve assegurar a qualidade da preparação, de acordo com as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia comunitária e hospitalar, deve ainda verificar a segurança do medicamento para o utente, as condições de higiene e segurança de todo o equipamento e o uso de equipamento de proteção individual (EPI) por parte do manipulador [23, 24].
Após a preparação do medicamento deve proceder-se à realização de todas as verificações necessárias para garantir a boa qualidade final do medicamento manipulado, incluindo a verificação das características organoléticas, a verificação da massa ou volume final do medicamento a dispensar, devendo ficar registados na ficha de preparação os resultados obtidos [24]. De seguida este deve ser acondicionado num recipiente próprio e um rótulo identificativo (fig. 5) deve ser impresso e colocado no recipiente. As informações que devem constar no rótulo são a fórmula prescrita, componentes e quantidade, o número de lote,
o prazo de validade, as condições de conservação, a via de administração, posologia, informações adicionais como “agitar antes de usar” ou “uso externo”, a identificação do utente, médico prescritor e da farmácia [24].
Fig. 6 Rótulo identificativo de manipulado
No final é debitada informaticamente a quantidade de matérias-primas gastas na preparação do manipulado, de seguida é impressa a folha das saídas para posteriormente ser anexada à ficha de preparação do medicamento manipulado (Anexo 17).
No decorrer do estágio tive a oportunidade de observar e preparar vários manipulados, essencialmente pomada de vaselina salicilada a 2%, solução cutânea de salicilato de sódio a 2%, pomada de betametasona 0,1%, ácido fusídico 2% e vaselina e colutório de nistatina composta.
3.4.2. Fracionamento e Reembalagem de Medicamentos
Por vezes no sistema de DIDDU é necessário recorrer ao fracionamento/reembalagem de formas farmacêuticas sólidas orais. A reembalagem consiste no processo através do qual se embala um medicamento para posteriormente ser administrado ao utente na dose final e correta de modo a assegurar a segurança e qualidade dos mesmos [11].
O fracionamento e reembalagem de medicamentos nos SFH do HNSA são necessários sempre que os medicamentos são acondicionados em frascos e é necessário proceder à sua individualização, em medicamentos que devido ao seu tamanho ou à forma como se apresentam os blisters não permitem que sejam colocados rótulos identificativos, ou medicamentos prescritos que necessitem de ser fracionados para adaptar a terapêutica ao utente. No entanto, quando se pretende fracionar formas farmacêuticas sólidas é necessário ter em conta se o fracionamento é recomendado. No caso de formas farmacêuticas de libertação modificada, de libertação sublingual, comprimidos revestidos com sabores desagradáveis ou irritantes para as mucosas, medicamentos termolábeis, medicamentos com potencial carcinogénico e teratogénico para o operador, medicamentos não ranhurados, cápsulas e medicamentos orodispersíveis não é recomendado [25].
Estes processos são realizados na sala de distribuição/farmacotecnia, tendo esta uma pequena área especificamente destinada para o efeito, permitindo aos SFH disporem dos medicamentos prescritos nas dosagens corretas e de forma individualizada, reduzindo o tempo de enfermagem dedicado à preparação da medicação, minimizando os erros de administração e os riscos de contaminação, tendo uma proteção e conservação adequada e assegurando que estes sejam usados com segurança e eficácia [11].
Na área de reembalagem está uma máquina de selagem, a qual sela a manga utilizada no acondicionamento dos comprimidos. Inicialmente liga-se a máquina de selagem e deixa-se a temperatura estabilizar entre os 180ºC e os 200ºC, de seguida precede-se à desinfeção da bancada e todo o material utilizado com álcool a 70%. As pessoas envolvidas na preparação de qualquer produto farmacêutico devem ter conhecimento dos princípios de desinfeção e higiene e devem usar EPI. Seguidamente, fracionam-se os medicamentos de acordo com a dosagem pretendida e com o auxílio de um bisturi, sendo posteriormente colocadas nas mangas de acondicionamento para serem seladas. Por fim procede-se à lavagem assética das mãos, à limpeza e desinfeção do material utilizado, à elaboração do rótulo identificativo do respetivo medicamento e ao registo do mesmo.
O fracionamento e reembalagem dos medicamentos devem ser efetuadas em condições semelhantes às utilizadas pelo fabricante, de forma a impedir a alteração de estabilidade ou a contaminação cruzada ou microbiana, não devendo existir mais do que um tipo de comprimidos a serem reembalados ao mesmo tempo [11]. Caso seja necessário fracionar e reembalar outros medicamentos é necessária a limpeza e desinfeção de todo o material utilizado.
O rótulo que é colocado na parte de trás da manga de reembalagem é elaborado informaticamente no qual consta a DCI da substância ativa, a dosagem final, o laboratório de fabrico, o prazo de validade atribuído, o lote original e por último a identificação dos SFH [11]. As dosagens dos comprimidos são destacadas com cores diferentes sendo o verde atribuído à dosagem mais baixa utilizada na instituição, o laranja para a dosagem intermédia, o vermelho para a dosagem mais alta e por último o azul para medicamentos com dosagens únicas.
Em relação ao prazo de validade atribuído ao medicamento reembalado é de 6 meses, exceto quando o prazo de validade original é inferior a este período ou o medicamento é reembalado sem ser retirado do blister original, cujo prazo de validade é o atribuído pelo laboratório produtor [11].
3.5. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos representa um processo fundamental no circuito do medicamento das atividades relativas aos SFH, sendo a face mais visível e caracterizando-se pela existência de várias etapas e intervenientes desde o momento da prescrição até à administração dos medicamentos [13].
Tem como objetivos assegurar o cumprimento do plano terapêutico passando por uma validação prévia, levando à diminuição dos erros associados à dispensa e administração como a administração de medicamentos não prescritos ou a troca da via de administração e dosagens, uma melhor adesão à terapêutica por parte dos utentes, à racionalização dos recursos e à redução do tempo gasto pela enfermaria na manipulação dos medicamentos [11, 13]. Basicamente assegurar uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento, tornando disponível o medicamento correto, na quantidade e qualidade certas, na via de administração correta, para cumprimento da prescrição médica proposta para cada utente quer em regime de internamento quer em regime de ambulatório [11, 13].
Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar a área destinada à distribuição dos medicamentos deve estar localizada de modo a facilitar o acesso dos serviços clínicos, com uma área destinada à limpeza e desinfeção dos carrinhos, tornando-se o processo que permite contacto constante com os serviços clínicos do hospital [11].
A distribuição a nível hospitalar é apresentada em três regimes, a distribuição a utentes em regime de internamento, que inclui o sistema de DIDDU e o sistema de reposição de stocks nivelados, a dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório e a distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva como estupefacientes, psicotrópicos, benzodiazepinas e hemoderivados [11, 13].
3.5.1. Distribuição a Doentes em Regime de Internamento
3.5.1.1. Sistema de Distribuição Individual Diária por Dose Unitária
O sistema de DIDDU consiste na distribuição de medicamentos com formas farmacêuticas e doses prontas para serem administradas a um determinado utente num período de 24 horas, através de uma prescrição médica.Tem como objetivos aumentar a segurança, haver um conhecimento mais alargado do perfil farmacoterapêutico de cada utente, diminuir os riscos de interações, racionalizar a terapêutica, facilitar o trabalho dos enfermeiros, visto que não passam tanto tempo a preparar a medicação, e a redução dos desperdícios pois as doses não administradas aos utentes são devolvidas à farmácia, podendo ser reutilizadas, desde que as embalagens não tenham sido violadas [11]. No entanto torna-se difícil obter no mercado todas as formas farmacêuticas e dosagens dos medicamentos.
Nos SFH do HNSA a DIDDU é realizada na sala de distribuição/farmacotecnia, na qual existem dois postos de dose unitária. Um destinado à preparação da medicação para os serviços de medicina e urgência/S.O e outro para a unidade de convalescença e a unidade de cuidados paliativos pertencentes à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Estes últimos são preparados noutro posto devido ao facto de apresentam um formulário específico de medicamentos, tendo os stocks de apoio apenas disponíveis os medicamentos autorizados, essencialmente formas farmacêuticas orais sólidas. No caso de o utente necessitar de outro medicamento que não esteja definido no formulário, este tem de ser devidamente justificado pelo médico prescritor ou o utente tem que trazer de casa.
Perante a prescrição médica informatizada no Alert® PFH, a farmacêutica procede à sua validação na qual deve assegurar uma correta prescrição dos medicamentos garantindo que o regime posológico e as formas farmacêuticas são os apropriados, as posologias são claras, se as interações medicamentosas ou medicamento-alimento são tidas em conta, se são evitadas as reações adversas quer as já conhecidas, quer as previsíveis como alergias e outras contraindicações, se existem tratamentos desnecessários (duplicação da medicação) e se são considerados os custos dos medicamentos [26]. Em caso de alguma dúvida ou inconformidade relativamente à prescrição, normalmente é contactado o médico prescritor.
Após a validação de toda a medicação são gerados os perfis farmacoterapêuticos por serviço de internamento apresentando um registo individualizado de cada utente internado, com a identificação da cama e toda a sua medicação. A terapêutica nos perfis é apresentada numa lista por ordem alfabética onde consta o DCI da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, dose prescrita, frequência de administração, quantidade a ser dispensada, a data de início da terapêutica e por vezes a data fim, essencialmente no caso de antibióticos.
As maletas para cada serviço são preparadas diariamente consoante os perfis farmacoterapêuticos atualizados do dia anterior e a partir dos quais são feitas as etiquetas com a identificação do serviço, utente, nº do processo clínico, idade e a respetivo nº de cama. A terapêutica especificada para cada utente, necessária e adequada à sua situação clínica, é colocada nas gavetas de acordo com a frequência das tomas, com a presença ou não de medicamentos injetáveis e medicação em SOS, que é colocada num último compartimento como podemos observar na figura seguinte (Fig. 7).
Fig. 7 Maletas preparadas consoante o perfil farmacoterapêutico
Os medicamentos de grandes dimensões são colocados em sacos devidamente identificados com o serviço, nome e nº de cama correspondente.
Para satisfazer todas as necessidades farmacoterapêuticas dos utentes, caso não exista no stock da farmácia uma determinada dosagem, são colocados dois ou três unidades ou procede-se ao fracionamento dos medicamentos.
No final do dia, após a emissão dos perfis farmacoterapêuticos atualizados, procede-se à conferência das maletas, sendo necessário adicionar ou retirar alguns medicamentos no caso de haver alterações na terapêutica prescrita, alta clínica ou óbito. Muitas vezes, alguns utentes são transferidos para outro serviço sendo necessário fazer a mudança das gavetas e proceder às devidas alterações.
Às sextas-feiras a medicação é preparada para um período de 72 horas, ou seja, para o fim de semana, e nos feriados prepara-se a medicação também para esse dia, tendo em atenção as datas de início e fim da terapêutica.
Após as conferências, as maletas são fechadas e um assistente operacional de cada serviço desloca-se aos SFH para proceder à recolha das maletas e deixar as maletas do dia anterior. Estas maletas entram pela sala de limpeza e desinfeção onde são desinfetadas e retirados os medicamentos que não foram administrados no dia anterior. Estes medicamentos são designados de revertências, que, caso se encontrarem intactos, são descontados nos totais dos respetivos serviços (Anexo 18), emitidos no momento da impressão dos perfis farmacoterapêuticos e onde consta a lista de todos os medicamentos dispensados por serviço e os respetivos códigos e quantidades. A partir destes totais são debitados informaticamente todos os medicamentos utilizados. Caso os medicamentos não estejam em condições são rejeitados e colocados no devido contentor.
Serviço: Unidade de Convalescença
Serviço: Medicina
Os stocks de apoio são repostos sempre que necessário para facilitar a preparação das maletas e garantir um bom funcionamento do serviço.
3.5.1.2. Sistema de Reposição de Stocks Nivelados
A reposição de stocks nivelados é um sistema pertencente à distribuição de medicamentos a utentes em regime de internamento. Consiste na reposição de níveis definidos pelos farmacêuticos, médicos e enfermeiros de cada serviço de acordo com as necessidades dos utentes. No entanto, a farmácia torna-se um mero intermediário pois não tem informação para quem é o medicamento, porque está a ser prescrito e durante quanto tempo será necessário [11].
No HNSA a reposição de níveis é realizada para os serviços de internamento da medicina, urgência/SO, paliativos e convalescença, cirurgia, radiologia, cinesioterapia, fisioterapia, consulta externa de cirurgia geral e de dermatologia em dias estipulados.
A reposição é da inteira responsabilidade dos SFH. O TF repõe às segundas e sextas os stocks da medicina, cirurgia, da unidade de convalescença e unidade de cuidados paliativos. O assistente operacional às quartas repõe as soluções eletrolíticas, agentes corretivos da volémia, soluções desinfetantes e antisséticas e pensos nos paliativos, convalescença, cirurgia, radiologia, cinesioterapia, fisioterapia, consulta externa de cirurgia geral e dermatologia. Às terças e sextas repõe na medicina e, por último, troca os carrinhos da urgência e SO que o TF esteve a repor nos SFH, às segundas e sextas (Anexo 19).
Nos serviços existe uma zona na sala de terapêutica onde se encontram os módulos e gavetas com todos os medicamentos incluídos na reposição por níveis, organizados por ordem alfabética de DCI e separados por forma farmacêutica.
Os medicamentos podem ser solicitados pelos enfermeiros quando há ruturas de stock, mas normalmente requer a ida aos serviços fazer as contagens e apontando num perfil gerado informaticamente no Alert® ERP (Anexo 20) que contem o DCI da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, os respetivos níveis, e a quantidade necessária e a enviada. Neste tipo de distribuição, para além de ser feita a verificação das quantidades de cada medicamento, deve-se verificar os prazos de validade.
No final da verificação dos stocks, a preparação da medicação a repor é feita nos SFH, individualizada por serviço. Após preparada, esta é acondicionada em envelopes e sacos devidamente identificados e posteriormente reposta no respetivo serviço. Quanto aos carrinhos que estão nos SFH, como é o caso da urgência e do SO, o stock é verificado com o auxílio do respetivo perfil e reposto simultaneamente.
O perfil utilizado na contagem e reposição de stocks é utilizado para dar saída informaticamente da medicação.
Estes stocks permitem que, em situações de urgência ou em casos de alteração da terapêutica do utente, estejam disponíveis medicamentos de apoio nos serviços, facilitando o uso imediato dos medicamentos e evitando pedidos constantes aos SFH. No entanto podem levar a erros como trocas de medicamentos e a incapacidade dos SFH poderem controlar adequadamente os medicamentos.
A reposição da medicação no bloco operatório difere da realizada nos serviços em cima citados, uma vez que não é necessário a deslocação do TF ao serviço. Neste, o enfermeiro responsável sempre que necessita de repor os stocks gera uma lista no Alert® ERP e envia para os SFH. Aqui, o pedido é validado pelo farmacêutico, de seguida o TF junto com um farmacêutico preparam a medicação necessária, posteriormente é levada para o bloco operatório pelo assistente operacional e por último é confirmada e enviada informaticamente no sistema Alert® ERP. Este tipo de distribuição é semelhante à distribuição tradicional, e uma vez que apenas se realiza para o bloco operatório vou incluí-la neste ponto da distribuição.
3.5.2. Dispensa de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório
A dispensa de medicamentos a utentes em regime ambulatório adquiriu uma importância crescente nos serviços hospitalares, pois veio proporcionar que um número significativo de utentes possa iniciar, ou continuar, o plano terapêutico fora do ambiente hospitalar e trouxe algumas vantagens como, a redução dos custos e dos riscos relacionados com o internamento hospitalar (ex. infeções nosocomiais) e a possibilidade do utente continuar o tratamento no seu ambiente familiar [11, 13, 27].
A sua complexidade exige que seja efetuada por farmacêuticos com formação específica, que haja uma monitorização da utilização dos medicamentos e que a adesão à terapêutica e o cumprimento do plano terapêutico prescrito sejam assegurados [13, 27].
Este acompanhamento é necessário por razões de segurança, pois em muitos casos, estes medicamentos apresentarem janelas terapêuticas estreitas e devido ao custo associado a estes tratamentos [27].
A função dos SFH na dispensa de medicamentos a utentes em regime de ambulatório assenta na necessidade de haver um maior controlo de determinadas terapêuticas, na ocorrência de efeitos secundários graves, na necessidade de assegurar a adesão à terapêutica e também pelo facto de a comparticipação de certos medicamentos só ser a 100% se forem dispensados pelos SFH [11]. A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório é
destinada a utentes que apresentem patologias específicas que estão incluídas no regime total de comparticipação [28].
Os SFH do HNSA possuem uma área destinada ao atendimento de utentes neste tipo de regime permitindo a confidencialidade. O acesso a esta área é feito pelo exterior, próximo das consultas que os utentes frequentam. Os medicamentos dispensados são para as especialidades de dermatologia, urologia, medicina interna, pneumologia e doenças como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas.
No decorrer do estágio foi-me transmitida toda a informação relevante sobre este tipo de distribuição e foi possível observar os procedimentos a realizar durante e após a dispensa.
O utente ou prestador de cuidados ao dirigir-se à farmácia deve trazer consigo a receita médica com a identificação do médico prescritor e do utente, o diagnóstico/patologia e a prescrição farmacológica por DCI, forma farmacêutica, dosagem, frequência e duração prevista da terapêutica [27, 29].
Nos casos em que a prescrição é externa à unidade hospitalar que dispensa o medicamento, esta deve trazer uma vinheta médica na página onde conste a assinatura do médico prescritor [29].
Após a interpretação da prescrição, avaliação e confirmação da terapêutica através da ficha individual de registo de medicamentos (Anexo 21), na qual consta o nome, data de nascimento, morada, telefone, terapêutica e o registo da medicação dispensada e tendo em conta a frequência da terapêutica deve ser calculada a quantidade exata a dispensar, até que o utente se desloque novamente aos SFH ou até à próxima consulta.
Ainda durante a dispensa, o utente deve ser corretamente esclarecido sobre a via e forma de administração, as condições de armazenamento, a quantidade de unidades cedidas, incentivar a adesão à terapêutica, informar sobre os efeitos adversos que podem ocorrer, consequências do não cumprimento do plano terapêutico e da não comparência às consultas e o próximo ato de dispensa [27].
No momento da dispensa, no verso da receita, é feito o registo manual do DCI do medicamento, lote, prazo de validade e quantidade do medicamento dispensado, é colocado o número de bilhete de identidade ou cartão de cidadão, a assinatura de quem dispensou e a data da dispensa e por último é solicitado ao utente que assine. Com este registo, fica comprovado que a medicação foi dispensada e recebida pelo utente ou prestador de cuidados. Para além deste registo, ainda é registado informaticamente, na ficha individual do utente, o medicamento, quantidade e lote que lhe foi dispensado. Desta forma é feito um maior controlo de medicação e permitindo ao farmacêutico proceder à atualização de stocks. Assim
