D É F I C E E E X C E S S O D E V I T A M I N A S E O L I G O M I N E R A I S

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MÓDULO IV – ESPECIALIDADES MÉDICO-CIRÚRGICAS II

C e c i l E s s e n t i a l s o f M e d i c i n e 9 t h e d i t i o n - T E M A C H a r r i s o n ’ s 2 0 t h e d i t i o n

U p t o d a t e - Z i n c D e f i c i e n c y

D É F I C E E E X C E S S O D E V I T A M I N A S E

O L I G O M I N E R A I S

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V I T A M I N A S E O L I G O M I N E R A I S

INTRODUÇÃO / MD / D / T /GD

D É F I C E E E X C E S S O D E

V I T A M I N A S E O L I G O M I N E R A I S AULA “D”- DIAGNOSTICO!

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As reservas corporais vitamínicas:

Vitamina B12 e a vitamina A →défices se ≥1 ano défice de aporte VS

Vitamina B1/TIAMINA e folato→esgotam reservas em semanas

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DÉFICE:

Causas:

ALCOOLISMO e doenças crónicas, bypass gástrico, hiperémese gravídica, inanição, défice alimentar extremo

Clínica :

-Défice inicial: irritabilidade, redução memória recente -Défice prolongado: Beribéri

VITAMINA B1 -TIAMINA

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Défice: ( por ingesta inadequada)

Causas: ALCOOLISMO e doenças crónicas, bypass gástrico, hiperémese gravídica, inanição, défice alimentar extremo

Alcoolismo->défice de tiamina→Encefalopatia de Wernick:

VITAMINA B1 -TIAMINA

Nistagmo horizontal, Oftalmoplegia, ataxia cerebelosa Alteração do estado de conciencia

Se perda de memória e psicose confabulatória

→Sindrome de Wernick- Korsakoff

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DÉFICE: ( por ingesta inadequada)

Causas: Alcoolismo , doenças congénitas com défice de absorção intestinal e renal de triptofano, S.Carcinoide( ++serotonina)

Clínica de Pelagra:

-Défice inicial: anorexia, perda ponderal irritabilidade, dor abdominal e vómitos

-Défice prolongado: Glossite, exantema típico pigmentado e descamativo( ex: pericervical)

VITAMINA B3 -NIACINA

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ANEMIAS -TEMA A!!!

(Défices abordado no tema Anemias MEGALOBLASTICAS)

FOLATO e VITAMINA B12/COBALAMINA

Vitamina B12/Cobalamina -Presente em carne, peixe e lacticínios.

Atenção no caso de dietas restrictivas!

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DÉFICE: ( por ingesta inadequada) →ESCORBUTO

Clínica:

Cansaço generalizado

Hemorragia- gengival, petéquias, equimoses,

hemorragia perifolicular, intrarticular, retroperitoneal, pericárdica, suprarrenal…

VITAMINA C

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Vitamina A=RETINOL-> visão, imunidade humoral

Metabolitos: acido retinóico->morfogénese e diferenciação celular DÉFICE:

Clínica: Perda de acuidade visual a noite, xeroftalmia, ulceração da córnea

VITAMINA A-Retinol

EXCESSO: ( suplementação excessiva)

Hipertensão intracraniana, vertigem, diplopia, dermatite esfoliante, convulsões

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Distúrbios abordados na aula de Patologia Paratiroideia

Tema B

VITAMINA D CÁLCIO

FÓSFORO

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DÉFICE:

Patologia orgânica com défice absortivo ex: Doença celíaca, doença de Chron Clínica:

Hemorragia!

Recém nascidos- hemorragia intracraniana, cutânea e gastrointestinal (faz-se profilaxia ao nascimento com vitamina K: intramuscular.)

VITAMINA K

EXCESSO: pela dieta sem toxicidade descrita,

por suplementação pode prejudicar efeito de antagonistas de vitamina K

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Essencial- espermatogénese crescimento fetal e desenvolvimento embrionário DÉFICE:

HIV, alcoolismo, DII, cirrose, drepanocitose Clínica:

Hipogeusia, Hipogonadismo, nanismo, hipopigmentação capilar

Acrodermatite enteropática: diarreia, alopecia, depressão, irritabilidade, exantema

ZINCO

EXCESSO por ingestão oral: náuseas, vómitos e febre

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DÉFICE:

Clínica:

Assintomaticos se Mg >0.5 mmol/L Fraqueza muscular

Disfunção neurológica: apatia, vertigem, nistagmo, ataxia, tetania, tremores, convulsão..

Taquicardia, taquicardia supraventricular , arritmias ventriculares.

ECG: PR ou QT prolongados

MAGNÉSIO -HIPOmagnesémia

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Clínica:

Vasodilatação-flushing facial, hipotensão refractária

Bloqueio neuromuscular-ileus, bradicardia, HIPOreflexia, fraqueza muscular e falência respiratória, coma

ECG: Prolongamento PR, QRS e QT

MAGNÉSIO -HIPERmagnesémia

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CASO CLINICO

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VITAMINAS E OLIGOMINERAIS

CASO CLINICO

Doente de 33 anos de idade, sexo masculino AP e MH desconhecidos

Doente trazido ao SU após ter sido encontrado a deambular desorientado na via pública, foi trazido por autoridade policial. Á chegada ao SU apresentava discurso desorientado, agressivo, posteriormente prostrado e sonolento

EO: PA 129/88 mmHG, FC 67bpm, Apiretico, SpO2 99% em AA, Glicémia capilar 88mg/dL

GCS14, doente etilizado, ferida incisa superficial não sangrante na face anterior na perna direita, e no antebraço direito. Pouco colaborante ao exame neurológico sumario, apresentava marcha de base alargada e desequilibro sem lado preferencial de queda.

Após hidratação endovenosa, doente apresentava amnésia para a semana anterior, e referia ter “jantado com a Rainha de Inglaterra ainda há pouco, e que o Cristiano Ronaldo era seu irmão, pelo que tinha de ir para o aeroporto ter com ele”.

A qual destes seria possível atribuir o quadro?

a)glicémia capilar b)perfil tensional

c)défice de vitamina B1 d)défice de vitamina B3 e)défice de vitamina K

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CASO CLINICO

Doente trazido ao SU após ter sido encontrado a deambular desorientado na via pública, foi trazido por autoridade policial. Á chegada ao SU apresentava discurso desorientado, agressivo, posteriormente prostrado e sonolento .

EO: PA 129/88, FC 67bpm, Apiretico, SpO2 99% em AA, Glicémia capilar 88mg/dL

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CASO CLINICO

Doente trazido ao SU após ter sido encontrado a deambular desorientado na via pública, foi trazido por autoridade policial. Á chegada ao SU apresentava discurso desorientado, agressivo, posteriormente prostrado e sonolento .

EO: PA 129/88, FC 67bpm, Apiretico, SpO2 99% em AA, Glicémia capilar 88mg/dL

Resposta correcta c) Défice de vitamina B1/tiamina.

Quadro sugestivo de encefalopatia de Wernick no contexto de alcoolismo, apura-se ainda falta mnésica e confabulação, inferindo-se S.de Wenick- Korsakof ( doente poderia ter antecedentes psiquiátricos, mas como não sabemos, admitidos quadro no contexto actual). Este quadro surge no défice de vitamina B1/Tiamina, que deverá ser suplementado nestes doentes.

Excluimos as restantes opções, doente euglicémico, normotenso, e sem clinica sugestiva de défice de vitamina B3/niacina (dá pelagra), ou de défice

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CASO CLINICO

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CASO CLINICO

Doente do sexo masculino, leucodérmico.

Idade, antecedentes pessoais e medicação habitual desconhecidos.

Doente encontrado pela polícia marítima a deriva em barco à vela artesanal, desconhece-se a identificação do mesmo, ou outras informações acompanhantes é trazido ao SU.

Policia que o encontrou refere que a embarcação tinha vários garrafões de agua vazios, pacotes de arroz , cadernos escritos e cheios de

esquemas e desenhos, e que seria possível estar afastado da sociedade há meses, com algumas idas a terra pontuais para ir buscar agua -sic.

EO: Doente fracamente desidratado, desnutrido, prostrado, GCS 10 (abre olhos a dor, resposta verbal confusa, resposta motora-fuga à dor).

PA 99/67mmHg, FC 61bpm, SpO2 98%

Emagrecido, feridas e equimoses dispersas pelos antebraços e face anterior das pernas. Durante o exame objectivo o doente referia dor perioral, à observação apresentava evidente edema e hemorragia gengival.

Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações.

Abdómen distendido, RHA+, ligeiramente doloroso à palpação profunda.

Qual destes doseamentos poderia explicar os sintomas?

a)vitamina K b)vitamina C c)zinco d)tiamina e)niacina

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CASO CLINICO

a)vitamina K b)vitamina C

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CASO CLINICO

a)vitamina K b)vitamina C c)zinco d)tiamina e)niacina

Resposta correcta: b)Vitamina C

Quadro de doente com possível patologia psiquiátrica, com isolamento social, e do qual se pode inferir défices alimentares graves.

De sintomas o doente manifesta dor gengival, e apura-se edema e hemorragia gengival.

Estes achados em conjunto com a prostração do doente e equimoses dispersas, sugere um quadro de escorbuto, défice de vitamina c.

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CASO CLINICO

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CASO CLINICO

Doente de 28 anos de idade, sexo masculino, autónomo, casado.

AP: Asma na infância, rinite alérgica, miopia desde os 8 anos de idade.

Doente recorre ao médico de família em consulta de rotina. Refere ter iniciado dieta restritiva há cerca de 24 meses, não come carne, peixe ou lacticínios, mas mantém alimentação variada e saudável segundo o próprio. Planeia gravidez com a esposa, pelo que pretende fazer“ check-up”

com análises. Refere como sintoma diminuição da acuidade visual para o longe desde há cerca de um mês, sem outras queixas acompanhantes.

Que doseamento vitamínico proporia:

a)vitamina A b)vitamina B12 c)vitamina C d)vitamina K e)zinco

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CASO CLINICO

Doente recorre ao médico de família em consulta de rotina. Refere ter iniciado dieta restritiva há cerca de 24 meses, não come carne, peixe ou lacticínios, mas mantém alimentação variada e saudável segundo o próprio. Planeia gravidez com a esposa, pelo que pretende fazer “ check-up”

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CASO CLINICO

Doente recorre ao médico de família em consulta de rotina. Refere ter iniciado dieta restritiva há cerca de 24 meses, não come carne, peixe ou lacticínios, mas mantém alimentação variada e saudável segundo o próprio. Planeia gravidez com a esposa, pelo que pretende fazer “ check-up”

Resposta correcta: b) Vitamina B12/cobalamina

A cobalamina encontra-se presente na dieta apenas na carne peixe e lacticínios, pelo que as dietas restritivas que não incluem estes alimentos podem condicionar défice de cobalamina. Neste caso, o facto de o doente ser vegetariano, deve alertar para o potencial défice de cobalamina.

Défice de vitamina A da alteração da visão nocturna e xeroftalmia, não é sugestivo de défice a perda de acuidade visual ao longe num doente míope..

Zinco essencial à espermatogénese, mas na história do doente nada

evidencia défice de zinco ( zinco existe na carne, mas também em legumes e frutos secos); défice de vitamina K confere discrasia hemorrágica que o doente não apresenta, com ingesta de legumes e frutas mantida e sem

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TEMA C

• Cecil Essentials of Medicine 9th edition

D É F I C E E E X C E S S O D E

V I T A M I N A S E O L I G O M I N E R A I S

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TEMA C

• Harrison’s 20th edition

• UPTODATE-Bone biopsy and the diagnosis of renal osteodystrophy

D O E N Ç A D E P A G E T E O U T R A S

D I S P L A S I A S Ó S S E A S

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Doença de PAGET

DOENÇA DE PAGET E OUTRAS DISPLASIAS ÓSSEAS INTRODUÇÃO / MD / D / T /GD

Doença óssea metabólica crónica FOCAL Áreas não contíguas

Ex: pélvis, vertebras, crânio, tíbia, fémur.

Aumento da actividade osteoclástica→ lesões líticas Neoformação óssea reactiva→ lesões escleróticas

CLÍNICA:

Dor óssea,

Deformações ósseas (ex escoliose, cifose) Fracturas,

Osteoartrite,

Estenose medular,

Perda de acuidade auditiva, Cefaleia

Pele quente na região das lesões Risco de insuficiência Cardíaca

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Doença de PAGET

LABORATORIALMENTE : ++Fosfatase alcalina

fosfatase alcalina óssea é mais sensível (vs fosfatase alcalina total)

Raro HIPERcalcémia

(maior risco se imobilização )

Maioria dos doentes é assintomático, e a investigação diagnóstica inicia-se por níveis elevados de

fosfatase alcalina

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Doença de PAGET

ECD:

Densitometria óssea (DEXA):

-permite localizar as lesões -identifica lesões assintomáticas

Radiografia (RX):

-espessamento trabecular, -expansão óssea

-espessamento da cortical óssea e deformidade.

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CASO CLINICO

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DOENÇA DE PAGET E OUTRAS DISPLASIAS ÓSSEAS

CASO CLINICO

Doente do sexo masculino, 51 anos de idade, autónomo.

AP: HTA, Dislipidemia, Fumador 20UMA, etilismo MH: Enalapril

Recorreu ao médico de família por consulta de rotina. Refere lombalgia recorrente desde há cerca de 6 meses, dor na anca esquerda e desde a ultima semana dor na face anterior na perna esquerda, “pareço um velhinho “ -sic. Dor sem horário preferencial, com discreto alívio com analgesia.

EO: PA 132/98mmHg, FC 61bpm, apirético, SpO2 98%

Mucosas coradas e hidratadas

Auscultação cardio-pulmonar incaracterística, Abd: globoso, mole e depressível.

MI: sem edema, sem parestesias ou alteração da força grosseira, Laségue negativo

Análises: Hemograma 14.3, cálcio: 9.1 mg/dL fosforo sérico: 4.2 mg/dl, AST 43, ALT 38, GGT 32, Fosfatase alcalina 1251(>), Bilirrubina Total 0.4, albumina 5.1, creatinina 2.74mg/dL, bilirrubina, albumina, TP e APTT sem alterações,

O que pediria?

a-RM coluna lombar

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CASO CLINICO

O que pediria?

a-RM coluna lombar b-Consulta de gastro c-Densitometria óssea

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CASO CLINICO

O que pediria?

a-RM coluna lombar b-Consulta de gastro c-Densitometria óssea d-Reavaliação analítica e-Fibroscan

Hipótese correcta c) densitometria óssea.

Doente com elevação de fosfatase alcalina significativa isolada, em doente com hábitos etílicos mas sem evidência de disfunção hepática ( restante avaliação analítica sem alterações), pelo que se exclui à partida o fibroscan e o seguimento em consulta de Gastroenterologia. Em doente com dor

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OSTEÍTE FIBROSA QUÍSTICA

Doença óssea por Hiperparatiroidismo PTH persistentemente elevada

Revisão paratiroide e calcémia:

Hiperparatiroidismo primário:

Adenoma, hiperplasia ou carcinoma das paratiroides.

→ hipercalcémia

Hiperparatiroidismo secundário ex: Défice de vitaminaD , DRC

→ hipocalcemia ou cálcio normal Hiperparatiroidismo terciário

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OSTEÍTE FIBROSA QUÍSTICA

Alto turnover ósseo:

→actividade osteoclástica

→actividade osteoblástica CLINICA:

Dor óssea difusa Fracturas patológicas ECD:

DX: realiza-se densitometria óssea (densidade óssea normal ou baixa) RX: evidencia patognomonica :

1.crânio em sal e pimenta do crânio,

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OSTEOMALÁCIA E RAQUITISMO

Mineralização óssea deficitária Crianças→Raquitismo:

placa epifisária activa Adultos→Osteomalácia:

sem crescimento ósseo

Défice de mineralização óssea por : -défices de fosfato

-défice de vitamina D e -défice de cálcio.

Incapacidade de formar hidroxiapatite

Sugere DX:

-Densidade óssea baixa -PTH elevada

-Fosfatase alcalina elevada -Dor óssea

-Fragilidade óssea- fracturas ,ossos longos “em arco”

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OSTEOMALÁCIA E RAQUITISMO

Sugere DX:

-Densidade óssea baixa -PTH elevada

-Fosfatase alcalina elevada -Dor óssea

CLÍNICA:

Nas crianças: deformações joelhos, tornozelos e articulações costocondrais, anomalias dentárias

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OSTEODISTROFIA RENAL:

Doença óssea por:

Doença renal crónica ou

Doença renal crónica sob hemodiálise ++comum subclínica

ocorre precocemente no decurso de DRC CLÍNICA

Dor óssea

Fracturas Patológicas Desmineralização

Subtipos:

1.Osteíte fibrosa quística- lesão óssea por excesso PTH 2.Doença do osso adinâmico- baixo turn-over ósseo

OSTEODISTROFIA DO TRANSPLANTE:

Fármacos imunossupressores

ex glucocorticoides, tacrolimus, ciclosporina

→promovem reabsorção óssea

Att: Fracturas patológicas!

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CASO CLINICO

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CASO CLINICO

Doente do sexo masculino, 58 anos de idade, previamente saudável.

Nega medicação habitual ou alergias medicamentosas,

Recorreu ao SU enviado do medico de família por dor facial. Refere ainda cefaleias e perda de acuidade auditiva desde há cerca de 2 meses, gradual, unilateral à direita. Negava trauma , febre, ou outros sintomas acompanhantes. Trazia análises das quais de destacava fosfatase alcalina elevada, sem outras alterações.

Ao exame objectivo: apura-se assimetria facial por edema malar e frontal esquerdos com aumento de temperatura local da região frontal sem rubor, exsudação ou descontinuidade cutânea. Á observação da cavidade oral sem infecção de tecidos moles ou de arcada dentaria. Apurou-se ainda dor à mobilização activa e passiva da perna direita.

O que esperaria encontrar em avaliação imagiológica por radiografia?

a- Fractura de osso temporal b- Tumor castanho tibial direito c- Rarefação trabecular tibial direita d- Cranio com padrão “sal e pimenta”

e- Cranio com aumento da espessura cortical

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CASO CLINICO

Ao exame objectivo: apura-se assimetria facial por edema malar e frontal esquerdos com aumento de temperatura local da região frontal sem rubor, exsudação ou descontinuidade cutânea. Á observação da cavidade oral sem infecção de tecidos moles ou de arcada dentaria. Apurou-se ainda dor à mobilização activa e passiva da perna direita,

a- Fractura de osso temporal b- Tumor castanho tibial direito c- Rarefação trabecular tibial direita d- Cranio com padrão “sal e pimenta”

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CASO CLINICO

Ao exame objectivo: apura-se assimetria facial por edema malar e frontal esquerdos com aumento de temperatura local da região frontal sem rubor, exsudação ou descontinuidade cutânea. Á observação da cavidade oral sem infecção de tecidos moles ou de arcada dentaria. Apurou-se ainda dor à mobilização activa e passiva da perna direita,

a- Fractura de osso temporal b- Tumor castanho tibial direito c- Rarefação trabecular tibial direita d- Craniocom padrão “sal e pimenta”

Hipótese e) correcta

Doente com dor óssea multifocal, elevação da temperatura cutânea no local de possíveis lesões e elevação de fosfatase alcalina sugere doença de Paget. Na doença de Paget o esperado em RX de crânio no caso de apresentar lesões é envolvimento holocraniano de aspecto algodonoso e irregular com aumento da espessura cortical

Excluímos:a)O envolvimento ósseo temporal que pode condicionar hipoacusia na doença de Paget, deve-se a expansão óssea com espessamento cortical, que pode comprometer os trajectos

nervosos, não por fractura.

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TEMA C

• Harrison’s 20th edition