HALITOSE NA PRÁTICA. Módulo 12 Prevenção e Tratamento

Módulo 12

Prevenção e Tratamento

HALITOSE NA PRÁTICA

Importante

 A Halitose é multifatorial

 As causas precisam ser investigadas, por isso não existe um padrão.

 Importante tratar a origem do problema e

não apenas o seu efeito.

Cabe ao CD

 Tratar e Prevenir halitoses por causas odontológicas

 Orientar casos de halitose por variações fisiológicas

 Encaminhar para otorrino ou gastro os casos de halitose por causas em vias aéreas superiores ou de ordem sistêmica

Tarzia O,.2003

Tratamento da halitose pelo clínico geral – resultados de um consenso internacional

Seemann, R., et al, Journal of Breath Research, 2014 A R T I G O

 Resultados de um consenso de autoridades internacionais com o objetivo de chegar às diretrizes gerais sobre como avaliar,

diagnosticar e tratar a halitose.

 “É lógico que os dentistas devem ser capazes de gerenciar a halitose intra-oral nas condições encontradas na rotina da prática odontológica.”

A R T I G O

Seemann, R., et al, Journal of Breath Research, 2014

Seemann, R., et al, Journal of Breath Research, 2014 A R T I G O

A R T I G O

HALITOSE

Paciente INCONSCIENTE Paciente CONSCIENTE

Halitose CONTROLADA Halitose IMAGINÁRIA ou

HALITOFOBIA

HALITOSE REAL PSEUDO-HALITOSE

Presente Ausente

M Ó D.

5

Até onde o CD deve ir?

CIIRUGIÃO-DENTISTA – atua no tratamento da:

 halitose fisiológica

 halitose patológica oral

 pseudo-halitose

MÉDICO:

halitose patológica extra-oral.

MÉDICO, PSIQUIATRA OU PSICÓLOGO:

halitofobia

Yaegaki K, Coil JM, 2000

Fluxo de Atendimento

 Anamnese

 Exame Clínico Intra e Extra-oral

 Exame do hálito (organoléptico)

 Avaliação salivar

 Perfil Psicológico

 Exames Complementares

Coleta

de

Dados

1. Anamnese

7

II. Exame Clínico

8

III. Exame do Hálito / Organoléptico

0- Ausência de odor Nenhum odor é percebido pelo examinador.

1- Hálito natural Percebe-se um odor no hálito, mas este não pode ser considerado halitose.

2- Halitose leve

(da intimidade) Percebe-se um leve odor de halitose ao expirar pelo nariz ou soprar lentamente pela boca a 15cm.

3- Halitose moderada

(do interlocutor) Percebe-se um odor de halitose ao falar, a uma distância de 30 cm.

4- Halitose forte

(social) Percebe-se um odor de halitose ao falar, porém a uma distância de 1 metro.

5- Halitose severa Além do odor de halitose ser facilmente percebido em todo o ambiente, é muito difícil de ser tolerado pelo examinador ou pelas pessoas ao redor.

M Ó D.

10

IV. Exame Salivar

 Sialometria em Repouso

De 0,00 a 0,09 ml/min =Assialia De 0,1 a 0,29 ml/min = Hipossialia

De 0,3 a 0,6 ml/min = Salivação Normal

M Ó D.

10

V. Perfil Psicológico

11

VI. Exames complementares



Radiografias

◦ Panorâmicas (desvio de septo nasal; radiopacidade dos seios maxilares;

calcificações em região de glândulas...)



Exames laboratoriais

◦ Hematócrito/Hemoglobina

 baixos: anemia, má nutrição, câncer

 altos: policitemia

◦ Glicose sanguínea

 alta: diabetes mellitus

◦ Celúlas brancas

 altas: infecção, leucemia

Marcucci, G.Fundamentos de Odontologia: Estomatologia. Rio de janeiro. Guanabara Koogan. / Denise P. Falcão, 2007

◦ Nitrogênio, Uréia, Creatinina sérica

 altos: alteração renal

◦ Fosfatase alcalina, Bilirrubina,

Desidrogenase lática (LDH), TGO e TGP

 altos: alterações hepáticas



Exames laboratoriais

◦ Tempo de protrombina

 alto: alterações hepáticas, má nutrição (deficiência de vit. K), má absorção de gordura.

◦ Eosinófilos, IgE

 altos: processos alérgicos

◦ Anti SSA, Anti SSB, Fator reumatóide, Fator antinucleico

 positivos: doenças auto-imunes

◦ Sódio

 baixo: vômitos, diarréia persistente, diuréticos, doença de Addison, nefrite grave

 alto: desidratação

◦ Potássio

 baixo: antibióticos (penicilina, gentamicina, anfotericina B), diarréia, doenças que afetam a capacidade dos rins de reter o potássio, diuréticos, distúrbios alimentares, sudorese, vômito

 alto: insuficiência renal aguda, insufiência renal crônica, glomerulonefrite

Marcucci, G. Fundamentos de Odontologia: Estomatologia. Rio de janeiro. Guanabara Koogan. / Denise P. Falcão, 2007

Exames de Glândulas Salivares



Estudo químico da saliva



Exame histopatológico



Sialografia



Cintilografia

(informações sobre o parênquima e a função das glândulas salivares)



Ressonância magnética e ultrassonografia

(imagens precisas das gl. salivares sem a necessidade de meios de contraste/biópsia)

Aoun, G., et al, 2016

M Ó D.

9

Resultados da Coleta de Dados



Pacientes que não têm Halitose

◦ Aplique o Programa Preventivo



Pacientes que têm Halitose

◦ Identifique as causas bucais e trate

◦ Quando necessário encaminhe (Otorrino, Gastro, Psicólogo, Terapias Complementares)



Pacientes que não têm Halitose e acham que têm:

◦ Investigue se há causas (pensar em casos de Disgeusia)

◦ Mostre que estão tratados

◦ Geralmente já passaram em muitos profissionais, têm higiene perfeita (excesso) e usam mascaradores de hálito

◦ Muitas vezes precisam de acompanhamento Psicológico / Psiquiátrico

Odonto de Mínima Intervenção



No contexto da OMI, o paciente é figura central, uma vez

que a filosofia reconhece o papel dele no controle da doença.



Trata-se do empoderamento daquele que está recebendo os cuidados por meio de informação, desenvolvimento de

habilidades e motivação pela sua própria saúde bucal, e assim no futuro apenas intervenções mínimas sejam requeridas por parte do dentista.

Leal, S., Hilgert, L., Duarte, D., Coletânea Ciosp/APCD, OMI-Volume 6

Profissional: estimular mudanças de comportamento em saúde

1. Forneça informação sobre o comportamento (ex: escovação) de forma estruturada, utilizando estratégias claras que o ajudem a lembrar da informação.

2. Informe o paciente a respeito de sua suscetibilidade em relação à doença e sobre os benefícios que serão obtidos mediante a mudança de comportamento.

3. Estabeleça uma meta específica, mensurável, alcançável e realística para que o paciente alcance entre uma consulta e outra.

4. Planeje quando, onde e como ele(a) tentará o novo comportamento.

5. Encoraje o paciente a anotar o quão bem ele(a) está se saindo.

6. Encoraje a persistência. Quanto mais o paciente persistir maiores são as chances do hábito ser incorporado

Leal, S., Hilgert, L., Duarte, D., Coletânea Ciosp/APCD, OMI-Volume 6

Tratamento recomendado para halitose nas condições encontradas na prática odontológica geral

A R T I G O

Seemann, R., et al, Journal of Breath Research, 2014



1. Explicação da halitose e instruções para higiene oral, incluindo limpeza da língua e uso de medidas adicionais...



2. Profilaxia profissional e tratamento da condição patológica oral (principalmente periodontite) se presente.



3. Encaminhamento a um médico, médico especialista ou especialista em halitose interdisciplinar.



4. Explicação de resultados de exames, instrução profissional adicional, educação e segurança.



5. Encaminhamento a um psicólogo clínico, psiquiatra ou outro especialista em psicologia.

A R T I G O

Seemann, R., et al, Journal of Breath Research, 2014

Halitose Intra-oral

Halitose Extra-oral

Pseudo- Halitose Halitofobia

TODOS os pacientes

 O gerenciamento básico da halitose é

reduzindo mecanicamente a quantidade de microrganismos e substratos na cavidade oral, com atenção especial para a língua.

 Para indivíduos com condições bucais

saudáveis e apenas halitose de manhã cedo, tomar um café da manhã sólido é um

método mecânico natural eficaz.

Broek. VD., et al, 2007. Oral Diseases A R T I G O

Programa Preventivo - todos os pacientes

 Fio / Fita Dental

 Escova Convencional

 Escova Interdental

 Escova Unitufo

 Limpador de Língua

 Dispositivos de Irrigação

Objetivo:

evitar que o mau

hálito se instale

Primeiro:

fio dental ou escova?

 “Os resultados mostraram que o uso do fio dental seguido de escovação é preferível à escovação-fio dental para reduzir a placa interdental e aumentar a concentração de flúor na placa interdental.”

Mazhari, F., el atl, 2018

1. FIO/FITA DENTAL

 Usar sempre – pelo menos1x/dia.

 Materiais: algodão, teflon (facilita deslize), encerado.

 Técnica: passar com cuidado pelo ponto de contato, e descer na região do sulco como um C.

 Passa fio

 Fio tipo superfloss

 Fio montado (forquilha)

2. ESCOVAÇÃO

 Após as principais refeições

 Características da Escova:

◦ Cabeça pequena e arredondada

◦ Cerdas macias

◦ Marcas: de acordo com a realidade, idade, destreza do paciente / preferências do CD

 Trocas: quando as cerdas abrem, em média 3 meses.

Escova Elétrica x Manual



Em geral, não houve evidência de diferença estatisticamente significante entre as escovas motorizadas e manuais. No

entanto, as escovas com oscilação de rotação reduzem

significativamente a placa bacteriana e a gengivite a curto e longo prazo.



Indicação - pacientes com falta de destreza:

◦ idosos, crianças.



Cuidado com excesso de força

Derry, C., 2004 – Journal of Dentistry

Escova Elétrica x Sônica



Uma escova de dentes elétrica (rotação e oscilação) produziu reduções substanciais e estatisticamente superiores na placa bacteriana e na gengivite em comparação com uma escova de dentes sônica após 4 e 12 semanas de escovação.

Colgate ProClinical A1500 (comercializado como elmex Pro Clinical) Oral-B Triumph c/

SmartGuide

(comercializada como Oral-B Professional Care Smart Series 5000)

X

Klukowska, M., et al, 2013

Técnica de Escovação



Adultos – Técnica de Bass: escova à 45º em relação à

margem gengival, com leves movimentos vibratórios curtos horizontais, depois o movimento vertical em direção à

oclusal do dente.



Crianças – Técnica de Fones: escova à 90°em relação aos dentes, são realizados movimentos circulares suaves nas superfícies lisas dos dentes, e movimentos ântero-

posteriores nas superfícies oclusais.

Próteses Removíveis

 Avaliar condições da prótese

◦ Higiene

◦ Porosidade

◦ Coloração

 Avaliar necessidade de troca

◦ Condições da resina

◦ Função mastigatória

 Orientações: uso de detergente neutro e pastilhas

efervescentes limpadoras.

Qual Dentifrício?

 Sem Halitose:

◦ Comum, da preferência do CD/paciente, de acordo com as condições bucais individuais.

 Com Halitose e/ou descamação, queixa

ardência bucal, lesões aftosas recorrentes:

◦ Sem Lauril Sulfato de Sódio (LSS)

 LSS em cremes dentais aumentou significativamente a incidência de descamação da mucosa oral em

comparação com cremes dentais contendo o detergente CAPB (cocoamidopropil-betaína).

 Pacientes sensíveis podem contrair irritação da mucosa através do LSS em cremes dentais.

LSS – Descamação

Herlofson, BB, Barkvoll, P, 1996. European Journal of Oral Science

LSS – Aftas

 A evidência disponível sugere que pacientes com lesões aftosas recorrentes podem se beneficiar do uso de Dentífrícios se LSS.

Alli, BY., et al, 2019. Journal of Oral Patology e Medicine

LSS - Descamação

 2 grupos de 20 pessoas (20-26 anos)

 Escova Slin soft - Colgate

 Grupo 1: marca Sensodyne - Classic, Sensodyne Fluor e Sensodyne Advanced Clean.

 Grupos 2: marca Plidenta Plidenta15 segundos, Plidenta sensível e Plidenta Superfresh.

 Primeiros 2 meses: creme dental sem flúor e sem LSS.

 Próximos 2 meses: creme dental com flúor, mas sem LSS.

 Últimos 2 meses: creme dental com flúor e LSS.

 Usado: 2x/dia (manhã/noite), por 3 min, 1g (2 cm). Sem uso de enxaguatório.

 Excluídos: ingeriam álcool 3 ou mais vezes por semana, aparelho, prótese, doenças sistêmicas

 Amostras de células epiteliais bucais foram coletadas de cada participante (técnica de swab) antes do início, e após 30, 60, 90, 120, 150 e 180 dias após o início da pesquisa.



Não há efeito citotóxico ou genotóxico dependente de flúor,

enquanto dentífrio com LSS aumenta significativamente a incidência de descamação de células epiteliais bucais.



Em casos de mucosa oral sensível, é desejável enxaguar o creme dental cuidadosamente com água após o uso, para não permanecer em contato prolongado com as células da mucosa oral.



Creme dental com LSS está associado a uma ocorrência mais frequente de inflamação e descamação da mucosa oral.

LSS - Descamação

Tadin, A., et al, 2019

3. Escova INTERDENTAL

 Regiões preenchidas por papilas – fio dental.

 Regiões com espaços interproximais – interdental.



42 pessoas, escova + 1 dispositivo – 4 semanas



Eficácia de um limpador interdental de cerdas de borracha em comparação com uma escova interdental na redução da gengivite.



Em locais acessíveis, o limpador de cerdas de borracha, em conjunto com a escovação manual, mostrou-se mais eficaz na redução da inflamação gengival após 4 semanas. Este também causou menos abrasão da gengiva, e foi mais confortável de acordo com os participantes.

Cerdas x Borracha

GUM® Soft-picks BID GUM SUNSTAR

filamentos de nylon (Ø2,0 mm)

H-Hoenderdos, NI., et al, 2017

4. Escova UNITUFO

 Permite higienizar regiões de difícil acesso (distais de molares, dentes isolados, áreas de recessão gengival).

 Percorrer união dento-gengival, com movimento

circular.

5. Dispositivos de IRRIGAÇÃO

 São auxiliares para remoção mecânica do biofilme dental.

 Vários autores sugeriram que jato de água pulsátil é melhor do que jato contínuo.

Jamcoski, VH., et al, 2012



Estudos com microscopia eletrônica têm mostrado evidência de rompimento de células bacterianas após a irrigação com água.



Os resultados mostraram que a irrigação supragengival

somente com água ou com ácido acetil salicílico tamponado a 0,3% igualmente melhoraram sinais de periodontite

moderada a severa.

Jamcoski, VH., et al, 2012



Escova + Waterpick x Escova + Interdental



O Waterpik Water Flosser e a escova de dentes manual retiram significativamente mais placas das superfícies

dentárias (boca inteira, marginal, aproximada, facial e lingual) do que as escovas interdentais e uma escova de dentes

manual após um único uso.

Goyal, CR., et al, 2016

Irrigadores Intra-orais

Driller Water pik Oral Jet

6. LIMPADORES de LÍNGUA

 Quando é necessário?

◦ Avaliar o grau de saburra

◦ Avaliar hábitos anteriores

 Com que frequência?

 Escova ou Limpador?

◦ Qual modelo?



A limpeza da língua deve ser realizada suavemente com baixa força e deve ser instruído cuidadosamente para evitar trauma

desnecessário no tecido.



Apenas o dorso da língua com foco na parte posterior deve ser limpo, não as bordas laterais. Na ausência de revestimento, a limpeza da língua não deve ser indicado.



Membros deste grupo de consenso não tem conhecimento de nenhuma evidência experimental atualmente relatada na literatura que comprove os benefícios de fornecer uma limpeza profissional da língua usando qualquer tipo de dispositivo.



Se a limpeza da língua por si só não for suficiente, anti-sépticos com eficácia comprovada, como a clorexidina, formulação de

cloreto de cetilpiridínio e zinco deve ser usada de acordo com as instruções do fabricante.

A R T I G O

Seemann, R., et al, Journal of Breath Research, 2014

 Avaliar os CSV de pacientes com periodontite e halitose, antes e após a terapia periodontal não cirúrgica (18 adultos com periodontite crônica e halitose).

 Avaliações no exame inicial – OHB (limpeza língua) – av. 1 semana após OHB – av. 1 e 6 semanas após o tratamento periodontal.

 As avaliações incluíram índice simplificado de placa (sPlI), profundidade de sondagem (PPD), sangramento na sondagem (BoP), índice de revestimento de língua Winkel (WTCI), escores organolépticos (OLSs) do ar do nariz e da boca e CSV - Oralchroma.

Iatropoulos, A., et al, 2016. Joural of Clinical Periodontology



1 semana após a OHB : todos os resultados apresentaram diferenças significativas.



1 semana após a terapia não cirúrgica: redução significativa adicional para a av. biofilme lingual, ex. organoléptico e metilmercaptana.



6 semanas após a terapia não cirúrgica: diminuição significativa para todos os testes.

Iatropoulos, A., et al, 2016. Joural of Clinical Periodontology

Sem saburra

Saburra leve, terço posterior

Saburra moderada, terço

posterior Saburra

leve, terços posterior e médio

Saburra moderada, terços posterior e médio

Saburra moderada, em todo dorso lingual

Conceição, M. Protocolo Halitus, 2013

GRAU DE SABURRA LINGUAL GRAU DE SABURRA LINGUAL

6. Limpadores de língua

 Paciente Grau 0

◦ Manter o que ele já faz

◦ Pode orientar uso da escova 1x/dia

◦ Acompanhar, porque com a idade isso pode

mudar, e novos cuidados deverão ser tomados.

 Paciente Grau 1 – 5

◦ Escova

◦ Raspador

◦ Escova + Raspador

◦ Nunca utilizar força, a mão deve estar bem leve.

◦ Limite posterior higiene lingual: V lingual

(papilas circunvaladas)

◦ A melhora de grau demanda tempo e consistência dos novos hábitos.

6. Limpadores de língua

6. Frequência Higiene Lingual

 Paciente Grau 1

◦ Frequência: 1x/dia (noite)

 Paciente Grau 2 - 5

◦ Frequência: 2x/dia (manhã e noite)

◦ Reavaliar após 30 dias: se tiver melhor, passar para

1x/dia (noite)

Queixa de ânsia/desconforto



Gradualmente, avançar com o limpador lingual para a região posterior, até isso se tornar um hábito mais confortável.



O paciente deve segurar a

ponta da língua com uma gaze,

para melhor visão do terço

posterior da língua, e controle

do reflexo de ânsia.

 Estudos clínicos revelaram que a escovação dos dentes, exclusivamente, não foi muito eficaz na redução do mau odor oral.

 Vários instrumentos podem ser aplicados à língua e por pressão suave a maioria do revestimento da língua pode ser removido.

 Outros estudos encontraram um relacionamento entre a limpeza da língua e a redução de ambos escores organolépticos e níveis de CSV.

 Em pacientes com níveis elevados do mau odor oral, uma escova de dentes comum foi menos eficaz na limpeza da língua do que um dispositivo que escovou e raspou, ou um raspador.

 Duas semanas de escovação ou raspagem da língua por um grupo de pacientes livres de periodontite resultou em reduções insignificantes de bactérias na língua, enquanto a quantidade de revestimento da língua

diminuiu significativamente. Portanto, a limpeza da língua parece reduzir os substratos à putrefação, ao invés da carga bacteriana (Quirynen et al., 2004).

Broek. VD., et al, 2007. Oral Diseases A R T I G O

7. Enxaguantes Bucais

 Quando necessário / Auxiliar na redução da carga bacteriana

◦ Tratamento Periodontal – Clorexidina 0,12%

◦ Halitose - Oxidantes

 Dióxido de Cloro

 Peróxido de Hidrogênio

 Oxigênio ativo

Revisão da literatura sobre o manejo da halitose



Ingredientes químicos de produtos de saúde bucal parecem mais eficazes quando aplicado como auxiliar às instruções de higiene bucal e limpeza mecânica profissional.



Íons metálicos e agentes oxidantes são ingredientes ativos de produtos de saúde bucal para neutralização química de

compostos voláteis contendo enxofre.



Agentes oxidantes, como peróxido de hidrogênio, ClO2 e iminium são relatados como eficazes por longos períodos de tempo em pacientes com halitose. Esses agentes poderiam ser usados ​​associados à limpeza mecânica, a fim de obter um efeito diário.

Broek. VD., et al, 2007. Oral Diseases A R T I G O

 Dentífricos e enxaguatórios bucais com

propriedades antimicrobianas podem reduzir o mau odor oral, reduzindo o número de m.o, quimicamente

.

 Ingredientes ativos frequentemente

usados ​​nesses produtos são clorexidina, triclosan, óleos essenciais e cloreto de

cetilpiridínio (inibe o crescimento bacteriano -

)

Broek. VD., et al, 2007. Oral Diseases A R T I G O



No indivíduos livres de cárie, DP e visível revestimento da língua, enxaguante bucal com 3% de peróxido de hidrogênio produziu reduções de até 90% das compostos voláteis

contendo enxofre pela manhã respiração por 8 h, medido cromatograficamente (Suarez et al., 2000).

Broek. VD., et al, 2007. Oral Diseases A R T I G O

O peróxido de hidrogênio é um forte antisséptico, mas seu uso contínuo

pode alterar o paladar, irritar as papilas gustativas de língua (que podem reagir ficando crescidas, facilitando o acúmulo de saburra língua).

Hoje há produtos com o peróxido de hidrogênio estabilizado, que tornam o uso mais seguro.

 O dióxido de cloro (ClO2) tem o poder de oxidar os aminoácidos metionina e cisteína, ambos precursores de compostos voláteis contendo enxofre

 Um controle randomizado, duplo-cego, revelou que o mesmo enxaguatório bucal reduziu

significativamente concentrações voláteis de

compostos contendo enxofre no ar da boca por pelo menos 8 horas após o enxágue

Broek. VD., et al, 2007. Oral Diseases A R T I G O

 Os agentes químicos são auxiliares.

 A busca por equilíbrio de microbiota envolve hábitos saudáveis, como

alimentação, bem estar físico e mental,

higiene oral correta e um ambiente bucal

e sistêmico favoráveis.

Pacientes com Halitose

 1º Identificar as causas bucais e tratá-las

 2º Suspeitar e Investigar causas sistêmicas

 3º Tratado, mas ainda com queixa

◦ Halitofobia

◦ Disgeusia

Tárzia, O.,2003

Bom Diagnóstico = Tratamento de Sucesso

CHECK LIST * HALITOSE BUCAL

1. HIGIENE ORAL

- Protocolo Preventivo

- Qualidade da higiene, presença biofilme (evidenciador de placa bacteriana)

2. GENGIVITE/PERIODONTITE

- Bolsas periodontais - Descolamentos gengivais - Mobilidades dentais

4. OUTRAS CAUSAS BUCAIS

Próteses/restaurações mal adaptadas, cáries exposição pulpar, pericoronarite, feridas cirúrgicas, estomatites, cisto dentígero, miíase, neoplasias.

3. BIOFILME LINGUAL

3.1. Redução do fluxo salivar

Desidratação (diurético, laxante, febre, diabetes) Estresse

Medicações xerostômicas Quimio/radio

Doenças sistêmicas

3.2. Descamação, além da fisiológica Respiração bucal

Hábitos: bruxismo, morder lábios e bochechas Aparelho ortodôntico

Bebidas alcoólicas Enxaguante com álcool Fumo/drogas

Alterações hormonais (menstruação, menopausa)

Deficiência Vit A e D Medicações

1. Higiene Oral

 Qualidade da higiene, presença de biofilme

◦ Evidenciador de placa bacteriana (todos os pacientes)

2. Gengivite/Periodontite

 Bolsas periodontais

 Descolamentos gengivais

 Mobilidades dentais

◦ Realizar sondagem (todos os pacientes)

Terapia Periodontal e Acompanhamento

3. Biofilme lingual

 3.1. REDUÇÃO do FLUXO SALIVAR

◦ Desidratação (beber pouca água, usar diurético, laxante, vômito, febre, queimadura, diabetes)

 Evitar se possível, aumentar ingestão de água.

 Diabético deve manter o controle glicêmico.

◦ Estresse (aumenta ação do sistema simpático, há redução do fluxo salivar e aumenta mucina)

 Orientações sobre como reduzir o estresse.

 Florais, óleos essenciais, homeopatia...

◦ Medicações / Drogas

 Medicações xerostômicas (tabela-mód. 9).

 Medicações crônicas/não pode suspender: sialogogos farmacológicos podem ser uma alternativa.

 Há medicações com odor forte que geram metabólitos com odor característico.

 Há medicações que podem provocar sangramento gengival.

 Algumas drogas interferem na transmissão neural (ex: maconha).

3. Biofilme lingual

 3.3. REDUÇÃO FLUXO SALIVAR

◦ Quimio/radioterapia

 Conforme a dosagem, tempo de tratamento e região irradiada, há variação na redução do fluxo salivar, na resposta aos estímulos e na reversão do funcionamento das glândulas.

 Com as sialometrias estimuladas conseguimos verificar o potencial de resposta das glândulas.

◦ Doenças sistêmicas – As principais que provocam xerostomia são:

 Doenças auto-imune (Síndrome de Sjogreen ): conforme o grau de comprometimento dos ácinos, pode-se avaliar a possibilidade de respostas das glândulas. Esses pacientes devem ser

acompanhados também por médicos.

 Sialodenites:

 Infecciosa: bacteriana (aguda ou crônica) ou virótica (ex: caxumba)

 Não infecciosa: obstrução dos ductos por cálculo salivar

Sialogogos Mecânicos:



Contra-indicação: pacientes com distúrbios de ATM,

pacientes com próteses móveis ou dentes com mobilidade.



Estímulo dos mecanoceptores (ligamento periodontal e músculos).



Hiperbolóide, sialogogos/tubos de silicone ou látex, chiclete sem açúcar, alimentos fibrosos.



3x/dia, por 10min, variando os 2 lados da boca, por 2 meses.

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

Sialogogos mecânicos:

Tubo de silicone de extensão de oxigênio (R$29,00/10m = 660unidades de1,5cm)

R$1,15

R$7,00 R$0,04 + fio dental

 Gomas de mascar sem açúcar, contendo xilitol, são usadas para estimular saliva e promover alívio transitório da xerostomia pela capacidade de estimular o tecido glandular residual, pelas propriedades mecânicas e estimulação dos receptores gustativos.

 Também reduzem a colonização e proliferação bacteriana, e são amplamente utilizados porque não causam efeitos colaterais.

 Os resultados indicam que o xilitol afeta a capacidade de certas cepas de S. mutans aderirem à hidroxiapatita (reduz indidência de cáries).

A R T I G O

Sialogogos Gustatórios:



Contra-indicações: dentes sensíveis, lesões não cariosas, alto índice de cárie, desconforto estomacal por hiperacidez.



Alimentos azedos e salgados (ameixa umeboshi, limão)



Ácido cítrico à 2%

Pingar 6 gotas sobre a língua a cada 2hs

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

 O ác. cítrico e málico acidificam o ambiente oral, e estimula a secreção salivar, através de vias parassimpáticas eferentes, para diluir sua concentração na cavidade oral.

 Ácido cítrico (3%): 5 mL de enxágue por 30 segundos, 4x/dia - 30 dias.

 54 participantes com xerostomia induzida por drogas. Houve melhora imediata e significativa nos sintomas da boca seca 15 minutos após o enxágue.

 O ácido cítrico proporcionou uma maior duração no alívio da xerostomia em comparação com a saliva artificial.

A R T I G O

Sialogogos Farmacológicos

 Pilocarpina ou Cemivelina: ação sistêmica, aumenta salivação principalmente pelas gl. Parótidas.

 É uma droga parassimpatomimética (imita o SNP) que age através do sistema nervoso colinérgico com atividade

agonista em todos os receptores muscarínico, reproduzindo os efeitos da acetilcolina ( neurotransmissor utilizado para ativar o sistema parassimpático).

 Glândulas oftálmicas, sudoríparas e sist. urinário também são estimuladas.

 Aumenta a sede.

Tárzia, O., 2003; Bartels, 2009; Mays, JW, et al. 2012. ; Conceição, M.D., 2013

Sialogogos Farmacológicos



Contra-indicações:

Doenças cardiovasculares, Doença de Parkinson,

Hipertireodismo, Glaucoma,

Asma, Bronquite, DPOC,

Hipersensibilidade à pilocarpina,

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

Doenças hepáticas, renais, biliares, Hipertrofia de próstata,

Uso de betabloqueadores, Doenças de retina,

Irite aguda,

Gestante, lactante,

Problemas psicológicos.

Pilocarpina 2% - 1 gota para cada 12kg de peso

 Tomar 1 gota em um pouco de água 3x ao dia (20min antes do café da manhã, almoço e janta), no 1° dia / Tomar 2 gotas no 2°dia / Tomar 3 gotas no 3º dia e assim sucessivamente até no máximo ____ gotas na sequência dos dias.

 Caso sinta qualquer dos efeitos colaterais da droga, volte ao esquema do dia anterior e mantenha. Essa será a sua dose de tratamento.

 Mantenha o tratamento até o dia da reavaliação (retorno: 2 meses).

 No dia do retorno, não tome a Pilocarpina.

 Para suspender a medicação, diminuiremos 1 gota a cada 15 dias, verificando se iremos manter os resultados obtidos.

 Criança: Pilocarpina 1% - 1 gota para cada 8 Kg de peso

Sialogogos Farmacológicos

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

Entregar ao paciente

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

 Segurança e eficácia dos comprimidos de pilocarpina (Salagen® - EUA) em SS.

◦ Grupo 1: 2,5 mg de pilocarpina (n = 121),

◦ Grupo 2: 5,0 mg de pilocarpina (n = 127)

◦ Gurpo 3: placebo (n = 125)

 Entre os participantes do grupo pilocarpina, 69,6% tiveram redução na xerostomia e 65,2% tiveram aumento do fluxo salivar.

 Os autores concluíram que 20mg/dia de pilocarpina, foi eficaz, seguro e tolerável para o alívio da sintomas de xerostomia em pacientes com SS (hipofunção salivar).

Salum, FG,et al., 2018

comprimidos 4x/dia por 12 semanas

A R T I G O

Revisão Saliva

 Gl. Maiores

◦ Parótidas: + serosa

◦ Submandibulares: mista, + serosa

◦ Sublinguais: mista, + mucosa

 Gl. Menores : mista, + mucosa

Edgar, 1990 ; Amano et al., 2010 ;Holmberg & Hoffman, 2014; Pedersen, AML et al, 2018

Estímulo Gustatório Estímulo

Mecânico

Avaliação Inicial / Sialometrias

 Protocolo HP - Sialometria em Repouso

◦ Resultado ideal (0,3 a 0,6 ml/min) = Programa Preventivo

 Resultado abaixo de 0,09 ml/min:

 Realizar Sialometria com estímulo Gustatório (Av função – ok = tratar Gl. Subs)

 Investigação Salivar (associar necessidade com sinais e sintomas de hiposalivação)

 Realizar Sialometria estímulo Mecânico

 Resultado abaixo de 0,90ml/min:

 Realizar Sialometria com estímulo Farmacológico (Av função – ok = tratar Gl. Parótidas)

Redução do Fluxo salivar



Protocolo Preventivo



Aumentar ingestão de água/líquidos



Sialogogos Gustatórios



Sialogogos Mecânicos



Sialogogos Farmacológicos



Laser



TENS



Acupuntura



Terapias complementares



Substitutos salivares

Fluxo salivar sob estímulo mecânico entre 0,91a 1,19ml/min

(hipossialia leve)

Fluxo salivar sob estímulo mecânico entre 0,51 a 0,90 ml/min

(hipossialia moderada)

Conceição, MD, 2013

Fluxo salivar sob estímulo mecânico abaixo de 0,50ml/min

(hipossialia severa)

+ +

Fluxo salivar em repouso abaixo de 0,29ml/min

+ +

sempre

QUANDO NECESSÁRIO

Viscosidade salivar

 Protocolo Preventivo

 Aumentar ingestão de água/líquidos

 Sialogogos Gustatórios

 Sialogogos Mecânicos

 Sialogogos Farmacológicos

 Laser

 TENS

 Acupuntura

 Terapias complementares

 Substitutos salivares

Saliva muito viscosa/densa (>2cm):

estimular Glândulas Parótidas Saliva sem viscosidade/fluida:

estimular Glândulas Subs

*1% saliva: componentes orgânicos e inorgânicos – densos, promovem a

fiabilidade salivar

*Quanto + viscosa, maior a desidratação e maior a adesão bacteriana

Conceição, MD, 2013 sempre

O desequilíbrio hídrico pode levar ao aspecto de excesso de muco salivar, aumentando a disponibilidade de

glicoproteínas e pelo processo de deglicolização das glicoproteínas há a liberação da porção proteica da saliva,

que se constitui em grande quantidade de nutrientes à disposição das bac. Gram – e proteolíticas, que

metabolizam essas proteínas tranformando-as em CSV.

Sterer, Rosenberg, 2002

COM XEROSTOMIA

+ fluxo normal ou saliva muito fluída:

*melhorar viscosidade (lubrificação) – estimular gl. Subs + fluxo reduzido:

*melhorar volume e viscosidade – estimular gl. Parótidas e Subs

SEM XEROSTOMIA

+ fluxo normal e viscosidade aumentada:

*avaliar aspectos emocionais

+ fluxo reduzido ou queixa de “saliva grossa”:

*melhorar o volume – estimular gl. Parótidas

Halitose é Controle



Quando identificamos a causa da redução do fluxo salivar e conseguimos tratar, os resultados serão mais duradouros.



A saúde oral depende da boa produção salivar.



Eliminando as causas primárias, vamos ter um melhor

controle de microbiota, de biofilme lingual e de halitose,

dispensando até o uso de produtos.

pH Dorso Lingual

 Quando a saburra está metabolizando, os m.o. presentes se acham realizando proteólise cujos produtos são do tipo uréia, amônia e compostos nitrogenados que alcalinizam o meio.

 Se a saburra não está metabolizando, o pH do dorso

lingual (1/3 post.) deverá ser neutro ou levemente ácido.

 Isso pode ser confirmado medindo pH dessa região com fita de papel indicador.

Tárzia, O.,2013

Substitutos Salivares



Em pacientes que não é possível estimular o fluxo salivar, os substitutos salivares são indicados, pois proporcionam alívio sintomático e limitam os efeitos locais nocivos da xerostomia.



A recomendação deve ser adaptada às preferências e necessidades individuais do paciente.

Mouly et al., 2007; Silvestre et al., 2009; Dost e Farah, 2013; Mercadante, V., 2017

Substitutos Salivares



Desvantagem: curta duração do alívio dos sintomas, havendo necessidade de ser aplicada várias vezes ao dia.



Várias salivas artificiais têm sido desenvolvidas, apresentadas sob várias formulações e sempre com o ideal de se

aproximarem o máximo possível da saliva humana, buscando o reequilíbrio do PH bucal e melhorando a lubrificação oral.

Mouly et al., 2007; Silvestre et al., 2009; Dost e Farah, 2013; Mercadante, V., 2017

 Creme dental: diariamente

 Enxaguatório: após higiene oral, 1-2x/dia

 Gel/spray: antes de dormir, durante o dia se necessário

 É aconselhável não ingerir alimentos ou bebidas por pelo menos 15 min após a utilização dos produto. Não enxaguar.

https://loja.fnl.com.br

Laser de baixa potência



Intensifica o metabolismo celular e sua aplicação nas glândulas salivares pode melhorar a salivação.



A resposta das células teciduais dependerá do estado fisiológico no qual se encontra aquela célula previamente à irradiação.



A terapia com laser também é recomendada para pacientes imunodeprimidos, na prevenção e no tratamento de mucosites originadas durante e pós-radioterapia ou quimioterapia.

Juras, DV., et al., 2014

Laser de baixa potência

 Estimular as Glândulas Salivares.

 Terapia fotodinâmica (PDT) para reduzir microbiota do dorso lingual.

Dr. Mateus Windlin

 Avaliar os efeitos do laser na salivação de pacientes que sofrem de xerostomia.

 17 pacientes - Sialometrias não estimuladas e estimuladas: imediatamente antes da 1º sessão, após as 10 sessões e 30 dias pós-tratamento.

 Melhora significativa no volume de saliva e valores de IgA. Pacientes também relataram melhora.

 A aplicação de laser às principais glândulas salivares estimula a produzir mais saliva com melhores características antimicrobianas e melhora as dificuldades associadas à xerostomia.

A R T I G O



Em terapia fotodinâmica (PDT), o efeito antimicrobiano é limitado às áreas cobertas pelo corante fotossensibilizante.



Avaliar o efeito antimicrobiano da PDT na halitose em adolescentes

através da análise de CSV medidos por cromatografia (OralChromaTM) e análise microbiológica da língua revestida (amostras biofilme).

Avaliações pré e pós-tratamento (1h e 24 hs após).

A R T I G O



Ensaio clínico quantitativo: 60 adolescentes divididos

aleatoriamente

◦ grupo 1: recebeu tratamento com raspador de língua (Odomed),

◦ grupo 2: recebeu PDT nos dois terços posteriores do dorso da língua,

◦ grupo 3: recebeu tratamento combinado raspador e PDT.



Azul de metileno 0,005% no terço médio e terços posteriores do dorso da língua (aguardar 5min, cuspir ou apirar excesso), e nove pontos de laser irradiação na faixa vermelha (660 nm) com uma dose de energia de 9 J, potência de 100 mW e Tempo de exposição de 90 segundos.

A R T I G O

Resultados: eficácia do uso da PDT isoladamente ou em combinação com raspador de língua para tratar o mau hálito.

A R T I G O

ESTÍMULO GL. SALIVARES Laser IV - 4J por ponto Parótidas: 4-6 pontos

extra-orais

Sublinguais: 2-3 pontos intra-orais

Submandibulares: 2-3 pontos extra-orais 2x/semana, 10 aplicações

Reavaliar após 45 dias

TERAPIA FOTODINÂMICA Azul de Metileno 0,005%

Aplicar sobre o dorso lingual e aguardar 5minutos Aplicar Laser V – 9J por ponto, com distância de 1cm

entre os pontos.

Reavaliar em 7 dias.

Dr. Mateus Windlin Dr. Mateus Windlin

TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

 A utilização do TENS (1986), é uma excelente alternativa para pacientes que utilizam continuamente medicamentos que diminuem a salivação, como hipertensivos e

antidepressivos, e não podem receber estimulação salivar química devido às interações medicamentosas.

 A utilização de corrente elétrica na região acometida promove aumento do fluxo sanguíneo, melhora a

oxigenação, aumenta a produção de ATP e melhora o transporte da membrana plasmática.

Nunes, FPS, et al., 2015. Periodontia no contexto interdisciplinar integrando as melhores práticas

TENS: para estimulação salivar os eletrodos podem ser colocados na região dos três pares de glândulas

salivares maiores (parótidas, submandibulares e sublinguais). Geralmente: 2 sessões / semana (20’)

Nunes, FPS, et al., 2015. Periodontia no contexto interdisciplinar integrando as melhores práticas

Acupuntura



A filosofia ocidental sugere que cada ponto manipulado pela agulha recebe um estímulo energético, e daí todas as reações que levam ao equilíbrio orgânico serão desencadeadas.



Alguns estudos em pacientes portadores de xerostomia por irradiação e na SS sugeriram que a acupuntura pode causar aumento sustentado do fluxo salivar.



Um dos estudos demonstrou que regime inicial de 3-4

sessões/semana, seguido de uma sessão mensal, foi benéfico para os pacientes.

Saito LT., et al., 2012; Conceição, MD, 2013

Salivação e Estresse

 10 voluntários, média de 52 anos, sendo 7 mulheres e 3 homens. As coletas de saliva foram realizadas sempre das 09:00 às 11:00 horas.

Saito LT., et al., Rev Bras Terap e Saúde, 2012

3.2. Descamação



Hábitos: bruxismo, morder lábios e bochechas

◦ Uso de placas, conscientização do hábito, eliminar o estresse

◦ Aplicativos que lembram, colocar anel colorido no dedo



Respiração bucal

◦ Ao dormir, por relaxamento – lubrificantes orais

◦ Durante o dia, por hábito – encaminhar ao dentista (ortopedia/ortodontia) e à fonoaudióloga

◦ Obstrução nasal por causas alérgicas – corticóide tópico spray nasal

◦ Obstrução mecânica (adenóide, desvio de septo, hipertrofia de cornetos) – encaminhamento ao otorrino

Anamnese + Ex. clínico + Sialometria

3.2. Descamação



Uso de aparelho ortodôntico

◦ usar lubrificantes orais (à noite) como paliativos, reforçar HO

◦ Tratamento finalizado, haverá melhora



Bebidas alcoólicas – suspender ou evitar



Fumo/drogas – reduzir ou eliminar



Enxaguante com álcool – eliminar



Dentifrício comum – trocar por dentifrício sem LSS

Anamnese + Ex. clínico + Sialometria

3.2. Descamação



Alterações hormonais (menstruação, menopausa)

◦ Observar se há relação.

◦ Endócrino investigar necessidade de reposição hormonal (menopausa)



Deficiência Vit A e D – dosagem sérica, suplementar se necessário



Medicações (ex: Roacutan)

Recomendações gerais:

Lavar nariz com soro fisiológico e usar protetor labial diariamente

Anamnese + Ex. clínico + Sialometria

Vitamina D

 Solicito dosagem 25 OH Vitamina D

Ideal pelo menos:

50ng/mL

Dr. Felipe Belanda Trofino Protocolo Coimbra

 De maneira geral, quando a 25(OH)D está muito abaixo do desejado (< 20 ng/mL), o esquema de ataque é necessário para repor os estoques corporais.

 O mais utilizado é 50.000 UI/semana (ou 7.000 UI/dia) de vitamina D por 6 a 8 semanas.

 Caso a meta de 25(OH)D não tenha sido atingida, um novo ciclo pode ser proposto.

Há variação individual na resposta ao tratamento, portanto reavaliar após cada ciclo, especialmente nos casos de deficiências mais graves, até que a meta seja alcançada.

 Após esse período, a dose de manutenção deve ser instituída e varia de acordo com a faixa etária e com as condições concomitantes.

Maeda SS.,et al,2014 A R T I G O

“Há uma variação individual nas concentrações sanguíneas da 25(OH)D atingidas em resposta a uma mesma dose de vitamina D, sugerindo que os indivíduos possam ter diferentes

competências na sua absorção intestinal ou na sua metabolização.”

A R T I G O Maeda SS.,et al,2014

“É improvável que a ingestão universal de até 40.000 UI de vitamina D/dia resulte em toxicidade da vitamina D.”

Até 80 kg – 10.000UI/dia Acima 80kg – 20.000U I/dia

Dr. Felipe Belanda Trofino / Protocolo Coimbra

A R T I G O

Vitamina D



Tomar sol diariamente



Ingestão de alimentos com Vit. D

(peixes de água salgada, oléo de fígado de peixe, gema de ovo)



Sugere-se o uso de D3 p/ tratamento e prevenção



Adulto com deficiência:

◦ 50.000 UI – 1x/semana, por 8 semanas



Marcas comerciais:

◦ Addera D3, Aderogil D3, D-pura, Calciferol...

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

Vitamina A

 Alimentos ricos em Vitamina A:

vegetais e frutas amarelos, fígado de boi, gema de ovo e folhas

verdes escuras.

Tárzia, O., 2003; Conceição, M.D., 2013

Arovit – tomar 4 gotas 1x/dia, por 30 dias

Cáseos amigdalianos



A amigdalectomia é frequentemente citada como indicação de controle da halitose, embora não haja estudos clínicos para apoiar este tratamento.



Um Otorrino deve ser consultado.



Tonsilectomia não resolve halitose!

Darrow e Siemens, 2002.

Cáseos amigdalianos



Eliminar causas da formação de biofilme lingual.



Realizar boa higiene oral, incluindo limpeza da língua.



Usar enxaguante com Oxidante, realizando bochechos e GARGAREJOS, 1-2x/dia, por 1mês.



Sempre após se alimentar, realizar gargarejos mesmo que com água – BORBULHONAMENTO.

Tárzia, O.,2003

Hábitos e Estilo de Vida

 Ronco/Apnéia

 Qualidade do Sono

 Alimentação

 Atividade Física

 Estresse

Ronco / Apnéia

 Forma de respiração bucal que favorece a formação de biofilme.

 Recomendações: emagrecimento, evitar dormir de barriga para cima, parar ou moderar a ingestão de álcool e fazer somente refeições leves antes de

dormir.

 Polissonografia / Questionário Stop Bang

Qualidade do sono

Antes de Dormir:

 Evitar

◦ refeições pesadas pelo menos 2hs antes

◦ eletrônicos

◦ bebidas estimulantes (ex: café), e dar preferência por chás calmantes (ex: camomila)

 Manter uma rotina e anotar todas as tarefas em um

papel evitando preocupações ao se deitar.

ALIMENTOS ODORÍFEROS

(Com potencial para alterar o hálito)

1. Alimentos com alto risco de alterar o hálito - consumir com moderação:

◦ Alho e cebola crus, fritos ou em excesso

◦ Alimentos com alto teor de proteína e gordura animal (salame, mortadela, linguiça, sardinha, aliche, carne gordurosa, presunto gordo, queijos fortes amarelos, etc.)

2. Alimentos com baixo risco em alterar o hálito - consumo liberado.

Estes alimentos só causarão alteração no hálito se consumidos em grande quantidade:

◦ Leite integral, manteiga, maionese

◦ Alimentos com alto teor de enxofre (repolho, couve, couve flor e de Bruxelas, brócolis, alcachofra e ovo).

Conceição, MD., 2013

Hábitos Alimentares

 Alimentos fibrosos: + mastigação = + saliva

 Alimentos saudáveis

 Preferir água, chás, sucos naturais do que refrigerantes, café, sucos artificiais, beb. alcoólicas.

 Evitar longos períodos de jejum; antes de atividade física: comer algo leve (hipoglicemia)

 Receitinha do shot p/ imunidade (nutricionista Andrea Naves):

- 100ml de água - 1/2 limão

- 15 a 30 gotas de Própolis Verde

- 1 colher de café rasa de gengibre em pó ou fresco ralado - 1 colher de café de cúrcuma

Tomar ao acordar

Hábitos

FUMO

Redução do Fluxo Salivar

Aumento da viscosidade

Aumento da Descamação

Reduz limpeza natural da boca

Mais restos alimentares

Substrato para bactérias

HALITOSE

Hábitos



Aumenta descamação epitelial



Altera a flora intestinal



Promove a sensação de saciedade



Distúrbios gastrointestinais (má absorção nutrientes)



Desidratação

CAFÉ ÁLCOOL

Longenecker, PHD. Como agem as drogas Leiber, CS. Hepatic, metabolic and toxic effects of ethanol.



Ansiedade, irritabilidade, depressão



Aumento de vários

hormônios no sangue

associado ao estresse

Atividade Física

 Diminuição:

◦ estresse,

◦ pressão arterial,

◦ colesterol,

◦ taxa de glicemia

◦ ronco

 Melhora da qualidade do sono

 Aumenta liberação de endofirna/bem-estar

Exercícios regularmente Atividades relaxantes