REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Utilización
de
la
presión
positiva
en
el
pre-
y
en
el
intraoperatorio
de
cirugía
bariátrica
y
sus
efectos
sobre
el
tiempo
de
extubación
Letícia
Baltieri,
Laisa
Antonela
dos
Santos,
Irineu
Rasera-Junior,
Maria
Imaculada
de
Lima
Montebelo
y
Eli
Maria
Pazzianotto-Forti
∗ProgramadeMaestríaenFisioterapiadelaUniversidadMetodistadePiracicaba(UNIMEP),Piracicaba,SãoPaulo,Brasil
Recibidoel23deagostode2013;aceptadoel31deoctubrede2013 DisponibleenInternetel15deenerode2015
PALABRASCLAVE Enfermedades; Obesidad; Cirugíabariátrica; Ventilación mecánica:presión positiva
Resumen
Justificaciónyobjetivo:Investigarlainfluenciadelusodelapresiónpositivaenlasvíasaéreas intraoperatoriaypreoperatoriaeneltiempodeextubacióndepacientessometidosalacirugía bariátrica.
Método: Setratadeunensayoclínicoaleatorizado,enelcual40individuosconIMCentre40y 55kg/m2,edadentre25y55a˜nos,nofumadores,sometidosacirugíabariátricadeltipo deri-vacióngástricaenYdeRouxporlaparotomíayconpruebadefunciónpulmonarpreoperatoria dentrodelanormalidadfueronaleatorizadosenlossiguientesgrupos:G-pre(n=10):individuos querecibierontratamientoconpresiónpositivanoinvasivaantesdelacirugíaduranteunahora; G-intra(n=10):individuosquerecibieronPEEPde10cmH2Odurantetodoelprocedimiento quirúrgicoyG-control(n=20):norecibieronningúntipodeintervenciónpre-ointraoperatoria. Fueronanotadoslossiguientestiempos:tiempotrascurridoentrelainducciónanestésicayla extubación,entreelfin delaanestesiay laextubación, tiempodeventilaciónmecánica,y tiempoentrelaextubaciónyelaltadelasaladerecuperaciónpostanestésica.
Resultados: Nohubodiferenciaestadísticaentrelosgrupos,sinembargocuandoseaplicóel coeficientedeCohen,elusodelaPEEPde10cmH2Oenelintraoperatoriomostróunefecto importantesobreeltiempoentreeltérminodelaanestesiaylaextubación.Sobreesemismo tiempo,eltratamientorealizadoenelpreoperatoriopresentóunefectomoderado.
Conclusión:ElusodelaPEEPde10cmH2Oenelintraoperatorioydelapresiónpositivaen elpreoperatoriopuedeinfluireneltiempodeextubacióndepacientessometidos acirugía bariátrica.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](E.M.Pazzianotto-Forti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.10.019
KEYWORDS Diseases; Obesity;
Bariatricsurgery; Ventilation:positive pressure
Useofpositivepressureinpreandintraoperativeofbariatricsurgeryanditseffect onthetimeofextubation
Abstract
Backgroundandobjective: Toinvestigatetheinfluenceofintraoperativeandpreoperative air-waypositivepressureinthetimeofextubationinpatientsundergoingbariatricsurgery. Method: Randomizedclinicaltrial,inwhich40individualswithaBMIbetween40and55kg/m2, agebetween25 and55years,nonsmokers,underwentbariatricsurgerytypeRoux-en-Y gas-tricbypassbylaparotomyandwithnormalpreoperativepulmonaryfunctionwererandomized intothefollowinggroups:G-pre(n=10):individualswhoreceivedtreatmentwithnoninvasive positivepressurebeforesurgeryforonehour,G-intra(n=10):individualswhoreceivedPEEP of10cmH2OthroughoutthesurgicalprocedureandG-control(n=20):notreceivedanypre orintraoperativeintervention.Followingwererecorded:timebetweeninductionof anesthe-sia andextubation, betweentheend ofanesthesiaandextubation,duration ofmechanical ventilation,andtimebetweenextubationanddischargefromthepost-anestheticrecovery. Results:There wasnostatisticaldifferencebetween groups.However, whenappliedtothe Cohen coefficient,the use of PEEP of10cmH2O during surgeryshowed alarge effect on thetimebetweentheendofanesthesiaandextubation.Aboutthissametime,thetreatment performedpreoperativelyshowedmoderateeffect.
Conclusion: TheuseofPEEPof10cmH2Ointheintraoperativeandpositivepressure preope-ratively,influencedthetimeofextubationofpatientsundergoingbariatricsurgery.
© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Actualmente,laobesidadseconsideraunproblemadesalud pública, alcanzando proporciones epidémicas. En 2008, más de 1,4 mil millones de adultos estaban por encima del peso, y de ellos, más de 200 millones de hombres y casi 300 millones de mujeres eran obesos1. Considerada
como de origen multifactorial, presenta como probables causas la combinación de desequilibrios genéticos, endo-crinos,comportamentales,socioeconómicos,psicológicosy ambientales, yenfunciónde ellos,la aparicióndevarias comorbilidades2.Eltratamientoconservadorparala
obesi-dadenglobaterapianutricional,medicamentosaypráctica deactividadfísica.Cuandoexisteunfalloeneltratamiento conservador y la obesidad se convierte en mórbida, está indicadalacirugíabariátrica3.
Lamayoríadelosprocedimientosquirúrgicosque nece-sitan anestesia generalpueden desencadenar la aparición decomplicacionespostoperatoriascomo,porejemplo, ate-lectasias debido a la reducción de la capacidad residual funcional4.Además,lapérdidadelaintegridaddela
mus-culaturaabdominal debidaala incisiónylanecesidad de lautilizacióndebloqueantes neuromusculares,sedantesy analgésicostambiéninterfierenenlacontractilidad muscu-lar y,a su vez,desencadenan un inadecuadorendimiento muscularrespiratorioenelpostoperatorio5.
Esos efectos provenientes de la anestesia general, cuando están asociados con la obesidad mórbida pueden agravarmuchomáslaaparicióndecomplicacionesintra-y postoperatorias6.Así,cuantomayorseaeltiempode
dura-cióndelacirugíayporende,másprolongadoseaeltiempo
anestésico,mayoressonlasposibilidadesdequeaparezcan complicacionespulmonaresenelpostoperatorio7.
La fisioterapia respiratoria con técnicas reexpansivas posee beneficios comprobados en la reducción de com-plicacionespostoperatoriasencirugíasabdominales8,pero
la literatura investigada carece de ensayos clínicos bien elaboradosparaquesepuedaevidenciarsiexiste superio-ridadentre las formas de tratamiento propuestas para el períodopre-,intra-ypostoperatoriodecirugías abdomina-les.
La literatura referente al uso de la ventilación mecá-nicanoinvasivaenelpostoperatorioesampliaymuestra buenosresultados9---11.Enelintraoperatorio,algunas
estra-tegias ventilatorias han sido utilizadas en un intento de mejorar el intercambio degases pormedio dela utiliza-cióndemaniobrascon presiónpositivaconel objetivode reclutamientoalveolareinclusoparareducireltiempode cirugía12,13. Pero la literatura referente al uso de la
pre-siónpositivaenelpreoperatoriocomoformaprofilácticaes todavíaescasa.
Así, la hipótesis del estudio es que la presión positiva aplicadatantoenelpre-comoenelintraoperatoriopuede influireneltiempodeextubacióndelpacientesometidoa cirugíabariátrica.
Método
Proyectodelestudio
Setratadeunensayoclínicoaleatorizado,aprobadoporel ComitédeÉticaeInvestigacióndelaUniversidadMetodista dePiracicababajoel parecer54/11.Todoslosvoluntarios firmaronelconsentimientoinformado.
Participantes
FueronincluidosindividuosconunIMCentre40y55kg/m2, conedadesentre25y55a˜nos,sometidosacirugíabariátrica deltipoderivacióngástricaenYdeRouxporlaparotomíay con prueba defunción pulmonar preoperatoria dentrode la normalidad. Fueron excluidos los pacientes fumadores oqueteníaninestabilidadhemodinámicaocomplicaciones quirúrgicas.
Cálculomuestral
Elcálculodeltama˜nodelamuestrafuerealizadoconbase enunestudiopiloto,considerandoladiferenciadelos valo-resdelvolumen dereserva espiratorio obtenidosentreel pre-yelpostoperatorio.Paraelcálculoseusóla diferen-ciamínimasignificativa(0,18L)yladesviaciónestándardel error(0,11 L).Seusóel test ANOVA,adoptandounpoder estadísticodeun80%yunalfade0,05.Así,sepudo determi-narunnúmerode10voluntariosporgrupo.Elprocesamiento delcálculomuestralfuerealizadopormediodelsoftware BioEstatversión5.3(Belém,Brasil).
Investigadores
Elestudiocontócon3investigadoresprincipales:un inves-tigadorresponsabledelaevaluacióninicialeinclusióndel pacienteenelestudio;otroinvestigador,quedesconocíalos datosinicialesdelosvoluntarios,responsabledela aleatori-zación;yotroinvestigadorresponsabledelaaplicacióndel tratamiento. Despuésde la elección del paciente para el estudio,serealizólaaleatorizaciónyseentregóunsobre lacradoalinvestigadorresponsabledelaaplicacióndel tra-tamiento.
Seleccióndelosvoluntarios
La selección inicial de los voluntarios fue realizada por mediode unaconsulta ala fichade registro delpaciente para una posible inclusión en el estudio. Los voluntarios fueronubicadosen3gruposdiferentes,despuésdela alea-torizaciónenbloquesde5,hechapormediodelprograma MicrosoftExcel®:
Aplicacióndeltratamiento
G-pre: individuos que recibieron tratamiento con presión positivaenelmodoBiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)
antesdelacirugía,duranteunahora.SeusóelequipoBiPAP SynchronyII-Respironics® conmascarilla facial. Lapresión
positivainspiratoriafueiniciadaen12cmH2Oyreajustada conformelatoleranciadelindividuo,manteniendouna fre-cuenciarespiratoriapordebajode30ciclosporminutoyun volumencorrientede8-10ml/kgdepesoideal.Lapresión positivaespiratoriasefijóen8cmH2O.
G-intra: individuos que recibieron PEEP de 10cm H2O durantetodoelprocedimientoquirúrgico.
G-control:norecibieronningúntipodeintervención pre-ointraoperatoria.
Todoslospacientesfueronsometidosacirugíabariátrica porelmismoequipodecirugía,conanestesiageneraly ven-tiladosdeformaestándarconelrespiradorDrägerFabiusGS enlamodalidadvolumencontrolado,convolumencorriente entre6-8ml/kg,PEEP de5cm H2O (conexcepcióndel G-intra)yfraccióninspiradadeoxígenoentre0,4y0,6.
Procedimientos
La evaluaciónrespiratoria constó dela recolección delos datos antropométricos yprueba de función pulmonar por mediodeespirómetroMicroQuarkPony-FC(Cosmed,Roma, Italia).
Laespirometríafuerealizadadeacuerdoconlasnormas delaAmericanThoracicSocietyylaEuropeanRespiratory Society14.Losvoluntariosconpruebadefunciónpulmonar
normalfueronincluidosenelestudio.
Los pacientes fueron acompa˜nados por el investigador en el quirófano, y el procedimiento quirúrgico se llevó a cabodelasiguienteforma:elpacientefuecolocadoenla mesa decirugía ysometidoa la inducciónanestésica con sevofluranoinhalatorio ypropofol intravenosocon mante-nimiento anestésico porremifentanilocontinuo enbomba de infusión.Después dela inducciónanestésicarealizó la intubaciónorotraquealyelpacientefuepuestoen ventila-ciónmecánica.Lacirugíabariátricaseinicióconunaincisión medianaenelabdomensuperior,yduranteelprocedimiento quirúrgicoelpaciente fuemedicadocon bloqueantes neu-romusculares y analgésicos de acuerdo con la necesidad valorada por el cirujano y por el anestesista. Terminado el procedimiento, se desconectó el remifentanilo, siendo estoconsideradocomoeltérminodelaanestesia.Enpocos minutoselpaciente pudoserextubadoyderivadoa recu-peración postanestésica con mascarilla de oxígeno. Para que el paciente recibiese alta de la recuperación posta-nestésicaeranecesariaalcanzarlapuntuaciónde10enla escaladeAldreteyKroulik15 utilizada comoprotocolodel
hospital.
Medidasderesultado
Así,yduranteelprocedimientoquirúrgico,fueronanotados lossiguientestiempos:tiempotrascurridoentrelainducción anestésicaylaextubación;entreeltérminodelaanestesia ylaextubación;tiempodeventilaciónmecánica;ytiempo entrelaextubaciónyelaltadelarecuperación postanesté-sica.
Análisisestadístico
Pacientes operados (n = 271) Excluidos (n = 228)
Excluídos (n = 3)
Imposibilidad de evaluarlos: rutina hospitalaria (n = 147)
Cirugía laparoscópica (n = 40)
Asma (n = 11) Tabaquismo (n = 9)
EPOC (n = 1)
Edad < 25 años (n = 1) Edad > 55 años (n = 1) Otro tipo quirúrgico (balón intragástrico, revisión, etc.) (n = 4) IMC < 40 kg/m2 (n = 12)
IMC > 55 kg/m2 (n = 2)
Evaluados y aleatorizados (n = 43)
G-pre (n = 10) G-intra (n = 13) G-control (n = 20)
G-pre (n = 10) G-intra (n = 10)
IMC: Índice de masa muscular ; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica IOT: Intubación orotraqueal ; BE: Broncoespasmo.
G-control (n = 20) IOT dificil + BE (n = 1)
Complicaciones quirúrgicas (n = 2)
Figura1 Diagramadeflujodelospacientesincluidos.
Lainfluenciadeltratamientoenlasvariablesestudiadas fuetestada utilizandounamedida de efecto(effectsize)
paracompararlosgrupostratadosconelgrupocontrol.Para esofueutilizadoelmétodoCohen’sdpooledoddeCohen ponderado.
ElCohen’sdpooledescalculadodelasiguienteforma: Cohen’sd=promedio1−promedio2/DEponderada,siendo DEponderada=(DE1+DE2)/2.
Elresultadoesinterpretadodelasiguienteforma: infe-rioral0,3esconsideradoefectopeque˜no;entre0,4y0,7 efectomoderado;yapartirde0,8unefectogrande.
Resultados
En el período de 20 semanas de estudio fueron operados 271 pacientes y, de ellos, 228 fueron excluidos conforme aloscriteriospreviamenteestablecidos.Fueronevaluados 43pacientes,ydeellos,3fueronexcluidosduranteel estu-dio,restando40pacientes:20paraelG-control,10parael G-intray10paraelG-pre(fig.1).
La tabla 1 muestra las características antropométricas delosvoluntariosnohabiendodiferenciaestadística,loque evidencialahomogeneidaddelamuestra.
Latabla2resumeloshallazgosreferentesalostiempos recogidosenelintraoperatorio;noseencontraron diferen-ciasestadísticasentrelosgrupos.
Latabla3resumelosvaloresobtenidosenelanálisisdel tama˜nodelefectodeltratamientopormediodelcoeficiente deCohenaplicadoalasvariablesdeltiempodeduraciónde lacirugía,siendoposibleobservarque laaplicación dela PEEP intraoperatoriatuvo ungran efecto sobreel tiempo entreeltérminodelaanestesiaylaextubación,como tam-biénlaaplicacióndelapresiónpositivapreoperatoria,con efectomoderado.
Discusión
Tabla1 Edad,sexoydatosantropométricosdelosgrupos,expresadosenmediaydeviaciónestándar
G-control G-intra G-pre Valordep
N 20 10 10
Sexo(F/M) 16/4 9/1 8/2 0,773
Edad(a˜nos) 40,7±10,6 37,3±11,4 42±11,2 0,622
Masacorporal(kg) 120,8±20,26 119,7±17,8 120,9±17,0 0,894
Estatura(cm) 162±27,7 163,1±8,2 163,9±9,07 0,973
IMC(kg/m2) 45,72±4,08 44,8±4,7 44,8±2,8 0,534
Masacorporalideal(kg)a 60,59±4,52 60,6±4,9 60,9±6,1 0,980
F,femenino;IMC,índicedemasacorporal;M,masculino.
aValorbasadoenlaMetropolitanLifeFundation16.
Tabla2 Intervalosdetiempoanalizados,expresadosenminutos
Intervalodetiempo Media±DE
G-control G-intra G-pre Valordep
N 20 10 10
Inducciónanestésica-extubación 132,2±12,71 128,5±14,3 131±14,2 0,58 Términodelaanestesia-extubación 23,8±7,85 17±6,74 19,3±6,2 0,07
TiempodeVM 128,4±12,03 126,2±13,9 127,3±14,2 0,65
Extubación-altadelaRPA 213,5±65,7 249,5±77,8 218,4±83,1 0,52
DE,desviaciónestándar;RPA,recuperaciónpostanestésica;VM,ventilaciónmecánica.
enintubaciónorotraqueal.Sobreestemismotiempo,el tra-tamientorealizadoenelpreoperatoriopresentóunefecto moderado.
Entre las alteraciones respiratorias provenientes de la obesidad, el individuo obeso presenta alteraciones de lamecánicamuscularrespiratoria,disminucióndelafuerza muscular respiratoria, caída en el intercambio gaseoso y disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares (principalmenteelvolumendereservaespiratorioyla capa-cidadresidualfuncional),debidoa ladeposiciónde grasa sobre el tórax y el abdomen17. Por tanto, cuando se les
somete a un procedimiento quirúrgico están expuestos a mayoresriesgosdecomplicaciones.
EnelestudiodeBlouwetal.18 seencontróunaumento
delporcentajedeinsuficienciarespiratoriaenpacientescon IMCporencimade43kg/m2despuésdelarealizacióndela cirugíabariátrica.Trabajoscomoestemuestranlanecesidad
Tabla3 Tama˜nodelefectodeltratamientodelos2grupos encomparaciónconelgrupocontrol
Intervalodetiempo Cohen’sd
G-intra G-pre
Inducciónanestésica-extubación 0,27 0,08 Términodelaanestesia-extubación 0,93 0,64
TiempodeVM 0,16 0,08
Extubación-altadelaRPA 0,50 0,06
RPA,recuperaciónpostanestésica;VM,ventilaciónmecánica. Uncoeficiente deCohen inferiora0,3 esconsiderado efecto peque˜no;entre0,4y0,7efectomoderado;yapartirde0,8un efectogrande.
de intervencionesprofilácticas paraevitar complicaciones respiratoriasenlospacientessometidosaestacirugía.
Conrelaciónalascomplicacionespulmonares encontra-dasenlospostoperatorios,seconoce quemuchasdeellas estánrelacionadasconeltipodelacirugía,laregióndela incisión,eltipoyladuracióndelprocedimientoanestésicoy quirúrgico,influyendoasíenlarecuperacióndelpaciente7.
Lainvestigaciónderecursosdelafisioterapiaque pue-dencontribuiralareduccióndeltiempodepermanenciaen intubaciónorotraquealesdegranayuda,porqueeltiempo quirúrgicooanestésicoprolongadopuedeconllevar compli-cacionespulmonaresmásgraves19;así,untiempoquirúrgico
superioralos210minesunfactorderiesgoindependiente paralaaparicióndecomplicacionespulmonaresdespuésde la cirugía abdominalalta, siendo tambiénasociado a una mayormortalidad7.Enelpresenteestudio,eltiempomedio
deduracióndelacirugíafueconsiderablementemenor,pero setratadepacientesconobesidadmórbidaqueyapresentan alteracionespulmonaresprevias inherentesala obesidad, ydehechoesdegranimportanciainvestigarrecursosque puedanminimizarlas complicacionespostoperatoriaspara esospacientes.
relevantedelostratamientospropuestoseneste estudio, elestudiodeRemísticoetal.13mostróunmenortiempode
duracióndelacirugíaenelgrupoquerecibióreclutamiento alveolarconPEEPde30cmH2O.
Tal vez los resultados deeste estudio relativos al tra-tamiento intraoperatorio no hayan demostrado un efecto importantesobrelareduccióndeltiempodeextubaciónen funcióndelosmenoresvaloresdePEEPutilizados.Esehecho puedetambiénencontrarunapoyoenunestudioque cal-culólosefectosdelamaniobradereclutamientoalveolaren elintraoperatoriodecirugíabariátricautilizandovaloresde PEEPde5,20y30cmH2O,obteniendounamejor oxigena-ciónsanguíneaconmayoresvaloresdepresiónarterialdel oxígenoenlossujetosque pasaronporlamaniobracon la PEEPde30cmH2O12.Sinembargo,enlarevisiónllevadaa caboporSchumann20serecomiendaelusodePEEPde10cm
H2Oparaesospacientes.
Conrelaciónaltiempodeextubación,contadoapartir dela suspensiónde losfármacosdemantenimiento anes-tésico hasta la extubación del paciente, los sujetos que fueron ventilados con la PEEP de 10cm H2O pasaron por este períodoconuntiempo menor, seguidode lossujetos queutilizaronlapresiónpositivapreoperatoria.Otro estu-dioevaluó losefectos de una maniobra dereclutamiento alveolar con diferentes valores de PEEP durante la ciru-gíabariátrica,yllegaronalaconclusióndequelossujetos queutilizaronlamaniobraconPEEPde10cmH2O,además depresentarmenorescomplicacionespulmonares, perma-necieron durante menostiempo enlaunidad decuidados posanestesia21.
Así,con lareduccióneneltiempodelaextubación,el uso delaPEEP de 10cm H2Ointraoperatoria, ademásdel beneficio ofertadoal paciente, puede ser unaalternativa enlareducción deloscostes hospitalarios,yaque esuna granpreocupaciónparalaadministraciónhospitalaria, por-queloscuidadosintensivosconsumenun25-30%detodoslos recursosdeunhospital22.
En elestudio de Erlandssonetal.23 quedó demostrado
quelosobesosventiladosconvaloresmáselevadosdePEEP durantelacirugíabariátricatiendena prevenirel colapso pulmonar y a presentar un mejor intercambio gaseoso durantelacirugía.
ConcluimosporlotantoqueelusodelaPEEPde10cm H2Oenelintraoperatorioydelapresiónpositivaenel preo-peratorio,influyóeneltiempodeextubacióndepacientes sometidosacirugíabariátrica.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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