Estudo Setorial
Revista Suma Economica
ISSN 0100-8595 - E diç ão Especial 74 - S et embr o de 2013O relevante papel da
Saúde Suplementar
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Estudo Setorial
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Saúde Suplementar
editorial
Exercendo o papel do Estado
O
aumento da renda média da população brasileira, aliado aos problemas cada vez mais intensos verificados no sistema públi-co, trouxe novos desafios para o setor de saúde suplementar. Embora venha registrando, nos últimos anos, taxas de crescimento bem acima da varia-ção anual do PIB nacional, esse setor convive com gargalos como os exces-sos regulatórios e a disseminação, por parcela da imprensa, de uma realida-de que não expressa exatamente o cotidiano do mercado.Diante desse cenário, operadoras, seguradoras e entidades de classe, como a FenaSaúde, buscam agir, em sinergia, para aprimorar a comunica-ção com a sociedade e o Governo.
Essa ação é vista como prioridade máxima para que se possa propagar e consolidar a imagem da saúde su-plementar como um segmento que, muitas vezes, preenche as lacunas deixadas pelo setor público em uma área extremamente sensível para a população.
A meta é mostrar que o setor pri-vado vem exercendo, na prática, o pa-pel do Estado.
Cumprir essa “missão” não tem sido fácil. A primeira barreira é im-posta pelo próprio Estado, através dos órgãos reguladores, que impõem ao setor de saúde suplementar um marco regulatório que sofre mudanças cons-tantes, com o aumento progressivo de exigências.
Em pouco mais de 10 anos, essa sanha regulatória gerou milhares de normas, a grande maioria, restritiva.
Para não descumprir a rígida le-gislação, o mercado foi obrigado a reduzir a oferta de produtos. Não fo-ram poucas as empresas que optafo-ram também por deixar de comercializar planos individuais, cujos preços são monitorados pelo governo, o que gera um total descompasso entre reajustes autorizados e o aumento efetivo dos custos das operadoras.
Mesmo assim, pesquisas recentes mostram que contratar um plano de saúde está entre os maiores desejos da população.
Ao mesmo tempo, o noticiário, em geral, traz um foco negativo sobre esse segmento, que não está imune a falhas, visto que é responsável por milhões de procedimentos médicos
a cada ano, mas, vem se esforçando para aprimorar cada vez mais a quali-dade do atendimento prestado.
O mercado suporta ainda um for-te incremento dos custos médicos e hospitalares.
Nos últimos cinco anos, as des-pesas assistenciais das associadas à FenaSaúde cresceram mais de 130%, muito acima da inflação acumulada no período, de 32%, medida pelo Índi-ce Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
Esses custos ameaçam a sustenta-bilidade do sistema e sobrecarregam financeiramente as pessoas e empre-sas contratantes de planos e seguros de saúde.
Neste especial, Suma Econômica oferece ao leitor um amplo perfil da saúde suplementar no Brasil, incluin-do a legislação vigente, daincluin-dos estatís-ticos, projeções e desempenho.
Esse amplo leque faz da saúde su-plementar uma opção para pessoas de todas as classes sociais, idades e credos.
Boa leitura!
capitalizaçãO
Saúde Suplementar
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EDITORIAL
Exercendo o papel do Estado
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PESQUISA
Marca histórica para a saúde suplementar
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INTERIORIZAÇÃO
Crescimento fora dos grandes centros
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MERCADO
Estudo aponta aumento de custos
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LEGISLAÇÃO
Lei de 1998 foi um marco para o setor
EMPRESAS
Bradesco Saúde consolida liderança no mercado
Estudo Setorial
Revista Suma EconomicaISSN 0100-8595 - E dição Especial 74 - S etembr o de 2013 O relevante papel da Saúde Suplementar
Suprindo os gargalos do sistema de saúde nacional
índice
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PEQUENAS EMPRESAS
Estudo Setorial
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Saúde Suplementar
interiorização
Crescimento fora dos grandes centros
O
aumento da renda da população, que provocou a ascensão das classes C e D na escala social bra-sileira, também gerou reflexos no setor de saúde suplementar. Segundo a FenaSaúde, a região Norte, por exemplo, se destaca com um salto impressionante no Sé-culo XXI. O crescimento acumulado entre 2000 e 2012 fi-cou bem acima da média do mercado, atingindo a impres-sionante marca de 202,6%.Isso significa que, em pouco mais de uma década, o mercado do Norte triplicou de tamanho, oferecendo as-sistência suplementar mais efetiva para a população local. Ainda de acordo com a FenaSaúde, no mesmo período, o mercado nacional cresceu “apenas” 58,1%. “Mas, apesar des-sa significativa expansão, a região Norte ainda é a menor em número de beneficiários de planos médicos, com 1,74 milhão de pessoas, o equivalente a 4% do mercado”, ressaltam o dire-tor Executivo da Federação, José Cecchin; e o gerente Geral da entidade, Sandro Leal Alves. em artigo publicado na tradicional revista “Cadernos de Seguros”, publicação trimestral da Escola Nacional de Seguros.
Ainda que escala menor, também foi expressivo o cres-cimento da região Centro-Oeste. Neste caso, o mercado dobrou de tamanho, com um incremento de 97,7% no mesmo período de 2000 a 2012.
O número de beneficiários do Centro-Oeste passou de 1,26 milhão para 2,48 milhões de pessoas.
O total de moradores da região Sul com acesso a pla-nos ou seguros saúde também quase duplicou no mesmo
período, com expansão de 95,2%, para pouco mais de 6,4 milhões de beneficiários.
De acordo com os articulistas, em todos esses casos, o crescimento do mercado acompanhou o aumento da ren-da ren-das populações locais.
ESTRATÉGIA
A FenaSaúde está pondo em prática este ano um novo Planejamento Estratégico, que foi estruturado com o apoio da Symnetics, empresa de consultoria contratada.
A definição de prioridades e de ações foi feita a partir das respostas ouvidas em uma série de entrevistas com re-presentantes das empresas associadas.
Foi identificada, por exemplo, a necessidade de uma atuação mais contundente junto aos poderes constituí-dos, que possa fortalecer a representação política na de-fesa dos interesses do setor.
Outra preocupação demonstrada pelas associados é com a excessiva judicialização da saúde. A intenção é ado-tar medidas que possam reduzir esse problema.
Segundo o diretor Executivo da FenaSaúde, José Cechin, esse Planejamento Estratégico tornará o mercado ainda mais saudável e de boa reputação junto ao consumidor. Nesse contexto, o aprimoramento da comunicação com a sociedade foi definido como ação prioritária. Foi cria-da, inclusive, uma comissão para tratar especificamente desse assunto, formada por quadros técnicos das asso-ciadas.
Saúde Suplementar
Marca histórica para a saúde
suplementar
a
saúde suplementar está muito próxima de atingir a marca histórica de 50 milhões de beneficiários. Dados ofi-ciais da Agência Nacional de Saúde Suplemen-tar (ANS) indicam que, no final de 2012, o total de beneficiários de planos privados de assistência médica já chegava a 47,9 milhões (tabela 1). Isso significa que, a cada grupo de quatro brasileiros, pelo menos um é assistido pela saúde suplementar.Ainda de acordo com a ANS, desse to-tal, pouco mais de 6,3 milhões são crian-ças, com idade variando de 0 a 9 anos. A soma correspondente a quem tem de 10 a 19 anos chega a 5,8 milhões, enquanto outros nove milhões de jo-vens de 20 a 29 anos estão assistidos. Em contrapartida, apenas 2,5 mi-lhões de idosos, com idade acima de 70 anos, contam com os serviços de um plano privado de assistência médica.
MULHERES
Outro dado importante detectado pela estatística da ANS é a predominân-cia do sexo feminino entre os brasileiros que possuem um plano privado de assistência mé-dica. A pesquisa indica que chega 25,2 milhões de mulheres estão assistidas, o que representa cerca de 52,6% do universo total de beneficiários.
A ANS apurou que o percentual referente ao sexo mas-culino é superior ao das mulheres apenas nas faixas mais jovens. Nos beneficiários com idade variando de 0 a 19 anos, pouco mais de 6,14 milhões são homens e pouco menos de 6 milhões, mulheres.
Estudo Setorial
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pesquisa
PLANOS
O levantamento feito pela ANS confirmou também que a grande maioria dos contratos em vigência no mercado brasileiro é formada por “planos coletivos”, que já atendem a mais de 37 milhões de brasileiros (ta-bela 2).
Neste caso, há um equilíbrio maior no que se refe-re ao sexo dos beneficiários: cerca de 18,7 milhões são mulheres e outros 18,3 milhões, homens.
Como esse tipo de plano, em geral, é contratado por empresas como benefício para os seus empregados e colaboradores, a maioria das pessoas atendidas está em idade produtiva.
Daquele universo de 37 milhões de beneficiários, 20,9 milhões de pessoas têm entre 20 e 49 anos, o que significa uma fatia de 56,5% do total.
Os dados da ANS indicam ainda que São Paulo é o estado brasileiro com o maior número de beneficiários: 18,2 milhões (tabela 3). Logo depois, no “ranking” dos estados com mais pessoas assistidas, vêm o Rio de Janeiro, com 5,9 milhões de beneficiários; Minas Gerais (5,1 milhões); Paraná e Rio Grande do Sul (ambos com pouco mais de 2,5 milhões).
Saúde Suplementar
Bradesco Saúde consolida
liderança no mercado
a
Bradesco Saúde e sua controlada Mediservice con-solidaram a liderança do mercado brasileiro de saú-de suplementar no primeiro semestre saú-deste ano, com aumento de 10,1% do número de beneficiários em comparação aos seis primeiros meses do ano passado. Esse percentual ficou bem acima da média do mercado, que cresceu 2,7%, no mesmo período. A arrecadação acu-mulada até junho somou R$ 5,7 bilhões, o que representou um crescimento de 24,4%.Essa receita de sucesso inclui ingredientes como uma carteira de negócios bem dinâmica, com atuação destaca-da tanto no segmento de grandes grupos quanto na oferta de produtos específicos para as pequenas médias empresas; presença em todo o País; e o forte investimento no desenvol-vimento de programas que ajudam os clientes a gerir seus custos; além, claro, da preocupação constante com o aprimo-ramento da qualidade do atendimento prestado.
Atualmente, cerca de 70 mil empresas no Brasil são clientes da Bradesco Saúde e da Mediservice. E mais: das 100 maiores empresas em faturamento, 53 estão na car-teira das duas empresas, segundo a Revista Exame.
Segundo o presidente da Bradesco Saúde, Marcio Coriolano, o resultado apurado até junho engloba alguns percentuais ex-pressivos, como o do incremento do número de segurados nas empresas de menor porte, que têm de três a 99 vidas cobertas. Neste caso, o salto foi de 30,4%, para cerca de 680 mil vidas. A receita apurada cresceu ainda mais: 41,3%.
Entre os fatores que contribuíram para esse desempe-nho excepcional estão o aumento da renda média da po-pulação e os investimentos feitos pelo setor público e por empresas privadas nas regiões Norte, Nordeste e Centro--Oeste, onde a Bradesco Saúde registrou as taxas de cres-cimento mais significativas. “No Nordeste, o número de
beneficiários aumentou 20,3%. No Centro-Oeste, regis-tramos crescimento de 15,5%”, revela Coriolano.
Ele acrescenta que o fato de o grupo ter uma atuação na-cional o permite capturar melhor o cenário positivo gerado pelo aumento da renda e os investimentos em projetos reali-zados fora dos maiores centros urbanos do Brasil.
Contudo, Marcio Coriolano destaca que ainda mais im-portante é ter o foco direcionado para a qualificação do serviço. Isso porque, como o marco regulatório pratica-mente obriga as operadoras e seguradoras e oferecerem produtos semelhantes, leva vantagem quem tem mais di-ferenciais a oferecer para os clientes. “As empresas valori-zam o bom serviço, pois pagam por isso. A Bradesco cativa os clientes com programas que agregam valor ao serviço prestado. A gente identifica o programa mais adequado para cada caso”, observa.
Coriolano explica que o processo de “conquista” do cliente tem como ponto forte a oferta de amplas informa-ções, as quais oferecem, a qualquer momento, o suporte necessário para que o cliente possa, se for preciso, reduzir os gastos.
A Bradesco Saúde também investe no relacionamen-to com os colaboradores, particularmente os cerca de 2,2 mil corretores de seguros cadastros, os quais têm, acesso a um sistema de emissão rápida de apólices.
Segundo ele, os desafios para o futuro são manter a qualidade dos serviços pres-tados, sempre inovando; e investir forte na gestão do custo médico.
Marcio Coriolano, presidente da Bradesco Saúde
Estudo Setorial
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bradesco saúde
O presidente da Bradesco Saúde diz que este é, “sem dúvida”, o maior desafio do grupo, pois a gestão dos custos é influenciada pela inovação quase diária de medicamen-tos e tecnologias. “Não basta apenas crescer. É preciso buscar sempre uma posição melhor de negociação com o prestador de serviço. Felizmente, a Bradesco Saúde tem mantido uma grande capacidade para negociar”, acentua.
Nesse contexto, Coriolano comemora os bons resul-tados alcançados com o programa de negociação para a colocação de órteses e próteses, que têm forte peso, de até 20%, na composição dos custos médicos.
Outro projeto que vem gerando resultados positivos é o “Segunda Opinião Médica”, pelo qual os beneficiários podem procurar hospitais renomados, como o Albert Eins-tein, em São Paulo, para ter outra avaliação a respeitado do seu quadro clínico.
Neste caso, foi registrada uma situação exemplar em um grupo de segurados que tinham a indicação dos seus médicos para complexas cirurgias de coluna. “Ao terem acesso a uma segunda opinião, 67% dessas pessoas foram desaconselhadas a realizar a cirurgia”, revela.
Coriolano diz que todos esses projetos trazem o aprimora-mento da gestão e ainda impedem que haja um descolaaprimora-mento excessivo entre o aumento desses custos e a inflação, fato que favorece empresas e clientes, pois “quanto maior o descola-mento, maior será o reflexo na qualidade do serviço prestado”. A Bradesco Saúde conta ainda com ampla rede médica re-ferenciada composta por 94,5 mil profissionais de saúde, hos-pitais, clínicas, e serviços de imagem e análises laboratoriais.
Para os mais de 106 mil segurados do Bradesco Saú-de Concierge – serviço exclusivo oferecido pelo grupo - a mais recente novidade é o escritório para atendimento ex-clusivo em Nova York. No ano passado, pesquisa indicou que o Bradesco Saúde Concierge possui índice de 93% de satisfação dos usuários.
Entre os serviços oferecidos pelo Bradesco Saúde Con-cierge constam a coleta expressa de documentos; assistência ou internação no exterior; atendimento móvel para exames; segunda opinião médica internacional; importação de medi-camentos; orientação médica por telefone; central de suporte à obtenção de vagas; central para marcação de exames espe-ciais; vacinas do viajante; e prontuário eletrônico, entre outros.
A Bradesco Saúde foi a primeira operadora de saúde do país a ter sua qualidade certificada pelo método da Acreditação, nos padrões da agência Nacional de Saúde Suplementar (aNS) e a única a receber selo com base em parâmetros internacionais. Acreditação é um sistema de certificação de que práticas implementadas pelas instituições de saúde atendam a padrões de excelência.
Esse é mais um resultado da busca incessante da empresa por melhorias contínuas e pela certificação dos seus procedimentos de acordo com os mais elevados padrões.
Na prática, os clientes da Bradesco Saúde já constatam essa qualidade, por meio da total transparência nas informações transmitidas, como direitos do segurado, orientações quanto à utilização do seguro e como cuidar da saúde, compromisso com a qualidade da rede referenciada e excelência no atendimento e no relacionamento, sempre seguindo um código de ética e respeito.
Dessa forma, a empresa consolida o compromisso em construir a relação de confiança que clientes, segurados, referenciados e corretores merecem.
OUVIDORIAS
Vale lembrar ainda que a Bradesco Saúde foi também a primeira entre as operadoras do setor de saúde suplementar a se adequar à Resolução 323/13, da ANS, que fixou prazo de 180 dias para que essas empresas criassem ouvidorias vinculadas às suas estruturas organizacionais.
A maior preocupação da Ouvidoria das empresas do grupo Bradesco Seguros é atender a todos os seus clientes com transparência e responsabilidade, buscando soluções e estimulando a melhoria contínua de seus processos, produtos e serviços. Não por acaso, é reconhecida por representantes do setor como referência no segmento de seguros.
Saúde Suplementar
Estudo aponta aumento de custos
O
cenário atual na área de saúde suplementar no Brasil é retratado na quarta edição do Boletim da Saúde Suplementar – Indicadores Assistenciais, que acaba de ser publicado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Baseado em dados ofi-ciais enviados pelas operadoras para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o estudo revela informações das empresas afiliadas à entidade, as quais, juntas, pres-tam assistência a mais de 24 milhões de beneficiários, o equivalente a 36,5% de todo o universo de pessoas assis-tidas por planos médicos e odontológicos.Fonte de consulta obrigatório para quem atua nesse segmento, direta ou indiretamente, o boletim revela, por exemplo, que as despesas assistenciais das associadas à FenaSaúde cresceram 133,8% nos últimos cinco anos. Esse percentual ficou bem acima da inflação acumulada no período, medida pelo Índice Nacional de Preços ao Con-sumidor Amplo (IPCA), que chegou a 31,9%.
Segundo os dirigentes da FenaSaúde, isso mostra que os custos assistenciais já ameaçam a sustentabilidade dos siste-mas de saúde e sobrecarregam financeiramente as pessoas e empresas contratantes de planos e seguros de saúde.
Outro dado preocupante é o salto expressivo do núme-ro de pessoas com Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), seja no Brasil ou no restante do mundo.
Neste caso, a situação seria bem diferente se as pesso-as mudpesso-assem sua rotina. Isso porque a maior parte desspesso-as doenças poderia ser evitada com a adoção de hábitos de vida saudáveis, com medidas de detecção precoce e trata-mento logo após os primeiros sintomas das doenças.
CONSULTAS
A Federação apurou ainda que, no ano passado, as suas associadas realizaram mais de 117,7 milhões de consultas ou sessões com profissionais de saúde. O que representa
uma média de 322,4 mil atendimentos diários ou ainda 13,4 mil a cada hora.
Além disso, foram realizados 194,8 milhões de exames complementares e 1,9 milhão de internações médicas.
Os exames de ressonância magnética e tomografia
computadorizada se destacam como os mais requisitados pelos médicos, No total, foram 3,6 milhões em 2012, am-bos com crescimento de 28,4% em relação a 2011.
De acordo com a FenaSaúde, esses procedimentos corres-pondem a 41,9% (ressonâncias) e 39,5% (tomografias) do total de exames realizados pela saúde suplementar no ano passado. Operadoras associadas à FenaSaúde encerraram 2012 com uma carteira de clientes integrada por 24,3 milhões de be-neficiários em planos de assistência médica e odontológica, com aumento de apenas 2,5% em relação ao ano anterior. Na assistência médica, o número de beneficiários chegou a 13,8 milhões.
Já na assistência exclusivamente odontológica, eram 10,5 milhões no final do ano passado.
As carteiras de beneficiários de planos médicos das associadas tiveram retração de 2,9% e, nos planos exclusivamente odontológicos, expansão de 10,7%.
Segundo a FenaSaúde, em 2012, foram realizados 371,3 milhões de eventos assistenciais pelos beneficiários das asso-ciadas à Federação, aumento de 10,5% em relação ao ano anterior.
Esse dado traz motivos para preocupação, principalmente se for levada em conta a retração de 2,9% no número de beneficiários. Na assistência médica, os aumentos mais expressivos foram em internações, 22,8%; exames complementares, 13,1%; e terapias, 10,7%.
Os procedimentos odontológicos aumentaram 10,3% .
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mercado
Entre os principais gargalos enfrentados pelas empresas associadas à Federação se destacam as despesas com assis-tência à saúde dos beneficiários, que crescem rapidamente.
No ano passado, o aumento foi de 18,5% - comparado a 2011- somando R$ 30,5 bilhões. O aumento do custo médio dos eventos assistenciais por beneficiário variou entre 17,3% e 26,4%.
Na avaliação da FenaSaúde, esse aumento das despesas assistenciais foi provocado tanto pelos reajustes nos valores dos procedimentos quanto da maior frequência de utilização dos serviços de saúde.
Despesas crescem rapidamente
Em um momento no qual a sociedade brasileira discute a necessidade de “importar” médicos estrangeiras para suprir uma suposta carência de profissionais, especialmente no interior do País, o estudo da FenaSaúde traz algumas infor-mações valiosas.
Segundo foi apurado, o número de médicos da rede privada alcançou 388,0 mil em outubro de 2012. Isso representa uma taxa de 3,6 profissionais para cada grupo de mil beneficiários na saúde suplementar.
Essa relação é bem superior ao observado no sistema público de saúde brasileiro, com 1,5 médico por mil habitantes. Segundo a FenaSaúde, nos países membros da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), a relação é de 3,1 médicos por mil habitantes.
O estudo indica crescimento da disponibilidade de leitos hospitalares para o setor privado na rede assistencial. Em dezembro de 2012, havia pouco mais de 150 mil leitos, tendo aumentado 21,7% em sete anos.
Contudo, no mesmo período, o número de beneficiários em planos e seguros de saúde com cobertura para interna-ções cresceu 36,4%.
A FenaSaúde explica que o fato de a quantidade de leitos não ter crescido no mesmo ritmo que o número de bene-ficiários foi compensado pela tendência à “desospitalização”, em razão de os procedimentos serem cada vez menos invasivos, reduzindo o tempo de internação.
Setor privado tem 388 mil médicos
O estudo da FenaSaúde sinaliza que, embora as incorporações de novas tecnologias na saúde nas últimas décadas tenham contribuído para melhorar a saúde da população e reduzir as taxas de mortalidade, alguns novos procedimentos e técnicas de tratamento têm sido incorporados sem evidências suficientes que comprovem sua segurança, eficácia e efetividade.
De acordo com a entidade, é preciso ter muito cuidado com a adoção de novos procedimentos, pois, além dos benefícios, ao se disponibilizar essa nova tecnologia no sistema de saúde, precisam ser avaliados os riscos e custos de forma que se promova o uso racional, uma vez que a sociedade sempre é onerada quando são realizadas práticas desnecessárias. Além disso, o processo de desenvolvimento de uma nova tecnologia geralmente é muito caro. Contudo, essas tecno-logias elevam a precisão dos diagnósticos, permitem detectar precocemente doenças graves e reduzem a invasividade dos procedimentos.
Saúde Suplementar
a
história do setor de saúde suplementar no Brasil poderia ser dividida em duas partes: antes e pois da Lei 9.656, aprovada em 1998. Essa lei de-fine Operadora de Plano de Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de aces-so e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede creden-ciada, contratada ou referencreden-ciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, me-diante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.Dois anos depois, a Agência Nacional de Saúde Su-plementar (ANS), através da RDC 39/2000, classificou as operadoras nas seguintes modalidades:
• Administradora: administram exclusivamente planos de assistência à saúde, financiados pelo contratante e que não possuem risco decorrente da operação desses planos nem possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos;
• Cooperativa Médica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 5.764/1971 (Lei geral do cooperativismo), que operam planos privados de assistência à saúde;
• Cooperativa Odontológica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 5.764/1971 (Lei geral do cooperativismo), que operam exclusivamente planos odontológicos;
• Autogestão: entidades que operam serviços de as-sistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos, responsabilizam-se pelo plano privado de assistência à saúde de seus empre-gados ativos, aposentados, pensionistas e ex-emprega-dos e respectivos grupos familiares, ou ainda a
participan-tes e dependenparticipan-tes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, f u n d a ç õ e s , sindicatos, entidades de classes profissionais ou asseme-lhados;
• Filantropia: entidades sem
fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde e tenham obtido certificado de entidade filan-trópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública federal, estadual ou municipal junto aos órgãos competentes;
• Medicina de Grupo: empresas ou entidades que ope-ram planos privados de assistência à saúde, excetuando aquelas classificadas nas modalidades anteriores;
• Odontologia de Grupo: empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontológicos, excetuan-do-se aquelas classificadas nas modalidades anteriores;
Posteriormente, em 2001, a Lei 10.185 exigiu que as seguradoras que já atuavam no segmento do seguro saú-de se transformassem em seguradoras especializadas, equiparando-as às operadoras e passando a estar subor-dinadas a uma nova estrutura de regulação e fiscalização vinculada ao Ministério da Saúde, juntamente com as ou-tras modalidades de operadoras de planos de saúde pri-vados.
• Seguradora Especializada em Saúde: sociedades segu-radoras autorizadas a operar seguro-saúde, devendo seu es-tatuto vedar a atuação em quaisquer outros ramos de seguro.
CONSU
Criado pela Lei 9.656/1998, e posteriormente alterado pelo Decreto 4.044/01, o Conselho de Saúde Suplemen-tar - CONSU é órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, sendo composto pelo
Estudo Setorial
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legislação
Ministro da Justiça - que o preside - pelo Ministro da Saú-de, pelo Ministro da Fazenda e Ministro do Planejamento, Orçamento e Gestão, além do Presidente da ANS, que atua como Secretário das reuniões. O CONSU tem competência para desempenhar as
seguintes atividades: 1. Estabele-cer e supervi-sionar a execu-ção de políticas e diretrizes ge-rais do setor de saúde suplemen-tar. 2. Aprovar o contrato de gestão da ANS. 3. Supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS.
4. Fixar diretrizes gerais para a constituição, organiza-ção, funcionamento e fiscalização das empresas operado-ras de produtos de que tratar a Lei 9.656/1998.
5. Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar as decisões.
ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar foi criada pela Lei 9.961, de 2000, e é a autarquia sob regime es-pecial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e con-sumidores, contribuindo, assim, para o desenvolvimen-to das ações de saúde no país. Entre suas competências, destacam-se as seguintes:
• Propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Na-cional de Saúde Suplementar - CONSU para a regulação do setor de saúde suplementar.
• Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços pró-prios e de terceiros oferecidos pelas operadoras.
• Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde.
• Normatizar os conceitos de doença e lesão preexis-tentes.
• Definir, para fins de aplicação da Lei 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de pla-nos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades.
• Decidir sobre o estabelecimento de subsegmenta-ções aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei 9.656, de 1998.
• Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com parâmetros e diretrizes gerais fixados conjun-tamente pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde.
• Expedir normas e padrões para o envio de informa-ções de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões.
• Fiscalizar as atividades das operadoras de planos pri-vados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento.
• Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o dis-posto na Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990.
SEGURADORAS
Com a aprovação da Lei 9.656/1998, que regula-mentou o setor de saúde suplementar no Brasil e criou o CONSU, e da Lei 9.961/2000, que criou a ANS, tornou-se necessário equiparar as operações de seguro saúde aos planos privados de assistência à saúde, de forma a adaptar tais operações aos requisitos legais.
A Lei 10.185/01, enquadrou o seguro saúde como pla-no privado de assistência à saúde, e a sociedade segura-dora especializada em saúde como operasegura-dora de plano de assistência à saúde, para efeito da Lei 9.656, de 1998.
Às seguradoras, que em 2001 já operavam o seguro saúde, foi determinado que providenciassem a especiali-zação até 1º de julho de 2001, quando passaram a ser dis-ciplinadas pelo CONSU e ANS.
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Saúde Suplementar
Norma da aNS pode gerar
mais custos
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pequenas empresas
a
nalistas temem os possíveis efeitos da Resolução Normativa 309, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrará em vigor no início de 2014. Na avaliação dos especialistas, essa norma poderá elevar o custo de planos de saúde contratados por pequenas e médias empresas.Segundo o consultor Artur Maia, da Plansul, especia-lista em gestão de planos de saúde empresariais, esse segmento precisa, desde já, adotar medidas visando a se defender e até identificar oportunidades nas negociações com operadoras e seguradoras.
Ele explica que a nova regra estabelece que em-presas com 30 ou mais vidas tenham a sinistralidade calculada por apólice individual, e não por carteira de risco.
Isso significa que, se a utilização do plano de saúde de uma empresa for elevada, ela não será compensada pelo baixo uso de outro cliente da seguradora, e poderá sofrer reajustes significativos no exercício seguinte.
Para evitar reajustes abusivos, e até mesmo pleitear re-duções de custo, o consultor recomenda o monitoramento da razão entre prêmio e sinistralidade. Isso é possível
por-que as seguradoras e operadoras de planos de saúde são obrigadas a gerar relatórios mensais com a sinistralidade incorrida, quando solicitadas.
Índices inferiores a 70% sinalizam que a utilização do seguro é baixa e, portanto, lucrativa para a seguradora. Nestes casos, é possível pleitear reajuste real zero ou re-duzido.
Mesmo em situações em que o índice superar 70% existem análises capazes de controlar os custos. “Se a si-nistralidade estiver alta, é necessário verificar se o moti-vo é passageiro ou inerente ao perfil da carteira” orienta Maia.
Ele acrescenta que em algumas situações, é recomen-dável a cotação com outras operadoras de saúde e até mesmo troca de plano de saúde.
O especialista assegura que planejar a negociação de seguro saúde e fazer cálculos prévios pode render exce-lentes frutos para as pequenas empresas. “Conseguimos evitar reajustes de 10 a 20 pontos percentuais em alguns casos. Tal redução de custos reverte-se em mais disponi-bilidade de caixa para nossos clientes investirem no cres-cimento do negócio” conclui Maia.
Em recente encontro sobre gestão e planejamento estratégico, realizado em São Paulo, o diretor Executivo da FenaSaúde, José Cechin, afirmou que a entidade está buscando um diálogo mais efetivo com o governo. Segundo ele, a regulação do setor de saúde suplementar tem milhares de normas editadas nos últimos 12 anos.
Como boa parte dessas regras é restritiva, há um efeito direto sobre a oferta de novos produtos. Nesse con-texto, as empresas deixam de vender planos individuais, com preços monitorados pelo governo, o que acaba por encarecer a assistência médica.
Para José Cechin, é preciso simplificar a regulação. “Nosso ponto de partida é o princípio de liberdade de ini-ciativa, a regulação é necessária só em determinados pontos.”, assinalou.
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