- 8:15-8:40 - Introdução. Onde estamos no Controle do Tabagismo. Prioridades.
Luiz Carlos Corrêa da Silva -8:40-9:05 - Cigarro eletrônico e Narguilé– o que o Pneumologista deve saber.
José Miguel Chatkin -9:05-9:25 - Fumantes ocasional e compulsivo– dicas para o dia a dia do Pneumologista.
Alberto Araújo - 9:25-9:50 - Fumante hospitalizado– oportunidade para intervenção.
Alberto Araújo - 9:50-10:00 DISCUSSÃO
CNAP 2014 - Módulo Tabagismo
XV Curso Nacional de Atualização em PNEUMOLOGIA
- CNAP SBPT 2014 -
Búzios, 25/Abril/2014
Apresentação do Palestrante - Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva -Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho
(Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica da Santa Casa de Porto Alegre) -Doutor em Medicina: Pneumologia (UFRGS)
-Título de Especialista em Pneumologia pela SBPT -Organizador de Livros de Pneumologia:
“Compêndio, 1981, 1991”,“Condutas, 2001”,“Princípios e Prática, 2012”,
“Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012”
--- -Membro do Conselho Deliberativo da SBPT
- Membro da Academia Sul-Riograndense de Medicina --- -Colaborador em Programas e Comissões de Controle do Tabagismo:
-Coordenador da Comissão de Tabagismo da SBPT (2013-2014) - Coordenador do Programa de Controle do Tabagismo da Santa Casa de Porto Alegre - Membro do Conselho Consultivo da ACTBr (Aliança de Controle do Tabagismo) - Membro da Comissão de Tabagismo da AMB
----- - Médico Tisiologista da Secretaria da Saúde do Estado RS (1972-1995) - Professor de Pneumologia: UFRGS (1974-2011); UFCSPA (1979-2010); UPF (1973-2011) - Presidente da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) (2000-2002) - Presidente da SPTRS (Soc. Pneumologia e Tisiologia do RS) (1980-81; 1981-83); (1997-99) - Diretor Científico da AMRIGS (Associação Médica do RS) (2002-2005, 2005-2008) - Fundador do Projeto Fumo Zero da AMRIGS (2003) e da UniAMRIGS (2006)
DECLARAÇÃO SOBRE CONFLITOS DE INTERESSE (seguindo norma da ANVISA)
“Não tenho conflitos de interesse...”
Luiz Carlos Corrêa da Silva
Aliás, tenho grandes conflitos com o Setor Político que não assume seu papel e com a Indústria do Tabaco!”
E um enorme interesse de controlar
o Tabagismo!
COMISSÃO DE TABAGISMO
Coordenador:
-Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS) Comissão Científica:
-Alberto Araújo (RJ) -Antonio Dórea (BA) -João Paulo Becker Lotufo (SP) -Keyla Medeiros Maia (MT) -Luis Suarez Halty (RS) -Maria Vera Cruz de Oliveira (SP) Participantes: mais de 200 associados da SBPT
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT
NOSSA MISSÃO:
Desenvolver ações para reduzir a Epidemia do Tabagismo no Brasil, dentro do espectro de atuação da SBPT.
Setores de atuação:
-comunicação(informações científicas, entrevistas)
*Forum de Tabagismo da SBPT– Prof. José Rosemberg -trabalho em rede com setores afins(INCA, ACTBr, etc.) -político(“advocacy”)
-defesa profissional(“melhor remuneração para o tabacologista”) -capacitação do Pneumologista (e, dentro do possível, de todos que se interessem) para tratamento do tabagismo -capacitação do Pneumologista
COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT
PRINCIPAIS AÇÕES PARA 2014:
-CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril) -SBPT 2014 (Gramado, Outubro)
Curso Pré-Congresso, 4 turnos de atividades científicas -PECs (em organização, diversas regiões)
-Datas do Tabagismo (31/Maio, 29/Agosto)
-Ações deAdvocacy, geralmente em parceria com ACTBr,
INCA, MS, CONICQ, e outras instituições.
-Inserções na Mídia sobre Tabagismo e seu Controle (entrevistas, notícias, artigos, etc.)
Informações sobre a Comissão de Tabagismo: site da SBPT -CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril)
XV CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
- CNAP SBPT 2014 -
Búzios, 25/Abril/2014 - 8h15-8h35 -
TABAGISMO
Introdução Onde estamos Atuais prioridades
Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva
O TABACO é um produto comercializado na forma de cigarros e outros derivados.
Representa uma grande fonte de renda, principalmente para a Indústria do Tabaco, e outros setores envolvidos nesta cadeia.
O TABAGISMO é uma doença gerada pelo tabaco. Causa de graves problemas de Saúde a Alta Mortalidade.
TABACO E TABAGISMO
TABACO
TABAGISMO
COMÉRCIO IMPOSTOS
DOENÇAS E CONSEQUÊNCIAS
TABACO E DESFECHOS
►
▼
▼ ◄ CONSUMO
= NEGÓCIO PARA A INDÚSTRIA E OUTROS
= DANOS À SAÚDE.
MORTES.
PREJUÍZO PARA TODOS
GANHOS RÁPIDOS, PARA POUCOS
GASTOS E PERDAS LENTAS,
PARA MUITOS
U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol. 63 / No. 13 - April 4, 2014.
CDC Grand Rounds: Global Tobacco Control
Samira Asma, Yang Song, Joanna Cohen, Michael Eriksen, Terry Pechacek, Nicole Cohen, John Iskander.
- Século XX: tabaco contribuiu para 100 milhões de mortes.
- 2011: 6 milhões de mortes (superior à AIDS + TB + Malária).
- 2030: 8 milhões de mortes (impedir isto é O DESAFIO!).
- Produção mundial: (1880 => 2009) = 10 bilhões => 6 trilhões de cigarros, anualmente.
- Cinco países consomem 58% do total: China=38%, Rússia=7%, EEUU=5%, Indonésia=4%, Japão=4%.
- O Brasil é o maior exportador de folha de tabaco.
- 500 milhões de pessoas, vivas hoje, morrerão por fumar.
O Pneumologista deve “apropriar-se”
das questões relativas ao tabagismo.
O MÉDICO / PNEUMOLOGISTA PRECISA ATUAR COM A MAIOR INTENSIDADE NO TABAGISMO!
Deve ser um líder!
Deve ser um exemplo!
Promover, incessantemente, ambientes 100% livres do tabaco!
- Nos locais de trabalho: ambulatório, clínica, hospital, etc.
- Nos ambientes sociais: amigos e cidadãos - Nos ambientes políticos: praticar o advocacy!
Para os pacientes fumantes, sempre fazer pelo menos uma abordagem mínima!
PAPEL DO PNEUMOLOGISTA
OPORTUNIDADES NO CONSULTÓRIO
SEMPRE FAZER UMA ABORDAGEM MÍNIMA
(1) Você fuma?
Resposta NÃO => é fumante passivo?
Resposta SIM => prosseguir (2) Quer parar?
(3) Como pretende parar?
(4) Quer auxílio?
-Sobre NARGUILÉ e CIGARROS ELETRÔNICOS (“e- cigarettes”):
-pouco se sabe sobre seus riscos;
-são necessários estudos qualificados;
- devem ser proibidos em ambientes fechados, da mesma forma que cigarros manufaturados;
- não devem prejudicar as políticas de controle do tabaco e do tabagismo.
MUDANDO PARADIGMAS
Nunca pressupor que o paciente “sabe o suficiente” sobre Tabagismo. Ele até pode pensar que sabe, mas sempre poderemos contribuir...
Explicar oportunamente, em linguagem
simples e clara o que é Tabagismo, como é a
Dependência, que parar de fumar não é
nenhum “bicho de sete cabeças”, e que o
Tratamento é muito eficaz, desde que feito
adequadamente.
PROPOR SEMPRE AO PACIENTE FUMANTE UM PLANO PARA CESSAÇÃO
Maneiras de parar de fumar
1.Iniciativa própria – o fumante para por si mesmo 2.Intervenção breve - aconselhamento sistemático
(é importante acompanhar o paciente)
4.Programa de Tratamento multidisciplinar:
(1) terapia cognitivo-comportamental (TCC) (2) esquema combinado (TRN, BUP, VAR)
(SN: psicoativos para controle de transtornos) 3.Tratamento com recursos recomendados pelas
Diretrizes - INCA, SBPT, etc. (TCC e Medicamentos)
<06%
<10%
20-40%
>40%
Abstinência 12 meses
Programa de Tratamento do Tabagismo no Consultório (abordagem intensiva)
FASE INTENSIVA (2 meses):
1ª.Consulta: avaliação (aspectos pessoais; histórico do tabagismo;
exames necessários). Entrevista Motivacional. Plano Terapêutico.
2ª.Cons.(2ª.Semana): cont. + escolher esquema (TCC / Medicamentos?).
3ª.Cons.(3ª.Semana): cont. + Dia“D” (preparação).
4ª.Cons.(4ª.Semana): cont. + prevenção recaída + ajustes medic.
5ª.Cons.(5ª.Semana): idem 6ª.Cons.(6ª.Semana): idem 7ª.Cons.(7ª.Semana): idem 8ª.Cons.(8ª.Semana): idem
FASE DE MANUTENÇÃO (tempo?) (6 meses / 12 meses/ ou mais?)
A SBPT JÁ ENVIOU ESTA PROPOSTA
PARA A AMB - EM SEGUIDA PODERÁ
SER ACEITA E INCLUÍDA NA CBHPM
OPORTUNIDADES NO HOSPITAL
O TABAGISMO É UMA DOENÇA DE DEPENDÊNCIA DA NICOTINA (DN).
CONCEITOS PRECISAM SER MELHOR CONHECIDOS POR TODOS
ALÉM DA DN, HÁ OUTROS FATORES, PRINCIPALMENTE COMPORTAMENTAIS, INDIVIDUAIS OU COLETIVOS, QUE INDUZEM A FUMAR E DIFICULTAM PARAR DE FUMAR.
QUAIS SÃO ESTES FATORES?
Dependência química (NICOTINA) Dependência psicológica
Automatismos / Gatilhos
Ansiedade / Depressão / outros transtornos
Psicossociais / Culturais / Costumes Auto-estima baixa
Genética
Censuras / Pressões Leis “Antifumo”
Outros...
Nucleus accumbens
(nAcc) Área tegmentar
ventral (VTA) Nicotina
Dopamina
AUMENTANDO O NÍVEL DA DOPAMINA – ocorrem
“efeitos positivos”, que possibilitam as sensações gratificantes, percebidas pelo fumante.
“NEUROBIOLOGIA DA
DEPENDÊNCIA DA NICOTINA”
Receptores α2β4
AS PESSOAS NÃO FUMAM PORQUE QUEREM!
FUMAM POR SEREM DEPENDENTES!
TABAGISMO É (VERDADEIRO) : -DOENÇA DE DEPENDÊNCIA -MULTIFATORIAL
-FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS GRAVES -RELACIONADO COM ALTA MORTALIDADE
TABAGISMO: O QUE É E O QUE NÃO É
“TABAGISMO É” (AINDA É DITO, MAS NÃO É) (FALSO) : -ESTILO DE VIDA
-CHARME
-FATOR DE SOCIABILIDADE -EXPRESSÃO DE “LIVRE ARBÍTRIO”
-UMA OPÇÃO PARA A VIDA DAS PESSOAS
-VANTAGEM ECONÔMICA PARA GOVERNO E SOCIEDADE
“O TABAGISMO É UMA EPIDEMIA”
Fatores que aumentam a “virulência” do agente (tabaco) e/ou reduzem a “resistência” do hospedeiro:
-aditivos => odor/sabor agradáveis para atrair a vítima -amônia => aumenta absorção da nicotina
-artimanhas midiáticas => aumentam indução e impulso -genótipos => podem facilitar a dependência
“Vetores”:
- “Disseminadores”: indústria e comerciantes - “Fontes de contágio”: amigos e indutores
“Agente causal”: tabaco (cigarro).
“O TABAGISMO É UMA VERDADEIRA EPIDEMIA,
POIS ALASTROU-SE PELO MUNDO TODO
E TEM ALTA PREVALÊNCIA!”
1. Doença de DEPENDÊNCIA, MULTIFATORIAL
2. Costuma relacionar-se com PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS 3. INFLUENCIADA POR COSTUMES - sociais, culturais, familiares...
4. É UM GRANDE NEGÓCIO => MUITO PODER ECONÔMICO para I.T.
5. Fortelobbyda indústria do tabaco na MÍDIA e na POLÍTICA 6. É UMA“EPIDEMIA” de controle lento
7. EDUCAÇÃO e PREVENÇÃO geram resultados a médio/longo prazo 8. ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL não é prática habitual das pessoas 9. LEIS ANTIFUMO– difíceis de implantar por interesses setoriais 10.GOVERNO e SOCIEDADE CIVIL têm sido pouco parceiros e sem
consistência para Controle do Tabaco e do Tabagismo
Epidemia do Tabagismo: obstáculos / situações a considerar para controle
1. TRATAMENTO DO TABAGISMO (TT) => é eficaz
2. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL => é a base do TT 3. Nas intervenções, considerar costumes, fatores sociais e culturais 4. A INDÚSTRIA precisa PAGAR CARO pelos danos que causa 5. POLÍTICOS devem defender o povo e não quem os patrocina 6. ACORDOS INTERNACIONAIS DE COMÉRCIO devem ser ajustados 7. EDUCAÇÃO em Saúde e maior PROTEÇÃO dos jovens 8. ESTILO DE VIDA precisa ser trabalhado com mais consistência 9. SOCIEDADE CIVIL deve atuar mais e exigir mais do GOVERNO 10. LEI ANTIFUMO (Lei Fed. 12.546/2011) é a PRIORIDADE POLÍTICA
NÚMERO UM, pois é a medida de controle mais eficaz a curto prazo
Epidemia do Tabagismo: caminhos / oportunidades para controle
100 mil jovens iniciam a fumar a cada dia
1,3 bilhão de pessoas fumam
6 milhões de mortes /ano, por doenças tabaco-relacionadas
SITUAÇÃO MUNDIAL
(seg. OMS, 2013)100.000 x 365 = 36,5 Milhões
O consumo do tabaco está aumentando nas regiões mais pobres do mundo (particularmente, África, Índia e China) e entre as pessoas mais pobres/menor escolaridade de qualquer lugar.
A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO
MUNDO, ESTÁ AVANÇANDO!
- A legislação é atualizada, mas falta processo educativo, decisão política e envolvimento das lideranças.
-1989: 35% dos brasileiros fumava // 2012: 14% = 24 milhões - No. ex-fumantes: 26 milhões = muitos fumantes parando!
- Lei antifumo 12.546 (14/12/2011):
- extingue fumódromo,
- aumenta controle da propaganda nos pontos de venda, - proibe aditivos que suavizam sabor e aroma
- Pontos negativos para o controle do tabagismo:
-enorme movimento financeiro: indústria, impostos, mídia -políticos / lobistas trabalham para a indústria do fumo
A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO BRASIL, ESTÁ DIMINUINDO!
MAS, AINDA NÃO FOI REGULAMENTADA!
-Sobre NARGUILÉ e CIGARROS ELETRÔNICOS (“e- cigarettes”):
-pouco se sabe sobre seus riscos;
-são necessários estudos qualificados;
- devem ser proibidos em ambientes fechados, da mesma forma que cigarros manufaturados;
- não devem prejudicar as políticas de controle do tabaco e do tabagismo.
CONVENÇÃO QUADRO DA OMS
O Brasil precisa alinhar-se com mais vigor e seriedade com a Convenção Quadro ...
... e tudo começa pela regulamentação da Lei Federal Antifumo (12.546, Dezembro/2011)
(Primeiro Tratado Internacional de Saúde Pública)
Esta é uma decisão política!
Substâncias tóxicas da fumaça do cigarro
=> inflamação crônica, danos celulares
=> alterações do epitélio respiratório e do parênquima pulmonar, da parede vascular, neoplasias malignas, e outros danos
MECANISMOS ...
Se o paciente for portador de outras condições inflamatórias => potencializa o dano. P. ex.: asma.
Família, Educadores, Médicos/Pediatras devem atuar
para que o jovem asmático nunca inicie a fumar.
PARA PREVENÇÃO, O MAIS IMPORTANTE É DIFICULTAR O ACESSO DO JOVEM AO CIGARRO.
PREVENÇÃO ... O MELHOR REMÉDIO
COMO FAZER?...
-Transmitir aos pais e educadores como inicia a DEPENDÊNCIA DA NICOTINA.
-Recriar a figura do“MELHOR AMIGO”. Será mais legal se ele curtir uma vida saudável e divertida...
-Abordar questões bem práticas:“... também na futura profissão, NÃO FUMANTES LEVARÃO VANTAGEM...”
-ATUAR E EXIGIR QUE O GOVERNO CUMPRA SEU PAPEL:
=>proibiçãoda venda de cigarros para menores
=> elevação depreços
=> proibição dapropaganda
=> proibição dosaditivos– produtos que dão odor e sabor agradáveis aos derivados do tabaco, etc.
Eis alguns pontos vulneráveis para PREVENIR A EXPERIMENTAÇÃO TABÁGICA
DCV – Doença Cardio-Vascular (IAM) Câncer – Diversos locais (Pulmão) AVE – Derrame Cerebral
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (= Enfisema + Bronquite Crônica) As principais causas de mortalidade humana (>70%)
são as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), muito relacionadas com o Tabagismo:
Parando de fumar, estas doenças diminuem mais de 30%. Câncer de Pulmão e DPOC reduzem 90%. Sem cigarros, se ganha mais 10-15 anos de Vida e com melhor Qualidade (QV)!
CONSEQUÊNCIAS DO TABAGISMO
(WHO, 2013)
GRAU DE MOTIVAÇÃO PARA CESSAÇÃO - ESTÁGIOS COMPORTAMENTAIS (Miller e Rollnick) (Prochaska e DiClemente)
GRAU DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA (Escala de Fagerström)
AVALIAÇÃO INICIAL
DIAGNÓSTICO ...
Pré-contemplação
Término
Determinação=
PREPARAÇÃO
Ação = CESSAÇÃO
Manutenção Contemplação
Recaída
FASES COMPORTAMENTAIS – A RODA DA MUDANÇA
MILLER, W.R., ROLLNICK, S. - Entrevista Motivacional:
Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001
GRAU DE MOTIVAÇÃO
Na prática, fica caracterizada Alta Dependência se o paciente:
-fuma≥20cig/dia e
-fuma o 1º. cigarro logo ao acordar (até 30min)
GRAU DE DEPENDÊNCIA
(Escala de Fagerström modificada)
PROGRAMA DE TRATAMENTO DO TABAGISMO
Definir se o programa deverá ser:
INDIVIDUAL, GRUPO ou MISTO No planejamento do PTT, considerar prioritariamente a realidade do paciente:
-grau de motivação -grau de dependência -aspectos comportamentais -outras dependências
-perfil socio-cultural, crenças, temores
QUATRO PASSOS
PROGRAMA PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
1. Querer (Desejo / Motivação) 2. Preparar (Apoio técnico)
(TCC: Terapia Cognitivo-
Comportamental, Medicamentos,...) 3. Marcar Dia “D” (Compromisso objetivo) 4. Manter (Prevenção da recaída)
VARIÁVEIS INTERVENIENTES
Dependência química Dependência psicológica
Automatismo / Gatilhos Ansiedade / Depressão
Psicossociais / Culturais Auto-estima baixa
Genética
Outros transtornos
RECURSOS TERAPÊUTICOS TCC
+ + + + + +
FÁRMACOS
+
+ +
TRATAMENTO DO TABAGISMO
-TRN -Bloq. Recep.
-BUP
Psicoativos
- Enfocar OBJETIVO(s) para a cessação - Fortalecer a MOTIVAÇÃO do paciente - Mudar HÁBITOS (exercícios, alimentação) - Afastar GATILHOS (situações que levam a fumar) - Aprender a lidar com FRUSTRAÇÕES
- Desfazer MECANISMOS AUTOMÁTICOS - Fortificar DECISÃO de parar de fumar - Reforçar MECANISMOS DE GRATIFICAÇÃO - Reforçar que está fazendo a COISA CERTA - Enfatizar BENEFÍCIOS de parar de fumar
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Focar em necessidades individuais
-TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA (TRN) -NICOTINA: ADESIVO / GOMA / PASTILHA
*(spray nasal e inalação)
FÁRMACOS VALIDADOS POR ENSAIOS CLÍNICOS
-INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DA NORADRENALINA E DOPAMINA...
-BUPROPIONA
-BLOQUEADOR DE RECEPTOR NICOTÍNICO -VARENICLINA
- Controlar/reduzir SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (a vontade de fumar)
OBJETIVOS DO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
-pelo controle de TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS que interferem na cessação do tabagismo, p. ex., ansiedade / depressão
-pelo melhor controle de PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS
- Auxiliar a Abordagem Cognitivo-Comportamental:
-1 de 4 fumantes que faz qualquer tratamento farmacológico para de fumar;
-TRN, BUP e VAR em uso isolado: 2 a 3 vezes superior a Placebo;
-Efeito Placebo existe e pode também ser útil;
-Eficácia assemelhada: TRN = BUP < VAR -Considerar a visão e preferência do paciente -Considerar as necessidades do caso individual -Considerar a combinação de fármacos:
TRN + BUP TRN + BUP + VAR (outras combinações)
SOBRE FARMACOTERAPIA PARA TRATAMENTO DO TABAGISMO
MEDICAMENTOS PODERÃO SER USADOS, OU NÃO, CONFORME A NECESSIDADE DO CASO INDIVIDUAL.
O SIMPLES USO DE MEDICAMENTO(S), SEM APOIO PROFISSIONAL - SEM TCC – NÃO COSTUMA SER EFICAZ.
TRATAMENTO DO TABAGISMO:
AINDA SOBRE MEDICAMENTOS
PARA PARAR DE FUMAR
MOTIVAÇÃO
E MUDANÇA
COSTUMAM SER
FATORES FUNDAMENTAIS!
FUMANTE MICRO AMBIENTE
MACRO AMBIENTE
-APOIO P/ PARAR -TRATAMENTO
-AMBIENTES SEM FUMAÇA DE TABACO
-POLÍTICAS DE CONTROLE
= LEIS ANTIFUMO =
CONTROLE DO TABAGISMO: QUADRO GERAL
REFORÇO
MOTIVAÇÃO
NÃO FUMANTE
-PREVENÇÃO -EVITAR FUMO
PASSIVO INDIVÍDUO:
-Sobre NARGUILÉ e CIGARROS ELETRÔNICOS (“e- cigarettes”):
-pouco se sabe sobre seus riscos;
-são necessários estudos qualificados;
- devem ser proibidos em ambientes fechados, da mesma forma que cigarros manufaturados;
- não devem prejudicar as políticas de controle do tabaco e do tabagismo.
NOVOS DESAFIOS
Fontes de informação
-Diretrizes da SBPT (www.sbpt.org.br) -Convenção Quadro da OMS (www.who.int) -ACTBr (www.act.org.br)
-INCA (www.inca.gov.br)
Tabagismo: a Doença e seu Controle
-Corrêa da Silva LC e cols.Tabagismo– Doença que tem Tratamento, 2012, Artmed Editora, 309 pgs.
-Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo (12 capítulos). In:
Pneumologia: Princípios e Prática, 2012, Artmed Editora.
