APÓLICE Nº
PRODUTOR
COBRADOR Nº
Nº
FUNCIONÁRIO
VISTO ACEITAÇÃO DATA
Nº
D D M M A A A A
PROPOSTA DE:
SEGURO NOVO ALTERAÇÃO PROPOSTA Nº
CLIENTE FIDELIDADE: NÃO
SIM
MOEDA DE CONTRATO AOA Nº CLIENTE
TOMADOR DO SEGURO*
1
2
SEGURADO
(PREENCHER SE DIFERENTE DO TOMADOR DO SEGURO) NOME NATURALIDADE NACIONALIDADE PROFISSÃO/ACTIVIDADE DATA NASCIMENTO D D M M A A A A M F SEXO B.I PASSAPORTE PESSOA SINGULARCONTRIBUINTE Nº PESSOA COLECTIVA
DADOS DO CONDUTOR HABITUAL
3
NOME D D M M A A A A
DATA DE EMISSÃO D D M M A A A A CARTA/LICENÇA DE CONDUÇÃO Nº
CARTA DE CONDUÇÃO TIPO: MORADA
DATA NASCIMENTO PROVÍNCIA
Fidelidade Angola – Companhia Seguros S.A.
NATURALIDADE NACIONALIDADE PROFISSÃO/ACTIVIDADE D D M M A A A A DATA DE EMISSÃO D D M M A A A A M NOME DATA NASCIMENTO (1) SEXO F PASSAPORTE
PESSOA SINGULAR PESSOA COLECTIVA
MUNICÍPIO PROVÍNCIA TELEMÓVEL
(UTILIZE LETRAS MAIÚSCULAS, NÃO ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS NOMES) (UTILIZE LETRAS MAIÚSCULAS, NÃO ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS NOMES) (UTILIZE LETRAS MAIÚSCULAS, NÃO ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS NOMES)
(1) No caso das empresas, indicar a data de constituição da sociedade. B.I. CONTRIBUINTE Nº MORADA BAIRRO CIDADE TELEFONE EMAIL * Preenchimento obrigatório. TELEFONE EMAIL TELEMÓVEL DATA DE EMISSÃO D D M M A A A A
COBRANÇA
5
DURAÇÃO DO SEGURO
4
INÍCIO D D M M A A A A ÀS
DURAÇÃO: ANO E SEGUINTES ACERTO DE VENCIMENTO D D M M A A A A TEMPORÁRIO D D M M A A A A
ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL ÚNICO
AGENTE AGÊNCIA/ MULTICAIXA/ TRANSFERÊNCIA
TIPO DO VEÍCULO
7
LIGEIRO CAMINHÃO AUTOCARRO TÁXI JIPE TRACTOR AGRÍCOLAMÁQ. CONSTRUÇÃO CIVIL MOTOCICLO
CAMIONETA ARTICULADO OUTRO
VEÍCULOS A SEGURAR*
6
Nº LUGARES NÃO SIM NÃO MODELO COR SE SIM, QUAIS? NÃO SIMCIRCULA EM AEROPORTOS SEM CRUZAMENTOS DE PISTAS?
SE SIM, QUAIS? CILINDRADA POTÊNCIA DATA 1ª MATRÍCULA MARCA D D M M A A A A MATRÍCULA ANO DE CONSTRUÇÃO COMBUSTÍVEL TRANSPORTE INTERNACIONAL? A A Nº CHASSIS NÃO SIM NÃO SIM
TRANSPORTA MATÉRIAS PERIGOSAS?
CIRCULA EM ÁREAS DE ACESSO RESTRITO?
CIRCULA EM AEROPORTOS COM CRUZAMENTOS DE PISTAS?
QUALIDADE EM QUE SEGURA
9
PROPRIETÁRIO LOCATÁRIO USUFRUTUÁRIO PROCURADOR OUTRO
DIREITOS RESERVADOS A FAVOR DE: NOME MORADA BAIRRO CIDADE MUNICÍPIO PROVÍNCIA
USO DO VEÍCULO
8
PARTICULAR COLECTIVO ALUGUER C/ CONDUTOR ALUGUER S/ CONDUTOR OUTRO
HORAS
A A
NÃO SIM
TRANSPORTA PASSAGEIROS NA CAIXA DE CARGA?
NÃO SIM
SIM FRACCIONAMENTO:
FORMA DE PAGAMENTO:
MENSAL (2)
NÃO SIM
O PRESENTE RISCO ESTÁ OU ESTEVE SEGURO? SE SIM, INDIQUE A SEGURADORA:
SIM
APÓLICE ESTÁ ANULADA? SE SIM, QUAL O MOTIVO?
SIM SE SIM, QUAL O MOTIVO? NÃO
EXISTEM DÉBITOS POR FALTA PAGAMENTO?
SIM SE SIM, QUANTOS? NÃO
PARTICIPOU ALGUM SINISTRO NOS ÚLTIMOS 3 ANOS?
ANTECEDENTES DO SEGURO
10
VALOR DO VEÍCULO A SEGURAR
11
*VALOR DO VEÍCULO
TIPO
MARCA
MODELO
TOTAL DO CAPITAL A SEGURAR
ACTUAL
*EM NOVO
SIM
VALOR EXTRAS NÃO INCORPORADOS DE ORIGEM:
REBOQUES A SEGURAR:
FAZ SERVIÇO DE REBOQUES? NÃO MATRÍCULA
UTILIZAÇÃO
SE SIM, PREENCHER ABAIXO:
MARCA CONSTRUÇÃO M M A A
FRANQUIAS DANOS PRÓPRIOS*
13
4% 8% 12% 20%
COBERTURAS GARANTIDAS E SEUS LIMITES
12
UCF: Unidade de Correcção Fiscal
76 000 UCF 456 000 UCF 152 000 UCF
304 000 UCF 1 520 000 UCF RESPONSABILIDADE CIVIL
912 000 UCF
CHOQUE, COLISÃO E CAPOTAMENTO
GREVES, TUMULTOS E ALTERAÇÕES DA ORDEM PÚBLICA
INCÊNDIO, RAIO OU EXPLOSÃO/FURTO OU ROUBO QUEBRA ISOLADA DE VIDROS
100.000,00 AOA 200.000,00 AOA 10 8.000,00 AOA 10.000,00 AOA 15.000,00 AOA 20 30 DIAS: VALOR/DIA: FENÓMENOS DA NATUREZA PRIVAÇÃO DE USO/VEÍCULO: NÃO PESO BRUTO (Kgs)
ACIDENTES PESSOAIS / OCUPANTES DA VIATURA*
14
PESSOAS ABRANGIDAS: SÓ CONDUTOR TODOS OS OCUPANTES FAMILIARES C/ CONDUTOR FAMILIARES S/ CONDUTOR
CAPITAIS A SEGURAR POR OCUPANTE: MORTE POR INVALIDEZ PERMANENTE: DESPESAS DE TRATAMENTO: NÚMERO DE LUGARES NA VIATURA:
CAP I 750.000,00 AOA 150.000,00 AOA CAP II 2.500.000,00 AOA 250.000,00 AOA ATÉ 6 DE 7 A 9 DE 10 A 27 DE 28 A 42 MAIS DE 42 NÃO SIM
O VEÍCULO FOI SUBMETIDO À INSPECÇÃO OBRIGATÓRIA? Se sim, junte o documento comprovativo
NÃO SIM
PERMANECE EM GARAGEM À NOITE?
INFORMAÇÕES DE RISCO
15
ASSISTÊNCIA EM VIAGEM
16
GARANTIAS DE ASSISTÊNCIA AO VEÍCULO E SEUS OCUPANTES
LIMITE POR ANUIDADE
ÂMBITO TERRITORIAL
1. ASSISTÊNCIA AO VEÍCULO SEGURO
2. ASSISTÊNCIA AOS OCUPANTES DO VEÍCULO SEGURO
1.1. REBOQUE DO VEÍCULO SEGURO EM CONSEQUÊNCIA DE ACIDENTE, FURTO OU ROUBO
2.1. TRANSPORTE DAS PESSOAS SEGURAS
2 ASSISTÊNCIAS ANGOLA 2 ASSISTÊNCIAS
PROTECÇÃO JURÍDICA
17
GARANTIAS
DEFESA E RECLAMAÇÃO EM CASO DE ACIDENTE DE VIAÇÃO
DEFESA EM PROCESSO PENAL 150.000,00
250.000,00 300.000,00 250.000,00 350.000,00 RECLAMAÇÃO DE DANOS DECORRENTES DE LESÕES CORPORAIS
RECLAMAÇÃO DE DANOS MATERIAIS
MÁXIMO POR SINISTRO/ANUIDADE
AS GARANTIAS E RESPECTIVOS VALORES MÁXIMOS SEGUROS ABRANGIDOS PELA PRESENTE CONDIÇÃO ESPECIAL SÃO OS SEGUINTES:
SIM NÃO
*DESEJA SUBSCREVER ESTA COBERTURA:
OS LIMITES MÁXIMOS INDICADOS NO QUADRO ANEXO APLICÁVEIS ÀS GARANTIAS SEGURAS , INCLUEM TODOS OS CUSTOS DO PROCESSO, BEM COMO OS RESPECTIVOS IMPOSTOS.
DECLARAÇÕES
18
DATA D D M M A A A A O TOMADOR DO SEGURO DATA LOCAL D D M M A A A A MEDIADORCONFIRME SE RESPONDEU A TODAS AS QUESTÕES. SE TIVER SIDO OUTRA PESSOA A RESPONDER A ESTE FORMULÁRIO, NÃO ASSINE SEM CONFIRMAR QUE TODAS AS RESPOSTAS SÃO EXACTAS.
Para efeitos de celebração do presente contrato de seguro, declaro que:
1. São exactas e completas as declarações por mim prestadas e tomei conhecimento de todas as informações necessárias à celebração do presente contrato, tendo-me sido entregues as respectivas Condições Gerais e Especiais, para delas tomar integral conhecimento, e prestados todos os esclarecimentos sobre as mesmas condições, nomeadamente sobre garantias e exclusões, com as quais estou de acordo.
2. Autorizo a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o grupo desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.
3. Autorizo a FIDELIDADE ANGOLA – COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários a gestão da relação contratual.
4. Autorizo a FIDELIDADE ANGOLA – COMPANHIA DE SEGUROS, S.A., a efectuar se assim o entender, o registo das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer em fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova.
Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a FIDELIDADE ANGOLA – COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente.
Os dados recolhidos bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro serão comunicados à Agência Angolana de Regulação e Supervisão de Seguros (ARSEG) para a constituição do Ficheiro Nacional de sinistros e fraudes.
Os dados agora recolhidos poderão ser comunicados à Agência Angolana de Regulação e Supervisão de Seguros (ARSEG) para a constituição da Base de Dados “Prémios Não pagos”, sempre que, sem fundada justificação, os tomadores de seguro não satisfizerem as suas obrigações de pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrarem.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, nos balcões da Companhia.
