i
ALINE CARVALHO GIROTTO
EFEITO DE UMA SOLUÇÃO ANTIOXIDANTE NA
RESISTÊNCIA DA UNIÃO ENTRE A DENTINA TRATADA
COM HIPOCLORITO DE SÓDIO E DIFERENTES
SISTEMAS ADESIVOS
Piracicaba 2015
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
ALINE CARVALHO GIROTTO
EFEITO DE UMA SOLUÇÃO ANTIOXIDANTE NA RESISTÊNCIA
DA UNIÃO ENTRE A DENTINA TRATADA COM HIPOCLORITO DE
SÓDIO E DIFERENTES SISTEMAS ADESIVOS
Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Materiais Dentários.
Orientadora: Profa. Dra. Fernanda Miori Pascon
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida por Aline Carvalho Girotto e orientada pela Profa. Fernanda Miori Pascon.
_________________________ Assinatura do(a) Orientador(a)
Piracicaba 2015
vii RESUMO
O objetivo foi avaliar o efeito de uma solução antioxidante (tiossulfato de sódio a 5%) na resistência da união (RU) da dentina da câmara pulpar tratada com duas concentrações de hipoclorito de sódio (NaOCl) e diferentes sistemas adesivos. Quarenta e oito dentes bovinos foram selecionados, seccionados, para remoção das raízes e exposição da câmara pulpar, e foram divididos aleatoriamente em 16 grupos de acordo com o tratamento da superfície dentinária: NaOCl a 1%; NaOCl a 1% + tiossulfato de sódio a 5%; NaOCl a 5,25%; NaOCl a 5,25% + tiossulfato de sódio a 5% e do sistema adesivo: Single Bond UniversalTM (3M/ESPE) - técnica convencional, Single Bond UniversalTM (3M/ESPE) - técnica autocondicionante, Adper ScotchbondTM Multi-Purpose (3M/ESPE) e ClearfilTM SE Bond (Kuraray). As soluções irrigadoras foram utilizadas por 30 minutos e a solução antioxidante por 1 minuto, após a irrigação. Os dentes foram seccionados no sentido mésio-distal, resultando em duas hemi-espécimes que foram restauradas com compósito Filtek-Z350TM (3M/ESPE). Após 24 horas, os corpos-de-prova foram submetidos à
microtração e foram avaliados em microscopia eletrônica de varredura (75x), quanto ao padrão de fratura (falhas adesivas; coesivas em dentina; coesivas em resina; mistas). Os dados foram convertidos em Mpa e submetidos aos testes Shapiro-Wilk, ANOVA três fatores e teste de Tukey (α=5%). Para o grupo tratado com NaOCl a 1%, maiores valores de RU foram observados para o ClearfilTM
quando comparado aos demais adesivos (p<0,01). Quando associou-se a solução antioxidante, o grupo ScotchbondTM apresentou maiores valores de RU comparados aos demais grupos (p˂0,01). Após tratamento com NaOCl a 5,25%, não houve diferença entre os sistemas adesivos (p>0,05). A aplicação do antioxidante após o tratamento com NaOCl a 1% e 5,25% associado ao ScotchbondTM, foi capaz de aumentar significativamente a RU. Para o sistema adesivo Single Bond UniversalTM (técnica convencional) os maiores valores de RU foram observados para o grupo tratado com NaOCl a 1% associado ao tiossulfato. (p<0,05). Entretanto, para Single Bond UniversalTM (técnica autocondicionante) e
viii
para ClearFilTM, maiores valores de RU foram observados quando da utilização do
NaOCl a 1%, diferindo significativamente dos grupos tratados com NaOCl a 5,25% (p<0,01). Com relação ao ScotchbondTM, maiores valores foram observados após o tratamento com NaOCl a 1% associado ao antioxidante, seguido dos grupos: NaOCl a 1% e NaOCl a 5,25% associado ou não ao antioxidante. NaOCl a 5,25% utilizado sozinho apresentou os menores valores de RU. Maior porcentagem de falha adesiva foi observada para os grupos tratados com NaOCl a 1% + Single Bond UniversalTM, em ambas as técnicas, NaOCl a 1% + antioxidante + Single Bond UniversalTM na convencional e NaOCl a 5,25% + todos os sistemas adesivos. Para Single Bond UniversalTM - técnica autocondicionante, ClearfilTM e
ScothBondTM foram observadas maiores porcentagens de falhas mistas. Conclui-se que o efeito do tiossulfato de sódio a 5%na RU da dentina da câmara pulpar, tratada com NaOCl foi dependente do sistema adesivo utilizado, sendo que para ambas as concentrações o tiossulfato foi capaz de aumentar a RU quando o sistema adesivo ScotchbondTM foi utilizado.
ix ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the effect of an antioxidant solution (5% sodium thiosulfate) on the microtensile bond strength (μTBS) between the pulp chamber dentin treated with two concentrations of sodium hypochlorite (NaOCl) and different adhesive systems. Forty eight bovine incisors were selected, sectioned horizontally to remove the roots and expose the pulp chamber and randomly divided into 16 groups according to dentin surface treatment: 1% NaOCl; 1% NaOCl + 5% sodium thiosulfate; 5.25% NaOCl; 5.25% NaOCl + 5% sodium thiosulfate and to the adhesive system: Single Bond UniversalTM - etch-and-rinse
technique, Single Bond UniversalTM - self-etch technique (3M/ESPE), Adper ScotchbondTM Multi- Purpose (3M/ESPE) and ClearfilTM SE Bond (Kuraray). The
irrigation solutions were applied for 30 minutes and the antioxidant solution for 1 minute, after irrigation. The teeth were sectioned into mesial-distal direction, resulting in two halves that were restored with the composite resin Filtek-Z350TM
(3M/ESPE). After 24 hours, sticks were obtained and submitted to the μTBS test and they were evaluated by scanning electron microscopy (x75), and classified according the failure pattern (adhesive failure, cohesive in dentin, cohesive in resin and mixed). Data were converted to Mpa and submitted to Shapiro-Wilk, three-way ANOVA and Tukey tests (α=5%). In the group treated with 1% NaOCl, higher μTBS values were observed for ClearfilTM when compared to other adhesive
systems (p<0.01). When 5% sodium thiosulfate was used after 1% NaOCl, ScotchbondTM showed higher μTBS compared to other groups (p˂0.01). After treatment with 5.25% NaOCl, there was no difference between the adhesive systems (p>0.05). The application of the antioxidant after treatment with 1% NaOCl and 5.25% associated to ScotchbondTM was able to significantly increase the
μTBS. For the Single Bond UniversalTM (etch-and-rinse technique) highest μTBS
were observed when using 1% NaOCl with the antioxidant (p<0.05). However, for Single Bond UniversalTM (self-etching technique) and ClearFilTM highest μTBS were observed when using the 1% NaOCl, differing significantly from the groups
x
treated with 5.25% NaOCl (p<0.01). With respect to ScotchbondTM, higher μTBS
values were observed following treatment with 1% NaOCl associated with the antioxidant, followed by groups: 1% NaOCl, 5.25% NaOCl associated with the antioxidant. NaOCl 5.25% used alone had the lowest. Higher percentage of adhesive failure was observed for the groups treated with 1% NaOCl + Single Bond UniversalTM in both techniques, 1% NaOCl + antioxidant + Single Bond UniversalTM etch-and-rinse technique, and 5.25% NaOCl + all adhesive systems. To Single Bond UniversalTM - self-etching technique, ClearfilTM and ScothBondTM were observed higher percentages of mixed failures. It could be concluded that the effect of 5% sodium thiosulfate, in the μTBS of pulp chamber dentin treated with NaOCl, it was adhesive system dependent and for both NaOCl concentrations, the thiosulfate was able to increase μTBS when ScotchbondTM adhesive system was
used.
xi SUMÁRIO
Agradecimentos...xiii
1INTRODUÇÃO... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA... 5
2.1 Utilização de dentes bovinos nas pesquisas odontológicas... 5
2. 2 Sistemas Adesivos... 6
2. 3 Tratamento endodôntico: Irrigação...16
2. 4 Adesão à câmara pulpar...20
2. 5 Utilização de agentes antioxidantes...24
3 PROPOSIÇÃO...31
4 MATERIAIS E MÉTODO...32
4.1 Delineamento Experimental...32
4. 2 Seleção e preparo da amostra...34
4. 3 Tratamento da dentina...36
4. 4 Procedimento adesivo...38
4. 5 Procedimento selador...43
4. 6 Obtenção dos corpos-de-prova para microtração...44
4. 7 Teste de microtração...45
4. 8 Análise do Padrão de fratura...46
4. 9 Análise estatística...47
5 RESULTADOS...48
5.1Número de corpos-de-prova obtidos por grupo...48
5. 2 Resistência da união...49
5. 3 Análise do padrão de Fratura...51
6 DISCUSSÃO...53
7CONCLUSÃO...61
xiii
Agradecimentos
Acima de tudo, agradeço a Deus, que sempre esteve presente em minha vida, tanto nas
dificuldades quanto nas alegrias. Por me capacitar para que meus sonhos fossem
realizados, pois tudo posso Naquele que me fortalece.
Aos meus pais Odair e Natalina, por nunca deixar que nada me faltasse, por todo
incentivo aos meus estudos desde pequena, por todo cuidado, dedicação e por acreditar em
mim mais do que eu mesma em alguns momentos. E por querer a cada dia que eu me
tornasse uma pessoa melhor me fornecendo duas coisas mais valiosas que nada pode tirar o
conhecimento e todo o apoio necessários para que eu pudesse ir atrás dos meus sonhos.
Muito obrigada!
A minha orientadora, Profa. Dr. Fernanda Miori Pascon. Faltam palavras para agradecer
tudo o que você tem feito por mim. Obrigada pela oportunidade de enriquecimento
profissional e pessoal. Obrigada pelos conhecimentos transmitidos, pela confiança e
incentivo, pela paciência, dedicação constante e pela possibilidade de amadurecimento.
Este trabalho é o reflexo da sua competência e o fruto de seus ensinamentos.
A minha irmã, por ser a companheira em todos os momentos tristes e felizes da minha
vida! Sou orgulhosa e sempre estarei torcendo por você!
Ao meu namorado Marcos por toda ajuda, companheirismo, incentivo, apoio em todos os
momentos. Obrigada por agüentar minhas crises, por se preocupar comigo, tornar a minha
xiv
Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr. José Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, nas pessoas do Diretor, Prof.
Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques e Diretor Associado Prof. Dr. Francisco Haiter
Neto.
Ao órgão de fomento à pesquisa CNPQ (Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico), pelo apoio financeiro através da concessão da bolsa de estudo.
À Coordenadoria de Pós-Graduação e à Coordenadoria do Programa de Pós-Graduação em
Materiais Dentários, pela dedicação ao programa de Pós- Graduação em nível de
Mestrado.
Ao corpo docente do Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários da Faculdade
de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP:
Aos professores da minha banca de qualificação: SIMONIDES CONSANI, AMERICO
BORTOLAZZO CORRER e KAMILA ROSAMILIA KANTOVITZ pelas sugestões
que contribuíram para o enriquecimento deste trabalho.
Aos meus colegas/ amigos de mestrado: Gabriel, Marina, Renally, Fabian, Juan, Melissa,
Igor, Day e Ana Só quem está passando pelos mesmos desafios pode ter melhor
compreensão das dificuldades, frustrações e anseios. Obrigada por todas as boas
lembranças construídas durante esse dois anos vocês se tornaram muito especiais pra mim.
Ao Centro de Microscopia Eletrônica de Varredura da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba – UNICAMP, na pessoa do funcionário Adriano L. Martins, pelo ensino e
xv
Ao Laboratório de Materiais Dentários da FOP-UNICAMP pela disponibilização do uso
dos equipamentos durante toda a pesquisa e aos funcionários Engenheiro Marcos Blanco
Cangiani e Sra. Selma Aparecida Barbosa Segalla, pela colaboração sempre solícita e
simpatia.
Ao técnico de laboratório da Odontopediatria, Marcelo Corrêa Maistro, por estar sempre
disposto a ajudar durante a realização desse trabalho.
Aos meus colegas da faculdade pela amizade, companheirismo e, principalmente pelas
alegrias, tristezas e muitas vitórias alcançadas.
À todas as pessoas que me auxiliaram, direta ou indiretamente, na contribuição desse
trabalho.
1 1 INTRODUÇÃO
Após a endodontia, a restauração final é um fator determinante na meia vida do elemento dental, uma vez que cimentos endodônticos se solubilizam quando expostos à saliva, permitindo a recontaminação independente das técnicas e dos materiais utilizados (Shipper & Trope, 2004). Desta forma, o selamento da câmara pulpar oferece uma segunda linha de defesa contra a infiltração bacteriana (Belli et al., 2001), pois, a qualidade da obturação endodôntica e da restauração coronária aumentam as taxas de sucesso do tratamento (Tronstad et al., 2000). Além disso, adequada restauração previne fratura da estrutura dentária remanescente, restabelece a função mastigatória e proporciona estética ao elemento dental (Ausiello et al., 1997).
Dentre os materiais indicados para restaurar dentes tratados endodonticamente, resinas compostas associadas aos sistemas adesivos possuem inúmeras vantagens como: capacidade de adesão à estrutura dental, aumento da retenção da restauração, melhora da resistência à fratura (Ausiello et al., 1997), além da redução da infiltração marginal (Belli et al., 2001).
Os sistemas adesivos disponíveis no mercado podem ser classificados de acordo com a forma de interação com o substrato dental e número de passos clínicos (Van Meerbeek et al., 2003). Os primeiros sistemas adesivos foram os de condicionamento total, também chamados de sistemas adesivos de técnica convencional (Buonocore et al., 1955) sendo a retenção micromecânica o principal mecanismos de união (Van Meerbeek et al., 2003; De Muck et al., 2005) e a união deste ao esmalte é mais estável (Pashley et al.,1998), quando comparado a dentina, devido à dificuldade de controle do grau de umidade dentinária associado a diferenças morfológicas, estruturais e de composição que existem entre estes dois substratos. Estes sistemas estão disponíveis em múltiplos passos de aplicação (3 ou 2), todos de fundamental importância, e erros podem causar falhas ou acelerar o processo de degradação, comprometendo a estabilidade e a durabilidade da união (Carrilho et al., 2007; Pashley et al.,2011).
2
Os sistemas adesivos autocondicionantes surgiram da demanda por simplificação e diminuição da sensibilidade da técnica. Nestes sistemas foi eliminado o passo de condicionamento ácido, e a união é estabelecida por meio da interação química entre um monômero funcional e o cálcio da hidroxiapatita (Van Meerbeek et al., 2011). A união em dentina é efetiva, entretanto, pela capacidade de desmineralização limitada, a união em esmalte é menor, quando comparado com os sistemas adesivos de técnica convencional (Peumans et al., 1998). Por fim, recentemente foram lançados sistemas adesivos universais, os quais estão disponíveis em um ou dois frascos, e aplicação pode ser feita em uma ou duas etapas. Segundo o fabricante, estes sistemas adesivos podem ser utilizados em vários substratos e em diferentes estratégias de união (Hanabusa et al., 2012). Evidências científicas a respeito desses novos sistemas adesivos ainda são reduzidas (Hanabusa et al., 2012; Muñoz et al., 2013; Marchesi et al., 2014; Perdigão et al., 2014; Wagner et al., 2014) e pesquisas se fazem necessárias .
O substrato dentinário que circunda a câmara pulpar é fundamentalmente constituído por pré-dentina recoberta por dentina secundária ou dentina terciária, a quais possuem menor proporção de dentina intertubular associada a alta densidade de túbulos dentinários com maior diâmetro, estas características estruturais dificultam a adesão independentemente do sistema adesivo utilizado (Schellenberg et al., 1992; Bath Balogh et al., 1997; Cohn et al., 2006). Além disso, soluções irrigadoras utilizadas durante o tratamento endodôntico podem alterar as características físicas e químicas (Shellis et al., 1983; Borges et al., 2008) da dentina, o que afeta a interação desse substrato com os materiais utilizados para o selamento coronário (Nikaido et al., 1999; Ari et al.,2003; Ozturk et al., 2004).
A solução de NaOCl, amplamente utilizada em endodontia, apresenta duplo mecanismo de ação: habilidade de dissolução de tecido necrótico graças à alta alcalinidade e propriedades antimicrobianas relacionadas com a formação do ácido hipocloroso e liberação do cloro ativo (Tasman et al., 2000; Zehder et al., 2006). A efetividade antibacteriana, a capacidade de dissolução de tecido
3
necrótico e a toxicidade correlacionam-se positivamente com sua concentração (Spångberg et al., 1973)e a máxima efetividade antibacteriana é obtida com a concentração de 5,25%. Entretanto, severas reações periapicais tem sido relatadas com o uso desta concentração (Hulsmann et al., 2000). Além disso, a utilização do NaOCl pode causar diminuição nas propriedades mecânicas da dentina como: módulo de elasticidade, resistência à flexão, tração e microdureza o que enfraquece o tecido dental que recebeu tratamento endodôntico (Davie et al., 1993; Sim et al., 2001; Pascon et al., 2009), Ainda, os efeitos na superfície dentinária são também dependentes do tempo de aplicação do NaOCl (Zang et al., 2010).
Além de afetar as propriedades mecânicas da dentina, estudos tem demonstrado que o NaOCl afeta a penetração/polimerização dos monômeros na superfície da dentina, influenciando a qualidade e durabilidade das restaurações (Sim et al., 2001; Ari et al., 2003; Ozturk et al., 2004). Dessa maneira, estudos avaliaram o efeito do NaOCl na resistência da união à dentina (Nikaido et al., 1999; Belli et al., 2001; Erdemir et al., 2004; Santos et al., 2006; Fawai et al., 2010). E demonstraram significante redução na resistência de união da dentina tratada, quando comparada à que não recebeu tratamento. A maioria dos estudos avaliaram o efeito do NaOCl em concentrações por volta de 5% e poucos avaliaram os efeitos dessa solução em concentrações mais baixas (Arashiro et al., 2010; Khoroushi & Kachuei, 2014).
Apesar dos efeitos prejudiciais causados pelo NaOCl, foi demonstrado que soluções antioxidantes, como o ascorbato de sódio, poderiam minimizar os danos causados à união (Lai et al., 2001; Morris et al., 2001; Vongphanet et al., 2005; Weston et al., 2007; Celik et al., 2010). Apesar dos resultados promissores com a utilização dessa solução, uma desvantagem é o tempo prolongado de aplicação (10 minutos), o que pode tornar a técnica clinicamente impraticável. Devido a isso, outras soluções tem sido propostas para solucionar este problema, como accel, um ácido extraído do alecrim (Prasansuttiporn et al., 2011),
4
hesperidina, betacaroteno (Khoroushi & Kacluei, 2014) e o tiossulfato de sódio (Correa, 2013).
O tiossulfato de sódio é um agente antioxidante utilizado no tratamento da doença de Parkinson, o qual remove os radicais livres, resultado da oxidação da dopamina, das células neurais (Braz et al., 2011). Ishizuka e colaboradores (1999) foram os primeiros a sugerir que o tiossulfato de sódio poderia melhorar a resistência da união entre a dentina tratada com soluções oxidantes (NaOCl e peróxido de hidrogênio) e os sistemas adesivos. Além disso, Correa (2013) avaliou o efeito dos diferentes tempos e concentrações do tiossulfato de sódio no reestabelecimento da resistência da união adesiva à dentina tratada com NaOCl 5,25%. Porém, o efeito de diferentes concentrações de NaOCl e sistemas adesivos até o presente momento não haviam sido estudadas.
Dessa maneira, NaOCl a 5,25% utilizado durante o tratamento endodôntico, pode reduzir as propriedades mecânicas da dentina e a qualidade da união entre a restauração e o substrato dentinário tratado. Entretanto, até o presente momento, o efeito de concentrações mais baixas de NaOCl não foi avaliado quanto à qualidade da união, o que seria relevante, uma vez que concentrações menores podem ser menos tóxicas aos tecidos periapicais e utilizadas, por exemplo, em dentes decíduos. Além disso, observou-se que soluções antioxidantes podem reverter os efeitos prejudiciais do NaOCl, mas os estudos foram conduzidos utilizando-se somente o NaOCl a 5,25% e um sistema adesivo. No entanto, no mercado atual há sistemas adesivos, que empregam diferentes estratégias de união, fazendo-se assim, necessária a avaliação desses materiais, quando a dentina da câmara pulpar é tratada com diferentes concentrações de NaOCl.
5 2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Utilização de dentes bovinos nas pesquisas odontológicas
Desde o início do desenvolvimento dos sistemas adesivos, estudos tem demonstrado as desvantagens desses sistemas, assim como auxiliam no desenvolvimento de melhores técnicas e materiais restauradores (Reis et al., 2010). Assim, dentes humanos são necessários para a condução dos estudos , e os mais utilizados são terceiros e pré-molares. As razões que justificam a extração desses dentes são: cirúrgicas, periodontais, ortodônticas e patológicas.
Com o aumento da necessidade dos dentes humanos nos centros de pesquisa, a obtenção fica cada vez mais difícil. Isso se deve principalmente ao progresso no tratamento odontológico conservador durante os últimos anos (Retief et al., 1990; Watanabe 1994).
Existe uma teoria que os dentes dos mamíferos possuem praticamente a mesma micromorfologia. Em 1975, em estudo comparativo, Forssel-Ahlberg e colaboradores mostraram que o diâmetro e o número de túbulos dentinários de ratos, cachorros e gatos são similares em diferentes profundidades.
As condições de adesão e a composição dos dentes bovinos são facilmente padronizadas para estudos in vitro, além de serem similares aos dentes humanos (Watanabe et al., 1994). Eles também estão prontamente disponíveis e a idade desses dentes pode ser facilmente controlada (Tagami et al., 1989; Retief et al.,1990).
Em 2004, Reis e colaboradores, conduziram um estudo que tinha como objetivo comparar a microanatomia e a resistência à microtração da dentina e do esmalte humano com a de dentes bovinos e suínos. Não foram observadas diferenças significativas quanto à microtração entre os dentes humanos, bovinos e suínos. As observações em Microscopia Eletrônica de Varredura revelaram que a morfologia da dentina, nos três tipos de dentes é bastante similar quanto ao número e diâmetro dos túbulos nas regiões estudadas. Já quanto à morfologia do esmalte, o suíno é bastante diferente dos substratos bovinos e humanos. Os autores concluíram que os dentes bovinos produziram e vão continuar produzindo
6
importantes conceitos sobre adesão e que os dentes humanos são preferíveis, mas que os bovinos são melhores substitutos comparados com os suínos para testes de adesão.
Nikaido et al. (1999), Ishizuka et al. (2001) e Santos et al. (2006) avaliaram a resistência da união, após o tratamento com NaOCl utilizando dentes bovinos. Nestes casos além da dentina bovina ser similar à dentina humana, quando da utilização de dentes bovinos tem-se as vantagens da maior facilidade de obtenção de maior número de espécimes, uma vez que os dentes bovinos são maiores; além da possibilidade de maior padronização em termos de envelhecimento do tecido dentinário, uma vez que a idade dos animais no momento da extração dos dentes é semelhante pelo fato do abate ocorrer em uma faixa etária pré-determinada (Schmalz et al., 2001).
2.2 Sistemas Adesivos
A união adesiva ao substrato dentário teve início em 1955, a partir da observação, por Buonocore, que o ácido fosfórico aumentava a adesão de tintas e revestimentos resinosos à superfícies metálicas; ele foi o primeiro a avaliar e demonstrar que o condicionamento ácido do esmalte aumentava a resistência de união. Este autor acreditava que isto acontecia graças a um aumento da superfície microscópica para a adesão.
Graças ao sucesso obtido na adesão ao esmalte condicionado, um ano mais tarde Brudevold e colaboradores tentaram repetir o mesmo procedimento, porém dessa vez em substrato dentinário (Brudevold et al., 1956). No entanto, devido à falta de conhecimento da dentina como substrato para a adesão, à hidrofobicidade das resinas disponíveis à época e do fato do adesivo ser aplicado diretamente sobre a smear layer, os valores de resistência de união obtidos foram baixos (Brudevold et al., 1956; Nakabayashi & Pashley, 1998).
Em 1967, Gwinnett & Matsui, em estudo sobre a relação física entre o esmalte e os adesivos, utilizando microscópio eletrônico, reportou que os adesivos resinosos poderiam penetrar nos prismas de esmalte condicionados e poderiam
7
envolver os cristais de hidroxiapatita. O que estes pesquisadores observaram foi a primeira camada híbrida verdadeira, apesar de este conceito ainda não ter sido introduzido naquele momento. Esta nova estrutura criada a partir do condicionamento ácido do esmalte, seguido pela penetração resinosa não era nem esmalte nem resina, e sim um híbrido destes dois materiais.
O conceito de camada híbrida foi dado por Nakabayashi (1982). O grupo de pesquisa deste pesquisador demonstrou que a resina poderia infiltrar na dentina condicionada por ácido, formando uma nova estrutura composta pela matriz resinosa reforçada pelas fibrilas colágenas, chamando este novo bio composto de camada hibrida. Esta observação realizada por meio da microscopia eletrônica de transmissão, qual foi posteriormente comprovada pela microscopia eletrônica de varredura.
O mecanismo básico de adesão, para De Munck e colaboradores, é essencialmente um processo de troca, no qual componentes inorgânicos dos tecidos duros dentais são substituídos por monômeros resinosos (De Munck et al., 2005). Com a polimerização, os monômeros formam cadeias poliméricas as quais ficam retidas micromecanicamente nas porosidades criadas com a remoção do fosfato de cálcio das superfícies dentais (Van Meerbeek et al., 2003).
Houve uma evolução dos adesivos de técnica convencional e em 1980, Fusayama introduziu o conceito de condicionamento total da cavidade, o que significa um condicionamento simultâneo do esmalte e da dentina. Esta técnica enfrentou resistência por parte de dentistas americanos e europeus. Estes pensavam que o tratamento com ácido fosfórico a 40% poderia causar reações pulpares adversas. Um estudo realizado por Pashey et al. (1992) demonstrou que a dentina maior que 0,5 mm de espessura, condicionada por ácido, não produzia reações pulpares, desde que esta estivesse selada das bactérias orais. Assim, as reações observadas eram devido à infiltração bacteriana e não ao condicionamento ácido por si. Os dentistas japoneses não encontravam reações pulpares, isto era devido em parte à filosofia minimamente invasiva, na qual os japoneses não estendiam o preparo como os americanos e europeus. Assim a
8
dentina afetada por cárie diferentemente de uma dentina normal é mais impermeável a solutos e solventes o que acabava protegendo a polpa dos irritantes (Pashley et al., 2011).
A introdução do conceito de adesão seca aconteceu no ano de 1978. O sistema adesivo disponibilizado no mercado foi o ClearfilTM Bond System-F (Kuraray Co). Este sistema utilizava o ácido fosfórico a 40% na forma de condicionamento total. Nesta técnica, esmalte e dentina eram condicionados e então toda a cavidade era seca, observando-se o aspecto como de giz para o esmalte. Isso significava que o esmalte estava condicionado, no entanto, este condicionamento levava ao colapso da dentina e perda dos espaços interfibrilares, os quais servem de canais para a difusão do monômero (Fusayama, 1980). Como consequência a união entre resina hidrófoba e o esmalte era alta, mas a união entre a dentina e a mesma resina hidrófoba era muito baixa, não sendo suficiente para resistir as forças da contração de polimerização, criando assim infiltração bacteriana, sensibilidade, cárie secundária e perda das restaurações adesivas (Pashley et al., 2011).
Em 1992, Kanca introduziu o conceito de “Adesão Úmida”. Com a utilização desta técnica, a resistência da união entre a dentina e resina, permitindo assim melhor selamento e diminuição da dor pós-operatória.
Os procedimentos de união ao esmalte produzem união mais previsível e clinicamente estável, devido principalmente às características homogêneas desse substrato (Nakabayashi & Pashey, 1998). Na dentina a união é mais complexa, sendo ainda bastante questionada quanto à durabilidade (Reis et al., 2003). A dentina é composta por aproximadamente 50%, em volume, da fase mineral, 30% de colágeno e 20% de água (Nakabayashi, 1998). Durante o processo de condicionamento ácido, os 50% de volume mineral da superfície e da sub-superfície são solubilizados e os 30% de fibrilas colágenas que suportam a fase mineralizada permanecem. Durante a aplicação do adesivo os monômeros resinosos deveriam substituir 70% do substrato dentinário em volume, produzindo assim um híbrido de bio composto resinoso reforçado pelas fibrilas colágenas. No
9
entanto, a difusão dos monômeros resinosos através da dentina condicionada nunca é ideal, criando pequenas regiões na camada híbrida que são ricas em água e pobres em adesivo. Essas regiões podem ser identificadas por meio da utilização de marcadores solúveis em água, e a distribuição desses marcadores na interface adesiva tem sido chamada de nano-infiltração. Além disso, estas regiões aumentam de tamanho com o tempo (Tay et al., 2003; Pashley et al., 2011).
Estudos in vitro (Armstrong et al., 2004) e in vivo (Carrilho et al., 2007) demonstraram que, com o tempo, a camada híbrida formada por adesivos convencionais sofrem degradação de 6 meses a 3-5 anos. Metaloproteinases (MMPs) é um grupo de 23 enzimas humanas capazes de degradar todos os componentes da matriz extracelular. A dentina humana contém as colagenases (MMP-8), gelatinases (MMP-2,-9) e lisina de esmalte (MMP-20), as quais são capazes de causar degeneração das fibrilas colágenas expostas da camada híbrida. A conversão de fibrilas colágenas insolúveis em peptídeos solúveis causa a perda da continuidade da camada híbrida, pois 30% do que era ocupado pelas fibrilas colágenas na camada híbrida passa a ser ocupado por água (Pashley, 2011). Esse processo resulta em redução da retenção das resinas compostas à dentina, o que pode ser verificado pela diminuição da resistência de união (Carrilho et al., 2007).
Entretanto, estudos mais recentes tem mostrado que a aplicação de inibidores de MMPs, como a clorexidina, poderiam prevenir a auto degradação da camada híbrida, aumentando a durabilidade na adesão na interface resina/dentina (Hebling et al., 2005; Carrilho et al., 2007; Sano et al., 2006).
Van Meerbeek et al. (2011) consideraram que o maior desaf io para a Odontologia adesiva é fornecer a mesma efetividade de adesão para dois substratos de natureza diferente. A adesão à dentina é mais complicada, consome mais tempo e possui técnica mais sensível, na qual pequenos erros podem resultar em rápida perda da união ou degradação marginal prematura. Como
10
consequência da demanda por simplificação e diminuição da sensibilidade técnica, os fabricantes vem desenvolvendo novos adesivos.
Os adesivos autocondicionantes, diferentemente dos convencionais não requerem a etapa de condicionamento separado, pois contém monômeros ácidos , que simultaneamente condicionam e interagem com o substrato dental. Como consequência, esta técnica é mais atrativa para o clínico (curto período de aplicação e diminuição do número de passos) e produz menor sensibilidade pós operatória (Peumans et al., 2010). Ainda, os resultados clínicos tem sido satisfatórios e, aparentemente, são produto-dependente (Peumans et al., 2005; Van Meerbeek et al., 2011).
Em 2003, Van Meerbeek e colaboradores propuseram uma classificação simplificada, baseada na interação dos adesivos com o substrato dental e o número de passos: técnica convencional (adesivos de dois e três passos) e técnica autocondicionante (adesivos de dois e um passos). Esses últimos também podem ser classificados de acordo com a capacidade de desmineralizar a dentina, sendo que existem os sistemas autocondicionantes: Fortes (pH 1), intermediariamente forte (pH entre 1 e 2), leve (pH 2) e ultra-leve (pH maior do que 2,5). Essa agressividade de condicionamento está relacionada com a interação na dentina em profundidade, que vai de poucos micrômetros nos sistemas adesivos autocondicionantes ultra-leves, e muitos micrômetros nos sistemas fortes (Van Meerbeek et al., 2011).
Giannini e colaboradores (2001) avaliaram a resistência de união de dois sistemas adesivos, sendo um deles o Prime & Bond TM 2.1 - técnica convencional de 2 passos e outro Clearfil TM Liner Bond 2V - técnica autocondicionante de 2 passos, em diferentes profundidades de dentina e correlacionaram os valores com as áreas de densidade dos túbulos. Os pesquisadores concluíram que em dentina profunda a diferença entre os dois sistemas adesivos não foi significativa.
Em 2001, Yoshida e colaboradores descreveram pela primeira vez o conceito de adesão que é o chamado “Conceito Adesão-Descalcificação”.
11
Segundo os autores a adesão não depende apenas da retenção micromecânica ao esmalte ou à dentina desmineralizados, mas principalmente da interação entre o monômero ácido funcional e o cálcio da hidroxiapatita.
Yoshida (2004) observou que dentre os monômeros funcionais utilizados nos adesivos autocondicionantes o 10MDP apresentou adesão mais eficiente com a hidroxiapatita, além de ser mais estável em água do que outros monômeros funcionais como o 4-MET e o fenil-P. Devido a isso, materiais que contém 10MDP tem sido desenvolvidos, e atualmente são encontrados em sistemas adesivos e cimentos autoadesivos de diferentes fabricantes.
Para Pashley e colaboradores (2001) a desvantagem dos sistemas adesivos autocondionantes é a baixa efetividade de adesão em esmalte. O aumento da área de superfície é baixo, quando comparado com aquela obtida pelo uso do ácido fosfórico, e ainda, depende do pH do sistema adesivo autocondicionante. Entretanto, estudos posteriores mostraram que esta pode ser melhorada pelo tratamento com acido fosfórico no esmalte, antes da aplicação do sistema adesivo autocondicionante (Rotta et al., 2007).
A simplificação dos sistemas adesivos não melhorou a efetividade da adesão, apesar de ter reduzido a sensibilidade da técnica. Com base nisso, Van Landuyt e colaboradores (2006) estudaram se o aumento do número de etapas operatórias poderia melhorar a resistência da união dos adesivos autocondicionantes. Para isso, os autores utilizaram sistemas adesivos autocondicionantes na técnica convencional. Nos sistemas adesivos autocondicionantes de dois passos foi realizado o condicionamente ácido prévio à aplicação do Bond e nos sistemas adesivos autocondicionantes de um passo foi realizado o condicionamento ácido prévio e aplicação de um “bond” após o adesivo autocondicionante ter sido utilizado. A efetividade da adesão de dois adesivos autocondicionantes experimentais de um passo e três adesivos comerciais (iBondTM, ClearfilTM SE bond e OptibondTM FL) em esmalte e dentina
foram avaliados utilizando o teste de microtração. Com base nos resultados, concluiu-se que a utilização de um adesivo autocondicionante de passo único em
12
um adesivo autocondicionante de dois passos melhorou levemente a efetividade da adesão. A adição do passo de condicionamento pode ser benéfica para o esmalte, mas deveria ser evitada na dentina, pois não melhorou a resistência da união e ainda pode afetar a efetividade da adesão em longo prazo.
Peumans e colaboradores (2010) conduziram um estudo clínico que teve por objetivo avaliar o desempenho de um sistema adesivo autocondicionante leve de dois passos, quando utilizado em restaurações de lesões não cariosas Classe V, com ou sem o condicionamento seletivo nas margens de esmalte. Cem restaurações foram realizadas em 29 pacientes e o adesivo utilizado foi o ClearfilTM SE Bond (Kuraray). Metade das restaurações foi realizada apenas na
técnica autocondicionante enquanto a na outra metade o condicionamento com ácido fosfórico foi realizado nas margens de esmalte. As restaurações foram avaliadas em 6 meses, 1, 2, 3, 5 e 8 anos e os critérios utilizados foram: retenção, integridade marginal e descoloração, ocorrência de cárie, preservação da vitalidade do dente e sensibilidade pós-operatória. Com base nos resultados, os autores concluíram que a efetividade do ClearfilTM SE Bond foi excelente, taxa de retenção e sucesso de 97% em ambos os grupos. O condicionamento seletivo do esmalte teve um ligeiro efeito positivo em parâmetros clínicos secundários, como baixa incidência de defeitos marginais ou descoloração nas margens de esmalte. Entretanto, os defeitos observados não tiveram necessidade de intervenção em 8 anos.
Com a eliminação da etapa do condicionamento ácido para os adesivos autocondicionantes, a técnica adesiva tornou-se menos sensível, pois os monômeros simultaneamente condicionam e infiltram o substrato dental (Van Meerbeek et al., 2011). Além disso, diminuiu se as discrepâncias entre as zonas do substrato condicionadas e hibridizadas (Van Meerbeek et al., 2003). Dentro dos chamados adesivos autocondicionantes existe os sistemas que combinam todos os passos em uma única aplicação, são os chamados sistemas all-in-one. Enquanto a habilidade de adesão à dentina tem sido progressivamente melhorada, devido à melhor interação química; a adesão em esmalte continua
13
sendo insatisfatória.O protocolo de condicionamento seletivo do esmalte é recomendado (Peumans et al., 2005), porém o pré-condicionamento da dentina pode afetar negativamente a eficácia da adesão (Van Landuyt et al., 2006). Assim, com o objetivo de eliminar complicações e fornecer um produto para todas as situações (dentes decíduos, pouca margem em esmalte, vários substratos) os chamados “Adesivos Universais” foram lançados recentemente no mercado odontológico.
Em 2012, Yoshida e colaboradores observaram que ocorre uma ligação química entre o 10MDP e a hidroxiapatita. Esta ligação forma uma nanocamada estável, de natureza hidrófoba, a qual poderia ser uma fase forte na interface adesiva, o que resulta em aumento da resistência mecânica nessa interface. Além disso, a deposição do sal estável MDP-Ca ao longo da nanocamada poderia explicar a alta estabilidade da adesão.
Em 2012, em estudo conduzido por Hanabusa e colaboradores, o adesivo G BondTM Plus (GC, Tokyo Japan) foi avaliado. Nesse trabalho os autores
tinham por objetivo testar se este adesivo autocondionante de 1 passo poderia ser utilizado como “multi-mode”, ou seja, tanto no condicionamento total como no seletivo na técnica úmida e autocondicionante. Para isso foi utilizado o teste de microtração, avaliação do padrão de fratura e avaliação da interface por meio da microscopia eletrônica de transmissão. Com base nos resultados, os autores concluíram que a efetividade de adesão do adesivo autocondionante avaliado pode ser melhorada pelo condicionamento seletivo das margens de esmalte com ácido fosfórico. Na dentina, a aplicação autocondicioante é preferível, uma vez que a análise da interface mostrou baixa qualidade de hibridização. Por outr o lado, a técnica convencional não reduziu a resistência de união imediatamente, no entanto é esperado que a estabilidade da união diminua quando o condicionamento ácido é realizado na dentina seguido pela aplicação do adesivo autocondicionante testado.
Muñoz e colaboradores (2013) avaliaram a resistência de união, nano-infiltração e grau de conversão de sistemas adesivos universais simplificados
14
quando utilizados tanto em técnica “condiciona e lava” como em técnica autocondicionante. Terceiros molares humanos foram divididos em oito grupos de acordo com os sistemas adesivos e estratégia de adesão utilizada. ClearfilTM SE Bond e AdperTM Single Bond foram utilizados como controle e os adesivos universais avaliados foram: PeakTM Universal Adhesive System, ScothbondTM Universal Adhesivee All Bond UniversalTM. Os resultados mostraram que para a resistência de união apenas o PeakTM Universal tanto na técnica “condiciona e lava” como na autocondicionante apresentou resultados similares ao grupo controle. O All BondTM utilizado na técnica autocondicionante apresentou piores resultados de resistência de união quando comparado aos demais grupos estudados. Quanto a nano-infiltração, ScotchbondTM Universal e o All BondTM, tanto na técnica “condiciona e lava” como na autocondicionante apresentaram resultados similares ao grupo controle. Em relação ao grau de conversão, apenas o SchtchbondTM apresentou resultados inferiores comparado aos outros materiais. Os pesquisadores atribuíram a diminuição do grau de conversão à presença do copolímero VitrebondTM, o qual poderia dificultar a aproximação dos monômeros por conta do alto peso molecular. Os autores concluíram que o desempenho dos adesivos universais se mostrou material dependente. Os resultados indicaram que essa nova categoria de sistemas adesivos quando utilizados em dentina tanto na técnica “condiciona e lava” como na autocondicionante apresentaram resultados inferiores pelo menos com relação às propriedades avaliadas quando comparados com os sistemas adesivos do grupo controle.
Perdigão et al. (2014) avaliaram clinicamente o adesivo multi-mode Single Bond UniversalTM , com o objetivo de analisar a influência das diferentes estratégias de aplicação no comportamento clínico desse novo sistema adesivo quando utilizado em lesões cervicais não cariosas, durante 18 meses. Os diferentes modos de aplicação do adesivo foram: técnica convencional, mantendo a umidade da dentina; técnica convencional, secando a dentina; técnica autocondicionate com condicionamento seletivo do esmalte; e técnica autocondicionante sem o condicionamento seletivo do esmalte. Os critérios
15
avaliados foram: retenção, sensibilidade pós-operatória, adaptação marginal, manchamento marginal e outro critério que classificou as restaurações em aceitáveis e não aceitáveis. A partir dos resultados, os autores concluíram que, com as limitações desse estudo de 18 meses, o comportamento clínico do Single Bond UniversalTM não foi dependente da estratégia de adesão utilizada. O novo adesivo multi-mode foi aprovado em todos os critérios propostos pela ADA quando a adesão foi realizada segundo as estratégias de adesão propostas pelo fabricante.
Também em 2014, Wagner e colaboradores compararam a resistência de união e a penetração resinosa na dentina de três adesivos universais, aplicado nas duas estratégias diferentes (“condiciona e lava” e autocondicionante) além do efeito da termociclagem na resistência de união. Os adesivos utilizados foram: Futurabond UniversalTM (Voco, Cuxhaven, Germany), ScotchbondTM Universal Adhesive (3M ESPE, Seefeld, Germany) e All BondTM Universal (Bisco, Schaumburg, USA). Além do teste de microtração, um dente de cada grupo foi preparado para avaliar a habilidade de infiltração na dentina, avaliada por meio da penetração do adesivo com o corante rodamina B e análise por meio da microscopia confocal de varredura a laser. Os resultados mostraram que o passo de condicionamento ácido não afetou significativamente a resistência de união de nenhum dos sistemas adesivos, quando comparado à técnica autocondicionante. Todos os espécimes que receberam o pré-tratamento apresentaram resin tags consideravelmente mais longos e a termociclagem não afetou significativamente nenhum dos adesivos universais. Com base nos resultados, os autores concluíram que o passo de condicionamento ácido melhora a penetração da resina na dentina. Entretanto, não apresentou efeito na resistência de união à dentina em 24 horas ou quando submetidos à termociclagem de 5.000 ciclos.
Marchesi et al. (2014) investigaram a estabilidade adesiva no decorrer do tempo de adesivos universais (ScotchbondTM Universal, 3M/ESPE e
Prime&Bond NTTM, Dentsply De Trey) utilizados em diferentes técnicas adesivas na dentina humana. Nesse estudo avaliou-se: resistência de união,
nano-16
infiltração na interface e ativação de MMPs. Os períodos de envelhecimento, em saliva artificial foram: 24 horas, 6 meses e 1 ano. Os resultados mostraram que após um ano de armazenamento o ScotchbondTM Universal aplicado na técnica autocondicionante e o Prime&BondTM NT apresentaram melhores resultados quando comparados com os outros grupos. A menor expressão de nano-infiltração foi encontrada pelo ScotchbondTM Universal na técnica autocondicionante, tanto imediatamente como após o armazenamento, e a ativação de MMPs foi encontrada após a aplicação de cada adesivo estudado. Com base nos resultados, os autores concluíram que a utilização dos adesivos universais avaliados na técnica autocondicionante melhorou a estabilidade de união à dentina no decorrer do tempo.
2.3 Tratamento endodôntico: irrigação
Um dos objetivos do tratamento endodôntico é evitar que os processos infecciosos localizados nos canais radiculares se espalhem para os tecidos periapicais. Os mecanismos de defesa do hospedeiro nem sempre conseguem atingir os microrganismos que se estabelecem nos canais radiculares. Sendo assim, as infecções que acometem essas regiões devem ser tratadas por procedimentos mecânicos auxiliados por substâncias químicas irrigadoras antimicrobianas capazes de romper o equilíbrio do ecossistema microbiano e atuar no maior número de regiões dos canais radiculares (McComb et al., 1975).
As bactérias são as causas primárias do desenvolvimento de lesões pulpares e periapicais. O sucesso do tratamento endodôntico é resultado da combinação da adequada instrumentação, irrigação e obturação do canal radicular. De todas as etapas do tratamento endodôntico, a irrigação é o principal determinante para a cicatrização dos tecidos periapicais, uma vez que ela se torna especialmente necessária para dentes com anatomia interna complexa e outras irregularidades, como divertículos, istmos e canais acessórios, que não são alcançadas pela instrumentação (Baker et al., 1975; Kandaswamy et al., 2010; Nair et al., 2005).
17
Dessa maneira, a irrigação é o melhor método para a remoção de tecido remanescente e debris dentinários durante a instrumentação, lavando material remanescente, necrótico ou contaminado. A utilização dos irrigantes também fornece um debridamento grosseiro, lubrificação, destruição de microrganismos e dissolução de tecido. NaOCl, peróxido de hidrogênio (H2O2), a
combinação entre eles, e a clorexidina são amplamente utilizados em endodontia principalmente por suas propriedades antimicrobianas. (West et al., 1998; Erdemir et al., 2004).
Desde 1936, quando foi sugerida pela primeira vez, a utilização do NaOCl para o tratamento endodôntico. Esta solução vem sendo utilizada e estudada em Odontologia. É uma solução altamente alcalina, que possui duplo mecanismo de ação: habilidade de dissolução de tecido necrótico, atribuída à alta alcalinidade e propriedades antimicrobianas relacionadas com a formação do ácido hipocloroso e liberação do cloro ativo (Czonstkowsky et al., 1990; Tasman et al., 2000; Zehder, 2006).
Spangberg et al. (1973), em estudo clássico, definiram que a concentração 0,5% de NaOCl, tem o mais baixo grau de toxicidade, porém reduzidas propriedades antibacterianas. Já a concentração de 5%, apesar de ser eficiente agente antimicrobiano, apresentou a maior reação tóxica aos tecidos periapicais. Os autores concluíram também que o efeito antimicrobiano requerido se inicia a partir da concentração de 1%.
Trepagnier e colaboradores em 1977, conduziram um estudo que teve por objetivo mensurar a capacidade de dissolução de tecido orgânico, quando da utilização de NaOCl nas concentrações 5%, 0,5% e 2,5%, nos intervalos de tempo de 1, 5, 15 e 60 minutos. Eles utilizaram a mensuração dos valores de hidroxiprolina, que reflete a quantidade de colágeno presente no tecido dissolvido. Os pesquisadores concluíram que nas concentrações de 5% e 2,5% o NaOCl foi um solvente de tecido necrótico eficiente quando utilizado durante 5 minutos. Na concentração de 0,5%, essa solução apresentou ação 65% menos efetiva.
18
Bystrom & Sundqvist (1985) compararam a capacidade antimicrobiana de duas as concentrações de NaOCl (0,5 e 5%) e também a associação dessa solução com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA). Os pesquisadores concluíram que as duas concentrações apresentaram a mesma eficiência antimicrobiana. Ainda, e o uso do NaOCl a 5% em combinação com o EDTA apresentou resultados superiores com ao seu uso isolado.
Uma revisão de literatura conduzida por Zehnder (2006) evidenciou que a concentração de NaOCl a ser utilizada em endodontia é controversa. A efetividade antibacteriana, capacidade de dissolução de tecido orgânico e a toxicidade são em função da concentração da solução (Spångberg et al., 1973). A concentração com o máximo de efetividade é a de 5,25%, Entretanto, severas irritações tem sido reportadas com essa concentração (Hülsmann & Hahn, 2000). Além disso, tem sido relatado que nessa concentração há diminuição no módulo de elasticidade e resistência à flexão e que essa diminuição não ocorre na concentração de 0,5%. Por outro lado, a redução da microbiota em nenhuma das outras concentrações é melhor do que na de 5%. Em estudos in vitro, NaOCl a 1% parece suficiente para dissolver o tecido pulpar (Sirtes et al., 2005) e que baseando-se nas evidencias até então disponíveis, não há razão para utilização de soluções de NaOCl com concentrações maiores do que 1%.
Sabe-se que o NaOCl é um agente proteolítico não-específico, capaz de remover material orgânico, assim como magnésio e íons carbonato (Shellis, 1983). Assim, NaOCl fragmenta longas cadeias de peptídeos e proteínas com grupos cloro terminais (Davie et al., 1993). Como conseqüência, as soluções de NaOCl podem afetar as propriedade mecânicas da dentina (Sim et al.,2001; Pascon et al., 2009), além de poder afetar a habilidade de selamento e adesão de materiais dentários como os sistemas adesivos (Nikaido et al.,1999 ; Ozturk et al., 2009).
Pascon et al. (2009), por meio de uma revisão da literatura, avaliaram o efeito do NaOCl, quando utilizado como substância irrigadora, nas propriedades mecânicas da dentina radicular. Diante dos estudos incluídos na revisão,
19
observou-se diminuição da resistência à flexão, tração, módulo de elasticidade, assim como microdureza, independente do tempo e da concentração de NaOCl. Os resultados observados nos estudos refletem os efeitos potenciais diretos que este agente químico tem no conteúdo orgânico e mineral da dentina (Pascon et al., 2009).
Sim et al. (2001) avaliaram o efeito da irrigação dos canais radiculares com NaOCl nas concentrações de 0,5% e 5,25%, quanto a resistência a fratura e propriedades mecânicas da dentina. Os autores concluíram que o NaOCl na concentração de 5,25% foi capaz de reduzir o modulo de elasticidade e a resistência a flexão da dentina de maneira significativa a ponto de interferir no enfraquecimento da raiz que recebeu o tratamento.
Em 2008, Borges e colaboradores conduziram um estudo que teve por objetivo investigar os efeitos da irrigação com NaOCl na estrutura química molecular da dentina da câmara pulpar, e analisar se as mudanças no conteúdo inorgânico poderiam ser anuladas pelo condicionamento com ácido fosfórico, simulando assim a pratica clínica. Este estudo avaliou tanto molares decíduos como permanentes. A concentração de NaOCl utilizada foi de 1% durante 30 minutos e os espécimes foram analisados por Espectroscopia Raman transformada de Fourier (FT-Raman) e microscopia eletrônica de varredura (MEV). Os autores concluíram que o NaOCl a 1% modificou o conteúdo orgânico e inorgânico da dentina da câmara pulpar de dentes decíduos e permanentes e as mudanças no conteúdo inorgânico não foram anuladas pelos condicionamento ácido. As imagens obtidas em MEV não detectaram diferenças causadas pelo NaOCl seguido pelo condicionamento ácido.
Além de afetar as propriedades mecânicas da dentina, estudos mostram que o NaOCl também afeta a penetração e/ou polimerização dos monômeros na superfície de dentina, o que poderia influenciar a qualidade das restaurações (Sim et al., 2001). Assim, os estudos tem demonstrado diminuição da resistência da união independente dos sistemas adesivos (Nikaido et al., 1999; Ozturk et al., 2004) e agentes cimentantes estudados (Ari et al., 2003). Entretanto
20
a maioria desses estudos utilizou NaOCl a 5 % (Belli et al., 2001; Erdemir et al., 2004; Santos et al., 2006; Fawai et al., 2010; Prasansuttiporn et al., 2011). Poucos são os estudos na literatura que avaliaram a influência de concentrações menores do NaOCl na adesão (Arashiro et al., 2010; Khoroushi & Kachuei, 2014).
Arashiro et al. (2010) avaliaram a influência que as principais soluções irrigadoras endodônticas exercem na resistência adesiva à tração, de restaurações realizadas na dentina superficial coronária. As soluções utilizadas nesse estudo foram: solução salina a 0,9%, clorexidina a 2%, NaOCl a 2,5% e NaOCl a 1%. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística entre os valores de força de adesão obtidos após o tratamento das superfícies dentinárias, com as soluções irrigadoras endodônticas avaliadas.
Khoroushi & Kachuei (2014) avaliaram o efeito de soluções antioxidantes na dentina tratada por NaOCl. Nesse estudo a concentração de NaOCl utilizada foi de 2,5% durante 1 minuto. Em seguida, os dentes foram irrigados com soluções antioxidantes (ácido extraído do alecrim, hesperidina e ascobato de sódio hidrogel), e então selados com cimento autoadesivo. Os autores concluíram que a irrigação realizada durante o preparo do canal diminui a resistência de união entre o cimento resinoso e a dentina e que dentre as soluções testadas o ascorbato de sódio apresentou resultados superiores quanto ao restabelecimento da resistência de união diminuída pelo hipoclorito de sódio 2,5%.
2.4 Adesão à câmara pulpar
Um dos objetivos do selamento de dentes tratados endodonticamente entre outros, como devolução da forma, função estética e fonética, é prevenir a contaminação do canal radicular por fluídos, material orgânico e bactérias do ambiente oral (Ozturk et al., 2004). A infiltração de microrganismos orais devido à falta de selamento dos materiais restauradores pode causar a falha do tratamento endodôntico (Belli et al., 2001).
Em 1983, Swartz e colaboradores relataram que a taxa de falha é duas vezes maior em casos de dentes sem adequada restauração quando comparado
21
com dentes apropriadamente restaurados. Vários materiais tem sido utilizados na câmara pulpar para promover seu selamento e evitar que os canais fiquem expostos ao ambiente oral, e assim se recontamine, (Belli et al., 2001). Entretanto, estudos tem mostrado que canais obturados expostos a saliva podem se recontaminar, apesar das técnicas e dos materiais empregados (Magura et al., 1991; Shipper & Trope, 2004).
Schwartz & Fransman (2005) em uma revisão de literatura sobre a relação entre tratamento endodôntico e odontologia adesiva concluíram que a restauração estética da cavidade de acesso endodôntic o, deve ser realizada o quanto antes, com o intuito de evitar a contaminação bacteriana do sistema de canais radiculares. Silva et al. (2005) consideraram também que a finalização do tratamento endodôntico se dá apenas quando a cavidade de acesso for restaurada definitivamente, e que quanto mais rápida for realizada essa restauração maiores as chances de sucesso do tratamento.
Além disso, dentes tratados endodonticamente geralmente perderam estrutura dental por trauma, cárie e procedimentos endodônticos. Assim, quando a estrutura dental perdida é adequadamente substituída por resina composta ocorre um reestabelecimento da função dental prevenindo também a fratura do remanescente (Ausiello et al., 1997). Os benefícios das restaurações de resina composta são: capacidade de adesão à estrutura dental, aumento da retenção da restauração, redução da infiltração marginal (Belli et al., 2001) e melhora da resistência a fratura (Ausiello et al., 1997).
Variações na estrutura das paredes da câmara pulpar como conteúdo de pré-dentina, dentina secundária fisiológica, dentina terciaria e alta densidade de túbulos dentinários com maior diâmetro, fazem com que a adesão a esse substrato seja um desafio (Schellenberg et al., 1992; Bath Balogh et al., 1997; Cohn et al., 2006).
Akagawa et al. (2002) analisaram a resistência de união de dois sistemas adesivos na dentina coronária e na dentina de câmara pulpar. Para isso, 20 molares humanos foram seccionados em 3 regiões: dentina coronária
22
superficial, dentina coronária profunda e dentina de câmara pulpar. As superfícies receberam os sistemas adesivos Single BondTM ou o ClearfilTM Liner. Os resultados mostraram que para o Single BondTM, a resistência ao microcisalhamento da dentina superficial foi de 23 MPa, para a dentina profunda 15 MPa e para a dentina da câmara pulpar de 13 MPa. Enquanto que para o ClearfilTM Liner a resistência ao microcisamento foi de 30 MPa para todas as regiões.
Além disso, a aplicação do NaOCl fornece debridamento, lubrificação, destruição de microrganismos, dissolução de tecido, remoção da camada de colágeno e desidratação, o que pode alterar várias características físicas da dentina (Vivacquo-Gomes et al., 2002). Consequentemente a habilidade de criar um selamento de alta qualidade com sistemas adesivos na câmara pulpar se torna indiscutivelmente mais complicado do que qualquer outra região (Ozturk et al., 2004).
O efeito do tratamento endodôntico na adesão foi avaliado pela primeira vez por Nikaido e colaboradores em 1999. Nesse estudo dentes bovinos foram irrigados com NaOCl a 5% e/ou peróxido de hidrogênio a 3%, durante 60 segundos. No dia seguinte eles foram tratados com um dos seguintes sistemas adesivos: ClearfilTM Liner Bond II, Single BondTM ou Superbond C&BTM. Os resultados indicaram que o Single Bond e o Superbond C&BTM apresentaram menor resistência de união quando comparado com o grupo controle. Os autores discutiram que remanescentes de soluções irrigadoras se difundem no interior da dentina, após o condicionamento ácido e a permeabilidade da dentina aumenta resultando em saída desses fluídos do interior dos túbulos dentinários. Ainda, essas soluções químicas residuais podem afetar a polimerização do monômero na dentina desmineralizada, o que causa uma diminuição da resistência de união. Neste estudo os efeitos foram proeminentes quando os adesivos de técnica convencional foram utilizados.
Belli et al. (2001) avaliaram a resistência de união regional de dois sistemas adesivos na câmara pulpar de terceiros molares humanos e avaliaram
23
também o efeito do tratamento com NaOCl a 5%, por 5 minutos, na resistência de união entre a dentina e a resina. Os autores encontraram que o efeito da localização da adesão, material, interação material/localização, e localização/NaOCl foram significantes. Quando o C&B MetabondTM foi utilizado em dentina tratada por NaOCl redução significante na resistência de união foi encontrada no teto e na base da câmara pulpar, mas não nos cornos ou nas paredes.
Ozturk e colaboradores (2004) compararam as propriedades de selamento de cinco adesivos dentinários em câmara pulpar utilizando um método de filtração de fluído para avaliar a infiltração. As câmaras pulpares foram tratadas com NaOCl durante 1 minuto. As observações em MEV mostraram que a aplicação do NaOCl causou a remoção das fibrilas. Os pesquisadores concluíram que nenhum dos materiais apresentou habilidade para selar as paredes da câmara pulpar e que o apesar disso, o uso de materiais adesivos para restaurar a câmara pulpar de dentes tratados endodonticamente deve ser recomendado. Entretanto, mais estudos sobre a efetividade dos sistemas adesivos são necessários.
No estudo de Erdemir e colaboradores (2004) avaliou-se o efeito dos medicamentos utilizados durante o tratamento endodôntico na adesão à dentina do canal radicular. Para isso, paredes da dentina dos condutos radiculares foram tratados com NaOCl a 5% ou peróxido de hidrogênio a 3% ou a combinação de ambos, ou digluconato de clorexidina a 0,2% ou hidróxido de cálcio em solução ou formocresol. Cada solução ficou em contato com a superfície da dentina por 60 segundos. Após a irrigação dos canais, os mesmos foram obturados com C&B MetabondTM. Os resultados indicaram que o formocresol e o hidróxido de cálcio não prejudicaram a resistência de união já o NaOCl, peróxido de hidrogênio ou a combinação entre eles, levou à diminuição significante da resistência de união da dentina do canal radicular. Os dentes tratados com clorexidina apresentaram os maiores valores de resistência de união.
24
Levando em consideração a importância que o selamento coronário tem após a conclusão do tratamento endodôntico, Santos et al. (2006) avaliaram in vitro os efeitos de diferentes irrigantes endodônticos, incluindo a clorexidina gel, na resistência de união entre um adesivo autocondicionante e a dentina da câmara pulpar. O estudo utilizou dentes bovinos, a duração do protocolo de irrigação foi de 30 minutos e o adesivo autocondicionante utilizado foi o ClearfilTM SE Bond. Os resultados mostraram que o tratamento com NaOCl, a 5,25% ou NaOCl associado ao EDTA, resultou em valores de resistência de união significativamente baixos entre o sistema adesivo e a dentina da câmara pulpar. Por outro lado, grupos irrigados com clorexidina obtiveram valores similares ao grupo controle. Os pesquisadores discutiram que o NaOCl deixa alguns componentes oxidativos na matriz de dentina (Morris et al., 2001), formando radicais derivados de proteínas, o quais podem competir com a propagação de radicais vinílicos gerados durante a fotoativação dos sistemas adesivos, resultando assim em terminação prematura de cadeia e incompleta polimerização (Lai et al., 2001). Ainda, podem reduzir os níveis de cálcio e fósforo e as propriedades mecânicas da dentina, como módulo de elasticidade, resistência flexão e microdureza (Pascon et al., 2009).
Em 2010, Fawai e colaboradores, analisaram seis regimes de irrigação na resistência ao microcisalhamento de diferentes sistemas adesivo à câmara pulpar. Nesse estudo o NaOCl a 5,25% ficou em contato com a superfície da dentina durante 10 minutos. Os resultados indicaram que o sistema adesivo auto-condicionante ClearfilTM SE Bond forneceu adesão superior à dentina da câmara pulpar após diferentes regimes de irrigação, comparados com o adesivo de técnica úmida AdperTM Single Bond 2. Além disso, os diferentes regimes de irrigação usados nesse estudo poderiam ser empregados sem causar prejuízos à adesão, exceto o AdperTM Single Bond após o tratamento com NaOCl.
2.5 Utilização de agentes antioxidantes
Estudos demonstraram que a resistência de união de alguns sistemas adesivos foi comprometida quando haviam sido utilizados os mais comuns
