ANÁLISE CLÍNICA DE SUBSTITUTO ÓSSEO EM BLOCO PARA AUMENTO HORIZONTAL E A INFLUÊNCIA NO SUCESSO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS- ESTUDO
EM HUMANOS
PATRÍCIA MEDEIROS ARAÚJO
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Título de Mestre em Odontologia, área de concentração em Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Nazareno Gil
Florianópolis, SC 2016
ANÁLISE CLÍNICA DE SUBSTITUTO ÓSSEO EM BLOCO PARA AUMENTO HORIZONTAL E A INFLUÊNCIA NO SUCESSO DOS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS- ESTUDO
EM HUMANOS
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Implantodontia e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Florianópolis, 23 de Fevereiro de 2016.
_______________________________________ Profª. Izabel Cristina Santos Almeida, Drª.
Coordenadora do Curso
Banca Examinadora:
_______________________________________ Prof. José Nazareno Gil, Dr.
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina ______________________________________
Prof. Ricardo de Souza Magini, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina _______________________________________
Prof. Cesar Agusto Magalhaes Benfatti, Dr. Universidade Federal de Santa Catarina _______________________________________
Prof. Aguedo Aragones. Universidade Federal de Santa Catarina _______________________________________
Prof. Charles Marin, Dr.
Primeiramente agradeço a Deus por ser provedor de todo amor. A ele pertence a nossa vida. Agradeço por todas as pessoas que foram colocadas no meu caminho, pelas bênçãos da minha vida e por cuidar sempre de mim e pelo conforto que me promoveu nos momentos difíceis. Aos meus pais que são meu alicerce, minha base e meus exemplos de vida. Agradeço a eles por sempre me ajudarem, principalmente nos momentos difíceis, por todos os conselhos e por querer o melhor para mim. A eles devo o que sou, sou eternamente grata pela educação e incentivo para minha crescente evolução. Fica exposto aqui, todo meu amor por vocês. Amo muito vocês.
A minha irmã Cintia por todo amor e preocupação e amparo nos momentos difíceis, por sempre querer o meu bem e por torcer pelo meu sucesso. Amo muito você irmã, torço por você e pelo seu sucesso.
Ao meu cunhado Johny Moreira Ramos por todo amor que tem pela nossa família e principalmente pelo exemplo que é para mim, por sua relação com minha irmã. Obrigada por tudo, amo vocês.
Ao meu orientador, Porf. Dr. José Nazareno Gil, pela confiança e liberdade para desenvolver as atividades de pesquisa e docência, pelo acolhimento, trabalho em equipe e oportunidade de conhecer novas metodologias de trabalho. Muito obrigada por esta oportunidade, tenho certeza que foi uma grande parceria.
Ao meu colega de pós graduação Carlos Clessius Xavier fundamental nos alicerces e execução dessa pesquisa, pelo incentivo e desenvolvimento para elaboração dessa pesquisa e por estar sempre apto e disposto a me ajudar no que fosse preciso, pela troca de experiências, pela ajuda em momentos de dificuldade. Muito Obrigada, seu apoio foi crucial para realização deste trabalho. Obrigada por todas as vezes que me acolheu e tirou todas minhas dúvidas, você representa grande parte deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Ricardo de Sousa Magini pela orientação nas atividades desenvolvidas nos trabalhos de pesquisa e docência.
Ao Prof. Antonio Carlos Cardoso pelo incentivo na busca de novos conhecimentos e por questionar nossas opiniões, nos fazendo sempre refletir sobre temas polêmicos.
Ao Prof. Dr. Marco Aurélio Bianchini pelo exemplo de força de vontade e persistência.
Ao Prof. Águedo Aragones pela parceria neste trabalho, pelas sugestões e entusiasmo como pesquisador.
Ao Prof. Dr. Cesar Magalhães Benfatti pela disponibilidade em nos ajudar em diversas atividades do programa de mestrado.
À Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, e ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, pela oportunidade de aprendizado e contribuição para a minha formação profissional.
Ao meu colega de pós graduação Gabriel Leonardo Magrin por toda paciência, companheirismo, amizade e por sempre estar disposto a me ensinsar e ajudar da melhor maneira possível, meu sincero agradecimento e carinho.
Ás minhas colegas de pós graduação Débora Amgarten Ribeiro e Bruna Barbosa Corrêa pela amizade, companheirismo, aprendizado e apoio nos momentos difíceis e por sempre estarem dispostas a ajudar. A caminhada até aqui com vocês foi mais prazerosa.
A minha colega de pós graduação Caroline Freitas Rafael a quem agradeço por toda amizade, parceira e aprendizado. Sei que construímos aqui uma linda amizade.
Á minha colega de pós graduação Carolina Morsch por ser solicita em todos os momentos, por toda paciência com os colegas da pós graduação para ajudar no que for preciso e pela amizade aqui construída. A minha colega de pós graduação Cintia Schiochett pela amizade e companheirismo.
A minha colega da pós graduação Alana Pereira pela amizade verdadeira aqui construída, por ser como minha família, pelo apoio e atenção e por saber me ouvir e aconselhar da melhor maneira, buscando meu crescimento como pessoa. Por compartilhar de tantos bons momentos nestes dois anos que se passaram, momentos que ficaram com amor guardados em nossos corações. Obrigada por todo carinho. Tenho certeza que esta amizade ultrapassa a pós graduação.
Ao meu colega de pós graduação Camilo Villabona pela amizade construída, pela vontade e disposição em me ensinar muitas vezes e pelos bons momentos compartilhados nestes anos de mestrado. Nossa amizade é verdadeira e ficará guardada.
Aos meus colegas de pós graduação Felipe Damerau, Bernardo Passoni, Arthur Breno, Miguel Noronha, Daniel Suarez, Jair Ivich pela agradável convivência durante o mestrado e ensinamentos em muitas atividades.
Á minha colega de pós graduação Andria Milano pela amizade constrída e companheirismo nestes anos que se passaram.
Á todos membros da minha querida família, meus primos, tios, avó pelo amor e carinho por mim.
Ás minhas colegas de faculdade a quem sinto muito carinho e saudades por tudo que passamos juntas.
Ás minhas colegas Claudia Nami e Leticia Daminelli por todo carinho, atenção e amizade aqui construída durante o mestrado. Agradeço a vocês por tornarem essa jornada mais prazerosa, principalmente em todos os bons momentos que compartilhamos. Sejam eles bons ou ruins, vocês sempre estavam presentes. Sou grata por nossa amizade e tenho certeza que ela irá perdurar.
Aos professores do curso de Graduação e Pós-Graduação em Odontologia da UFSC, pela contribuição em minha formação neste período.
Á coordenadora do programa de pós graduação Izabel Cristina Santos Almeida pela organização do programa e competência em todas as ações desenvolvidas.
À secretária do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFSC Ana Maria, e às funcionárias do Centro de Ensino e Pesquisas em Implantes Dentários - CEPID, Silvane Costa, pelo trabalho diário e pela ajuda em várias etapas desta pesquisa.
Aos funcionários da clínica de radiologia, da biblioteca, do setor de esterilização e da limpeza por sua atenção e carinho.
Aos pacientes, voluntários desta pesquisa, por sua contribuição à ciência e ao ensino da Odontologia. Meus sinceros agradecimentos e carinho a todos vocês.
ARAÚJO, PM. Análise clínica de substituto ósseo em bloco para
aumento horizontal e a influência no sucesso dos implantes osseointegrados- estudo em humanos. Dissertação (Mestrado em
Odontologia – Área de Concentração em Implantodontia) – Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo comparar um substituto ósseo xenógeno com osso autógeno em bloco para aumento horizontal. Foram operados 23 sitios cirúrgicos que receberam enxerto ósseo em bloco, em 11 pacientes. Os pacientes foram submetidos a TCCB nos tempos inicial (T0), imediato a cirurgia (T1) e após seis meses (T2). As imagens foram analizadas no programa Image J 1.45® versão para Windows para análise do ganho em espessura. Os grupos foram divididos em nove para osso bovino inorgânico (OBI) Orthogen®/Baummer e 14 para Osso Autógeno (AO) e um total de 23 implantes instalados com 100% de sobrevivência. Houve diferença significamente estatístística para T2 com valores de p>0,005 Crista do Rebordo(CR) ,p>0,005 Médio(M) , p>0,011 Apical (A) e para o Ganho Real (T2-T0) também houve diferença significamente estatística em todos os terços (p>0,001 CR, p> 0,001 M, p>0,007 A). Quanto ao torque de estabilidade primária em correlação com a espessura dos tecidos, não houve diferença estatística. Conclui-se que o osso bovino desproteínado obteve resultados favoravávies, sendo assim seu uso é previsível para pequenos ganhos.
PALAVRAS-CHAVE: Enxertos, Implantes Dentários, Biomateriais.
human study. Dissertação (Mestrado em Odontologia – Área de
Concentração em Implantodontia) – Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
This study aim to compare a xenograft bone substitute with autogenous bone block for horizontal augmentation. Twenty three surgical sites were operated that received bone graft block in eleven patients. Patients were submmited to TCCB in the initial time (T0), immediate surgery (T1) and after six months (T2). The images were analyzed in the program Image J 1:45® Windows version to gain in thickness analysis. Groups were divided in nine to inorganic bovine bone (OBI) Orthogen® / Baummer and 14 for autogenous bone (AO) and a total of 23 implants at 100% survival. There were statistically significant differences in T2 with p> 0.005. Alveolar Crest (AC), p> 0.005 Medio (M), p> 0.011 Apical (A) and also to Real Gain (T2-T0) in all thirds ( p> CR 0.001, p> 0.001 M p> 0.007 A). There was no statistical difference as for the torque primary stability in correlation with the thickness of the tissue. It follows that the deproteinated bovine bone favorable results obtained, so its use is expected for small gains.
a) Corte Tomográfico inicial.
b) Preparo do leito ósseo com perfurações. c) Enxerto em bloco autógeno removido. d) Espessura do enxerto autógeno. e) Adaptação do bloco ao leito ósseo.
f) Incorporação do bloco ao leito ósseo após seis meses.
Figura 2- do Artigo - Demonstração da Técnica operatória enxerto xenógeno.
a) Foto clínica inicial (observar reabsorção do rebordo alveolar na região
vestibular).
b) Adaptação do enxerto xenógeno Orthogen®/baumer no leito ósseo. c) Corte Tomografico com incorporação do enxerto após seis meses. d) Vista clínica do ganho horizontal após seis meses de incorporação. e) Vista clínica do enxerto incorporado ao leito ósseo.
Figura 01 – da Metodologia Expandida - Interface de trabalho do
programa ImageJ 1.45®.
Figura 02 – Interface de trabalho do programa ImageJ demonstrando
ferramenta de calculo da altura da crista óssea remanescente e o ganho horizontal no período de 10 dias PO.
Figura 03 – Representação de um corte tomográfico utilizado no
programa Image J para cálculo da espessura em T1 para esta imagem. A região de instalação dos implantes foi determinada em cinco secções transversais, sendo que em cada secção a espessura foi medida nos terços da crista óssea, média e apical. Em cada terço foram realizadas três medidas com distância de 1mm entre elas.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Do artigo - Comparação de médias da espessura inicial,
imediata, final, ganho real e reabsorção em função do tipo de material.
Tabela 02. Correlação entre torque, espessura inicial e final na crista. Tabela 03. Correlação entre torque, espessura inicial e final no terço
médio.
Tabela 04. Correlação entre torque, espessura inicial no terço final.
Tabela 01 – da Metodologia Expandida - Distribuição da amostra.
Valores obtidos no ganho de espessura nos períodos de tempo observados e os níveis de toque encontrados no momento da instalação dos implantes.
+ – Mais - - Menos x - Multiplicar = – Igual ± - Mais ou menos < – Menor > – Maior
≥ - Maior e/ou igual à ≤ - Menos e/ou igual à % - Porcentagem
BMP – Proteínas Morfo Genéticas
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
OA – Osso autógeno
OBI – Osso bovino inorgânico
P – Valor de confiança estatístico t - Valor do teste-t
n - Valor de amostra
TC - Tomogradia Computadorizada T0 - Tempo inicial
T1 - Imediato a cirurgia
T2 – Após seis meses
CR – Crista do Rebordo M – Médio A – Apical GR – Ganho Real mm – Milímetros PO – Pós-Operatório
TCCB – Tomografia Computadorizada Cone Bean
R = Reabsorção
1. Introdução e Revisão de Literatura---23
2.Objetivos ---29
Capítulo II ---31
3.Versão do Artigo em Português ---33
Capítulo III ---55
4. Bibliografia consultada --- -57
Capítulo V --- 63
5.1 Apêndice A– Metodologia expandida ---65
5.2 Apêndice B– Figuras da metodologia expandida---71
5.3. Apêndice C– Certificado do Comitê de Ética ---74
5.4 Apêndice D – Folha de Rosto para Pesquisa em Seres Humanos.--75
5.5 Apêndice E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido---76
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
A reabilitação bucal de pacientes parcial ou totalmente edêntulos através da implantodontia, tornou-se aceitável e vem se tornando uma prática comum por sua previsibilidade de tratamento. (ALBREKTSSON et al., 1986; BUSER et al. 1997). O sucesso no tratamento com implantes dentários está relacionado com o sucesso na osseointegração e também com o volume ósseo adequado para sua instalação. A chamada conexão funcional entre o osso e a superfície do implante pode ser definida como osseointegração, sendo pela primeira vez descrita por Branemark em 1977, o que representa um dos maiores avanços na odontologia moderna. (ESPOSITO, 2008).
As condições locais desfavoráveis que atingem o processo alveolar, principalmente pela atrofia, doenças periodontais ou mesmo por traumatismos dentoalveolares e suas consequências, ausência dentária congênita, patologias maxilo mandibulares, além das infecções, podem acarretar em um volume ósseo insuficiente, tanto horizontal como vertical, o que certamente impossibilitaria a instalação de implantes osseointegrados. Essa carência óssea pode comprometer o resultado funcional e estético. A qualidade e quantidade do tecido ósseo e também dos tecidos moles é primordial para o sucesso da reabilitação com próteses implanto suportadas. (JOVANOVIC; PAUL; NISHIMURA, 1999; CHIAPASCO; ZANIBONI; BOISCO, 2006.)
Diferentes técnicas e materiais tem sido descritos na literatura como alternativa para compensar esta perda óssea, como enxertos ósseos horizontais e verticais (onlay), levantamento do seio maxilar, enxertos interposicionais, distração osteogênica, regeneração óssea guiada e fatores de crescimento que favorecem a osteoindução.As proteínas morfogenéticas (BMPs) que representam a classe dos fatores de crescimento, ainda estão em uma fase de experimentos e as aplicações clínicas são limitadas, portanto os enxertos do tipo inlay e onlay, regeneração óssea guiada, técnicas de expansão, representam os métodos aplicados com maior frequência para corrigir as relações intermaxilares e de morfologia óssea adequada, visando a colocação de implantes dentários. Todas as técnicas apresentam vantagens e desvantagens que devem ser cuidadosamente avaliadas antes do
procedimento cirúrgico. (KOSTOPOULOS & KARRING, 1994; HÄMMERLE; JUNG; FELOUTZIS, 2002; CHIAPASCO, 2008.)
O uso de enxerto inlay e onlay nas técnias de reconstrução apresentam uma flexibilidade, podendo ser utilizadas em uma variedade de situações clínicas. (CHIAPASCO; ZANIBONI; BOISCO; 2006). Todavia é importante que ocorra a manutenção da vascularização da área receptora para o sucesso desta técnica com a incorporação e remodelação dos enxertos. (SJÖSTRÖM; LUNDGREN; SENNERBY, 2006).
O comportamento ideal dos materiais de enxerto é que ocorra sua reabsorção e completa modelação e remodelação para o novo osso. Entretanto a taxa de reabsorção varia de um material para outro o que pode comprometer sua utilização, principalmente em áreas estéticas. Uma reabsorção relativamente rápida dos enxertos ósseos autógenos têm levado à procura por substitutos ósseos mais estáveis ao longo do tempo. Porém, nenhum dos biomateriais disponíveis comercialmente combinam todas as características definidas como ideais para os materiais de enxerto (PETROVIC, 2005; HALLMAN & THOR, 2008). Um biometerial pode ser definido como uma substância ou a combinação delas, sendo sintética ou natural, que possa ser utilizada por um período de tempo e aumentar ou substituir algum tecido, órgão ou função do corpo. Os tipos de materiais mais comumente utilizados na odontologia compreendem: autógeno, xenógeno e alógenos e materiais aloplásticos (AZEVEDO, 2007; OPORTO, 2008; FERNÁNDEZ, 2015). Os alógenos representam os enxertos retirados de outro doador, porém da mesma espécie através dos cadáveres humanos e seu processamento para posterior utilização. No momento atual existem em alguns estados do Brasil, bancos de ossos, os quais podem ser requisitados através de preenchimento de documentação específica. Entretanto deve-se considerar o risco de contaminação por HIV, hepatite B e C, citomegalovírus e bactérias, fator este que pode pesar negativamente para a decisão do profissional em escolher um enxerto alógeno. (OLATE et al., 2007; GROVER et al., 2011). Já os materiais aloplásticos podem ser as cerâmicas, hidroxapatita, tricálcio fosfato ou sulfato de cálcio. Este tipo de material vem ganhando cada vez mais aceitação no mercado em virtude do fácil manuseio e manipulação e também por diminuir a morbidade do sítio doador do enxerto. (FARDIN et al., 2005; OPORTO et al., 2008)
Os xenógenos representam o osso obtido de uma espécie e transplantado para outra. O enxerto mais comumente usado é o osso
bovino liofilizado. Eles possuem propriedades de osteocondução e manutenção da estrutura mineral. Estes materiais consistem de um mineral ósseo provenientes de animais ou corais calcificados e algas, sendo que o componente orgânico é removido para eliminar o risco de respostas imunogênicas e transmissão de doenças. Desde o final da década de 90 o osso bovino é estudado e testado clinicamente como material de preenchimento. (BUSER et al., 1995; MCALLISTER & HAGHIGHAT, 2007; CHIAPASCO; CASENTINI; ZANIBONI, 2008; FERNÁNDEZ, 2015). Muitas pesquisas têm demonstrado resultados promissores sobre o osso xenógeno como uma alternativa para procedimentos de reconstrução e reabilitação em pacientes com defeitos ósseos. Os estudos iniciais com enxerto bovino mineral desproteinado particulado visavam o seu uso para regeneração tecidual guiada com o uso de membranas e levantamento de seio maxilar, devido as propriedades de osteocondução e biocompatibilidade. (PIATTELLI et al., 1999; STEIGMANN et al., 2008).
O osso bovino desproteinizado é um dos materiais de enxertos mais pesquisados e amplamente utilizado na odontologia devido a sua similaridade ao osso humano e biocompatibilidade (MAIORANA, SALINA, SANTORO, 2005). O uso do osso bovino desproteinizado é uma alternativa aceitável ao enxerto ósseo cortical em bloco e pode reduzir a morbidade associada a remoção do enxerto autógeno. (BIGHAM et al., 2008; JENSEN & TERHEYDEN, 2009). Neste biomaterial, as proteínas são extraídas para evitar reações imunológicas mas, ao mesmo tempo, sua remoção faz com que seja eliminada também a capacidade osteoindutora agindo somente como arcabouço osteocondutor (HALLMAN & THOR, 2008). Quando incorporado ao tecido ósseo, o osso bovino inorgânico será mantido como material de preenchimento inativo e será reabsorvido quando o tecido passar por uma extensa remodelação (ARAÚJO et al., 2001).
O autógeno é proveniente de áreas doadoras do próprio indivíduo e tem as propriedades de osteocondução e osteoindução, as quais são apenas encontradas neste tipo de enxerto.Outro fator positivo é que o mesmo possui células osteogênicas que auxiliam no tempo de cura e incorporação óssea. (KASTEN et al, 2008).
Na odontologia e na literatura mundial há um consenso de que o osso autógeno é o melhor material de enxertia óssea, isto é, não existe material ideal, entretanto o osso autógeno é o material que consegue reunir as características mais próximas do ideal. Isto se deve principalmente ao fato de sua alta capacidade de incorporação ao leito
ósseo e seu mecanismo de oesteogênese. Entretanto, o enxerto autógeno exige uma segunda área cirúrgica, prolongando o tempo do procedimento e aumentando a morbidade e o risco de complicações pós-operatórias. (PELTONIEMI et al., 2002; BARONE 2007, SANCHES, 2005). O enxerto de osso autógeno de áreas doadoras intra ou extra-orais são utilizados para a regeneração dos tecidos ósseos e são considerados e aceitos como “padrão ouro” (PETROVIC et al., 2006).
O reparo dos enxerto autógenos envolve tanto o processo de osseocondução, onde o novo osso é formado gradualmente ao redor do enxerto em reabsorção; osseoindução, quando proteínas liberadas tem a capacidade de estimular osteoblastos e pré-osteoblastos para formar novo osso; e osteogênse, provendo células osteoprogenitoras viáveis. Vários aspectos do processo de reparo dos enxertos são similares ao reparo de fraturas (CHAPIASCO et al., 2006; HALLMAN & THOR, 2008). A capacidade dos enxertos autógenos em manter seu volume original é variável, e os resultados reportados na literatura são contraditórios, devido a diferenças relevantes nos períodos observados, tipo e local de reconstrução, tempo de carregamento dos implantes, uso ou não de próteses totais sobre as áreas reconstruídas e, por último, porém não menos importante, a área doadora escolhida. Os artigos informam somente a taxa de sobrevivência dos implantes instalados em áreas enxertadas, sem medições das alterações dimensionais do enxerto, particularmente da dimensão horizontal (CHIAPASCO et al., 2009; JENSEN & TERHEYDEN, 2009; MONJE et al., 2013).
Os enxertos de origem intramembranosa apresentam menor quantidade de reabsorção óssea quando comparados aos enxertos de origem endocondral, além disso a obtenção do enxerto pode ser feita no mesmo momento da cirugia e sob anesteisa local, ao passo que para remoção de uma área extra bucal necessitaria de uma segunda etapa cirúrgica e anestesia geral (KUSIAK, ZINS, WHITAKER, 1985; LIN, BARTLETT, YAREMCHUK, 1990; MONJE et al., 2013). Apesar do osso autógeno ser clinicamente eficaz, deve-se considerer o tempo de cirurgia adicional requerido para colher o material da área doadora e também a morbidade inerente deste tipo de enxertia. Portanto os enxertos bucais apresentam muitos benefícios e ao mesmo tempo algumas limitações. Em certos casos há também a baixa disponibilidade de osso autógeno, o que levaria o profissional a utizar de materiais extra bucais como por exemplo o retirado da calvária, que pode fornecer uma grande quantidade de osso intramembranoso para reconstrução de rebordos atróficos. (SCHWARTZ-ARAD & LEVIN, 2005; MONJE et
al., 2013). Pelas desvantagens inerentes ao enxerto de osso autógeno tem-se procurado alternativas de substitutos ósseos como os enxertos alógenos, xenógenos e aloplásticos. Esses materiais podem ser particulados ou em blocos, posssuindo diferentes propriedades mecânicas e biológicas. (CHEN et al., 2009).
Diante da variedade de mateirais de enxertos ósseos existentes no mercado e procedimentos cirúrgicos, um fator a ser considerado é o conhecimento do profisional no momento da escolha do material mais indicado e melhor técnica cirúrgica, tentando minimizar possíveis infecções e morbidades inerentes ao procedimento. (ENCARNAÇÃO et al., 2011)
Steigmann (2008) relatou um caso clínico com a utilização de bloco de osso mineral bovino e recobrimento com membrana de colágeno. Após um período de 6 meses prévio a instalação do implante. Não foi observado nenhum sinal clínico de reabsorção na crista óssea marginal com integração as margens da área receptora. Após um ano da instalação dos implantes uma perda óssea marginal menor que 1mm e, em 2 anos de função não foram observadas modificações adicionais.
Hammerle (2007) realizou uma pesquisa com doze pacientes para aumento ósseo, com quinze áreas receptoras utilizando bloco de osso mineral bovino e recobrimento com membrana de colágeno. Em seu estudo foi aguardado entre 9 e 10 meses para a instalação dos implantes e 4 meses para a cirurgia de segundo estágio, os resultados mostraram que esta é uma alternativa previsível para o aumento ósseo horizontal. O uso de membranas absorvíveis evita uma nova exposição cirúrgica para remoção de membranas não-absorvíveis e evitam os riscos de deiscências e contaminações (MOSES et al., 2005).
O osso bovino inorgânico sofre um processo lento de remodelação ao longo do tempo e se torna incorporado ao osso nativo (SKOGLUND & YOUNG, 1997). Este é o motivo da manutenção do volume do enxerto, promovendo maior estabilidade da altura do osso interproximal até que os implantes recebam cargas e a remodelação natural aconteça (STEIGMANN, 2008).
Diante de poucos estudos em humanos sobre o comportamento deste substituto, o presente estudo se propõe a comparar a técnica de enxerto em bloco onlay utilizando osso autógeno e osso xenógeno, avaliando clínica e tomograficamente o reparo dessas áreas e a direta correlação com o torque de estabilidade primária com esses enxertos.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
a) Comparar o ganho em espessura de tecido ósseo após técnica de enxerto em bloco onlay de um substituto ósseo de origem bovina e bloco autógeno.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Avaliar tomograficamente o ganho em espessura nos períodos inicial, imediato e seis meses do bloco de osso autógeno e o de origem bovina.
b) Avaliar a morbidade pós-operatória da área doadora e receptora em ambas as técnicas.
c) Avaliar a correlação de torque de estabilidade primária durante a instalação de implantes dentários após o período de incorporação dos materiais de reconstrução utilizados.
3. VERSÃO DO ARTIGO EM PORTUGUÊS
Este artigo foi formatado de acordo com as normas para a elaboração de artigos para a revista The International Journal Of Oral & Maxillofacial Implants.
ANÁLISE CLÍNICA E TOMOGRÁFICA PARA AUMENTO
HORIZONTAL COM USO DE BLOCO AUTÓGENO E
XENÓGENO. ESTUDO LONGITUDINAL PROSPECTIVO
RANDÔMICO – 3 ANOS DE ACOMPANHAMENTO. Autores:
Patrícia Medeiros Araújo José Nazareno Gil
Endereço para correspondência:
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Centro de Ciências da Saúde
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário – Trindade – CEP: 88040-900 – Florianópolis – SC - Brasil
Telefone: (48)3721.9531 – FAX: (48)3721.9531
Autor correspondente: Patrícia Medeiros Araújo
Rua Deputado Antônio Edu Vieria 1422 , apto 616 Pantanal– CEP: 88040001 -Florianópolis –SC - Brasil
Título Resumido: Biomateriais para Aumento Horizontal Alveolar Palavras Chave: Enxertos, Implantes Dentários, Onlay, Reconstrução, Atrofia, Tomografia Computadorizada Volumétrica
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo comparar um substituto ósseo xenógeno com osso autógeno em bloco para aumento horizontal na maxila Foram operados 23 sitios cirúrgicos que receberam enxerto ósseo em bloco, em 11 pacientes. Os pacientes foram submetidos a TCCB nos tempos inicial (T0), imediato a cirurgia (T1) e após seis meses (T2). As imagens foram analizadas no programa Image J 1.45® versão para Windows para análise do ganho em espessura. Os grupos foram divididos em nove para osso bovino inorgânico (OBI) Orthogen®/Baummer e 14 para Osso Autógeno (AO) e um total de 23 implantes instalados com 100% de sobrevivência. Houve diferença estatístística para T2 com valores de p>0,005 Crista do Rebordo(CR) ,p>0,005 Médio(M) , p>0,011 Apical (A) .e também para o Ganho Real (T2-T0) em todos os terços (p>0,001 CR, p> 0,001 M, p>0,007 A). Quanto ao torque de estabilidade primária em correlação com a espessura dos tecidos, não houve diferença estatística. Conclui-se que opara pequeno ganhos em altura o bloco de osso xenógeno Orthogen®/Baumer obteve melhores resultados na preservação horizontal do rebordo alveolar aliada a menores taxas de morbilidade e o fator determinante para o torque de estabilidade primária dos implantes é a densidade óssea.
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INTRODUÇÃO
As condições locais desfavoráveis que atingem o processo alveolar, principalmente pela atrofia, doenças periodontais ou mesmo por traumatismos dento alveolares e suas consequências, ausência dentária congênita, patologias maxilo mandibulares, além das infecções, podem acarretar em um volume ósseo insuficiente, tanto horizontal como vertical, o que certamente impossibilitaria a instalação de implantes dentários osseointegrados. Essa carência óssea pode comprometer o resultado funcional e estético.1,2,3 A qualidade e quantidade do tecido ósseo e também dos tecidos moles é primordial para o sucesso da reabilitação com próteses implanto suportadas. 4-6 O
uso do enxerto autógeno é considerado como padrão ouro por apresentar propriedade osteocondutora, osteoindutora e osteogênica, porém apresenta algumas desvantagens como a disponibilidade limitada de sítio doador e também a morbidade na área doadora. Entretanto, uma de suas vantagens é o menor tempo de incorporação do enxerto, a qualidade óssea, a ausência de risco de transmissão de doenças ou antigenicidade e a previsibilidade na reparação de maiores defeitos ou maior atrofia. 7-10
Atualmente a eficácia do enxerto autógeno vem sendo criticada, principalmente pela velocidade e quantidade de reabsorção de seu volume.O grau de reabsorção dos materiais vem sendo relatado e cada material pode apresentar reabsorção variando de 13,9% a 26% para materiais aloplásticos e de 16% a 49,5% para o autógeno. É com base nestes dados elevados de perda de volume para o osso autógeno, a sua eficácia vem sendo questionada. 11,12
O comportamento ideal dos materiais de enxerto é que ocorra sua reabsorção e completa modelação e remodelação para o novo osso. Uma reabsorção relativamente rápida dos enxertos ósseos autógenos tem levado à procura por substitutos ósseos mais estáveis ao longo do tempo. Porém, nenhum dos biomateriais disponíveis comercialmente combinam todas as características definidas como ideais para os materiais de enxerto. 6,13
A tendência atual é pela busca de resultados previsíveis, visando menores riscos e com técnicas menos invasivas, mas certamente com a escolha do melhor procedimento cirúrgico para explorar ao máximo a morfologia e a quantidade remanescente de tecido ósseo. 14
A odontologias têm acesso a uma grande variedade de biomateriais para o uso nos procedimentos de aumento ósseo previamente a instalação de implantes (alógeno, xenógeno e aloplásticos). O osso bovino desproteinizado é um dos materiais de enxertos mais pesquisados e amplamente utilizado na odontologia devido a sua similaridade ao osso humano. O uso do osso bovino desproteinizado é uma alternativa viável ao enxerto ósseo cortical em bloco e pode reduzir a morbidade associada a remoção do enxerto autógeno.4,15,16 Neste biomaterial, as proteínas são extraídas para evitar reações imunológicas mas, ao mesmo tempo, sua remoção faz com que seja eliminada a sua capacidade osteoindutora agindo somente como arcabouço osteocondutor.11 Quando incorporado ao tecido ósseo, o osso bovino inorgânico será mantido como material de preenchimento inerte e será reabsorvido quando o tecido passar por uma extensa
remodelação.17 O osso bovino inorgânico sofre um processo lento de remodelação ao longo do tempo e se torna incorporado ao osso nativo. Devido a isso há a manutenção do volume do enxerto promovendo maior estabilidade da altura do osso interproximal até que os implantes recebam cargas e a remodelação natural aconteça.18,19
Diante de poucos estudos em humanos sobre o comportamento deste substituto, propõe-se comparar a técnica de enxerto em bloco onlay utilizando osso autógeno e osso xenógeno, avaliando clínica e tomograficamente o reparo dessas áreas e a direta correlação com o torque de estabilidade primária de implantes instalados nas áreas enxertadas.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo é longitudinal, prospectivo, randômico e duplo cego e foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de Santa Catarina. Os critérios de inclusão de paciente consideraram idade acima de 18 anos, apresentando ausência dentária com necessidade de tratamento de implantes dentários. Foram incluídos na pesquisa, pacientes que não apresentaram espessura óssea suficiente para a instalação de implantes dentários de 3.75mm de diâmetro com indicação de enxertos ósseos em bloco para aumento de espessura.
Foram excluídos pacientes que apresentavam doenças sistêmicas descompensadas e que faziam uso de medicamentos que interferem no metabolismo ósseo. Todos os pacientes realizaram Tomografia Computadorizada Cone Bean (TCCB) pré-operatória (T0), pós-operatório imediato, até 10 dias após a cirurgia (T1) e pós-pós-operatório de 6 meses de cirurgia (T2). As áreas receptoras foram distribuídas aleatoriamente através de sorteio entre os grupos:
Grupo 1: enxertos de OA do ramo e corpo mandibular; Grupo 2: enxerto de OBI – OrthoGen®/Baumer SA .
Em todos os casos, utilizou-se membrana de colágeno reabsorvível de origem bovina, tamanho 30mmx30mm, para recobrimento dos enxertos ósseos (Genderm®, Baumer S.A., Brasil).
Técnica cirúrgica
A cirurgia foi realizada sob anestesia local com Articaína 4% e epinefrina 1:100.000 e sedação via oral com midazolam 15mg. Os pacientes foram instruídos a fazer bochechos com digluconato de clorexidine 0,12%, durante um minuto antes da cirurgia. Os paciente receberam uma medicação pré-operatória (01 hora antes do procedimento cirúrgico, Via Oral) que inclui Amoxicilina 1g e Dexometasona 8mg.
Para o preparo do leito receptor foi elevado um retalho mucoperiostal em espessura total com relaxantes laterais conforme a necessidade cirúrgica. O tecido ósseo vestibular foi debridado com o uso de uma broca multilaminada rompendo a cortical, para promover sangramento no leito ósseo medular com a finalidade de expor o osso rico em células osteoprogenitoras e facilitar a revascularização. Na área doadora, após anestesia regional, foi realizada uma incisão sobre o ramo ascendente da mandíbula para a coleta do osso autógeno. Um bloco ósseo foi delimitado através de uma osteotomia horizontal, sobre a linha obliqua externa e duas verticais na porção vestibular do corpo e ramo mandibular. As osteotomias foram realizadas com brocas multilaminadas, tronco cônicas, irrigadas com solução salina esterilizada a 0,9%. Cinzeis foram utilizados para finalizar a remoção do bloco ósseo. Para preparo do material bovino utilizou-se de hidratação por meio de soro fisiológico.
Os materiais de enxertia foram modelados e adaptados sobre o leito receptor. Após fixação, arestas e bordos cortantes foram removidos. Ambos os materiais foram fixados com parafusos autorosqueantes de titânio de 1,5mm de diâmetro e cobertos com membrana de colágeno. O retalho foi então suturado sem tensão, de acordo com a melhor técnica de sutura para o caso.
No pós operatório foram orientados a utilizar como medicação: amoxicilina (500 mg de 8 em 8 horas por 10 dias), anti-inflamatórios não esteróides (Nimesulida 100mg de 12 em 12 horas por 4 dias) e um antisséptico (Digluconato de Clorexidina a 0,12% aplicado como bochecho duas vezes por dia durante pelo menos 15 dias). Os pacientes foram avaliados nos períodos pós operatórios de 01 dia, 01 semana, 01 mês e 06 meses.
As imagens tomográficas foram digitalizadas e analisadas no programa Image J 1.45® versão para Windows. O programa foi
calibrado para as dimensões utilizadas nas tomografias e uma escala em milímetros (mm) foi estabelecida. (Figura 01 da metodologia expandida- Anexo)
Para o cálculo da espessura do rebordo alveolar, nos períodos experimentais, a região de instalação dos implantes foi determinada e cinco secções transversais foram realizadas sobre a imagem, sendo que em cada secção a espessura foi medida nos terços da crista óssea, médio e apical. Em cada terço foram realizadas três medidas com distância de 1mm entre elas. Os valores lineares de espessura foram as médias de cada segmento. (Figuras 02 e 03 da Metologia Expandida). Para as medições em cada corte tomográfico, levou-se em consideração o futuro posicionamento do implante. O ganho real em espessura foi obtido pela fórmula GR= T2-T0. Para análise estatística foi aplicado Teste-t.
Na avaliação clínica foram considerados para o estudo: avaliação do torque de estabilidade primária dos implantes, após 180 dias de reparo dos enxertos. Para avaliação de estabilidade primária, os implantes (expressa em Ncm) foram instalados utilizando o motor e o mesmo contra-ângulo W&H®,com redução de 20:1.
Passados seis meses de reparo os pacientes foram convocados para realização dos exames radiográficos e planejamento dos implantes. Foram utilizados implantes cilíndricos com superfície tratada e hexágono externo, o tamanho da plataforma protética e corpo do implante de 3.75mm por 10mm de comprimento. A técnica cirúrgica foi feita em dois estágios, sem carga imediata.
Análise Estatística
As medidas em espessura foram expressas em milímetros (mm). Diferenças entre os três períodos foram avaliadas pelo Teste-t com valor de P < 0,05 para significância estatística. Para o nível do torque alcançado na instalação dos implantes foi aplicado o de Correlação de person. Para comparar o torque de estabilidade primária entres os enxertos foi realizado também um Teste-t.
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 11 pacientes com idade variando de 23 a 60 (média de 49,09), sendo 10 mulheres e 1 homem. Um total de 23 sítios na região de maxila foram operados com bloco onlay para aumento horizontal da espessura óssea, necessitando de implantes dentários para reabilitação. Dos 23 sítios operados, foi utilizado em 14(n=14) pacientes, osso autógeno em (Figura 1) e em 9(n=9) foi utilizado OBI Orthogen®/Baummer (Figura 2). Para fins estatísticos cada segmento que recebeu implante dentário foi considerado independente. Um total de 23 implantes hexágono externo cilíndricos, com diâmetro de 3.75mm e 10mm de comprimento, (Implante Titamax TI, Neodent®, Brasil. (Tabela 02). Na avaliação da morbidade pós operatória da área doadora e receptora observou-se que durante a etapa de coleta do OA não ocorreram intercorrências transoperatórias. Entretanto ocorreram no pós operatório imediato houve deiscência de sutura em um caso (Paciente 3), equimose na região de ângulo e corpo de mandíbula em três casos (Paciente 1, 3, 6) e parestesia temporária por 15 dias em um caso (Paciente 3). Não ocorreu infecção em nenhum dos casos durante todo o período de acompanhamento. Após 3 anos de controle dos pacientes, nenhum implante foi perdido.
Comparando-se a espessura média inicial para cada terço analisado, obteve-se as seguintes medidas para o OBI Orthogen, 2,38±0,91 para crista do rebordo, 3,24±1,15 para o terço médio e 4,54±1,05 para o terço apical. Para o OA, obteve-se 2,41±3,24 para a crista do rebordo, 3,09±0,67 para o terço médio e 4,45±6,97 para o terço apical. Não houve diferença estatística para estas medidas (p>0,92 CR, p>0,7 M, p> 0,8 A) (Tabela 1). Comparando-se a espessura média imediata para cada terço analisado, obteve-se as seguintes medidas para o OA: na Crista do Rebordo (4,27±1,70), Médio (6,76±1,87) e Apical (7,97±1,24) e para o OBI Orthogen, no terço da Crista do Rebordo (5,03±1,44), Médio (7,99±1,74) e Apical (9,05±1,76). Comparando-se estes valores não houve diferença estatisticamente significativa em cada terço. (p>0,3 CR, p>0,14 M, p>0,10).
Comparando-se a espessura média final para OA no terço Crista do Rebordo (3,24±0,65), Médio (5,63±0,93), Apical (6,27±0,79) e para o OBI Orthogen Crista Rebordo (4,31±0,99) Médio (7,08±1,30) e Apical (8,40±1,65). Houve diferença com significância estatística em todos os terços (p>0,005 CR, p>0,005 M, p>0,011 A).
O ganho real representa a medida da espessura final obtida decrescida da espessura inicial, para esses dados foram obtidos os
valores para o OA no terço CR (0,83±0,94), M (2,53±0,83) e Apical (2,53±0,52), para OBI Orthogen CR (1,93±0,48) M (3,84±0,84) e A (3,86±1,34). Houve diferença com significância estatística em todos os terços (p>0,001 CR, p> 0,001 M, p>0,007 A).
Ao realizar a correlação de Pearson entre o torque e a espessura inicial e final, nos três terços avaliados, não foi encontrado nenhuma correlação entre a espessura do tecido ósseo e o torque de estabilidade primária dos implantes (Tabelas 02,03 e 04 da Metodologia Expandida).
Ao realizar o Teste-t comparando-se o torque de estabilidade primária entre os dois materiais, o grupo Autôgeno apresentou média de 28,93±8,13 e o grupo Orthogen de 26,11±11,40. No teste t, os resultados não foram significativos (t = 0,694; p = 0,495).
Figura 1. a) Corte Tomográfico inicial. b) Preparo do leito ósseo com
perfurações. c) Enxerto em bloco autógeno removido. d) Espessura do enxerto autógeno. e) Adaptação do bloco ao leito ósseo. f) Incorporação do bloco ao leito ósseo após seis meses.
Figura 2. a) Foto clínica inicial (observar reabsorção do rebordo alveolar na
região vestibular). b) Adaptação do enxerto xenógeno Orthogen®/Baumer no leito ósseo. c) Corte Tomográfico com incorporação do enxerto após seis meses. d) Vista clínica do ganho horizontal após seis meses de incorporação. e) Vista clínica do enxerto incorporado ao leito ósseo.
Tabela 1. Comparação de médias da espessura inicial, imediata, final, ganho
real e reabsorção em função do tipo de material.
Notas: T0 = Espessura inicial; T1 = Espessura imediata; T2 = Espessura
Tabela 02. – Distribuição da amostra. Valores obtidos no ganho de
espessura nos períodos de tempo observados e os níveis de toque encontrados no momento da instalação dos implantes.
Tabela 03. Correlação entre torque, espessura inicial e final na crista Variável Torque Amostra total (n = 23) Torque Espessura inicial -0,210 Espessura final -0,053 Autógeno (n = 14) Torque Espessura inicial -0,419 Espessura final 0,242 Orthogen (n = 9) Torque Espessura inicial -0,055 Espessura final -0,110
Variável Torque Amostra total (n = 23) Torque Espessura inicial -0,011 Espessura final -0,225 Autógeno (n = 14) Torque Espessura inicial -0,150 Espessura final -0,195 Orthogen (n = 9) Torque Espessura inicial 0,193 Espessura final -0,138
Nota: *p < 0,05; **p < 0,01
Tabela 05. Correlação entre torque, espessura inicial no terço apical.
DISCUSSÃO
Ainda que haja similaridade com alguns trabalhos em relação aos materiais ou estudos experimentais utilizados, não encontramos descrição na literatura um estudo clínico comparando-se osso autógeno e material xenógeno em bloco e a correlação existente com o torque de estabilidade primária dos materiais, sendo este um estudo pioneiro.
Os dois blocos, enxerto autógeno e xenógeno promoveram espessura suficiente para a instalação dos implantes dentários e após 180
Variável Torque Amostra total (n = 23) Torque Espessura inicial 0,389 Espessura final -0,278 Autógeno (n = 14) Torque Espessura inicial 0,216 Espessura final -0,469 Orthogen (n = 9) Torque Espessura inicial 0,633 Espessura final -0,165
dias de reparo os enxertos promoveram resistência mecânica no momento de instalação dos implantes com torque de estabilidade primária e ausência de mobilidade clínica. A taxa de sobrevivência para ambos os materiais foi de 100%, em um período de três anos de acompanhamento.
Os resultados desse estudo mostram uma diferença estatística signiticativa entre a espessura final (T2) para o Orthogen em comparação ao osso autógeno em todos os terços analisados. O que também ocorre no ganho real, visto que uma viariável possui direta relação com a outra. Com base em nossos resultados e em análise dos dois materiais para aumento horizontal é possível notar a previsibilidade e segurança do material de enxerto xenógeno em bloco, tendo em visto o ganho em espessura de tecido mineralizado. Estes resultados não corroboram com Chen20 ao relatar que a utilização de blocos de osso autógeno com um sem membranas resulta em maiores ganhos em largura de crista e menores taxas de complicações que o uso de materiais particulados com ou sem membrana, embora o autor evidencie dados com material particulado e não em bloco com em nosso estudo.
O estudo de MONJE9 utilizou técnica semelhante com TCCB na avaliação de enxertos de bloco autógeno em associação com osso bovino particulado com membrana de colágeno, obtendo espessura suficiente para a instalação de implantes dentários. Os resultados encontrados corroboram com os nossos, visto que nos respectivos casos, não importou o material de eleição, ambos promoveram espessura suficiente para a instalação dos implantes.
Há um consenso na literatura de que as taxas de sobrevivência dos implantes instalados em áreas enxertadas são compatíveis as taxas de sobrevivência de implantes instalados em áreas não enxertadas. Entretanto não houveram, na literatura, estudos disponíveis para comparar a superioridade de um material de enxerto em relação a outro com base nas taxas de sobrevivência de implantes.20
O uso de membranas de colágeno em associação com os materiais de enxertia óssea apresenta-se como uma barreira de proteção, promovendo melhor regeneração óssea quando comparada ao uso único do enxerto ósseo, bem como o contato osso-implante e menos deiscências quando comparada a outras membranas.21,22,23 Portanto justica-se o uso das membranas reabsorvíveis no presente estudo.
densidade, dentre outros fatores, é consenso na literatura24,25,26 como fator determinante para a estabilidade primária, pois a densidade óssea pode promover a imobilização mecânica para o implante durante o processo inicial de osseointegração. Estes resultados corroboram com os deste estudo, pois foi realizado o teste de correlação de Pearson em cada material para avaliar se a quantidade do leito ósseo existente, correspondente ao terço apical, determina o torque durante a instalação do implante e se o ganho em espessura dos materiais teria correlação direta no torque de instalação. Não houve diferença com significância estatística, portanto em nossa amostra não importou a espessura do hospedeiro e do enxerto incorporado, pois o fator determinante para o torque de estabilidade primária é a densidade óssea. O biomaterial utilizado apresentava, clinicamente, resistência semelhante ao osso autógeno durante sua manipulação para adaptação e modelagem. Essa semelhança na resistência mecânica é o que promoveu valores médios de torque semelhantes entre os dois materiais.
Segundo Chapiasco6 a quantidade e qualidade do tecido ósseo residual na região maxilar posterior pode influenciar as taxas de sobrevivência dos implantes independente do tipo de enxerto ósseo. A estabilidade dos implantes pode ser influenciada pela altura inicial de tecido ósseo do rebordo remanescente, embora estes estudos sejam na região de seio maxilar.27 Já para Abou28 e Meredith,29 a estabilidade primária depende diretamente da quantidade de osso compacto com a superfície do implante e pelo fato do osso cortical oferecer uma melhor ancoragem para os implantes, seria mais previsível a utilização deste.
Torna-se difícil comparar os resultados numéricos atuais com o de outros estudos, uma vez que não há e a comparação com variáveis e fatores diferentes não seria significativa. O estudo de Pistilli20 é o que mais se assemelha a este, sendo este randomizado com 40 pacientes comparando técnica onlay com bloco atuógeno e bloco xenógeno equino, porém não avaliando apenas espessura e sim fatores quantitativos e qualitativos de ambos materiais, tanto em maxila quanto mandíbula, os resultados sugerem que o bloco autógeno apresentou-se mais favorável, especialmente na mandíbula onde todos os blocos xenógenos equinos falharam. Outro estudo31 comparou blocos de osso alógeno congelados frescos e bloco autógeno para aumento horizontal de maxila atrófica, através de análise tomográfica e histológica. Os resultados mostraram taxa de 52% de reabsorção para o osso alógeno e 25% para o autógeno referente ao seu volume inicial e sinais de inflamação no alógeno.
A preparação através de perfurações e decorticalização no leito receptor promove sangramento na medular óssea, com a finalidade de expor o osso medular rico em células osteoprogenitoras e facilitar a revascularização e mantém o volume do enxerto, diminuindo a reabsorção. Assim como a estabilização e intímo contato do enxerto ósseo com o leito receptor, evitando gaps, tem sido considerado crucial para o sucesso das técnicas.32,33O que justifica a utilização de bloco mandibular, sendo este de origem intramembranosa em nosso estudo e também a técnica que foi utilizada de preparo do leito receptor, o qual foi debridado com o uso de uma broca multilaminada e perfurado rompendo a cortical.
No estudo de Athanasiou34 foi apresentada a comparação histológica entre vários substitutos ósseos. Os resultados mostraram propriedades histológicas favoráveis para o osso autógeno, mantendo-se ainda como padrão ouro. Revascularização e trabeculado ósseo cercado por osteoblastos, bem como numerosos osteoclastos foram encontrados em um mês de histologia, evidenciando reabsorção e formação óssea. O osso bovino foi o segundo colocado nos achados histológicos, mostrando a indução da síntese de osso lamelar de maneira mais eficaz que o osso alógeno, apresentando nos resultados possível função osteindutora. Portanto os materiais do presente estudos apresentam na literatura achados histológicos favoráveis em comparação a vasta opção dos materiais atuais.
Outro estudo tem sugerido que a associação entre osso autógeno e material xenógeno acelera significativamente a incorporação do enxerto ao leito ósseo receptor e que essa associação se apresenta como uma técnica viável para aumento horizontal de maxila atrófica.9,35
Dentre tantos materiais disponíveis para enxertia óssea, decidir qual o melhor material para determinada situação, têm sido uma árdua tarefa. É necessário entender a biologia funcional de cada material, buscando aquele que possivelmente apresente osteogênese, osteoindução e osteocondução, características estas ideais para um enxerto ósseo. O enxerto de osso autógeno é geralmente considerado como padrão ouro7 para reconstruções em rebordos atróficos, embora o presente estudo tenha apresentado novos resultados a se discutir. O processo de obtenção de osso autógeno esta muitas vezes associado a morbidade pós operatória e depende da quantidade óssea disponível, o que de certa forma faz com que o uso do substituto ósseo xenógeno se torne uma interessante opção de tratamento.35
Embora a literatura não apresente estudos clínicos para aumento horizontal comparando enxertos xenógenos e autógenos em bloco isoladamente, é possível afirmar que, o uso deste biomaterial esta indicado quando a exigência for, um arcabouço osteocondutor para células viáveis, promovendo ganho em espessura e menor morbidade ao paciente.
Contudo são necessários estudos randomizados prospectivos controlados com amostras maiores, análises clínica e histológicas individuais dos materiais em questão, principalmente do substituto ósseo xenógeno em bloco, para então descrever e discutir o real potencial de formação óssea dos enxertos e dos implantes instalados nessa região e assim compara-los com segurança.
CONCLUSÃO
Neste estudo foi possível verificar que, para pequenos ganhos em espessura na maxila o bloco xenógeno (Orthogen®/Baummer) quando comparado ao autógeno, obteve melhores resultados na preservação horizontal do rebordo alveolar aliado a uma menor morbidade para o paciente e que o fator determinante para o torque de estabilidade primária dos implantes é a densidade óssea e não o aumento em espessura que o substituto ósseo poderá promover.
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