FACULDADE DE ENFERMAGEM
HERICA SILVA DUTRA
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS DO INTERIOR DO ESTADO DE MINAS GERAIS
CAMPINAS 2017
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS DO INTERIOR DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho
ORIENTADOR: PROFª. DRª. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA HERICA SILVA DUTRA, E ORIENTADA PELA PROFª. DRª. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO.
CAMPINAS 2017
ORIENTADOR: PROFª. DRª. EDINÊIS DE BRITO GUIRARDELLO
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. DAISY MARIA RIZATTO TRONCHIN
2. PROFª. DRª. ROSÂNGELA MARIA GRECO
3. PROFª. DRª. NEUSA MARIA COSTA ALEXANDRE
4. PROF. DR. DIRCEU DA SILVA
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
sonhos.
À minha amada filha Leticia e ao meu amado esposo Sergio, luzes que guiam meu caminho e me ajudam a vencer todos os desafios
À minha mãe e à minha irmã, que compartilham comigo a vida em todos os momentos. À família de sangue e de carinho que a vida me trouxe e que me fazem ser quem sou.
Agradeço a Deus, pelo dom da vida e pela força para buscar sempre os sonhos. À Nossa Senhora por ser mãe e interceder à Deus por nós.
Agradeço à minha amada filha Leticia e ao meu amado esposo Sergio, luzes que guiam meu caminho e me ajudam a vencer todos os desafios. Sem o apoio de vocês não seria possível vencer esse desafio.
À minha mãe e à minha irmã, que compartilham comigo a vida em todos os momentos. Obrigada por me ajudarem no cuidado com a Leticia e no gerenciamento do tempo, permitindo concretizar esse projeto.
À minha família que, mesmo distante, torceu por mim e me incentivou a persistir batalhando por meus sonhos.
À minha família que está perto, Dona Sheyla, Sr José Leite, Frances e Rodrigo. Obrigada pelo incentivo e por permitir que eu faça parte da família de vocês.
À minha família “escolhida no caminho da vida” Francislaine, Linus, Eric, Cassia, Claudio, Toninho. Obrigada pelos encontros e muitos “cafés” que ajudaram a vencer esse desafio.
À professora Edinêis, por ser mais que orientadora, e sim, uma grande amiga. Obrigada por partilhar momentos importantes da minha vida, pela motivação nos momentos de indecisão e pela paciência e competência na orientação desse trabalho.
Aos professores Neusa Maria Costa Alexandre, Dirceu da Silva, Daisy Maria Rizatto Tronchin e Rosângela Maria Greco pelas contribuições neste estudo.
Ao Henrique Ceretta Oliveira agradeço imensamente pelas valiosas contribuições e pelas inúmeras reuniões nas quais compartilhou seu conhecimento estatístico de forma acolhedora e traduziu em uma linguagem acessível o que parecia muito complicado. Sua competência para analisar os dados do estudo permitiu a tradução das inquietações iniciais em respostas.
À Universidade Federal de Juiz de Fora, representada pelo Reitor Professor Doutor Marcus Vinícius David e da vice-reitora Professora Doutora Girlene Alves da Silva, pela concessão do afastamento para realização deste estudo e das atividades na University of Florida. À Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, representada pela Professora Doutora Denise Barbosa de Castro Friedrich, pelo convênio Dinter firmado com a Faculdade de Enfermagem Unicamp que proporcionou a oportunidade de formação em uma universidade internacionalmente renomada.
Ao Departamento de Enfermagem Básica, representado pela Professora Mestre Bernadete Marinho Bara De Martin Gama, pelo incondicional apoio e incentivo recebido por parte de todos os meus queridos colegas na preparação para o processo seletivo, no apoio para cursar as disciplinas e cumprir as atividades do doutorado enquanto ativa no departamento, pelo apoio para obter o afastamento quando a surgiu a oportunidade para tal, e pela permanente
Ao programa de Pós-Graduação em Enfermagem, representado pela Professora Doutora Maria Filomena Ceolim e aos professores que contribuíram para minha formação.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES pelo apoio financeiro concedido ao programa Dinter Unicamp-UFJF e pela bolsa no Programa de Doutorado Sanduíche no Exterior no período de abril a julho de 2017.
À University of Florida College of Nursing, especialmente à prof Jeannie P. Cimiotti, que confiou em minha proposta de investigação e me concedeu a oportunidade de vivenciar uma experiência profissional e pessoal ímpar.
Aos meus amigos “Dinterianos” Valesca, Irene, Fernanda, Margarida, Renata, Inês, Marli, Delmar e Petrônio que partilharam comigo lutas, alegrias, desafios, tristezas e vitórias no decorrer desses quatro anos de formação. Muito obrigada pelo carinho e companheirismo de vocês!
Aos meus amigos do grupo de pesquisa Daniela, Gisele, Ariane, Renata, Márcia, Ana Paula, Carla, Hellen, Ligiane e Anderson. Obrigada pelas muitas contribuições com perguntas e questionamentos que ajudaram a construir esse estudo. Vocês foram e são parte essencial na minha formação como pesquisadora. Agradeço os laços de amizade intensos e duradouros que construímos.
Aos amigos do PDSE da Faculdade de Enfermagem da Unicamp Taís, Suellen, Delmar e Andressa que compartilharam momentos de muita angústia e incertezas até toda a documentação ficar organizada para nossas atividades no exterior. Obrigada por serem inspiração e força em momentos tão complicados. Sem vocês teria sido muito mais difícil.
Às amigas do PDSE que conheci na Flórida Thais, Luciana, Nathalia, Ligia, Fernanda e Tatiane, bem como aos amigos Gustavo, Karla e Rafael que dividiram comigo a experiência de estar longe de casa e formaram uma família na superação da distância.
Aos amigos da University of Florida College of Nursing Yin, Janet, Ozlem, Khulu e Brian que me acolheram e me ajudaram a conhecer um pouco da diversidade e do vasto conhecimento que circulam diariamente na University of Florida.
Aos amigos do grupo de pesquisa em quedas Raga, David, Liz, Prof Mattia, Renessa, e especialmente ao prof Robert Lucero e à prof Jeannie Cimiotti, por compartilharem seus conhecimentos e experiências.
Às alunas Paola Aparecida Gomes e Roberta Nereu Garcia que contribuíram neste projeto na coleta de dados e na busca de conhecimento sobre burnout. Certamente aprendemos juntas e vocês tornaram momentos difíceis menos dolorosos. Obrigada por partilharem essa etapa importante na minha vida.
Aos profissionais de enfermagem que dedicaram um pouco do seu tempo para responder os instrumentos dessa pesquisa e me acolheram em seus locais de trabalho. Agradeço especialmente aos diretores dos serviços de enfermagem e direção clínica/administrativa dos três hospitais que foram incluídos nesse estudo por permitirem a realização desta investigação em suas respectivas instituições.
atividades é denominado ambiente da prática profissional. Algumas características do ambiente podem facilitar ou dificultar o exercício profissional da enfermagem, sendo relacionadas à ocorrência de burnout, insatisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego e a profissão. O objetivo desta investigação foi avaliar a percepção dos profissionais de enfermagem sobre o desempenho organizacional, ambiente da prática de enfermagem, burnout, e satisfação no trabalho em hospitais do interior de Minas Gerais. Trata-se de estudo de abordagem quantitativa, do tipo descritivo e correlacional. Os dados foram coletados entre fevereiro e abril de 2015 em três hospitais gerais utilizando cinco instrumentos validados: ficha de caracterização pessoal, profissional; percepção sobre o desempenho organizacional; versão brasileira do “Nursing Work Index-Revised”; Inventário “Maslach” de Burnout e Satisfação no trabalho. A amostra foi composta por 452 profissionais de enfermagem, sendo 102 enfermeiros e 350 técnicos de enfermagem que prestavam assistência direta de enfermagem. Para verificar se havia diferença entre hospitais e entre enfermeiros e técnicos de enfermagem foram utilizados os testes de Mann-Whitney ou Kruskall-Wallis. Para correlação entre as variáveis do ambiente da prática, burnout e intenção de deixar o emprego e a profissão utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman. A modelagem de equações estruturais foi utilizada para avaliar o modelo teórico proposto avaliando o papel do ambiente da prática de enfermagem e do burnout na satisfação no trabalho. A percepção dos participantes em relação ao ambiente da prática foi favorável. Os profissionais de enfermagem consideraram a qualidade do cuidado prestado boa ou muito boa, estavam satisfeitos com seu trabalho, apresentavam níveis baixos de burnout e tinham intenção de permanecer no emprego e na profissão. As variáveis estudadas apresentaram correlação entre si demonstrando que são interdependentes. O modelo teórico proposto identificou que melhorias no ambiente da prática e redução nos níveis de burnout podem melhorar a satisfação no trabalho entre enfermeiros e técnicos de enfermagem.
Linha de pesquisa: Gerenciamento em serviços de saúde
Palavras-chave: Satisfação no emprego. Esgotamento profissional. Ambiente de instituições
the professional practice environment. Some characteristics of the environment may facilitate or hinder the professional practice of nursing, being related to the occurrence of burnout, job dissatisfaction and intention to leave the job and the profession. The objective of this research was to evaluate the perception of nursing professionals on the organizational performance, nursing practice environment, burnout, and job satisfaction in hospitals in the interior of Minas Gerais. It is a quantitative, descriptive and correlational study. Data were collected between February and April 2015 in three general public hospitals using five validated instruments: personal and professional characterization profile; perception about organizational performance; Brazilian version of "Nursing Work Index-Revised"; "Maslach" Inventory of Burnout and Job Satisfaction. The sample consisted of 452 nursing professionals, of whom 102 were nurses and 350 nursing technicians who provided direct nursing care. To verify if there was a difference among hospitals and between nurses and nursing technicians, the Mann-Whitney or Kruskall-Wallis tests were used. For correlation among variables of the nursing practice environment, burnout and intention to leave the job and profession, the Spearman correlation coefficient was used. Structural equation modeling was used to evaluate the proposed theoretical model evaluating the role of nursing practice environment and burnout on job satisfaction. Participants' perception of the practice environment was favorable. Nurses considered the quality of care provided to be good or very good, satisfied with their work, had low levels of burnout, and intended to remain employed and in the profession. The variables studied showed a correlation between them, demonstrating that they are interdependent. The proposed theoretical model identified that improvements in the practice environment and reduction in burnout levels can improve job satisfaction among nurses and nursing technicians.
Key-words: Job Satisfaction. Burnout, Professional. Health Facility Environment. Nursing.
Nursing, Team.
Quadro 2. Classificação das variáveis incluídas no modelo teórico. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
35
Figura 1. Modelo teórico inicial. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015. 51
MG, 2015.
Tabela 2. Caracterização profissional da amostra. Interior do Estado de Minas
Gerais, MG, 2015.
42
Tabela 3. Percepção dos profissionais de enfermagem quanto ao desempenho
organizacional. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
43
Tabela 4. Média, desvio padrão, mínimo, máximo e alfa de Cronbach das
dimensões do B-NWI-R, do IBM e satisfação no trabalho. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
44
Tabela 5. Níveis de burnout dos profissionais de enfermagem. Interior do Estado
de Minas Gerais, MG, 2015.
45
Tabela 6. Comparação da percepção dos profissionais de enfermagem quanto as
variáveis de desempenho organizacional entre os hospitais A, B e C. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
46
Tabela 7. Comparação da percepção dos profissionais de enfermagem quanto as
variáveis do ambiente da prática de enfermagem, burnout e satisfação no trabalho entre os hospitais A, B e C. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
47
Tabela 8. Correlação entre as dimensões do ambiente da prática e as dimensões do
burnout, satisfação no trabalho, intenção de permanecer no emprego e
intenção de permanecer na profissão. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
49
Tabela 9. Avaliação inicial do modelo de mensuração por meio da validade
convergente. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
52
Tabela 10. Avaliação final do modelo de mensuração por meio da validade
convergente. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
53
Tabela 11. Avaliação da validade discriminante por meio do critério de
Fornell-Larcker. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
54
Tabela 12. Cargas cruzadas entre os construtos envolvidos no modelo teórico.
Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
55
Tabela 13. Índices de qualidade de ajuste do modelo estrutural. Interior do Estado
de Minas Gerais, MG, 2015.
Tabela 15. Descrição do número de itens de cada construto do modelo teórico inicial
e final. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015.
ANCC American Nurses Credentialing Center
AVE Average Variance Extracted
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior
CLT Consolidação das Leis Trabalhistas
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
DP Desvio Padrão
f2 Tamanho do efeito ou Indicador de Cohen
IBM Inventário de Burnout de Maslach
MG Minas Gerais
n Tamanho amostral
NWI-R Nursing Work Index – Revised
PLS Partial Least Squares
Q2 Validade preditiva ou Indicador de Stone-Geisser
R2 Coeficiente de Determinação de Pearson
SAQ Safety Attitudes Questionnaire
SAS Statistical Analysis System
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1. INTRODUÇÃO ... 18 1.1 Justificativa ... 23 1.2 Hipóteses ... 24 2. OBJETIVOS ... 25 2.1 Objetivo geral ... 25 2.2 Objetivos específicos ... 25 3. MÉTODO ... 26 3.1 Tipo de estudo ... 26 3.2 Local do estudo... 26 3.3 População e amostra ... 26
3.4 Instrumentos para coleta de dados ... 28
3.4.1) Ficha de caracterização pessoal e profissional ... 28
3.4.2) Percepção desempenho organizacional. ... 28
3.4.3) “Nursing Work Index - Revised” - Versão Brasileira (B-NWI-R)... 29
3.4.4) Inventário de “Burnout” de Maslach (IBM)... 30
3.4.5) Satisfação no trabalho... 31
3.5 Procedimento de coleta de dados... 35
3.6 Tratamento e análise dos dados ... 35
3.7 Aspectos éticos ... 38
4. RESULTADOS ... 40
4.1 Caracterização da amostra... 40
4.2 Desempenho organizacional, ambiente da prática, burnout e satisfação no trabalho na percepção dos profissionais de enfermagem... 43
4.4 Modelo teórico sobre o papel do ambiente de trabalho e burnout na satisfação no trabalho...
50
5. DISCUSSÃO... 59
5.1 Caracterização pessoal e profissional da amostra... 59
5.2 Percepção do desempenho organizacional... 60
5.3 Ambiente da prática de enfermagem, burnout e satisfação no trabalho ... 62
5.4 Comparação desempenho organizacional, ambiente da prática, burnout e satisfação no trabalho entre hospitais e entre profissionais de enfermagem ... 64
5.5 Correlação entre as variáveis do ambiente da prática profissional, burnout e satisfação no trabalho... 66
5.6 Análise do modelo teórico ... 68
5.7 Limitações e implicações do estudo... 71
6. CONCLUSÃO... 74
REFERÊNCIAS... 75
APÊNDICES... 86
Apêndice 1. Ficha de caraterização pessoal e profissional - Enfermeiros... 87
Apêndice 2. Ficha de caraterização pessoal e profissional – Técnicos de Enfermagem ... 88
Apêndice 3. Percepção do desempenho organizacional - Enfermeiros... 89
Apêndice 4. Percepção do desempenho organizacional - Técnicos de Enfermagem... 90
Apêndice 5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 91
ANEXOS 93 Anexo 1 - Nursing Work Index - Revised - Versão Brasileira... 94
Anexo 2 - Nursing Work Index - Revised - Versão Brasileira para técnicos de enfermagem...
Anexo 5 – Parecer Consubstanciado do CEP- Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora ... 98 Anexo 6 – Parecer Consubstanciado do CEP- Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora ... 101 Anexo 7 – Parecer Consubstanciado do CEP- Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG ...
1. INTRODUÇÃO
O ambiente social complexo no qual os profissionais de enfermagem desenvolvem suas atividades, e onde há, para os trabalhadores da área da saúde, a necessidade permanente de tomada de decisão individual, grupal e em conjunto com pacientes e familiares é denominado ambiente da prática profissional (1). Ambiente da prática de enfermagem refere-se às características do ambiente de trabalho que facilitam ou dificultam o exercício profissional da enfermagem (1).
Não obstante, o ambiente da prática geralmente pode ser descrito como lugar, condições e influências com as quais os indivíduos lidam cotidianamente no desempenho de suas atividades profissionais. Quando se refere à enfermagem, podem-se incluir aspectos concretos ou abstratos da organização, relacionados à estrutura e processos que os profissionais de enfermagem percebem como capazes de influenciar positiva ou negativamente sua prática (2,3). Um ambiente saudável pode ser definido como um cenário no qual as políticas, procedimentos e sistemas são apresentados de tal maneira que atendem aos objetivos da organização e resultam em satisfação no trabalho (2). Ambientes da prática de enfermagem considerados favoráveis são aqueles que apresentam estrutura que possibilita aos enfermeiros o desenvolvimento das atividades de enfermagem com autonomia para decidir e coordenar as questões específicas da sua profissão. Além disso, promovem o exercício da prática colaborativa com os demais profissionais de saúde tendo paciente/família como centro das ações (4). Autonomia, controle sobre o ambiente de trabalho, suporte organizacional e as relações entre médicos e enfermagem são características essenciais que compõem esse ambiente e sustentam o desenvolvimento dessa prática (5).
A preocupação com o ambiente da prática profissional do enfermeiro na área hospitalar tem sido alvo de investigações em diferentes países ao redor do mundo, com início nos Estados Unidos da América (EUA) (6–12) e posteriormente se estendendo a diferentes países, como por exemplo, Canadá (13–16), Nova Zelândia (17,18), Austrália (19,20), Japão (21), Bélgica (22,23), Islândia (24), Estônia (25), Coréia do Sul (26), Líbano (27), China (28), Espanha (29), Irlanda (30) e Alemanha (31); além de estudos multicêntricos envolvendo diferentes países (32,33).
Os primeiros estudos que investigaram o ambiente da prática de enfermagem surgiram em decorrência da escassez de enfermeiros nos EUA. Foi identificada uma inabilidade dos hospitais em atrair e reter enfermeiros competentes e experientes para a prestação de cuidados
de qualidade. Essa preocupação se mostrou significativa quando se considera que 95% dos cuidados prestados aos pacientes hospitalizados são realizados pela equipe de enfermagem (34).
Embora a situação pudesse ser observada em vários hospitais, havia algumas organizações que foram bem-sucedidas na atração e retenção de enfermeiros competentes e qualificados, sendo então denominados hospitais Magnet (34). Algumas características destas organizações incluíam qualidade da liderança de enfermagem, estrutura organizacional, estilo gerencial, modelos de cuidado profissional, autonomia para decidir sobre a própria prática e questões específicas de enfermagem, e alta qualidade do cuidado oferecido (34).
Atualmente a American Nurses Credentialing Center é responsável pelo Magnet
Recogniton Program® o qual é internacionalmente responsável por certificar organizações que
desenvolvem a assistência de enfermagem de excelência. A qualidade dos cuidados prestados conduz a elevados níveis de satisfação e segurança dos pacientes (35). Os componentes do modelo de reconhecimento incluem cinco pilares: liderança transformacional; empoderamento estrutural; prática profissional de excelência; novos conhecimentos, inovações e melhorias e qualidade dos resultados empíricos (36).
Os hospitais Magnet são reconhecidos pela excelência no serviço de enfermagem e qualidade dos resultados para pacientes (37) e profissionais (38). A qualidade do cuidado foi significantemente associada ao reconhecimento Magnet, mediada pelo ambiente da prática profissional (37).
Em relação aos profissionais, nesses hospitais observou-se maiores índices de retenção dos profissionais nas instituições de saúde, maior satisfação no trabalho, menores índices de
burnout (38–40), melhor percepção quanto a qualidade do cuidado prestado (37,38,40) e maior
confiança na capacidade do paciente de gerenciar o autocuidado após a alta (40).
No que diz respeito aos pacientes foram observados melhores resultados nos hospitais
Magnet em eventos cirúrgicos e menor chance de mortalidade (40–42), menores índices de
mortalidade pós-trauma (43), menores taxas de infecção de corrente sanguínea associada ao uso de cateter central (44), menor incidência de quedas (45) e de lesão por pressão (46), melhores resultados entre recém-nascidos de muito baixo peso (47) além de maior satisfação com o cuidado recebido (48).
Cabe destacar que a obtenção da certificação Magnet implicou em aumento na renda por internação, o que reflete em maiores valores de receita anual para as organizações de saúde certificadas (49). Além disso, o melhor desempenho dos hospitais Magnet pode ser explicado
por melhorias no ambiente da prática e um maior quantitativo de profissionais graduados em comparação com os hospitais não-Magnet (40).
Os dados acima destacados em relação aos avanços alcançados por meio da certificação
Magnet apontam para temas relevantes na saúde brasileira e internacional: segurança do
paciente e qualidade em serviços de saúde. Nesse sentido, vale ressaltar que o reconhecimento
Magnet promove mudanças institucionais para pacientes, profissionais de enfermagem e
organização (40). Porém, acredita-se que o reconhecimento Magnet não é obrigatório para que instituições de saúde possam seguir seus pilares e atingir excelência em seus resultados.
Ao adotar na prática cotidiana os princípios da certificação Magnet, os serviços de saúde podem melhorar a liderança em enfermagem, aumentar a autonomia dos profissionais de enfermagem, promover participação nos processos decisórios e garantir oportunidades de crescimento profissional. Soma-se ainda o desenvolvimento de cultura organizacional fundamentada no trabalho interprofissional colaborativo com ênfase na prática baseada em evidência a fim de atingir assistência de excelência a pacientes e familiares (44). Dessa forma, a certificação Magnet não é considerada um requisito para que ambientes de trabalho sejam considerados favoráveis à prática de enfermagem. Porém, o estudo das características dessas organizações em cenários distintos pode contribuir para a identificação de aspectos que favorecem o processo de trabalho da equipe de enfermagem.
A certificação Magnet é direcionada ao serviço de enfermagem. Entretanto, existem certificações de abrangência institucional conferidas por organizações brasileiras e internacionais com foco na cultura de melhoria contínua dos processos de trabalho e satisfação de pacientes e profissionais. O serviço de enfermagem está inserido nas organizações de saúde e, portanto, está inserida no contexto intersetorial e multiprofissional. Dessa forma, a certificação Magnet e/ou a adoção de seus princípios nos serviços de saúde estão relacionadas ao envolvimento e comprometimento institucional com a mudança na cultura e clima organizacional capazes de influenciar o ambiente da prática de enfermagem.
Desde o início das investigações envolvendo hospitais Magnet, ao discutir pontos essenciais para que o hospital fosse considerado um bom local de trabalho para enfermeiros, fatores relacionados ao ambiente e modelo de prática profissional de enfermagem têm sido destacados como responsáveis por favorecer o processo de trabalho de enfermeiros e suas equipes (34).
A Organização Mundial de Saúde aponta que o ambiente de trabalho constitui em um fator importante no recrutamento e retenção de profissionais da área da saúde. As características
do ambiente de trabalho podem afetar a qualidade do cuidado direta e indiretamente. Assim, o ambiente tem um papel crítico para assegurar a força de trabalho e, consequentemente a efetividade e motivação para o desempenho das atividades cotidianas (1).
Nesse sentido, avaliar, discutir e refletir sobre o ambiente da prática profissional de enfermagem é necessário para o desenvolvimento de melhorias no processo de trabalho e nos resultados da assistência. Entretanto, o trabalho da enfermagem tem sido desenvolvido dentro de organizações que vêm enfrentando dificuldades múltiplas diante do atual cenário conturbado de prestação de serviços de saúde.
O interesse pelo ambiente da prática profissional de enfermagem tem aumentado nos últimos anos devido ao crescente consenso de que melhorar as condições de trabalho em hospitais é essencial à manutenção de uma equipe adequada, à prestação de cuidados de qualidade, à satisfação no trabalho e consequente retenção dos profissionais de enfermagem (50).
Pacientes, enfermeiros e hospitais podem ter desfechos assistenciais, profissionais e organizacionais afetados pelo ambiente no qual o cuidado é prestado (51). A enfermagem pode ser entendida como um sistema de vigilância da organização, uma vez que a equipe de enfermagem está presente vinte e quatro horas. Quando é concedida autoridade associada com as responsabilidades, autonomia e controle sobre os recursos de cuidados ao paciente, os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem estão na melhor posição para estabelecer relações positivas com profissionais de saúde. Além disso, em um ambiente com características que favorecem sua prática, esses profissionais podem melhor aplicar os recursos disponíveis para atender com excelência às necessidades dos pacientes e para comunicar os problemas identificados à equipe de saúde em um tempo gerenciável (5).
A relação entre ambiente da prática de enfermagem e satisfação no trabalho, burnout, intenção de deixar a profissão, satisfação dos pacientes e qualidade do cuidado prestado foi consolidada em diferentes investigações (50). Quando o ambiente da prática não proporciona condições favoráveis para o desenvolvimento da assistência de enfermagem, resultados negativos podem ser esperados como insatisfação no trabalho e incidência de elevados níveis de burnout entre os enfermeiros (28,52).
A Síndrome de Burnout (SB) é de natureza psicológica sendo caracterizada por sentimentos de exaustão emocional e distanciamento relacionados a resposta prolongada aos estressores interpessoais no trabalho incluindo três componentes: exaustão emocional, despersonalização e ausência de realização profissional (53). A componente exaustão
emocional representa a dimensão da tensão individual do burnout. Refere-se a sentimentos de estar sobrecarregado e esgotado de suas forças emocionais e físicas. A componente despersonalização representa a dimensão do contexto interpessoal do burnout e refere-se à resposta negativa, insensível ou excessiva a vários aspectos do trabalho. A componente ineficiência ou realização pessoal reduzida representa a dimensão do burnout da auto-avaliação e refere-se a sentimentos de incompetência ou falta de sucesso e produtividade no trabalho (53).
As consequências do burnout são potencialmente sérias para a equipe de profissionais, pacientes e instituição e pode prejudicar ou influenciar negativamente a qualidade do cuidado de enfermagem, com aumento dos riscos para eventos adversos e reduzida satisfação dos pacientes em relação à assistência (28). Elevados níveis de burnout podem resultar em absenteísmo, turnover, aumento nos custos assistenciais e efeitos individuais como insônia, uso aumentado de álcool e drogas (54), alterações cognitivas, neurobiológicas, fisiológicas (55), desgaste físico e problemas familiares (53,56).
Diante disso, devem ser considerados a saúde, a segurança e o bem-estar dos trabalhadores. Essa é uma preocupação mundial que ultrapassa os limites do indivíduo e família, mas também representa impactos na produtividade, competitividade e sustentabilidade das organizações e das comunidades, bem como para a economia de regiões e países. Organizações que se preocupam com a saúde do trabalhador apresentam a longo prazo melhores resultados financeiros e maior retenção dos trabalhadores (57).
Nesse sentido, é importante avaliar aspectos do ambiente de trabalho que podem contribuir para a ocorrência de burnout e insatisfação no trabalho, os quais incluem fatores relacionados a organização deficiente do trabalho como: demanda excessiva de tarefas, falta de flexibilidade nas decisões, ausência de reconhecimento e recompensas, pressões para cumprimento de prazos, falta de apoio das lideranças, comunicação deficiente, falta de clareza no trabalho, cultura organizacional, estilo de gerência e liderança, desequilíbrio entre vida profissional e familiar e instabilidade profissional (54).
A percepção que os profissionais de enfermagem têm sobre seu ambiente de trabalho pode influenciar na sua satisfação no trabalho (50), definida como a reação afetiva de um indivíduo em relação às suas atividades laborais, quando se comparam o real e o esperado. A satisfação no trabalho é um construto multifacetado que inclui fatores extrínsecos (salários, benefícios, dentre outros) e intrínsecos como fatores pessoais, oportunidades de desenvolvimento profissional e reconhecimento (2).
Quando os profissionais de enfermagem percebem que não possuem autonomia, não controlam o ambiente da prática, não recebem suporte organizacional e não se relacionam adequadamente com os profissionais da equipe de saúde, referem insatisfação no trabalho e apresentam elevados níveis de burnout (2,28,52,58). Elevados níveis de burnout também foram relacionados à insatisfação com salário, à falta de oportunidades de crescimento na carreira e de afastamentos para capacitação, à pouca participação em decisões na organização de saúde e à inadequação de recursos materiais e equipe insuficiente para prestação dos cuidados (2).
A satisfação no trabalho pode contribuir na redução dos índices de absenteísmo, rotatividade, influenciar positivamente a moral da equipe de enfermagem, aumentar a produtividade e melhorar o desempenho profissional (50). Enfermeiros satisfeitos com seu trabalho têm uma melhor percepção do ambiente da prática e menores níveis de burnout (29). Esse sentimento de satisfação no trabalho também pode favorecer a segurança do paciente. A segurança do paciente está direta e positivamente relacionada à qualidade do ambiente da prática de enfermagem (50), especialmente quando há uma equipe com número maior de profissionais com melhor formação (30).
Em relação ao burnout foi identificada associação com a intenção de deixar a profissão em um estudo envolvendo dez países europeus. Os elementos do ambiente da prática foram associados à intenção de deixar o trabalho e houve diferenças entre os países envolvidos no estudo, demonstrando a importância de investigar vários cenários (33). Melhorias no ambiente da prática de enfermagem com o passar do tempo foram associadas a menores índices de
burnout, intenção de deixar o emprego atual e insatisfação no trabalho (12) demonstrando que
investimentos no ambiente da prática podem implicar em melhorias em longo prazo.
O envolvimento profissional dos enfermeiros, sentimento oposto ao burnout, também é essencial para sustentar e garantir qualidade dos cuidados aos pacientes. Portanto, administradores hospitalares, gerentes de enfermagem, médicos e enfermeiros devem todos reconhecer a relação (direta e indireta) da organização e dos aspectos multidisciplinares do cuidado em diferentes níveis no sentimento de exaustão, despersonalização e ineficiência no nível de energia e motivação dos enfermeiros, o que influencia a satisfação no trabalho, a inclinação para ficar ou deixar a organização e a prática de enfermagem e também pode ter um impacto negativo nos resultados dos pacientes (23).
No Brasil o ambiente da prática de enfermagem em hospitais ainda não foi amplamente investigado, tornando importante avaliar a percepção desses profissionais nos diferentes cenários da prática assistencial. Devido à necessidade de conhecer e investigar o ambiente da prática de enfermagem, o Estado de Minas Gerais constitui-se em um cenário propício para o desenvolvimento de tais estudos, considerando a escassez de pesquisas nessa temática na região mineira.
A macrorregião de saúde Sudeste do Estado de Minas Gerais está localizada na Zona da Mata Mineira e é referência para noventa e quatro cidades em diferentes especialidades, abrangendo uma população de 1.589.178 habitantes. Abriga um complexo hospitalar público e privado com referência em urgência e emergência, atendimento de alta complexidade, especialidades diversas e cirurgias, além de contar com hospitais de ensino que se destacam na formação de profissionais da área da saúde e desenvolvimento de pesquisas. Assim, caracteriza-se a relevância desta região no cenário de saúde do Estado de Minas Gerais.
Considerando a escassez de estudos na área de avaliação do ambiente da prática de Enfermagem no Brasil, especialmente no Estado de Minas Gerais, torna-se relevante a realização desta investigação. Os resultados deste estudo poderão subsidiar discussões sobre a prática de enfermagem, bem como instrumentalizar gestores dos serviços de saúde na compreensão e implementação de características nos ambientes de trabalho que favoreçam o exercício de uma boa prática, com menores níveis de burnout e maior satisfação no trabalho e, para o paciente, em melhoria na qualidade da assistência.
1.2 Hipóteses
Considerando os resultados de investigações prévias (6,12,33,40,50), foram elaboradas as seguintes hipóteses:
H1: Os profissionais de enfermagem que percebem um ambiente de trabalho favorável
à sua prática relatam menores níveis de burnout, maior satisfação no trabalho, maior intenção de permanecer no emprego e na profissão.
H2: Os profissionais de enfermagem que estão satisfeitos com o trabalho relatam
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a percepção dos profissionais de enfermagem sobre o desempenho organizacional, ambiente da prática de enfermagem, burnout, e satisfação no trabalho em hospitais do interior de Minas Gerais.
2.2 Objetivos Específicos
a) Analisar a percepção dos enfermeiros e técnicos de enfermagem quanto ao desempenho organizacional, ambiente da prática, nível de burnout e satisfação no trabalho;
b) Comparar se o desempenho organizacional, o ambiente da prática de enfermagem, os níveis de burnout e a satisfação no trabalho, diferem entre os hospitais e entre as categorias profissionais;
c) Verificar a correlação entre as dimensões do ambiente da prática de enfermagem e
burnout, satisfação no trabalho e intenção de deixar o emprego e a profissão;
d) Descrever o modelo teórico que considera o papel do ambiente de trabalho e burnout na satisfação no trabalho.
3. MÉTODO
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de estudo de abordagem quantitativa, do tipo descritivo e correlacional. Estudos correlacionais têm por objetivo compreender e mensurar as relações entre diferentes variáveis em um determinado contexto (59).
3.2 Local do estudo
O Estado de Minas Gerais possui um total de 853 municípios, distribuídos em 13 macrorregiões e em 76 microrregiões de saúde, conforme dados do Plano de Desenvolvimento Regional (PDR) de Minas Gerais (60). As cidades pólo das micro e macrorregiões devem possuir unidades de saúde com maior densidade tecnológica, com ênfase em unidades secundárias (média complexidade) nas microrregiões e unidades terciárias (alta complexidade) nas macrorregiões.
Para o desenvolvimento deste estudo foram considerados hospitais de médio e grande porte, classificados como hospital geral, localizados na macrorregião de saúde Sudeste do Estado de Minas Gerais e que atendiam exclusivamente pacientes vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Quatro hospitais atenderam a esses critérios (61). Dentre eles, três concordaram em participar e um hospital não respondeu ao convite dentro de um período de seis meses.
Dessa forma, três instituições foram elencadas: hospital A (público, 140 leitos), hospital B (filantrópico, 160 leitos) e hospital C (público, 163 leitos). Cabe mencionar que apenas o hospital B possui certificação de qualidade sendo acreditado nível II por meio da Organização Nacional de Acreditação por ocasião da coleta dos dados.
3.3 População e amostra
Para esse estudo foram considerados como potenciais participantes os profissionais de enfermagem que atuavam nos três hospitais selecionados e que concordaram em participar voluntariamente. Conforme dados obtidos por contato telefônico, 1120 profissionais de enfermagem atuavam nas três instituições elencadas para o estudo, sendo 206 enfermeiros, 910 técnicos de enfermagem e 4 auxiliares de enfermagem. Por serem apenas quatro auxiliares de enfermagem, optou-se por não os considerar nesta investigação.
O objetivo do estudo foi avaliar a percepção dos profissionais de enfermagem sobre o desempenho organizacional, ambiente da prática de enfermagem, burnout, e satisfação no trabalho em hospitais do interior de Minas Gerais.
Para realização do cálculo amostral a fim de atender a esse objetivo, foram considerados um poder estatístico de 0,80; α de 0,05 e tamanho de efeito médio (62). O poder estatístico de um teste reflete a probabilidade de um teste atingir um resultado estatisticamente significante. O valor de α, ou critério de significância, representa o risco assumido de erroneamente rejeitar a hipótese nula (erro tipo I). O tamanho do efeito representa o grau em que o fenômeno de interesse está presente na população. O tamanho do efeito varia conforme o teste estatístico selecionado (62).
O cálculo amostral foi realizado com auxílio do software G*Power 3.2.1. Assim, para análises envolvendo o teste qui-quadrado a amostra desejada foi de 143 sujeitos. Para o teste de Mann-Whitney, o tamanho amostral calculado foi de 134 sujeitos (67 para cada grupo). Quanto à correlação, o cálculo amostral indicou a inclusão de 82 sujeitos. Por fim, para a análise do modelo estrutural foi estimado o tamanho amostral em 68 sujeitos.
Em decorrência de possíveis perdas relacionadas a férias, licenças, afastamentos, recusa em participar do estudo e devolução de formulários incompletos, decidiu-se por convidar todos os enfermeiros e técnicos de enfermagem que atuavam nas instituições alvo para participar do estudo. Além disso, é recomendado usar o dobro ou o triplo da amostra mínima calculada para atingir modelos mais consistentes (63).
A amostragem foi de conveniência incluindo profissionais de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem) que desenvolviam suas atividades laborais em diferentes unidades de prestação de cuidados, tais como: unidade de internação clínica ou cirúrgica, unidade de terapia intensiva, unidade ambulatorial, unidade de atendimento a urgências e emergências, independente do horário de desenvolvimento das atividades laborais (diurno ou noturno). Foram convidados a participar do estudo os indivíduos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: a) ser enfermeiro ou técnico de enfermagem; b) estar vinculado à instituição alvo da pesquisa através de contrato temporário (contrato de trabalho com ou sem prazo determinado regido pela Consolidação das Leis Trabalhistas – CLT) ou vínculo efetivo há no mínimo seis meses; c) não estar de férias ou licença no momento da coleta de dados; d) prestar assistência de enfermagem direta a pacientes.
Assim, 838 profissionais de enfermagem foram convidados a participar do estudo, sendo que 484 (57,75%) deles retornaram os questionários respondidos. Após avaliar perdas
relacionadas ao não preenchimento completo dos formulários, a amostra final ficou constituída de 452 participantes sendo 102 enfermeiros e 350 técnicos de enfermagem, sendo a distribuição por hospital A, B e C 30,8%, 29,6% e 39,6%, respectivamente.
3.4 Instrumentos para coleta de dados
Para a coleta de dados, os participantes receberam um envelope contendo os instrumentos: a) ficha de caracterização pessoal e profissional; b) percepção do desempenho organizacional; c) Nursing Work Index-Revised versão brasileira (B-NWI-R); d) Inventário de “Burnout” de Maslach (IBM); e e) satisfação no trabalho.
3.4.1) Ficha de caracterização pessoal e profissional
Essa ficha é dividida em duas partes e foi adaptada do estudo de Panunto (64). A primeira parte inclui o levantamento de características pessoais (sexo, idade e estado civil) e a segunda aborda características profissionais dos participantes, como formação profissional complementar, tipo de vínculo empregatício, turno de trabalho, tempo de trabalho na unidade e na instituição, carga horária semanal e existência de outro vínculo empregatício (Apêndice 1 e 2).
3.4.2) Percepção do desempenho organizacional.
Esse instrumento foi adaptado do estudo de Dorigan (65) e aborda a percepção sobre o desempenho organizacional. As seguintes variáveis estão incluidas: número médio de pacientes por plantão; percepção quanto à adequação do número de profissionais para a realização da assistência de enfermagem; percepção quanto à adequação de recursos materiais, tecnológicos e estrutura física; se o profissional recomenda a instituição para um familiar como usuário e para um colega como um bom local de trabalho; intenção de deixar o emprego e a profissão nos próximos doze meses; confiança na capacidade de pacientes e familiares para gerenciar o cuidado após a alta; e percepção da qualidade do cuidado oferecido aos pacientes. Para os enfermeiros foi também questionado o número médio de profissionais sob sua supervisão. Havia uma ficha para enfermeiros e uma ficha para técnicos de enfermagem (Apêndice 3 e 4). A variável percepção da qualidade do cuidado foi avaliada por meio de uma escala tipo Likert com quatro pontos, variando de muito ruim a muito bom e, quanto maior a pontuação, melhor a percepção a respeito da qualidade do cuidado de enfermagem oferecido ao paciente.
A confiança do profissional se o paciente ou responsável estava preparado para dar continuidade ao seu cuidado após a alta foi avaliada por meio de escala Likert com quatro pontos, variando de nenhum pouco confiante a muito confiante. Quanto maior a pontuação, maior a confiança do profissional de enfermagem a respeito da capacidade dos pacientes ou responsáveis em gerenciar o cuidado após a alta.
As variáveis que avaliaram a percepção quanto à adequação de profissionais para prestação do cuidado e adequação de recursos materiais, tecnológicos e estrutura física; se o profissional participante recomendaria a instituição na qual trabalha para um familiar e para um colega como um bom local de trabalho; e a intenção de deixar o emprego e a profissão nos próximos doze meses foram avaliadas por meio de uma escala de pontos variando de zero em uma extremidade indicando a pior avaliação até dez na extremidade oposta indicando a melhor avaliação. Foram consideradas avaliações positivas aquelas cujos valores foram superiores a cinco.
3.4.3) “Nursing Work Index - Revised” - Versão Brasileira (B-NWI-R).
Trata-se de um instrumento validado para a cultura brasileira (66,67) que objetiva mensurar a presença de determinadas características no ambiente de trabalho que favorecem a prática do profissional enfermeiro.
O NWI-R é um instrumento composto por 57 itens. Três subescalas foram compostas pela distribuição conceitual de 15 itens do total: subescala autonomia, composta por 5 itens (4, 6, 17, 24 e 35); subescala controle, composta por 7 itens (1, 11, 12, 13, 16, 46 e 48); e a subescala relações entre médicos e enfermagem, composta por 3 itens (2, 27 e 39). A quarta subescala, suporte organizacional, é composta pelo agrupamento de 10 itens dentre esses 15 (1, 2, 6, 11, 12, 13, 17, 24, 27 e 48) (67).
Para atender aos objetivos deste estudo foram utilizados os 15 itens que compõem as subescalas descritas acima (67) (Anexo 1). Para os técnicos de enfermagem foi utilizada a versão brasileira adaptada para técnicos e auxiliares de enfermagem (64) também validada para a cultura brasileira (68) (Anexo 2).
As subescalas autonomia e controle representam a liberdade conferida ao profissional de enfermagem na resolução de problemas que interferem na qualidade da assistência de enfermagem (5). Autonomia refere à habilidade de agir de acordo com julgamento e conhecimento próprios, provendo cuidados de enfermagem dentro de um escopo da prática definido por regras organizacionais e regulamentação profissional (69). O controle trata da
habilidade em moldar as políticas departamentais e organizacionais, regras e operações, bem como da autoridade e liberdade na tomada de decisão relacionada ao contexto das práticas de enfermagem (69).
A subescala relações entre médicos e enfermagem refere-se ao respeito profissional para a construção de uma comunicação efetiva no alcance de um objetivo comum quanto ao cuidado ao paciente (5,70). A subescala suporte organizacional refere-se ao suporte oferecido pela organização para que os profissionais de enfermagem desenvolvam sua prática profissional (5) incluindo recursos adequados, oportunidades para desenvolvimento da enfermagem e apoio para educação continuada (71).
A pontuação para cada item varia entre um e quatro pontos, em uma escala de medida do tipo Likert incluindo os itens concordo totalmente, concordo parcialmente, discordo parcialmente e discordo totalmente. A ausência de um ponto neutro na escala visa forçar a opção do respondente para uma tendência positiva ou negativa conforme sua percepção do item verificado (5).
A análise das subescalas do B-NWI-R foi feita a partir da obtenção das médias das respostas de cada uma das subescalas. O escore 1 (um) é considerado como representando a melhor avaliação do ambiente da prática e o valor quatro a pior avaliação. O valor 2,5 foi adotado como medida central neutra para facilitar a comparação entre as subescalas (8). Quanto menor o valor obtido, melhor o ambiente da prática de enfermagem em relação à subescala avaliada.
A presença de atributos favoráveis à prática profissional da enfermagem será maior quanto menor a pontuação obtida. Em relação às subescalas, os escores são obtidos pelas médias das respostas dos sujeitos, variando entre um e quatro pontos (5).
Quanto à sua confiabilidade, foi apresentada consistência interna satisfatória, com um alfa de Cronbach de 0,75 para as subescalas controle sobre o ambiente da prática, relações entre médicos e enfermagem e suporte organizacional e de 0,63 para a subescala autonomia (67).
3.4.4) Inventário de “Burnout” de Maslach (IBM).
O IBM tem como objetivo mensurar o desgaste físico e emocional do indivíduo. Trata-se de instrumento validado para a cultura brasileira (Anexo 3) (72). Contém 22 itens divididos em três subescalas: exaustão emocional com nove itens, despersonalização com cinco itens e realização pessoal com oito itens.
Os itens são verificados por uma escala do tipo Likert com cinco pontos: um (nunca); dois (raramente); três (algumas vezes); quatro (frequentemente) e cinco (sempre) e quanto maior a pontuação, maior o nível de burnout do indivíduo para as escalas exaustão emocional e despersonalização. A escala realização pessoal tem medida invertida, sendo maior o nível de
burnout quanto menor a pontuação obtida (72).
Para avaliar a exaustão emocional, despersonalização e realização pessoal, a soma das respostas dos sujeitos para cada subescala será obtida, variando entre nove e 45 pontos para a subescala exaustão emocional, entre cinco e 25 pontos para a subescala despersonalização e entre oito e 40 pontos para a subescala realização pessoal. Os totais obtidos para cada subescala são distribuídos em tercis, sendo considerados baixo, moderado e elevado conforme a distribuição no tercil inferior, mediano ou superior, respectivamente (73).
Quanto à sua confiabilidade, foi apresentada consistência interna satisfatória, com um alfa de Cronbach de 0,82 a 0,91 para o domínio exaustão emocional; 0,69 a 0,78 para despersonalização e 0,67 a 0,80 para realização pessoal (5,14,15,72,74).
3.4.5) Satisfação no trabalho
A variável satisfação no trabalho foi extraída da subescala satisfação no trabalho do Questionário Atitudes de Segurança - SAQ (75). O objetivo do instrumento é medir a percepção do clima de segurança (76). É utilizada uma escala do tipo Likert com cinco pontos incluindo as opções discordo totalmente, discordo em parte, neutro, concordo em parte e concordo totalmente com uma pontuação de zero, 25, 50, 75 e 100 pontos respectivamente. Existe também a opção não se aplica, para a qual não há pontuação. Os sujeitos que optaram por essa alternativa em pelo menos uma questão foram excluídos da análise. Os pontos de cada item são somados e divididos pelo número de itens que compõem a subescala. Se a pontuação obtida for maior que 75 os valores são considerados positivos.
Quadro 1: Definição das variáveis. Interior do Estado de Minas Gerais, MG, 2015. Caracterização pessoal e profissional
Idade Refere-se à idade em anos informada pelo participante.
Sexo Informado pelo participante do estudo, definida por duas categorias: feminino e masculino.
Estado civil Descreve o estado civil do participante informado pelo mesmo. Classificada em: solteiro, casado, união estável, divorciado/viúvo, desquitado/separado judicialmente.
Renda mensal Descreve o rendimento bruto mensal em salários mínimos. Ano de conclusão da
graduação/do curso técnico
Informado pelo participante o ano em que concluiu sua formação.
Formação profissional complementar / Última formação complementar
Informado pelo participante a formação profissional complementar do participante.
Outra formação Informado pelo participante se possui outra formação profissional.
Tipo de vínculo Descreve o tipo de vínculo pelo qual o participante estabeleceu contrato de trabalho com a instituição participante. Turno de trabalho Refere-se ao período do dia no qual o participante realiza seu trabalho.
Tempo de experiência no local de trabalho
Descreve o tempo, em meses, desde o ingresso na unidade de prestação de cuidados.
Tempo de experiência na instituição
Descreve o tempo, em meses/anos, desde o ingresso na instituição.
Outro vínculo empregatício
Aponta se o participante possui vínculo empregatício em outra instituição, diferente da instituição envolvida no estudo.
Carga horária semanal Descreve o tempo em horas dedicado ao trabalho na enfermagem, incluindo o tempo dedicado à instituição participante no estudo e outros vínculos de trabalho.
Número médio de profissionais por plantão
Informado pelo participante o número médio de profissionais de enfermagem sob sua responsabilidade no último plantão ou turno de trabalho
Número médio de pacientes por plantão
Informado pelo participante o número médio de pacientes sob sua responsabilidade no último plantão ou turno de trabalho
Adequação do número de profissionais
Descreve se o número de profissionais de enfermagem é adequado para a prestação da assistência de enfermagem na percepção do participante
Recursos materiais, tecnológicos e estrutura
física
Descreve se recursos materiais, tecnológicos e estrutura física são adequados para a prestação da assistência de enfermagem na percepção do participante
Indicação da instituição a um amigo ou familiar
Aponta se o participante indicaria a instituição onde trabalha para um amigo ou familiar, caso precisassem.
Indicação da instituição a um colega
Aponta se o participante indicaria a instituição onde trabalha para um colega como um bom local de trabalho.
Intenção de permanecer no trabalho atual
Descreve a intenção do participante de permanecer no trabalho atual nos próximos doze meses.
Intenção de permanecer na profissão
Descreve a intenção do participante de permanecer na profissão nos próximos doze meses.
Percepção da qualidade do cuidado
Descreve a percepção do profissional de enfermagem em relação ao cuidado prestado aos pacientes em sua unidade de trabalho.
Confiança no gerenciamento do
cuidado pós-alta
Descreve o quão confiante o participante está de que o paciente e/ou familiares serão capazes de gerenciar o cuidado após a alta hospitalar.
Ambiente da prática profissional
Autonomia* Refere à habilidade de agir de acordo com julgamento e conhecimento próprios, provendo cuidados de enfermagem dentro de um escopo da prática definido por regras organizacionais e regulamentação profissional (69).
Controle sobre o ambiente da prática*
Trata-se da habilidade em moldar as políticas departamentais e organizacionais, regras e operações, bem como da autoridade e liberdade na tomada de decisão pertinente ao contexto das práticas relacionadas ao cuidado de enfermagem (69).
Relações médicos e enfermagem*
Refere-se ao respeito profissional para a construção de uma comunicação efetiva no alcance de um objetivo comum no que se refere ao cuidado ao paciente, incluindo colaboração e colegialidade (70).
Suporte organizacional* Trata-se do suporte administrativo e gerencial oferecido pela organização para que os profissionais de enfermagem desenvolvam sua prática profissional, incluindo recursos adequados, oportunidades para desenvolvimento da enfermagem e apoio para educação continuada (71).
Burnout
Exaustão emocional*** Representa a dimensão da tensão individual do burnout. Refere-se a sentimentos de estar sobrecarregado e esgotado de suas forças emocionais e físicas (53).
Despersonalização*** Trata da dimensão do contexto interpessoal do burnout e refere à resposta negativa, insensível ou excessiva a vários aspectos do trabalho (53).
Realização pessoal*** Representa a dimensão do burnout da auto-avaliação e refere-se a sentimentos de incompetência ou falta de sucesso e produtividade no trabalho (53).
Satisfação no trabalho
Satisfação no trabalho** Refere-se ao sentimento de satisfação de cada participante em relação a sua posição atual no trabalho. Grau de contentamento global com a posição atual no trabalho.
Legenda: * Subescalas do B-NWI-R (ambiente da prática profissional de enfermagem); ** Subescala do SAQ (Questionário Atitudes de Segurança). ***Subescalas do IBM (burnout).
As variáveis foram classificadas em dependente e independente, conforme seu papel no modelo teórico proposto neste estudo. A classificação das variáveis está apresentada no quadro 2.
Quadro 2: Classificação das variáveis incluídas no modelo teórico. Interior do Estado de
Minas Gerais, MG, 2015.
Variável dependente Variáveis independents
Satisfação no trabalho Ambiente da prática de enfermagem
Burnout
3.5 Procedimento de coleta de dados
Inicialmente foi estabelecido contato com as instituições alvo deste estudo, apresentando a presente proposta de investigação e foi solicitada autorização para obtenção dos dados.
A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora. Nessa etapa, foi feita abordagem individual dos sujeitos ou em pequenos grupos, em suas unidades de trabalho, explicando os objetivos da pesquisa, riscos, procedimento de coleta de dados e esclarecimento de dúvidas que surgiram por parte dos profissionais de enfermagem abordados. Foi solicitada a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) àqueles que concordaram em participar do estudo (Apêndice 5).
Após assinatura do TCLE, os participantes receberam um envelope contendo os instrumentos descritos anteriormente. A devolução dos envelopes foi feita pessoalmente à pesquisadora numa data combinada entre ambos dentro de um prazo máximo de 15 dias. No momento da devolução os questionários eram verificados quanto ao preenchimento completo dos itens e, em caso de respostas faltantes, era solicitado ao participante completá-las. Desse modo, foi possível minimizar perdas amostrais decorrentes de dados faltantes.
3.6 Tratamento e análise dos dados
Os dados foram organizados em planilha eletrônica e analisados por meio dos programas “SAS” - versão 9.4, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) - versão 22.0 e Smart PLS 3.2.1 com auxílio de profissional especializado.
Para descrever o perfil da amostra foram elaboradas tabelas de frequência (absoluta e percentual) para análise descritiva das variáveis categóricas (sexo, estado
civil, formação profissional, instituição em que trabalha, turno de trabalho, tempo de trabalho na unidade e na instituição, setor em que atua no hospital, tipo de vínculo, outro vínculo empregatício, carga horária semanal, percepção da qualidade do cuidado e confiança na qualidade do cuidado prestado).
Foram obtidas medidas de posição e dispersão (média, mediana, desvio-padrão, valor máximo e valor mínimo) das variáveis contínuas (idade, número de profissionais e pacientes sob sua responsabilidade, percepção quanto à adequação de recursos materiais, tecnológicos e estrutura física, recomendação da instituição para um familiar como usuário e para um colega como um bom local de trabalho, intenção de deixar o trabalho atual e intenção de deixar a profissão, autonomia, controle sobre o ambiente da prática, relaçõs entre médicos e equipe de enfermagem, suporte organizacional, exaustão emocional, despersonalização, realização pessoal e satisfação no trabalho).
Para as análises envolvendo uma variável contínua e uma variável categórica foram aplicados os testes de Mann-Whitney ou de Kruskal-Wallis (77) de acordo com o número de categorias da variável categórica. A fim de verificar entre quais variáveis havia diferença estatística, o pós-teste de Dunn foi aplicado quando o teste de Kruskal-Wallis apresentou significância estatística (77).
As correlações entre as variáveis quantitativas foram avaliadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman (77). Valores entre 0,1 a 0,29 indicam correlação fraca, entre 0,30 a 0,49 moderada e maior ou igual a 0,50 forte (62). Os mesmos valores se aplicam para um coeficiente de correlação negativo. As associações entre as variáveis qualitativas foram avaliadas por meio do teste Qui-quadrado (77).
Para a análise de correlação foram consideradas as variáveis do ambiente da prática de enfermagem, burnout, satisfação no trabalho e duas variáveis do desempenho organizacional (intenção de permanecer no emprego e intenção de permanecer na profissão). A intenção de permanecer no emprego e na profissão têm sido amplamente investigadas no cenário mundial devido à escassez de profissionais de enfermagem e às elevadas taxas de rotatividade. Além disso, foi previamente evidenciada sua relação com o ambiente da prática de enfermagem, burnout e satisfação no trabalho (78).
A análise da consistência interna das subescalas de cada instrumento foi aferida por meio do coeficiente alfa de Cronbach (79). Este coeficiente varia de 0 a 1, onde valores maiores do que 0,7 indicam existir confiabilidade entre as medidas (80).
A análise do modelo teórico que considera o papel do ambiente da prática de enfermagem e do burnout na satisfação no trabalho foi realizada por meio de um modelo
de equações estruturais considerando como método de estimação o Partial Least Squares (PLS), ou mínimos quadrados parciais. A elaboração de modelos teóricos e sua análise por meio da modelagem de equações estruturais tem por objetivo investigar a relação entre variáveis (81). Dessa forma, a compreensão da relação entre diferentes variáveis em um cenário específico pode proporcionar subsídios para a elaboração de intervenções na prática.
Para fins de análise do modelo teórico não foi considerada a variável do ambiente da prática “suporte organizacional” por ser derivada de itens que compõem as três demais subescalas (autonomia, controle sobre o ambiente da prática e relações entre médicos e equipe de enfermagem). Além disso, foi incluído dentro do construto ambiente da prática dois itens avaliados na percepção do desempenho organizacional: percepção quanto à adequação de profissionais para realização do cuidado de enfermagem e percepção quanto à adequação de recursos físicos, materiais e tecnológicos. Essas duas variáveis foram incluídas por terem sido previamente relacionadas à satisfação no trabalho e serem frequentemente avaliadas como componentes do ambiente da prática de enfermagem (2,50). Na construção do modelo teórico foram consideradas variáveis independentes
burnout e ambiente da prática de enfermagem, e como variável dependente a satisfação
no trabalho.
Para a implementação dessas análises foi utilizado o software Smart PLS 3.2.1 (82). A análise compreendeu duas etapas: análise do modelo de mensuração e do modelo estrutural. Na primeira etapa foi avaliado o modelo de mensuração. Essa etapa envolve avaliar a validade convergente e discriminante do modelo de mensuração. Para a análise da validade convergente do modelo fatorial, inicialmente foram avaliados os resultados obtidos da variância média extraída, ou Average Variance Extracted (AVE) para cada um dos fatores do modelo. Essa medida avalia a proporção da variância dos itens que é explicada pelo fator aos quais pertencem. Valores de AVE superiores a 0,5 indicam que o modelo converge a um resultado satisfatório Se são observados valores de AVE inferiores a 0,5 devem ser excluídos do modelo os itens com menores cargas fatoriais dos construtos que apresentaram valores de AVE insatisfatórios (81).
Ainda na etapa de avaliação do modelo de mensuração, foi avaliada a consistência interna por meio do alfa de Cronbach a fim de verificar se, conjuntamente, as respostas são confiáveis. Valores superiores a 0,7 são considerados satisfatórios (83). A confiabilidade composta também foi calculada com o objetivo de avaliar a validade
convergente do instrumento. Valores acima de 0,7 foram considerados como satisfatórios (81).
A validade discriminante foi avaliada, inicialmente, por meio do critério de Fornell-Larcker (84). Esse método compara as raízes quadradas das AVEs com os valores de correlação entre os fatores. O modelo apresenta validade discriminante se as raízes quadradas das AVEs forem maiores do que as correlações entre os fatores. O outro critério considerado para avaliar a validade discriminante foi a análise das cargas cruzadas (cross
loadings). Neste caso foi observado se a carga fatorial de um determinado item era mais
elevada no fator em que fora inicialmente alocado, do que nos demais fatores do modelo. As cargas fatoriais devem ser no mínimo maiores do que 0,5 e idealmente superiores a 0,7 (83).
Uma vez que as etapas de avaliação do modelo de mensuração foram concluídas, o próximo passo foi avaliar os resultados do modelo estrutural. A relação entre os fatores foi avaliada por meio do cálculo dos coeficientes de caminho, com seus respectivos intervalos de confiança e p-valores. A qualidade de ajuste do modelo estrutural foi avaliada por meio do cálculo do coeficiente de Determinação de Pearson (R²), do coeficiente de Validade Preditiva ou indicador de Stone-Geisser (Q²) e o Tamanho do Efeito ou Indicador de Cohen (f²) (81).
O coeficiente R² avalia a proporção da variância das variáveis latentes endógenas que é explicada pelo modelo fatorial. Cohen (62) sugere que um R² igual a 2% seja classificado como efeito pequeno, um R2 igual a 13% como efeito médio e um R2 igual a 26% como efeito grande. O indicador Q² avalia a qualidade de predição do modelo, onde valores maiores do que zero indicam um índice adequado. O Tamanho de efeito (f²) mede a mudança no R² quando um construto exógeno é omitido do modelo. Cohen (1988) sugere que os valores 0,02, 0,15 e 0,35 representam um efeito pequeno, médio e grande, respectivamente.
3.7 Aspectos Éticos
O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética das instituições participantes e aprovado sob pareceres nº 866.255 (Anexo 4), nº 888.271 (Anexo 5) e nº 909.009 (Anexo 6). Foram respeitados os preceitos estabelecidos na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (85), considerando a preservação do sigilo em relação aos sujeitos e a utilização dos dados coletados exclusivamente para fins acadêmicos.
Os profissionais foram abordados e convidados a participar do estudo. Após concordarem, foram convidados a assinar o TCLE, receberam informações sobre os objetivos do estudo, a não compensação financeira, o anonimato na divulgação da pesquisa e a possibilidade de recusa em responder a quaisquer itens dos instrumentos e retirar o seu consentimento a qualquer momento, se assim desejassem, sem que isso lhes acarretasse algum prejuízo. Os formulários preenchidos pelos participantes ficarão arquivados sob responsabilidade da pesquisadora pelo período mínimo de cinco anos.
