EpicondiliteLateral

(1)

Epicondilite

Lateral: Uma

Abordagem Atualizada sobre o

“

Cotovelo de Tenista

”

com

revisão biomecânica

Bento João Abreu

CB/ UFRN

CondiCondiçção mão méédica dica

bastante comum que

causa dor insidiosa e

crônica afetando

crônica afetando AVDsAVDs tais como balan

tais como balanççar as ar as mãos, segurar ou

mãos, segurar ou

levantar algo, costurar,

escrever e dirigir (

escrever e dirigir (TrudelTrudel et

etal., 2004).al., 2004).

Dor geralmente associaDor geralmente associa-

-se com diminui

se com diminuiçção das ão das

fun

funçções.ões.

Introdução

Imagem artroscópica de fissuras na origem do ERCC

Principal funPrincipal funçção do ão do

cotovelo

cotovelo ééposicionar a posicionar a mão no espa

mão no espaçço, agir o, agir

como um fulcro para o

antebra

antebraçço e permitir o e permitir movimentos finos com a

movimentos finos com a

mão e pulso e apertar o

punho fortemente.

Perda da Perda da dundunççãoãodo do cotovelo causa grande

cotovelo causa grande

disfun

disfunçção e afeta ão e afeta AVDsAVDs, ,

atividades ocupacionais e atividades ocupacionais e recreacionais recreacionais. . Revisão do Cotovelo

O O úúmero distal possui e mero distal possui e

côndilos que formam a

superf

superfíície articular do cie articular do cap

capíítulo lateralmente e tulo lateralmente e tr

tróócleacleamedialmente.medialmente.

O proeminente epicôndilo O proeminente epicôndilo medial

medial éélocal de local de

anexa

anexaçção do ligamento ão do ligamento colateral

colateral ulnarulnare do grupo e do grupo

muscular

muscular flexoflexo--pronadorpronador..

JJááo epicôndilo lateral o epicôndilo lateral éé ponto de anexa

ponto de anexaçção do ão do

ligamento colateral lateral

e do grupo

e do grupo extensorextensor-

-supinador

supinador..

Anteriormente, fossa Anteriormente, fossa

coron

coronóóideidee radial e radial acomodam ulna e cabe

acomodam ulna e cabeçça a

radial,

radial, respectrespect, durante a , durante a

flexão. Posteriormente,

fossa

fossa olecranianaolecraniana

acomoda o

acomoda o ololéécranocrano durante extensão.

durante extensão.

Anatomia

Anatomia Visão Anterior do Cotovelo

Anatomia Visão Posterior do Cotovelo

(2)

O complexo do cotovelo O complexo do cotovelo é

ébastante côngruo e bastante côngruo e

compostos pelo ossos

r

ráádio, ulna e dio, ulna e úúmero. A mero. A

articula

articulaçção ão ulnoulno--umeralumeraléé

em g

em gíínglimo e permite nglimo e permite

movimentos de

movimentos de flexoflexo- -extensão

extensão. A articula. A articulaçção ão

radio

radio--umeralumeraléétroctrocóóideidee e permite rota

permite rotaççãoão

O ângulo de O ângulo de carreamentocarreamento do cotovelo

do cotovelo ééformado formado

pelo

pelo axisaxislongitudinal longitudinal entre ulna e

entre ulna e úúmero com o mero com o

cotovelo em

cotovelo em maxmax

extensão. extensão. Anatomia ♀ 13-16◦ ♂ 11-14◦ Anatomia

O O ligligcolateral colateral ulnarulnar

(LCU)

(LCU) éédividido em dividido em liglig ant obl

ant oblííquo (LAO), quo (LAO), liglig post

postobloblííquo (LPO) e quo (LPO) e liglig

transverso (LT).

EmEmextensãoextensãocompletacompleta, , estresse

estresseememvalgovalgoéé

resistido

resistidopelopeloLCU (31%), LCU (31%), c

cáápsulapsulaanterior (38%) e anterior (38%) e limita

limitaççãoãoóósseassea(31%). (31%).

Com

Com flexãoflexãode 90de 90ºº, LCU , LCU

aumenta

aumentasuasuaparticipaparticipaççãoão para

para54% 54% enquantoenquantoa a

c

cáápsulapsulacaicaiparapara10% 10% (

(MorreyMorrey& An 1983).& An 1983).

Ligamentos do cotovelo medial

Safran et al., 2005

Anatomia

O O ligligcolateralcolaterallateral lateral (LCL)

(LCL) éécompostocompostodo do liglig colateral

colateralradial (LCR), do radial (LCR), do

lig

liganularanular(LA), (LA), liglig

colateral

colateralulnarulnarlateral lateral (LCUL) e

(LCUL) e ligligcolateralcolateral

acess

acessóórioriolateral (LCAL).lateral (LCAL).

EmEmextensãoextensãocompletacompleta, ,

LCL e

LCL e ccáápsulapsula respondem

respondemporpor14% e 14% e 32% de

32% de restrirestriççãoãoemem varo

varo, , respectivamenterespectivamente. .

Com 90

Com 90ººde de flexãoflexão, 75% , 75% da

daresistênciaresistênciaééconferidaconferida

pelas

pelasestruturasestruturasóósseassseas (

(MorreyMorrey& An, 1983).& An, 1983).

Ligamentos do cotovelo lateral

Safran et al., 2005

Os m

ú

sculos que cruzam o cotovelo podem ser

divididos em 4 grupos principais.

Posteriormente, os extensores do cotovelo

cruzam o cotovelo e são inervados pelo nervo

radial. Lateralmente, os extensores do punho e

dedos e o

supinador

são inervados pelo nervo

radial. Medialmente, o grupo

flexor

-

pronador

cruza a articula

ç

ão e são inervados pelos

nervos medial e

ulnar

. Anteriormente, os

flexores do cotovelo cruzam a articula

ç

ão e são

inervados pelo nervo

m

ú

sculocutâneo

(

Morrey

2000).

Anatomia

O epicôndilo lateral O epicôndilo lateral ééa a

origem comum do

extensor radial curto do

carpo (ERCC), longo do

carpo (ERLC), extensor

comum dos dedos (ECD)

e do extensor

e do extensor ulnarulnardo do carpo (EUC).

carpo (EUC).

O tendão mais O tendão mais

comumentemente

afetado

afetado ééo do ERCC e o do ERCC e éé profundo em rela

profundo em relaçção ao ão ao ERLC e ECD, com

ERLC e ECD, com

defini

definiçções e bordas ões e bordas

imprecisas.

Anatomia Anatomia

(3)

Anatomia

PossPossííveis explicaveis explicaçções ões para o tendão do ERCC

para o tendão do ERCC

ser o mais acometido

ser o mais acometido éé devido sua condi

devido sua condiçção de ão de tendão vascular que não

tendão vascular que não

recebe nutri

recebe nutriçção da ão da

bainha

bainha sinovialsinovialsendo sendo sua

sua supefsupefííciecieinferior inferior

completamente

avascular. Hip

avascular. Hipóótese tese etiol

etiolóógica de zona gica de zona

hipovascular

(

(ScheenebergerScheeneberger& &

Masquelet

Masquelet, 2002)., 2002).

ResitênciaResitênciaààsupinasupinaçção ão

tamb

tambéém pode acarretar m pode acarretar

dor.

DiagnDiagnóóstico Diferencial:stico Diferencial:

--

Fraturas (epicôndilo Fraturas (epicôndilo

lateral, cabe

lateral, cabeçça radial, a radial, ú

úmero/capmero/capíítulo distal)tulo distal)

--

RadiculopatiaRadiculopatiacervicalcervical

--

DegeneraDegeneraçção articular ão articular (r

(ráádiodio--capcapíítulo)tulo)

--

SSííndrome do tndrome do túúnel radialnel radial (n.

(n. interinteróósseosseo): dor ): dor trêstrêsa a

quatro

quatrocm cm distalmentedistalmentea a

E.L. e

E.L. e podepodeser ser

reproduzida

reproduzidacom com umauma

extensão

extensãoforte do forte do dedodedo

contra

contra resistênciaresistência. .

Dor presente na Dor presente na áárea do rea do epicôndilo lateral

epicôndilo lateral

podendo irradiar para o

antebra

antebraçço e reproduto e reprodutíível vel por:

por:

--

PalpaPalpaçção digital na faceta ão digital na faceta

do epicôndilo lateral.

-- Fazer o paciente agarrar Fazer o paciente agarrar

algo com o punho.

Diagnóstico e Quadro Clinico

A amplitude de A amplitude de movimentomovimento (ADM) de ambos

(ADM) de ambos osos

cotovelos

cotovelose e pulsospulsosdevemdevem

ser

ser comparadoscomparadoscom a com a

for

forççaado ERCC e do ECD. do ERCC e do ECD.

O ERLC e o ERCC O ERLC e o ERCC devemdevem ser

ser testadostestadospelapelaforforççaade de

extensão

extensãodo do punhopunhocom o com o

cotovelo

cotoveloflexionadoflexionadoa 60a 60°°

graus

graus, o , o cotovelocotoveloextendidoextendido, ,

ante

ante--brabraççooemempronapronaçção e ão e o

o punhopunhoa 30a 30°°de de flexãoflexão quando

quandoa a pressãopressãoéé exercida

exercidasobresobreo o segundosegundoe e terceiro

terceirometacarpometacarpo, , nana

flexão

flexãono no sentidosentidoulnarulnar

(

(testetestede de tomsentomsen). ).

O ECD O ECD éétestadotestadonanamesmamesma

posi

posiççãoão, , masmasse se opõeopõea a

atividade

atividadeextensoraextensorado do

dedo

dedomméédiodio. Para o . Para o testeteste da

dacadeiracadeirao o pacientepacienteéé questionado

questionadoparaparaelevarelevara a cadeira

cadeiracom com ososombrosombros

flexionados

flexionadosa 60a 60°°grausgraus, o , o

cotovelo

cotoveloextendidoextendidoe o e o ante

ante--brabraççoopronadopronado. . PodePode-

-se

se encontrarencontraro o testetestedada

x

xíícaracarade cafde caféépositivopositivo, , pegando

pegandoououbeliscandobeliscandocom com o

o pulsopulsoememextensãoextensão

reproduz

reproduza a dordorno no pontoponto

m

mááximoximode de sensibilidadesensibilidade. . Diagnóstico e Quadro Clinico

Raro entre crianRaro entre criançças e adolescentes, inclusive aqueles as e adolescentes, inclusive aqueles que praticam tênis ou golfe (entre outros).

que praticam tênis ou golfe (entre outros).

Apesar de seu nome popular, somente 5Apesar de seu nome popular, somente 5--10% dos 10% dos praticantes de tênis possuem essa doen

praticantes de tênis possuem essa doençça.a.

Afeta de 1Afeta de 1--3% da popula3% da populaçção geral, principalmente no ão geral, principalmente no membro dominante. Essa propor

membro dominante. Essa proporçção aumenta para 19% ão aumenta para 19% na idade 30

na idade 30--60 anos e, apesar de acometer a mesma 60 anos e, apesar de acometer a mesma propor

proporçção em ambos os sexos, ão em ambos os sexos, éémais duradouro e mais duradouro e severo em mulheres (

severo em mulheres (VicenzinoVicenzino& Wright 1996).& Wright 1996).

Geralmente ocorre crises recorrentes causando Geralmente ocorre crises recorrentes causando significativa morbidade e altos custos (

significativa morbidade e altos custos (VicenzinoVicenzino2003).2003).

O lado lateral O lado lateral éémais acometido que o medial , mais acometido que o medial , propor

proporçção de 4:1 atão de 4:1 atéé7:1 (7:1 (WhaleyWhaley& Baker, 2004).& Baker, 2004).

Epidemiologia

Imagem- US

Imagem longitudinal do tendão comum dos extensores: área hipoecóica linear

compatível com microfissuras.

Tendão com epicondilite marcadamente espessado, heterogêneo e com áreas

hipoecóicas diversas (rasgos).

Destacamento do tendão comum dos extensores do osso subjacente com

fluido acumulado e entesófito.

EpicondiliteEpicondiliteLateral?Lateral?

--

EpicondilalgiaEpicondilalgia(mostra (mostra local e condi

local e condiçção dos ão dos

sintomas mas não

sintomas mas não ééum um termo espec

termo especíífico)fico)

--

Tendinite (condiTendinite (condiçção ão

predominantemente

degenerativa e não

inflamat

inflamatóória)ria)

--

Tendinite dos extensoresTendinite dos extensores

--

TendinoseTendinose

--

Cotovelo de tenista Cotovelo de tenista

(termo confuso j

(termo confuso jááque que

outras atividades tais

como jardinagem,

datilografia... tamb

datilografia... tambéém m

causam a disfun

causam a disfunçção)ão)

--

Tendinopatia Lateral do Tendinopatia Lateral do

Cotovelo (TLC)

Cotovelo (TLC) ééo termo o termo mais apropriado a ser

mais apropriado a ser

utilizado na cl

utilizado na clíínica.nica.

(4)

Evidências atuais sugerem,

portanto, que na

tendinopatia crônica do

epicôndilo lateral existam

altera

alteraçções ões estuturaisestuturaisno no tendão do extensor radial

tendão do extensor radial

curto do carpo (ERCC) com

neovasculariza

neovascularizaççãoão, ,

disrrup

disrrupççãoãodo coldo coláágeno e geno e degenera

degeneraçção ão mucmucóóideidesem sem inflama

inflamaçção (ão (NirschlNirschl1992; 1992; Alfredson

Alfredsonetetal., 2000; Khan al., 2000; Khan et

etal., 2002), associado ao al., 2002), associado ao aumento significativo dos

aumento significativo dos

n

nííveis de veis de glutamatoglutamatomas mas não de PGE2 (

não de PGE2 (AlfredsonAlfredsonetet al., 2000).

al., 2000).

Aumento no tempo de Aumento no tempo de

rea

reaçção e diminuião e diminuiçção da ão da velocidade de movimento

velocidade de movimento

do MS com TLC (

do MS com TLC (PienimakiPienimaki et

etal., 1997).al., 1997).

Postura de ligeira flexão do Postura de ligeira flexão do

punho

punho ééadotada durante adotada durante

testes de for

testes de forçça de preensão a de preensão

de punho em pacientes

com TLC (

com TLC (MogkMogk& & KeirKeir, ,

2003). 2003). Pacientes c/ TLC Pacientes c/ TLC apresentaram postura apresentaram postura fletida

fletidade punho e menores de punho e menores

tempos de rea

tempos de reaçção e ão e velocidade durante teste de

velocidade durante teste de

est

estíímulo visual.mulo visual.

Os dOs dééficits encontrados foram ficits encontrados foram

bilaterais e o lado não

afetado apresentou pela TLC

tamb

tambéém apresentou m apresentou

deficiências motoras.

Comunica

Comunicaçção ão interemisfinteremisfééricarica de d

de dééficit motor para o lado ficit motor para o lado

não lesado? (

não lesado? (BissetBissetetetal., al.,

2006).

Aspecto Sensoriomotor

Primeiros relatos de

Carp

(1932) descreviam a

“

epicondilite

lateral

”

como uma bursite

ú

mero

-

-radial.

radial.

V

á

rias teorias

subsequentes

postulavam

inflama

ç

ão da bainha

sinovial

ou fibrose do

ligamento anular advindos de trauma

é

que

seriam respons

á

veis pelos sintomas no

epicôndilo lateral.

Recentemente, a teoria da

neovasculariza

ç

ão

mostra que o problema

é

um processo

degenerativo e não inflamat

ó

rio. Isso explica em

parte o porquê das modalidades anti

-

-inflamat

inflamat

ó

rias não surtirem efeito em TLC.

Patofisiologia

ERCC ERCC ééo o úúnico m. do nico m. do

antebra

antebraçço que possui o que possui uma curva de contra

uma curva de contraçção ão

sinusoidal, e ambas

contra

contraçções excêntrica e ões excêntrica e concêntrica o fazem mais

concêntrica o fazem mais

vulner

vulneráável vel ààlesão.lesão.

Isquemia e dIsquemia e dééficits de ficits de circula

circulaçção poderiam estar ão poderiam estar envolvidos na

envolvidos na

patogênese da TLC.

Usando a tUsando a téécnica de cnica de

Laser

Laser--DoplerDopler(reflexão (reflexão dos feixes de luz pelos

dos feixes de luz pelos

eritr

eritróócitos e mudancitos e mudançça no a no comprimento de onda),

comprimento de onda),

Oskarsson

Oskarssonetetal (2006) al (2006)

viram que o fluxo

sangu

sanguííneo intramuscular neo intramuscular estava diminu

estava diminuíído no lado do no lado

afetado se comparado ao afetado se comparado ao membro controle. membro controle. Microcirculação Microcirculação

Hipóxia e metabolismo anaeróbio Podem contribuir para os

Sintomas da TLC

Oskarsson

Oskarssonetetal., 2006al., 2006

O fator etiolO fator etiolóógico gico

primordial seria a primordial seria a sobrecarga na sobrecarga na aponeurose dos aponeurose dos extensores: extensores: 1

1--PredisposiPredisposiçção mecânica ão mecânica do cotovelo

do cotovelo ààsobrecargasobrecarga

2

2--ForForçça inadequada dos a inadequada dos

extensores de antebra

extensores de antebraçço o e na resistência em lidar

e na resistência em lidar

com movimentos contra o

antebra

antebraçço (sobrecarga o (sobrecarga intr

intríínseca).nseca).

3 3--ExtensibilidadeExtensibilidade inadequada dos inadequada dos extensores do antebra extensores do antebraçço o (sobrecarga extr

(sobrecarga extríínseca).nseca).

Perda da Perda da orienta

orientaççãoparaleladeãoparalelade

fibras col

fibras coláágenas por genas por invasão de fibroblastos e

invasão de fibroblastos e

tecido granuloso.

MicrolesõesMicrolesõesna origem do na origem do ERCC com falha na

ERCC com falha na

resposta de reparo levam

à

àalteraalteraçções da ões da

biomecânica normal.

(5)

Reparo

DisrrupDisrrupççãoãoda estrutura, da estrutura,

sangramento e uma

cascata de reparo

ocorrem com a lacera

ocorrem com a laceraçção ão

do tendão.

MacrMacróófagos, fibroblastos fagos, fibroblastos (

(endotendãoendotendão) e tecidos ) e tecidos

adjacentes contribuem

para o reparo

para o reparo tendtendííneoneo..

Lesões por Lesões por overuseoverusecom com cargas excêntricas

cargas excêntricas

repetitivas não permitem

completo reparo da

estrutura j

estrutura jááque que

microfissuras

microfissuraspodem podem

ocorrer com menos de

8% de 8% de enlongamentoenlongamentodo do tendão. tendão. Fibroblastos e Cels Endoteliais Migração para o tecido lesado e áreas

próximas

Proliferação e aumento de atividade

Aumento da

síntese de colágeno nova circulação localAngiogênese e

Miofibroblastos Início da contração_{da ferida}

Fase Proliferativa

Remodelamento

Orientação das Fibras Colágenas

Reabsorção do Colágeno

do tipo III Colágeno do tipo IReposição por

Estrutura final da ferida o mais similar possível ao

tecido original

Fase de Remodelamento

Colágeno I

A cabeA cabeçça superficial do a superficial do

m.

m. supinadorsupinadortambtambéém m

origina

origina--se do epicôndilo se do epicôndilo

lateral e mistura

lateral e mistura--se com o se com o

tendão extensor comum

e continua com o ERCC

e o ECD. Tamb

e o ECD. Tambéém forma m forma

o teto anatômico do t

o teto anatômico do túúnel nel

radial e altera

radial e alteraçções ões

patol

patolóógicas do gicas do supinadorsupinador

(hipertrofia, tendinopatia

ou fibrose) podem pin

ou fibrose) podem pinççar ar o nervo

o nervo interinteróósseosseo posterior no t

posterior no túúnel radial.nel radial.

Patofisiologia Supinador

A contribuiA contribuiçção relativa de ão relativa de

cada m

cada múúsculo extensor sculo extensor em rela

em relaçção ão ààforforçça tênsil a tênsil

foi obtida em cad

foi obtida em cadááveres veres

atrav

atravéés de uma medidor s de uma medidor

de tensão.

A cabeA cabeçça superficial do a superficial do

supinador

supinadorcontribui contribui

significativamente para

as for

as forçças tênseis no E.L. as tênseis no E.L.

e deve ser considerado

na TLC. na TLC. 47% 52% 34% 5% Erak et al., 2004 Patofisiologia Supinador

Pressão relativa no tPressão relativa no túúnel nel radial foram mensuradas

radial foram mensuradas

com o punho em posi

com o punho em posiçção ão

neutra

neutra versus versus em em flexãoflexão-

-prona

pronaççãoão..

LiberaLiberaçção ão mmúúsculosculo-

-tendinosa

tendinosa

(

(enlongamentoenlongamento) reduziu a ) reduziu a

pressão em todos os mm

testados na posi

testados na posiçção de ão de

flexo

flexo--pronapronaççãoão, , principalmente no

principalmente no

supinador

supinador(77%). Papel (77%). Papel

tamb

tambéém na sm na sííndrome do ndrome do

t

(6)

Geralmente TLC Geralmente TLC ééum um processo degenerativo

processo degenerativo

(

(tendinosetendinose) causado por ) causado por resposta celular

resposta celular àà

microfissuras

microfissuras. 4 est. 4 estáágios gios

de

de tendinosetendinosepodem podem

estar presentes segundo

Nirschl

Nirschl::

EstEstáágio 1: Resposta gio 1: Resposta

inflamat

inflamatóória e sua ria e sua cascata de eventos

cascata de eventos

EstEstáágio 2: Alteragio 2: Alteraçções ões

angiofibr

angiofibróóticasticasna origem na origem

do ERCC.

EstEstáágio 3: Ocorre quando gio 3: Ocorre quando altera

alteraçções patolões patolóógicas gicas

levam

levam ààfalha estrutural e falha estrutural e ruptura no tendão do

ruptura no tendão do

ERCC.

EstEstáágio 4: Apresenta gio 4: Apresenta altera

alteraçções de 2 e 3 ões de 2 e 3

associado com

altera

alteraçções mais graves ões mais graves

como calcifica

como calcificaçções.ões.

AlteraAlteraçções vasculares em ões vasculares em

á

áreas de deposireas de deposiçção ão

anormal de col

anormal de coláágeno.geno.

Patofisiologia Neovascularização

US de paciente assintomático para TLC.

US com áreas hipoecóicas e anormalidades estruturais na origem dos extensores em Pacientes com TLC.

US-CD mostra pequenos vasos dentro e fora da região com anormalidades estruturais. Zeisig et al., 2006

Achados em biAchados em bióópsias e US são parecidos em TLC, psias e US são parecidos em TLC, tendinopatia crônica do Aquiles (TCA) e

tendinopatia crônica do Aquiles (TCA) e tendinosetendinose patelar e foram retirados de estruturas irregulares do

patelar e foram retirados de estruturas irregulares do

tendão.

ÁÁreas reas hipoechipoecóóicasicasfocais, aumento de GAGS focais, aumento de GAGS interfibrilares, altera

interfibrilares, alteraçções na estrutura e arranjo colões na estrutura e arranjo coláágeno geno e aumento da vascularidade em 65% dos casos (

e aumento da vascularidade em 65% dos casos (MovinMovin et

etal., 1997).al., 1997).

InervaInervaçção sensão sensóória concomitante com fibras ria concomitante com fibras imunorreativas para NK

imunorreativas para NK--1R, SP e CGRP na origem do 1R, SP e CGRP na origem do ERCC.

ERCC.

Tendões com TLC apresentaram altos Tendões com TLC apresentaram altos ííndices de ndices de glutamato

glutamatoe não de PGE2e não de PGE2

Neovascularização

13% dos pacientes com 13% dos pacientes com problemas diversos no

problemas diversos no

cotovelo descrevem

recupera

recuperaçção total em 3 ão total em 3 meses e 30% ap

meses e 30% apóós 1 ano s 1 ano de follow

de follow--up, porup, poréém 90% m 90%

reportam pelo menos um

incremento ap

incremento apóós 1 ano, s 1 ano, seja pela dor, disfun

seja pela dor, disfunçção...ão...

Pior prognPior prognóóstico quem stico quem

possu

possuíía problemas com a problemas com um maior tempo de

um maior tempo de

dura

duraçção.ão.

Prognóstico

Dor e disfunDor e disfunçção ão diminuem em 3 e 12

diminuem em 3 e 12

meses por

meses poréém melhora m melhora

funcional somente

funcional somente éé importante ap

importante apóós 1 ano.s 1 ano.

Baixo suporte social e Baixo suporte social e

estresse contribuem para

a piora do progn

a piora do prognóóstico.stico.

Melhora se acometido o Melhora se acometido o

lado dominante lado dominante- -resultado divergente. resultado divergente. Bot et al., 2007

LabelleLabelleetetal (1992): Mais al (1992): Mais

de 40 modalidades de

tratamento j

tratamento jááforam foram empregadas na TLC e

empregadas na TLC e

nenhuma foi considerada

superior que as outras.

Falta de evidência devido Falta de evidência devido à

àincertezas quanto aos incertezas quanto aos

mecanismos

patofisiol

patofisiolóógicos, TCL ser gicos, TCL ser

auto

auto--limitante(?), maioria limitante(?), maioria dos estudos possu

dos estudos possuíírem rem

falhas metodol

falhas metodolóógicas e gicas e numerosos fatores numerosos fatores influenciarem a TLC. influenciarem a TLC. Tratamento

BissetBissetetetal (2006): al (2006): estudo controlado estudo controlado aleatorizado

aleatorizado úúniconico--cego cego visou estudar a efic

visou estudar a eficáácia cia de 3 modalidades de

de 3 modalidades de

tratamento para a TLC

(fisioterapia x inje

(fisioterapia x injeçção de ão de corticoester

corticoesteróóideidex x esperar

esperar--ee--ver) em curto e ver) em curto e longo prazo.

longo prazo.

Fisioterapia consistia em Fisioterapia consistia em 8 tratamentos de 30` por

8 tratamentos de 30` por

6 semanas e treino

domiciliar com US,

massagem e mobiliza

massagem e mobilizaçção ão

de ombro e exerc

de ombro e exercíícios.cios.

InjeInjeçção de ão de

corticoester

corticoesteróóidesidesfoi foi superior

superior ààs outras s outras modalidades em 6

modalidades em 6

semanas mas obteve

altos

altos ííndices de ndices de

recorrência (47/65) e os recorrência (47/65) e os menores resultados a menores resultados a longo prazo.. longo prazo..

Fisioterapia foi superior Fisioterapia foi superior ao esperar

ao esperar--ee--ver em ver em curto tempo mas

curto tempo mas

nenhuma diferen

nenhuma diferençça entre a entre ambos ocorreu em 52

ambos ocorreu em 52

semanas.

(7)

Tratamento

D`VazD`Vazetetal., (2006): al., (2006):

Estudo cl

Estudo clíínico controlado nico controlado e aleatorizado, com duplo

e aleatorizado, com duplo

cego, objetivou comparar

os efeitos do US os efeitos do US vsvs placebo em pacientes placebo em pacientes com TLC. com TLC.

TtoTtoadministrado administrado

diariamente por

20`durante 12 semanas.

Não houveram diferenNão houveram diferençças as estat

estatíísticas entre os 2 sticas entre os 2 grupos.

grupos.

Treinamento excêntrico Treinamento excêntrico parece provocar os parece provocar os melhores efeitos em melhores efeitos em pacientes com TLC pacientes com TLC (

(CookCooketetal., 2000; Khan al., 2000; Khan

et

etal., 2000). Este al., 2000). Este éé regido por 3 princ

regido por 3 princíípios:pios:

1

1--Sobrecarga: Aumentar a Sobrecarga: Aumentar a

carga de acordo com os

sintomas proporciona

mais estresse ao tendão

e constitui a base de e constitui a base de progressão do progressão do treinamento. treinamento. 2

2--Enquanto Enquanto StanishStanishe e outros postulam que o

outros postulam que o

aumento da velocidade,

por simular o mecanismo

de lesão, deva ser

utilizado como

progressão; outros

pensam que possa

causar re

causar re--lesão (lesão (SelvierSelvier& & Wilson 1999) por exceder

Wilson 1999) por exceder

o limite el

o limite eláástico e causar stico e causar

calor no tendão

(

(StasinopoulosStasinopoulosetetal., al.,

2007). 2007). Tratamento Treino Excêntrico 3 3--Frequência de Frequência de repeti

repetiçções: variam na ões: variam na

literatura mas parece

haver um consenso em 3

s

sééries de 10 repetiries de 10 repetiçções ões (1`intervalo), com o (1`intervalo), com o cotovelo em extensão cotovelo em extensão completa, antebra completa, antebraçço o pronado

pronadocom o bracom o braçço o com suporte e seguindo a

com suporte e seguindo a

tolerância individual.

RecomedaRecomedaççõesõespara para treinamento excêntrico:

treinamento excêntrico:

--

Treino continuado com Treino continuado com

desconforto leve e

interrompido com dores

mais intensas.

--

ExercExercíício realizarcio realizar--sese--áána na

cama com instru

cama com instruçções ões para se

para se extenderextendero punho o punho

ao m

ao mááximo na posiximo na posiçção ão

inicial.

--

Quando dor ceder, Quando dor ceder,

aumentar a carga de

forma progressiva mas

coerente com os

princ

princíípios se treinamento.pios se treinamento.

Tratamento

Treino Excêntrico TratamentoTreino Excêntrico

MartinezMartinez--SilvestriniSilvestrinietetal al

(2005): estudo constando

de exerc

de exercíícios domiciliares cios domiciliares visava estabelecer os

visava estabelecer os

efeitos de alongamento x

alongamento e exerc

alongamento e exercíício cio excêntrico x alongamento

excêntrico x alongamento

e exerc

e exercíício concêntrico cio concêntrico

em 6 semanas para

pacientes com TLC.

Todos obtiveram Todos obtiveram melhoras em

melhoras em

question

questionáários especrios especííficos ficos (VAS, SF

(VAS, SF--36 resumido...).36 resumido...).

Não houveram diferenNão houveram diferençças as

estat

estatíísticas entre os sticas entre os

grupos.

Talvez duraTalvez duraçção e ão e intensidade maiores

intensidade maiores

poderiam acessar os

efeitos

efeitos úúnicos da nicos da

atividade excêntrica. atividade excêntrica. Tratamento Treino Excêntrico

80% da unidade M80% da unidade M--T T alonga

alonga--se apse apóós a quarta s a quarta

sessão de treino est

sessão de treino estáático.tico.

Devem ser aplicados 3 Devem ser aplicados 3

vezes antes e 3 vezes

depois do treino

excêntrico, com intervalo

de 30s controlados por de 30s controlados por cronômetro. cronômetro. Tratamento Alongamento

Apesar de vApesar de váárias rias

t

téécnicas, o alongamento cnicas, o alongamento

est

estáático parece ser o tico parece ser o procedimento mais eficaz

procedimento mais eficaz

e simples (

e simples (ShrierShrier2000).2000).

Mantido por perMantido por perííodo (30odo (30-

-45``) por v

45``) por váárias vezes rias vezes

definido em extremo de

ADM de acordo com

desconforto. Posi

desconforto. Posiçção de ão de

cotovelo

cotovelo extendidoextendido, , pronado

pronado, , fexãofexãode punho de punho

e desvio

(8)

Como um programa de Como um programa de exerc

exercíícios pode aliviar a cios pode aliviar a dor continua pouco

dor continua pouco

compreendido.

O treino excêntrico O treino excêntrico resulta em est

resulta em estíímulo para mulo para a produ

a produçção de colão de coláágeno geno

pelos

pelos tentenóócitoscitos..

Induz uma resposta de Induz uma resposta de normaliza

normalizaçção das altas ão das altas

concentra

concentraçções de ões de glicosaminoglicanos

glicosaminoglicanos, ,

induz forma

induz formaçção de ão de crosscross- -links

linkso que aumenta a o que aumenta a for

forçça tênsil (a tênsil (OhbergOhbergetetal., al.,

2004)

Programa de exercPrograma de exercíícios cios

parece reduzir a dor e

melhorar a fun

melhorar a funçção o que ão o que

reverteria a a patologia reverteria a a patologia de TLC. de TLC. Tratamento Exercícios

PienimakiPienimakietetal (1996): al (1996): programa de exerc

programa de exercíícios cios

domiciliares foram mais

efetivos que o US no final

do

do ttottoporporéém muita m muita varia

variaçção em termos de ão em termos de

intensidade do US,

tempo,...

Programa de exercPrograma de exercíícios cios supervisionados 3x por supervisionados 3x por semana durante 4 semana durante 4 semanas consegue semanas consegue melhores resultados p/ melhores resultados p/ tendinopatia patelar. tendinopatia patelar.

DereberyDereberyetetal (2005): al (2005): Trabalhadores c/ TLC e Trabalhadores c/ TLC e splint

splintobtiveram mais obtiveram mais

limites funcionais, visitas

m

méédicas e custos e maior dicas e custos e maior

dura

duraçção de tratamento x ão de tratamento x

grupo sem

grupo sem splintsplint..

TrudelTrudeletetal (2004): al (2004): Revisão sistem

Revisão sistemáática tica

apontou o Laser e terapia

por campo magn

por campo magnéético tico inefetivos para o inefetivos para o tratamento d TLC. tratamento d TLC. Tratamento

SmidtSmidtetetal (2003): al (2003): Revisão sistem

Revisão sistemáática a fim tica a fim de observar a efetividade

de observar a efetividade

da fisioterapia na TLC.

Não houveram Não houveram evidências suficientes

evidências suficientes

para apontar benef

para apontar benefíícios cios ou a falta deles para a

ou a falta deles para a

terapia por laser, el

terapia por laser, eléétrica, trica,

exerc

exercíícios e tcios e téécnicas por cnicas por

mobiliza

mobilizaçção.ão.

US obteve pouca mas US obteve pouca mas significante resposta

significante resposta

positiva em rela

positiva em relaçção a ão a placebo.

placebo.

Poucos estudos Poucos estudos controlados.

controlados.

EpicondiliteLateral

Epicondilite

Epicondilite

Lateral: Uma

Lateral: Uma

Abordagem Atualizada sobre o

Abordagem Atualizada sobre o

“

“

Cotovelo de Tenista

Cotovelo de Tenista

”

”

com

com

revisão biomecânica

revisão biomecânica

Bento João Abreu

CB/ UFRN

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Os m

Os m

ú

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sculos que cruzam o cotovelo podem ser

sculos que cruzam o cotovelo podem ser

divididos em 4 grupos principais.

divididos em 4 grupos principais.

Posteriormente, os extensores do cotovelo

Posteriormente, os extensores do cotovelo

cruzam o cotovelo e são inervados pelo nervo

cruzam o cotovelo e são inervados pelo nervo

radial. Lateralmente, os extensores do punho e

radial. Lateralmente, os extensores do punho e

dedos e o

dedos e o

supinador

supinador

são inervados pelo nervo

são inervados pelo nervo

radial. Medialmente, o grupo

radial. Medialmente, o grupo

flexor

flexor

-

-

pronador

pronador

cruza a articula

cruza a articula

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