PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CLÍNICA-MÉDICA E CIÊNCIAS MÉDICAS
IBiblioteca
-MED/HCPA
-ESTUDO DE ASPECTOS COMPORTAMENTAIS TEMPO-DEPENDENTES E CRONOTIPOS
Autora: Maria Paz Loayza Hidalgo
Orientadora: Profª Drª Márcia Lorena Fagundes Chaves
cx·onot.ipo. :tOGl. 14Cl f.
Loayza Hidalgo, Maria Paz
Estudo de Aspectos Comportamentais Tempo-Dependentes e Cronotipo I Maria Paz Loayza Hidalgo; Orient. Márcia Lorena Fagundes Chaves - Porto Alegre- UFRGS: 2001
Tese (Doutorado)- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina: Clínica Médica e Ciências Médicas.
1. Cronobiologia. 2.Cronotipo. 3. Escalas. 4.Comportamento. 5. Humor Catalogação Bibliográfica FAMED/HCPA
" .. .Por debajo d~ esta comente de nuestra existencia, por dentro de e/la, hay otra comente en sentida. contrario: aquí. vamas..del ayer aJ
manana,
allí se va del manana ai ayer. Se teje y se destejea
un tiempo. Y de vez en cuando nos 1/egan hálitos, vahos y hasta romores misteriosos de ese otro mundo, de ese interior de nuestro mundo. Las entranas de la historia son una contrahistoria, es un proceso inverso ai que ella sigue. El río subterráneova-
de/mar
a /a fuente ... Alltr dentro, muy dentro, en las entraltas de l~scosas, se rozan y friegan la comente de este mundo com la contraria comente dei otro, y de este roce y friega viene e/ más triste y e/ más du/ce de las dotares: e/ de vivi r "
Este trabalho é dedicado
à
Sofia,à
Carmem,à
Maria Cruz e ao Rene, que vivem em minha memórial
FAMED/HCP
A
AGRADECIMENTOSDesejo expressar meus agradescimentos a todos que contribuíram para a realização
deste trabalho e em especial,
a Márcia Lorena Fagundes Chaves, pero exemplo científico e peta orientação
metodológica, estatística e idiomática que tornaram possível a concretização deste
trabalho e muito contribuíram para minha formação;
ao Wolnei Caumo, pelas sugestões, por valorizar e acreditar em meu trabalho, por sua
obstinação e compulsão em querer aprender e, principalmente, peta dedicação e carinho;
a Maria Angélica Fuentes, pelas constantes .criticas, sugestões e apojo e ..peJo exempJo de
coragem e desbravamento.
a Analuiza Camozzato, Luciana Cardoso, Cinthia Preussler, Cristine Erdmann Nunes,
Ricardo Tavares, Mirelle S. Posser, Mauricio Silveira, André Rosito, TaUes S. Ponte e
Michelle, pefo auxilio na elaboração do projeto e dos instrumentos e peta coteta de dados;
a Paula V. Nunes, Camila M. Souza, Camila 8. Zanette, Michel R. Pedrotti e Sara Voltolini, pela contribuição intelectual nos artigos e por me trazerem esperança em 1,1ma
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 7
2 REVISÃO DA LITERATURA 10
2.1 Tempo e cronobiologia 11
2.2 Cronotipo 17
2.3 Aspectos comportamentais tempo-dependentes 19
2.3.1 Alimentação 19
2.3.2 Exercício 20
2.3.3 Aspectos cognitivos 21
2.4 Aferição de cronotipo 22
3 OBJETIVOS 26
4 REFERÊNCIAS DA REVISÃO DA LITERATURA 28
5 ARTIGO ORIGINAIS 34
5.1 Evaluation of behaviora/ states among moming and evening aclive
hea/thy individuais 35
5.2 Avaliação dos estados comportamentais de indivíduos sadios matutinos
e
vespertinos
50
5.3 Use of
a
visual-analog sca/e anda
self-assessed question for theidentífication
o
f chronotypes 665.4 Uso de uma escala análogo visual
e
uma questão de auto-avaliação paraa identificação de cronotipos 84
5.5 Relationship among depressive mood, chronotype and age in hea/thy
subjects 102
5.6 Relação entre o humor depressivo, cronotipo
e
idade em sujeitos normais 1166 ANEXOS
6.1 Escala Análogo-Visual para.aferlçãoJie..cronotipos
6.2 Questão de auto-avaliação parajdentificação de cronotipos 6.3 Que~tionário de Matulinkia.deNespertinidade..de H.ome-ÚSber{J
131
132
1-
35
13e
f:f.\M ED/HCPA
Qual a melhor hora para se administrar um psicofármaco? Por que as crises de
asma são mais freqüentes à noite? Por que se manifestam sintomas depressivos e de
ansiedade após uma viagem transmeridional? Por que algumas pessoas se .sentem sem
energia pela manhã e, outras, à noite? Quais são os fatores de risco para alta incidência de acidentes de trabalho? Existe variaçãone.sintomasnehumor dependentes da .estação do ano ou do horário do dia? Essas dentre outras são questões relevantes para um campo da ciência conhe.cido como cronobiologia.
Apesar de os ritmos ultracircadianos e circadianos estarem presentes em nosso
organismo e fazerem parte .de nosso quotidiano, apenas há .pou.co lempo o -estudo dos
ritmos biológicos tem recebido a atenção da comunidade científica, passando tais ritmos a serem qvaliados numa Çibordagem sjstemática. A importância prática da cronobiologia, no âmbito das ciências da saúde, tem motivado alguns grupos, como os da Holanda, Barcelona e de Pittsburgh a não somente organizar essa área do conhecimento -em cursos de pós-graduação, mas também a incluí-la no currículo médico. Na área da Psiquiatrja, o estudo dos ritmos circadiano.s tem sido pouco explorado, apesar da ritmicidade ser parte integrante do comportamento e dos mecanismos de adaptação e de
sobrevivência do ser humano.
Apesar dos avanços no conhecimento da cronobiologia nas últimas décadas, existem, como em todas as áreas da ciência, questões ainda abertas, dentre elas os aspectos relacionados ao comportamento e ao aspecto cognitivo em estudos
populacionais e transculturais. Assim sendo, o objetivo deste trabalho é avaliar os
instrumentos de aferição para cronotipo e os aspectos comportamentais relacionados ao
tempo (horários) nos diferentes cronotipos. Inicialmente será apresentado um conjunto de
do Programa de Pós-Graduação em Medicina-Clínica Médica e Ciências Médicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, o trabalho será apresentado na forma de artigos que seguem o formato segundo as normas das revistas para as quais os autores desejam submetê-los: o primeiro examina a relação entre variáveis comportamentais e cronotipo e segue as normas para publicação do Biological Psychiatry:, o segundo avalia o valor diagnóstico da escala análogo-visual e de uma questão de auto-avaliação para cronotipp, usando como padrão ouro o Questionário de MatutinidadeNespertinidade (MN) - segue as normas para publicação da Perceptual Motor Ski/1; o terceiro, a relação entre sintomas de humor e cronotipo controlando
o efejto -da -idade - está
sob o formato do Joumal of Affective Disorders.2.1- Tempo e cronobiologia
Tempo, na língua portuguesa, é "a sucessão dos anos, dos dias, das horas, etc.,
que envolve para o homem a noção de presente, passado
-e
futuro" (1). A -f*tFÜr -Gessa definição, embora simples, já percebe-se a relação entre o conceito de "tempo" e "presente", refletindo a idéia de que o tempo está no íntimo de nossas experiências, tanto internamente (em nossa mente, passado-presente-futuro), como externamente (sucessão de anos etc.). Portanto, existe a inclinação natural de se crer que o tempo é umapropriedade intrínseca da natureza, que existe independentemente de nós e de nossas relações com ele, ou seja, uma ~propriedade ontológica da natureza. Por outro lado, apesar de o tempo parecer algo tão natural e por vezes inquestionável, a reflexão sobre ele tem suscitado seu estudo desde o
.ponto
de vista da .mecânica clássica até o psicológico (2).Em uma abordagem psíquica, a conscientização do presente estaria intimamente relacion~da à segmentação do tempo pelo cérebro, sendo a "quantificação" do tempo
psicológico conseqüência da codificação da informação neuronal. A descontinuidade do tempo psicológico, em oposição
à
continuidade do tempo físico, é que daria a distinção psicológica entre passado, presente e futuro (3,4). De que forma esse processo ocorre e a partir de que momento os animais adquirem percepção temporal ainda permanecem uma incógnita. Existem algumas hipóteses como a de que o ciclo diário de luz teria sido o agente primário seletivo para a emergência de oscilações circadianas (5). Outra hipótese é a de que os organismos sofreriam a influência da rotação da terra, de radiaçõeseletromagnéticas, de rqios cósmicos, do geomagnetismo, porém estudos realizados no pólo sul não confirmam esta última hipótese (6).
Na biologia há diversas formas de pensar a relação tempo-biologia. Rêmy Lestienne (2) tenta demonstrar que existe um tempo peculiar dos organismos vivos, remetendo a particularidade do tempo biológico para a questão da irreversibilidade do fluxo do tempo quando se trata da matéria viva. Para esse autor a direcionalidade do tempo tem fundamental importância e efeito, razão pela qual, propõe uma noção "primitiva e orientada" de tempo, em que o fluxo e a irreversibilidade estão no centro dos fenômenos biológicos.. Como .exemplo desses fenômenos .estão
.a
.geração .e o crescimento biológico, a manutenção e o envelhecimento dos organismos.Outra qbordagem da relação tempo-biologia
é
caracterizar o tempo como dimensão fundamental de toda matéria viva e das interações entre os vários ciclos (tempos) que rodeiam determinada matéria -'liva. Neste caso, a dimensão -temporal é concebida como fonte de pressão seletiva e não apenas como cenário da evolução (5). Segundq .esta abordagem. a organização .temporal de ..um ser viv.o se expressa de .duas formas: (1) como reação a estímulos ambientais e (2) como ritmicidade. Esta última forma, a ritmicidade, pode ser entendida pela demonstração da generalidade desse fenômeno em praticamente todos os seres vivos estudados (7). A organização temporal dos ritmos das funções biológicas é expressa nos mecanismos orgânicos responsáveis pelos processos de temporização, os chamados relógios biológicos. A determinação desta ritmicidade biológica é demonstrada desde o metabolismo celular até o comportamento de populações (7). Nos seres humanos, um exemplo de relógio biológico é o núcleo supraquiasmático, que funciona como um marca-passo, integrando as informações externas e as enviando a outras áreas do sistema nervoso central, sincronizando a ritmicidade individual ao período de 24 horas (8).O relógio biológico media a adaptação temporal, que envolve diversas etapas. A endogenicidade dos ritmos proporciona à espécie uma capacidade antecipatória, que permite organizar recursos e atividade antes que sejam necessários (9). Deste modo, as transições entre estados, como sono-vigília ou do jejum à alimentação, são preparadas progressivamente, antes que o indivíduo acorde ou se alimente (1 0,11 ). A preparação para a vigília em humanos, por exemplo, implica a liberação de hormônios, como o cortisol, e elevação da temperatura interna nas últimas etapas do sono (12,13).
A adaptação temporal consiste na harmonização das fases dos ritmos da espécie com aquelas dos ciclos ambientais. Isto implica que os estados dos ritmos fisiológicos e comportamentais estejam associados às fases mais propícias do ciclo ambiental para a sobrevivência da espécie (9). Essa harmonização de fases é alcançada através da sincronização ou arrastamento, em que o ritmo em livre-curso, gerado pelo oscilador interno, tem sua fase e freqüência ajustadas por um ou mais fatores cíclicos do ambiente (14).
Ao fator cíclico ambiental, que promove o arrastamento des ritmos biológicos, Aschoff qeu o nome Zeitgeber, neologismo alemão que significa "doador de tempo". Mas não só os ciclos geofísicos constituem-se em Zeitgeber, também os ciclos de disponibjlidade de alimentos ou aqueles determinados por uma organização .sociaJ podem arrastar eficientemente os ritmos das diversas espécies (1 0,14). A importância de um ciclo como sincronizador depende das características da espécie, sendo que os ritmos de uma mesma espécie podem ser sincronizados segundo uma hierarquia. No caso do ser humano, a organização social é um dos mais importantes Zeitgeber (3, 15).
O fenômeno de arrastamento envolve o controle da fase e o período da oscilação arrastada, podendo, em geral, ser efetuado somente dentro de uma faixa de períodos,
próximos ao período natural do sistema arrastado. Esta definição implica sempre o envolvimento do oscilador biológico, que tem sua fase ajustada por um ciclo ambiental (7). Fatores ambientais podem ter, no entanto, uma ação direta sobre o ritmo expresso, modificando-o, sem que haja envolvimento do relógio biológico. A esse fenômeno Aschoff chamou mascaramento e explicou tratar-se de "condições experimentais que poderiam ocultar o verdadeiro Zeitgeber" (7,14). Desta forma, o mascaramento era considerado .um empec«ho para determ-inar
.o
modo de .ação e a expressão do sistema temporizador endógeno. Atualmente, esse fenômeno tem sido considerFido como .parte .integfante. do .ciclo .ciraidiano {1.6). A .possibiüdade de responder diretamente a um estímulo ambiental, sem que necessariamente esse estímulo seja um ciclo, proporciona ao .organismo uma flexibilidade que não Jheé
permitida nos mecanismos rígidos do arrastamento e confere ao mascaramento um papel importante na adaptação temporal (4,5).Sob o entendimento dos fenômenos de arrastamento e mascaramento, o tempo passa a ser entendido não somente como um or-denador de fatos, mas -como parte integrante da adaptação e intermodulação de fenômenos biológicos que têm sido objeto de estudo da cronobiologia.
A cronobiologia refere-se ao estudo sistemático das características temporais da matéria viva, em todos os níveis de organização (.3,4}. Atr-avés da ubiqüidade da organização temporal biológica e do funcionamento rítmico de estruturas e funções, a cronobiologia destaca o tempo como uma dimensão básica do organismo vivo e fonte de pressão seletiva. A cronobiologia fornece um modelo no qual ritmos celulares são integrados a ritmos endócrinos básicos, através da construção de redes rítmicas estruturais e funcionais (3,7).
Estruturas rítmicas são encontradas em diferentes sistemas e com diferentes
graus de complexidade. Os vários sistemas orgânicos mantêm inter-relações estruturais e
temporais através da intermodulação de diversas freqüências, que organizam os diversos componentes dessa rede de funcionamento rítmico (7). Essa intermodulação, envolvendo
diversas estruturas, representaria de maneira mais fidedigna a jntegração existente em
um organismo. Pode-se supor que uma mesma molécula, em um único sistema, possa ter
diferentes ações espaciais e temporais (17).
A ritmicidade é classificada basicamente em três tipos: infracircadiano,
ultracircadiano e circadiano. Os ritmos circadianos são aqueles que apresentam um
período de 24 horas, como, por exemplo, o ciclo sono-vigília e a temperatura corporal. Os ritmos infracircadianos são f.unções com um período superior a 24 horas e incluem ciclos mensais (ciclo menstrual), ciclos anuais (hibernação). Os ritmos ultracircadianos são funções com um período inferior a 24 boras, servin.do.,Jhes de exemp1o .a alternância .de sono REM e NREM (3).
Existem algumas situações em que ocorre a dessincronização da ritmicidade. Um
exemplo é a alteração de ritmos externos devido a viagens transmeridionais, com
mudança de horário importante (acima de 4-5 horas) (3,15). Os sintomas mais freqüentes
são disforia, irritabilidade e alteração do apetite, do sono e da termorregulação. A melhora
dos sintomas depende da ressincronização: o ritmo da atividade e do sono-vigília leva,
aproximadamente, 2 dias para adaptar-se ao novo horário; a temperatura, 5 a 8 dias; a
atividade da supra-renal, 2 a 4 semanas (3,15). Outro exemplo de dessincronização por
alterações de ritmos externos é o trabalho com mudança de turnos, que se constitui no principal problema de alteração rítmica em nível laboral. Os indivíduos podem apresentar diminuição da atenção e, .portanto, estar mais propensos a cometer erros e a ser mais
Há ainda as alterações classificadas como endógenas, como, por exemplo, a incapacidade de sincronização do ritmo sono-vigília resultando em insônia, além de outros transtornos psiquiátricos (19). O estudo da relação da cronobiologia com transtornos psiquiátricos tem enfocado principalmente os transtornos do humor, em especial os transtornos sazonais. Em pacientes deprimidos, em geral !em se encontrado um avanço das fases do sono REM, da temperatura, da secreção de melatonina e do cortisol (19,20). Outra questão que tem despertado o interesse de profissionais da área de saúde mental para aspectos cronobiológicos é a evidência de melhora de pacientes deprimidos, mesmo que não sustentada, através da restrição de sono, bem como de tratamentos de
exposição à luz (19). Apesar de não ser identificada a relação temporal entre a
dessincronização e o aparecimento .dos sintomas depress1v.os, .a .detecção de .alterações
de ritmos pode vir a ser usada como um elemento adicional no diagnóstico (20). Dirlich et ai. (21) citam algumas limitações para realizar estudos com pacientes psiquiátricos, dentre elas a dificuldade no controle de variáveis e a complexidade das variáveis em estudo.
Cabe ainda ressaltar que, em estudos intra-individuais, o número de observações para
cada variável tem de ser suficiente para caracterizar um ciclo completo (7).
Uma das subáreas da cronobiologia é a cronopatologia, que estuda as
manifestações periódicas dos sinais e sintomas de uma doença e as alterações persistentes da estrutura temporal ligadas ao processo patológico. Dentre as patologias
mais estudadas, encontram-se as doenças cardiovasculares, a asma e o câncer (12).
Outra subárea é a cronofarmacologia, que estuda a eficácia das drogas em função da
hora em que são administradas e a influência delas sobre os ritmos biológicos (19).
Nesses trabalhos têm sido observadas as diferenças intra-individuais, como a variação
dos sintomas de doenças nas 24 horas, a farmacocinética e os efeitos adversos de
variações inter-individuais relacionadas à fase do ciclo característico de cada indivíduo (cronotipos), permitindo a observação e a comparação de grupos (estudos populacionais).
2.2- Cronotipo
O relógio biológico endógeno gera variações diárias nas funções fisiológicas e comportamentais. A relação de fases entre o ritmo circadiano do indivíduo e o ciclo externo permite observar a variação inter-individual do ritmo circadiano: a dimensão matutinidade/vespertinidade(15). Essa dimensão, caracterizada por um comportamento tempo-dependente, é componente inter-individual endógeno e essencial do relógio biológico (22,23). A partir da categorização dessa dimensão surge a definição dos cronotipos. Os indivíduos podem ser classificados em três cronotipos: matutinos, vespertinos e intermediários.
Segundo Kerk.hof (15), os cronotipos podem ser definidos da seguinte forma:
matutinos são os indivíduos que naturalmente têm seu despertar bem cedo, estando nesse momento perfeitamente aptos para o trabalho e em um nível de alerta muito bom.
Em geral, preferem dormir mais cedo. Esses indivíduos se caracterizam por um
adiantamento de fase de grande parte de seus ritmos endógenos quando comparados
com o restante da população.
No outro extremo, os vespertinos são os que, naturalmente, tendem a acordar
muito tarde, principalmente quando em férias ou em fins de semanas; se deixados livres
para escolher a hora de dormir, o farão em torno das 2-3 horas. Nesses indivíduos, em
estão mais acentuadas à tarde ou à noite. Os valores máximos de seus ritmos endógenos estão atrasados em relação ao restante da população.
A caracterização do grupo intermediário, também denominado de indefinido ou de
neither-type, não tem sido suficientemente explorada, sendo encontrada, na maioria dos
estudos nos quais são analisados, a seguinte definição: intennediários são aqueles indivíduos que não têm horário preferencial quanto ao sono, ou seja, para os quais é indiferente acordar cedo ou tarde (18,22,24)
Através de estudos de laboratório que mantêm a rotina individual constante, tem
se observado a diferença de fase de variáveis endógenas entre vespertinos e matutinos:
fase avançada para os matutinos e fase atrasada para os vespertinos (23). Um exemplo desses estudos é o de Kerkhof e Van Dongen (25), que observaram a fase de variáveis fisiológicas e comportamentais, encontrando as diferenças estatísticas (p<0,01) expressas
na tabela abaixo.
Comparação entre matutinos e vespertinos quanto a variáveis fisiológicas e comportamentais
Variável Matutinos Vespertinos
(h) h
Temperatura oral 15:37±01:36 20: 13±00:55
Alerta 11 :52±01 :45 17:52±01 :48
Atividade motora 14:25±01 :04 17:23±00:43
O impacto da dimensão matutinidade/vespertinidade do comportamento na saúde passou a ser mais investigado (26). Além disso, as pesquisas têm sugerido que essa dimensão seja determinada por um polimorfjsmo genético (27128).
Inicialmente, a aferição de cronotipo era realizada mediante a determinação dos picos de temperatura e, posteriormente, por meio de instrumentos como escalas, o que se verá no item aferição de cronotipo.
2.3 - Aspectos comportamentais tempo-dependentes
2.3.1 - Alimentação
A ritmicidade alimentar circadiana é uma característica herdada, espécie-específica (29). Um exemplo disso é o nível de corticóide, que varia de acordo com esse oscilador interno. O nível de corticóide está elevado próximo ao início das atividades diárias, decaindo ao longo das 24 horas (29). Esse aumento estimula o consumo de carboidratos, que, por sua vez, aumentam a concentração de serotonina. Os níveis serotonérgicos elevados produzem um feedback negativo, diminuindo a ingesta de carboidratos novamente. A atividade serotonérgica varia em um ciclo dia/noite. A maior atividade serotonérgica ocorre concomitantemente ao período de maior atividade alimentarL no momento de transição entre o dia e a noite (30). Nesse período, predomina a necessidade de proteína e gordura em detrimento dos carboidratos (30).
Inversamente, e tendo em vista que a quantidade, a qualidade e o horário das refeições parecem ser determinados por reflexos condicionados, pela rotina e pela sensação de que "é hora de comer" (10), as refeições atuariam como um Zeitgeber, interferindo nas funções digestivas e de absorção e nas variações da concentração de
carboidratos, aminoácidos e lipídios na corrente sangüínea ao longo do dia (10). Refeições mais protéicas elevam a tirosina plasmática em relação ao triptofano e
refeições ocas em carbojdr.atos iêm o .ef.ejto _oposto~ o que intensificaria a produção de
catecolaminas e serotoninas, aumentando, respectivamente estados de alerta ou de sono {31).
2.3.2 - Exercício
O papel do exercício físico na ritmicidade circadiana está sendo cada vez mai$
estudado, no entanto é uma das áreas que apresenta pouca literatura científica ou
publicações com várias limitações metodológicas, como pequeno tamanho amostrai e
resultados provenientes de relato de casos. Os artigos aqui revisados são aqueles que pelo menos apresentam uma amostra superior a 1 O indivíduos e/ou grupo controle. Ao
analisar trabalhos (32, 33, 34, 35, 36) relacionando cronobiologia e exercício, percebe-se
a existência de resultados controversos quanto à influência da cronobiologia no exercício
físico.
A atividade física age como estímulo externo sobre os ritmos endógenos, situação
que exemplifica o chamado mascaramento dos parâmetros endógenos (32). Alguns
resultados sustentam a hipótese de que o exercício físico é um importante Zeitgeber em
humanos, como, por exemplo: (1) a variação da freqüência cardíaca durante o exercício é
menor
à
noite (34,35); (2) os níveis de cortisol e hormônio do crescimento sãoinfluenciados por características de sono individuais, as quais são afetadas pela atividade física regular (32,36); (3) a secreção de melatonina é influenciada pela atividade física
2.3.3 - Aspectos cognitivos
Alguns aspectos psicológicos têm sido investigados, como alerta, descrição de
sentimentos, humor, expectativa de futuro, memória e traços de personalidade.
Paula Pátkai (37), em 1971, estudou 22 indivíduos (11 "trabalhadores matutinos" e
11 "trabalhadores vespertinos") e obteve como resultado que a hora mais efetiva para
trabalho intelectual, pelo auto-relato, ocorreu entre 8h e 12h para os "trabalhadores
matutinos" e entre 9h e 12h para os "trabalhadores vespertinos"_ Além disso, os
"trabalhadores matutinos" sentiram-se significativamente mais alertas e eficientes durante
o turno da manhã, e os "trabalhadores vespertinos", por outro lado, deram estimativas
significantemente mais altas para alerta (p<0,01) e eficiência (p<0,001) durante o período
da tarde e da noite_ No turno da manhã, os "trabalhadores matutinos" apresentaram uma
tendência a descrever seus sentimentos de forma mais positiva do que ao entardecer.
Alguns adjetivos para sentimentos negativos foram marcados pelos "trabalhadores
vespertinos" no turno da manhã. Em relação aos testes psicométricos, os vespertinos
mostraram melhor desempenho no turno da tar.de. Essa~tora também avaliou traços de personalidade, demonstrando que os vespertinos apresentaram maior escore na escala
de extroversão. Levy {38), em 1985, confirmou o achado de que os vespertinos são mais pessimistas do que os matutinos.
Estudos em laboratório não têm confirmado a associação entre desempenho em
testes psicológicos e ritmo circadiano (aferido através da temperatura), principalmente
para testagem de short-term memory (39,40). Monk et ai. (39,40), a partir desses estudos
levantam a hipótese da existência de um modelo de "osciladores múltiplos" que regula o
sistema circadiano relacionado ao desempenho cognitivo. Em 1983, Monk et ai. (41)
FA. 1ED/HCPA
~---temperatura, enquanto as tarefas de complexidade cognitiva maior dependem da oscilação da temperatura e do ciclo sono-vigília. Essa hipótese foi confirmada por Folkard (42), em um estudo de laboratório em livre-curso. Algumas críticas têm sido feitas a estudos em laboratório, como o pequeno tamanho da amostra e a restrição a populações jovens, além de não refletir a vida real com as interações ambientais, ou seja, não ter validade externa.
2&4 - Aferição de cronotipo
O perfil cronobiológico personalizado pode ser realizado por meio de questionários auto-respondíveis (auto-ritmometria) (12,43). Nesse sentido têm sido elaborados instrumentos que aferem a dimensão matutinidade-vespertinidade, tais como a Composite Sca/e of Momingness (44), que foi simplicada para a Basic Language Momingness (BALM) (45), a Diurna/ Type Sca/e, que não mostrou boas propriedades psicométricas
(46),
o
Circadian Type Questionnaire (47) eo
Momingness-Eveningness Questionaire(MN) (48), questionário que foi selecionado para esta pesquisa, por ter sido usado em trabalhos cujos resultados têm sido reprodutíveis e por ter servido de base para a construção dos instrumentos anteriormente citados.
Em 1976, Horne e Osberg (48) publicaram um estudo de validação do questionário auto-respondível para aferir cronotipo. A escala foi aplicada a 150 indivíduos entre 18-32 anos de idade e de ambos os sexos. Dessa pesquisa resultaram 19 questões consideradas adequadas para discriminar os cronotipos matutinos, moderadamente matutinos, indiferentes, moderadamente vespertinos e vespertinos. Após, os autores avaliaram o desempenho da escala: selecionaram, randomicamente, 48 sujeitos (18
matutinos, 10 indiferentes, 20 vespertinos) dentre os 150, aferiram a temperatura oral durante 3 semanas e compararam as médias dos picos de temperatura oral entre os
cronotipos. Foi encontrada diferença significativa entre matutinos e vespertinos: os
primeiros apresentaram o pico de temperatura às 19h32min e os últimos às 20h40min,
porém os indiferentes não mostraram diferença dos outros dois cronotipos, exibindo um
pico às 20h25min. Os autores concluem que o instrumento afere a dimensão
matutinidade/vespertinidade, mas especificam duas limitações do estudo: (1) o
questionário foi desenhado para identificar matutinos e vespertinos e, portanto, o grupo
indifere11te acaba sendo definido por não ser claramente nenhum dos dois~ (2) a amostra
usada é restrita a jovens estudantes, portanto os achados não podem ser generalizados
para to<;los os tipos de populações. Além dessas, percebe-se a limitação das variáveis
comportamentais incluídas como itens de aferição do construto, o que será melhor abordadp no primeiro artigo desta tese.
Após esse trabalho, o questionário MN foi traduzido e validado para o japonês
(49), espanhol (24), .cor.eano (50), francês (51), .português (52), vjabilizando estudos que
relacionam cronotipo a variáveis fisiológicas (função cardíaca, pressão arterial, níveis de
cortisol, variações nos níveis de melatonina), psicológicas (sintomas depressivos,
expectativa de futuro, memória, alerta) e sociais (trabalho em turnos e relações
familiares).
Em 1990, Benedito-Silva et ai. (52) publicaram um trabalho com o objetivo de
estudar a distribuição de matutinos-vespertinos no Brasil. Realizaram a tradução do
questionário para o português, aplicaram-no a 522 sujeitos (idade entre 18-65 anos) e,
após, a mais 822 individues (idade entre 10-65 anos) de 5 áreas brasileiras com
n=348 e Belo Horizonte, n=43). A distribuição dos cronotipo foi a seguinte: 524 (39%) matutinos, 657 (48,9%) indiferentes e 163 (12,1%) vespertinos.
Alguns autores têm investigado o efeito do cronotipo em variáveis
eletrofisiológicas. Carrier et ai. (53). em 1997, realizaram um estudo com 110 pessoas saudáveis, com idade entre 20-59 anos: 2 sujeitos foram classificados como moderadamente vespertinos, 39, como indiferentes, 47, como moderadamente matutinos e 22, como matutinos. Os resultados mostraram uma associação entre o cronotipo matutino e alguns parâmetros polissonográficos: menor tempo de estágio 2, decréscimo na atividade REM (minutos e percentagem) e aumento do estágio 1 (minutos e percentagem).
Uma outra contribuição da aferição clínica de cronotipo tem sido possibilitar a
realiza~o de pesquisas sobre a hereditariedade das fases circadianas. Apesar de os
resultados ainda serem incipientes (28,54), tem-se demonstrado que nove genes (Ciock, Bmal1, hPer1, hPer2, hPer3, hCry1, hCry2, Caseine Kinase Epsilon1 e Timeless) estão envolvidos no sistema de auto-regulação da ritmicidade em mamíferos. Dentre esses
genes, o polimorfismo de Clock tem sido correlacionado com a dimensão
matutinidade/vespertinidade definindo cronotipo como o fenótipo desse gene (27). Singer e Lewy (28) apresentam uma posição otimista quanto ao avanço científico e
à
aplicação desse conhecimento: lnsight in to the genetics of chronotypehas been matched by rapid advances in our abi/ity to treat
chronobio/ogica/ s/eep disorders such as jet lag, shift-work
ma/adaptation and sleep disorders in blind individuais ...
Although those of us without s/eep disorders may have
freedom to go to sleep when we choose, it seems that our
Vista a importância clínica da dimensão matutinidade/vespertinidade, torna-se
primordial o estudo de métodos para sua aferição, bem como de seus padrões de
normalidade e sua relação com variáveis comportamentais como apetite, exercício,
3 - OBJETIVOS
1. A valia r a relação entre cronotipo e variáveis comportamentais não contempladas pelo questionário MN.
2. Avaliar o valor diagnóstico da escala análogo-visual, usando como padrão ouro oMN.
3. Avaliar o valor diagnóstico de uma questão de auto-avaliação para cronotipo, usando como padrão ouro o MN.
4. Avaliar a relação entre humor, expectativa de futura, e escore no instrumento de rastreamento para doença psiquiátrica-SRQ-20 e cronotipo.
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,,,
5.1 - Eva/uation of behavíoral states among morning and evening active hea/thy individuais (Enviado para publicação no Biologica/ Psychiatry)
..
Evaluation of behavjoral states among morning and evening active healthy individuais
Maria Paz Loayza 1 MO, Analuiza Camozzato 1 MO, Luciana Cardoso 1 MO, Cinthia Preussler1 MO, Cristine Erdmann Nunes1 MO, R Tavares1, Mirelle S. Posser\ Márcia
L.
F. Chaves1•2 MO PhO ,1
1nternal Medicine Post-Graduation Course and 2Neurology Service BehavioraJ Sciences Program
Universidade Federal do Rio Grande do Sul School of Medicine
Running title: Behavjoral states in moming\evening active subjects
==============================================
Corresponding author:Márcia
L.
F. ChavesServiço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350 - sala 2040
90035-003 Porto Alegre BRAZIL mchaves@vanetcom_br
...
Abstract
Background: The Home-Ostberg's questionnaire partly covers some factors that may be important determinants of peak time. We developed a study for the evaluation of self-reported behavioral states (hunger sensation, availability for study, physical exercise, solving daily problems, and time preferences) as expressions of underlying cyclic activity. Methods: 318 community subjects without history of medicai, psychiatric, ar sleep disorders were evaluated in a cross-sectional design. Self-report on daily highest levei of activity categorized individuais into morning, evening, and indifferently active. Time-related behavioral states were evaluated by 23 visual analog questions. Results: Most analogic questions were statistically different between morning and evening active subjects. The logistic r~gr.ession jdentified a group of questions stmngest associated to the seJf-reported activity pattem (common wakeup, highest subjective fatigue, and wakeup, bedtime, exercise and study preferences). Conclusions: These data suggested that patterns of activity presented by normal adults were related to specific common behavioral characteristics that may be contributo.ry factors of peak time.
Key-words: Chronobiology \ Morningness \ Eveningness \ Circadian rhythm \ Behavior \ Cyclic functions
FAMED/HCPA
lntroduction
Rhythmicity is part of our life. In the last decade there has been an upsurge in the research focusing on the interplay between the human circadian timing system and behavioral patterns in health and illness. Of particular interest in this area of inquiry is the overlay of what has been termed chronotype. What this refers to is the propensity of biological rhythms to express themselves in certain pattems of behavior. Commonly, these patterns have received names such as 'owl' (evening chronotype) or 'lark' (morning chronotype) (Sexton-Radex and Harris, 1992), however, many people are neither a strong moming nor evening types. lf illness represents a change in the way a person's body functions within a given environment, then it is reasonable to believe that an "owl's" symptom presentation may vary significantly from the pattems of a "lark" who becomes ill. The interplay between the body's timing system and the thousands of other psychol:)iological rhythmic functions occurring everyday and within every human being is referred to as chronobiology (McEnamy and Lee, 2000).
In the late 70's, Home and Ostberg developed a questionnaire for the identification of Morning, Evening and lndifferent types based on their circadian peak times identified from the smoothed temperature curves of each subject (Horne and Ostberg, 1976). MorninQ types had a significantly earlier peak time than Evening types and tended to have a higher daytime temperature and lower post peak temperature. The lntermediate type had temperatures between those of the other groups. No significant differences in sleep lengths were found between the three types, however, Morning types retired and arose significa,ntly earlier than Evening types. The authors have concluded that although sleep habits were an important determinant of peak time there were other contributory factors, Which Ç!ppeared to be partly covered by the questionnaire and suggested further investigations.
Because the Horne-Ostberg's questionnaire for Morningness/Eveningness (MEQ) partly cover other contributory factors that may be important determinants of peak time, we developed a study for the evaJuation of other behavioraJ states (hunger sensation, availability for study, for physical exercise, for solving every day problems, and time preferences) as expressions of underlying _cy.clic activity involving several physiological systems. For this initial investigation we selected self-reported daily pattems of activity to classify .subjects (Duffy et ai., 1999; Gupta and Pati, 1994; Froberg, 1977) and not the MEQ to avoid influence of concepts upon the behavioral items under study. The validity of the self-report in relation to the MEQ is presently .under investigation..an.d .will ..complete this group of evidences.
Method~
.and
MateriaisA cross-sectional study was carried out with normal, university students after approval by the Ethics Committee for Medicai Research at the University Hospital where the investigation was developed.
Participants were selected from the community and signed a consent form. Exclusion criteria included sleep disorders and history of medicai and psychiatric diagnosis. Of the 318 individuais who composed the sample, 182 were males; age ranged from 18 to 34 years (mean 21.34 + s.d. 2.80) and schooling from 11 to 22 years (mean 12.82 + s.d. 1.89). Subjects were categorized into three groups, viz., morning active, evening active and indjfferently active according to their self-perceptions. A questionnaire composed of 23 self-report visual analog questions (scores O to 10cm) was answered by the participants. For the items related to perceptions, higher values were assigned to the 'very easy' side of the analogic line.
Ali variables were submiíte.d to a pegboard test (normal probability plot) before analyzed by parametric analysis (ANOVA with Tukey test, MANOVA, or Student's 't' test) by the SPSS/PC PJus (Norusis, 'I 985). CategorjcaJ variables were analyzed by Chi-square tests (Mantei-Hanszel). A logistic model was developed for regression analysis with the questions that reached statistical difference by MANOVA (Fieissi 1.986; fletcher, Fletcher, Wagner, 1996) for the identification of those stronger associated to the dependent variable
1 the self-reported pattern of activity.
Results
Of the 318 subjects interviewed, 159 reported as evening, 83 as moming and 76 as indifferently active. Age and schooling (Table 1) were not significantly different among groups (p=0.1286 and p=0.1970, respectively, one-way ANOVA), however, sex distribution was (x2=:16A2 and p=0..003). More women reporíed to be moming active than men did (Table 1).
The moming and evening active individuais presented statistically significant differences for mo.st visual analog questions, con!rolled for sexby MANOVA (Table2). The questions without significant difference were common wake up schedule (last year), subjective fatigue after wakeup, availability for exercise in the evening, for study late in the aftemoon (5 PM) and for solving daily problems after 1 O PM, and hunger sensation after 5 PM.
The logistic regression analysis showed that difficulty to wake up at the commonest Wake up schedule during last year (8=0.19; Wald=4.99; p=0.0255), schedule of highest subjective fatigue (8=0.25; Wald=8.95; p=0.0028), wake up preference (8=-1.19; Wald=10.71; p=O.OO'I), bedtime preference (8=-0.11; Wald=3.84; p=0.05), schedules of
preference for exercise and study (B=-0.26; Wald=5.84; p=0.02; and B=-0.26; Wald=6.59;
p=0.01) were the aspects of highest coefficient. The group of questions kept in the model presented an odds ratio of 23.41 (95% CJ 11.10-50.1 O) and expJained 83.88% of the outcome (self-reported morning and evening active).
Within-group comparisons on hunger sensation, availability for study~ physical exercise, general disposition, solve daily problems, and subjective fatigue are showed in Table 3. Cornrnon wakeup and bedtime schedules and of .preference are -displayed on Table 4.
Discussion
The present study was developed for the evaluation of behavioral states (hunger sensatiqn, availability for study, for physical -exercise1 for solving every day problerns, and time preferences) as expressions of underlying cyclic activity, and to cover factors that are Partly present in the Horne-Ostberg's questionnaire for Momingness/Eveningness and may be important determinants of peak time. Because the complete investigation involves other research steps, this initial paper reports the results of the analysis of these questions and the self-reported pattem of activity for the classification of subjects (Duffy et ai., 1999;
Gupta and Pati, 1994; Froberg, 1977). The influence of concepts, partly present on the MEQ questions, upon the studied items was avoided.
Our results showed that there were variables highly related to patterns of activity similar to those observed on moming and evening types according to the Horne-bstberg questionnaire. Although most of the variables showed difference between the self-reported morning and evening active groups, only those related to period of the day of higher subjective fatigue, wakeup, bedtime, exercise and study preferences were effectively
associated to the way these normal community individuais classified themselves. The higher probability for a subject report him or herself as a morning active person is given by presenting less difficulty to wake up at the common wakeup schedule, higher subjective fatigue late in the evening, earlier wake up, bedtime, exercise and study schedules preferences. Morningness is associated with earlier waketime and be.dtime, less time in bed, better alertness at waketime, less time spent asleep, decreased REM activity, less stage REM, more stage I and fewer minutes of stage 11 (Carrier et ai.; 1997). Easiness to carry on activities earty in the morning, with a more pleasurable emotional state (Chebat, Dubé, Marquis, 1997) and clear preference to fali asleep early at night characterize morningness (Sexton-Radex and Harris, 1992). On the other hand, higher probability of eveningness was conferred by difficulty to wakeup at the common wakeup schedule, highest levei of tiredness in the moming, !ater wakeup, bedtime, exercise and study schedul~ preferences. Easiness to carcy on ..actívities late in the night, -clear preference to wake up late in the moming during weekends, and better awake in the evening characterize evening-type (Chebat, Dubé, Marquis, 1997; Sexton-Radex and Harris, 1992).
Significant difference between frequent and preferred wakeup time was observed among the subjects. Morning and evening active groups woke up significantly earlier during the last year than they would like (around 7 AM and 10 AM, respectively). Nonetheless, significant difference between frequent and preferred bedtime was seen only among the morning subjects. The evening individuais showed similar frequent and preferred bedtimes, although the schedule of preference was late r (01 :26 AM) than the frequent one (23:24 PM).
8oth moming and evening active individuais did not present different perceptions on hunger sensation between morning and afternoon; however, hunger in the morning was
significantly different between groups. For evening subjects, availability for study and for physical exercise increased from the moming to the evening, while general disposition was similar. They also showed a tendency to be more available to solve daily problems in the aftemoon than in the moming. In tum, moming individuais presented a decrease, from the morning to aftemoon or evening, in the avaüability for study, for exercise, for solving problems, and general disposition. Moming and aftemoon subjective fatigue was similar within both groups.
Healthier schedules for physical exercise and the relation to chronotype are still controversial, since workout performance is a result of many variabJes, including day shift (O'Connor and Davis, 1992; Trine and Morgan, 1995; Deschenes et ai., 1998). A previous study (Hill, Cureton, Collins, 1988) did not find difference on responses to exercise between moming and evening types, however another investigation demonstrated that eveninQ individuais were higher in energetic arousal in the evening than in the moming {Winget, DeRoshia, Holley, 1985). The influence of exercise on melatonin secretion supports the hypothesis that physical activity may be a significant zeitgeber ("time-given") in human (Atkinson and Reilly, 1996).
In conclusion, these data suggested that patterns of activity presented by normal adults were related to specific common behavioral characteristics that may be contributory factors of peak time.
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Table 1. Demographic characteristics of each activity category by self-perception
Evening Morning lndifferent Coefficient p value
Variable (n=159) (n=83) (n=76) Age (mean±sd) * 21.46 ±2.97 21.57±2.86 20.84±2.28 F=1.633 0.1970 Schooling (mean±sd) * 12.84±2.01 13.08±1.92 12.48±1.53 F=2.064 0.1286 Sex rnlf- 101/58 32/51 49/26
x
2=16.42 0.0003 * one-way ANOVA ** Chi-squareTable 2. Mean ± standard deviation of questions of the Morning and Evening Active Groups (MANOVA multivariate procedure, sex controlled)
Questions Evening Morning
lndifferently
active active active
(n=159) (n=83) (n=76)
01-Common wak-e up -schedute (last year) 2.9(ft0.54 2.75±0.41 2:81±0.42
02-How difficult is to wake up for question 1 4.08±2.16 6.16±2.37 5.35±2.25
03-How difficult is to get out of bed 4.22±2.57 6.06±2.55 5.26±2.62
04-How tired do you feel as soon as you wake up? 4.42±2.31 4.09±2.35 4.35±1.75
05-How hungry are you in the morning 3.80±2.50 4.83±2.52 4.52±2.38
06-How feel immediately after wake up 4.75±2.27 6.22±2.29 6.14±2.20
07- How do you feel about exercising in the moming? 4.99±2.70 6.83±2.31 6.29±2.41
08- How ready are you to study in the morning, Compared to other pertods in the day?
09- How ready are you to solve daily problems as soon
5.27±2.58 7.69±1.98 6.96±2.43
as you wake up in the morning? 4.88±2.39 7.03±2.09 6.42±2.44
1 0- How do you feel about exercising in the evening? 6.50±2.48 5.92±2.43 6.68±2.50
11- How do you feel about studying late in the
Afternoon (5 PM)? 5.93±2.67 5.56±2.49 5.54±2.45
12- How bungry do you feel after 5 PM? 3.53±2.44 4.16±2.77 3.45±2.40
13-How tired are you after 5 PM 5.11±2.24 4.78±1.96 5.53±2.06
14- How Ieady are you to solve daily problems after 1 O PM? 5.47±2.54 4.69±2.78 4.90±2.76 15-During the last year, at what time do you fali asleep
more frequently 12.68±62 10.44±4.10 12.12±6.03
16-At what time was my highest levei of subjective
fatigue, considering the Jast year? 6.02±2.91 8.34±1.93 7.67±2.30
17-How is your general disposition after 11 PM 4.88±2.61 4.09±3.19 3.65±2.83
18-lf you were free of schedules and might choose Your time to wake up, taking into account exclusively
Your nati,Jral rhythm, what time it would be 4.23±0.73 3.52±0.53 3.84±0.59
19-lf you were free to choose your bed time, taking into
account excJusively your naturaJ rhythm, what time it would be 13.78±7.09 9.42±.2.45 11.27±5.29 20-lf you were free to choose your exercise schedule,
taking intp account exclusively your natural rhythm,
What time would you chose? 6.71±1.55
21-lf you were free to choose your study schedule,
5.21±1.80 6.16±1.69
taking into account exclusively your natural rhythm,
What time would you chose? 6.14±2..28 429±1.42 5.41±1.95
22- lf you were free to choose a time to solve your daily proqlems, taking into account exclusively your
natural rhythm, what time would you chose? 6.18±1.87 4.72±1.32 5.33±1.72 23-lf you were free of schedules at what time would
.rou have your main meal? 5.91±1.50 5.57±1.35 5.46±1.22
p value 0.071 0.000 0.000 0.852 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.117 0.426 0.120 0.087 0.066 0.016 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.037
Table 3. Comparison of time behaviors within morning and eveníng actíve individuais
(Student 't' test for dependent samples)
Evening active Moming active
Mean ± S.D. Mean ± S.D. t value p Mean ± S.D Mean ±S. O. tvalue p
Variable in the in the in the in the
morning aftemoon moming aftemoo.n
H unge r sensation 3.80±2.50 3.53±2.44 0.94 0.349 4.83±2.52 4.16±2.77 1.59 0.116 Study 5.27±2.58 5.93±2.67 -2.01 0.047 7.69±1.98 5.56±2.49 5.58 0.000 Fatigue 4.42±2.31 3.63±2.14 1.63 0.113 4.09±2.35 5.04±2.05 -1.51 0.144 Exercise 4.99±2.70 -6.50±2.48 -5.29 .0.000 6.-83±2.31 5.92t2M 2.40 0.019 Problem solving 4.88±2.39 5.47±2.54 -1.95 0.053 7.03±2.09 4.69±2.78 5.71 0.000 General disposition 4.75±2.27 4.88±2.61 -0.48 0.632 6.22±2.29 4.09±2.29 4.86 0.000
·
-Table 4. Frequent wakeup and bedtime (Jast year), and preferred wakeup and bedtime Within moming and evening individuais (Student 't' test for dependent samples)
Wakeup
·
-
Group Mean ±S.D. Mean ±S.D. offrequent of preferredtime time
1
-Morning 6h 36min± 6h S8min± active 24min
32m in 2.75± 0.41 3.52 ±0.53 Evening 8h 27min± 10h 09min± active 32m in 44min 2.90±0.54 4.23±0.73 1 -tvalue p -11.85
-o.
ooo
-18.81 0.000 Bedtime Mean ±S.D. offrequent bedtime 20h 53min ± 7h 6min 10.44±4.10 23h 24 min± 11h 16min 12.68±6.27 Mean ±S.D. tvatue of preferred bedtime 18h 50min ± 3h 27min 2.25 9.422.45 01h 26min± 12h 5min -1.78 13.-78 ±7.09--Biblioteca
FAMED/HCPA
p 0.026 0.0785.2 - Avaliação dos estados comportamentais de indivíduos sadios
matutinos e vespertinos
(Enviado para publicação no Biological Psychiatry}Avaliação dos estados comportamentais de indivíduos sadios matutinos e
vespertinos
Maria Paz Loayza 1 MO, Analuiza Camozzato 1 MO, Luciana Cardoso 1 MD, Cinthia
Pteussler1 MO, Cristine Erdmann Nunes1 MD, R Tavar-es\ MireJie S. Posser1
, Márcia L. F.
Chaves 1•2 MO, PhO
1
Curso de Pós-Graduação de Medicina Interna e 2Serviço de Neurologia
Programa de Ciência Comportamental
Universiçjade Federal do Rio Grande do Sul- Faculdade de Medicina
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Endereço do autor para correspondência e pedido de separatas Chaves MLF
Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350-sala 2040
90035-003 Porto Alegre BRASIL
