Manual de
Atendimento e
Faturamento
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 3
1 ACESSO AO SISTEMA ... 4
2 MÓDULO “ATENDIMENTO” ... 5
2.1 CONFERÊNCIA DOS DADOS DO BENEFICIÁRIO... 5
2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO”... 5
2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO” ... 7
2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “CAPTURA / EXECUÇÃO” ... 9
2.4 PREENCHIMENTO DAS GUIAS CONFORME TIPO DE ATENDIMENTO ... 13
2.4.1 Consultas Eletivas ... 13
2.4.2 Consultas Médicas de Urgência e Emergência ... 15
2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico (SADT) ... 17
2.4.5 Internação ... 21
2.4.5.1 Complemento de Guia de Internação ... 24
2.4.6 Captura de Guias ... 25
2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “MEUS ATENDIMENTOS” ... 26
2.4 MENU “ATENDIMENTO” > “SOLICITAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS” ... 29
2.5 CANCELAMENTO DE GUIAS ... 30
2.6 SITUAÇÃO DAS GUIAS ... 32
4 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “ENTREGA DE PRODUÇÃO ... 32
4.1 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “DIGITAÇÃO DE GUIAS” ... 32
4.2 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > IMPORTAÇÃO XML TISS ... 43
4.3 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS SEM GLOSAS ... 45
4.4 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS COM GLOSAS ... 46
APRESENTAÇÃO
Neste manual, apresentaremos as funcionalidades do Sistema Regulação, o qual inclui os Módulos: Atendimento e Análise de Contas.
O software é a ferramenta que permitirá ao usuário/prestador realizar o processo de atendimento ao beneficiário, desde a autorização até o envio da produção.
Para tanto, o prestador deverá acessar o endereço a baixo e inserir o seu login e senha:
1 ACESSO AO SISTEMA
Para iniciar as ações relacionadas ao portal Planserv será preciso acessar o sistema conforme os passos a seguir.
Passo 1:
• Acessar o Sistema de Regulação por meio do link: http://planserv.qualirede.com.br Passo 2:
• Digitar o “Login” e “Senha” e então, clicar em “Entrar”, conforme indicado na figura a seguir.
Figura 01 – Tela de Login
• Depois de efetuar o login o sistema apresentará o menu com as opções disponíveis para o perfil do prestador.
Figura 02 – Tela Inicial
Ícone “Atendimento”: essa ferramenta permitirá ao prestador a geração dos atendimentos.
Ícone “Análise de Contas”: permitirá que o prestador envie a sua produção. Ícone “Setup”: permitirá que o prestador realize a troca de senha de acesso ao sistema.
Ícone “Credenciamento”: direcionará o prestador para o software de Credenciamento Qualirede.
2 MÓDULO “ATENDIMENTO”
O “Módulo de Atendimento” é a ferramenta que permitirá o lançamento de consultas, exames, internações, remoções e atendimentos domiciliares. Esses, serão liberados de acordo com os itens contratados entre o plano de saúde e o prestador de serviço.
Dessa forma, para o prestador iniciar o atendimento, o usuário do sistema deverá, após acessar o software, selecionar a opção “Atendimento”, conforme os passos a seguir:
2.1 CONFERÊNCIA DOS DADOS DO BENEFICIÁRIO
Ressalta-se que, antes de qualquer atendimento, todo beneficiário deverá apresentar um documento de identificação, conforme regras do Planserv.
2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” Passo 1:
• Para dar início a um atendimento, selecionar a opção “Atendimento”, conforme figura abaixo:
Figura 03 – Ícone “Atendimento” Passo 2:
• Depois clicar no menu “Atendimentos” para escolher a opção desejada;
Figura 04 – Novo Atendimento
• Na sequência, clicar na opção “Novo” para gerar um novo atendimento ou Capturar/Executar uma guia;
Figura 05 – Novo Atendimento Passo 3:
• A tela seguinte apresentará duas opções. Se o atendimento for futuro, ou seja, a inserção dos dados acontecerá para solicitar uma autorização, como por exemplo, um agendamento para realização de um exame no dia seguinte, deve-se selecionar a opção “Solicitação de Autorização”. Caso o beneficiário esteja presencialmente no prestador para realizar o procedimento, a opção que deve ser escolhida é a
Figura 06 – Solicitação de Autorização e Captura / Execução
2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO”
Considerando que o atendimento seja futuro, conforme explicado anteriormente, deve-se selecionar a opção “Solicitação de Autorização”.
Figura 07 – Solicitação de Autorização Passo 1:
• Esse será o momento que o prestador irá definir qual o tipo de atendimento ele deseja. Para tanto, o prestador deverá escolher o “Tipo de Atendimento”, conforme figura abaixo:
Figura 08 – Tipo de Atendimento
Observação:
As opções disponíveis nesse campo estarão de acordo com o perfil de cada prestador, ou seja, segundo a regra de contratualização e tipo de serviço prestado.
Exemplo: para um consultório médico, o campo apresentará apenas a opção “Consulta Eletiva”.
Passo 2:
• Depois de selecionado o tipo de atendimento, o prestador deverá pesquisar os dados do beneficiário pelo número da carteirinha, nome ou CPF (Figura 08);
• Após a busca, o sistema validará a elegibilidade do beneficiário. Neste processo o sistema verificará a situação cadastral do beneficiário e sinalizará se houver algum problema;
• Logo, será possível visualizar um “Resumo” das informações do beneficiário selecionado. O prestador deverá conferir, novamente, os dados;
• Esse tipo de atendimento não precisa de captura de biometria, visto que o beneficiário não estará presencialmente no prestador para realizá-lo;
• O processo seguinte será o de preenchimento das guias de solicitação conforme o tipo de atendimento escolhido que será detalhado mais adiante;
• Depois da autorização da consulta, a guia ficará disponível para captura e automaticamente indicada para o prestador solicitante. Para capturar essa guia o prestador deverá clicar em “Atendimentos > Novo > Captura/Execução”.
2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “CAPTURA / EXECUÇÃO”
Considerando que o atendimento do beneficiário seja presencial e o prestador deseje capturar e executar a guia, conforme explicado anteriormente, deve-se selecionar a opção “Captura / Execução”.
Figura 09 – Captura e execução de guias
Passo 1:
• Esse será o momento que o prestador irá definir qual o tipo de atendimento ele deseja. Para tanto, o prestador deverá escolher o “Tipo de Atendimento”, conforme figura abaixo:
Figura 10 – Tipo de Atendimento
Observação:
As opções disponíveis nesse campo estarão de acordo com o perfil de cada prestador, ou seja, segundo a regra de contratualização e tipo de serviço prestado.
Exemplo: para um consultório médico, o campo apresentará apenas a opção “Consulta Eletiva”.
Passo 2:
• Depois de selecionado o tipo de atendimento, o prestador deverá pesquisar os dados do beneficiário pelo número da carteirinha, nome ou CPF (Figura 10);
• Após a busca, o sistema validará a elegibilidade do beneficiário. Neste processo o sistema verificará a situação cadastral do beneficiário e sinalizará se houver algum problema;
• Logo, será possível visualizar um “Resumo” das informações do beneficiário selecionado. O prestador deverá conferir, novamente, os dados;
• O processo seguinte será o de preenchimento das guias de solicitação conforme o tipo de atendimento escolhido que será detalhado mais adiante.
Passo 3:
• No momento do atendimento a validação da biometria permanecerá obrigatória, conforme as regras do Planserv;
• Para validar a biometria o prestador deve clicar no botão “Realizar a Validação”;
Figura 11 – Validação de Biometria
• Com exceção das regras de isenção biométrica já definidas pelo Planserv, toda ausência de biometria terá que ser justificada na opção “Justificar a Não Validação”
Figura 12 – Justificativa de Não Validação
Observação – Cadastro de Biometria
• Caso o beneficiário ainda não possua cadastro biométrico, o sistema trará a opção de realização da captura da biometria, no momento do atendimento.
Figura 13 – Cadastro de Biometria
• O sistema indicará em amarelo, qual o dedo está selecionado para o cadastro da digital.
Figura 14 – Captura Biométrica
• Para trocar de dedo, basta o prestador selecionar na caixa de texto, indicado pela seta, na figura acima.
• Com exceção das regras de isenção biométrica já definidas pelo Planserv, toda ausência de biometria terá que ser justificada na opção “Justificar a Não Validação”.
• Abrirá uma tela para selecionar o “Motivo da Justificativa” e para a inserção da justificativa por escrito, conforme figura abaixo.
Figura 16 – Justificar Biometria
• Quando selecionado a opção “Sistema Indisponível” o prestador deverá informar a data da ocorrência.
Figura 17 – Informar data para justificar ausência de biometria
• Depois do preenchimento dos campos, clicar em “Salvar”.
• Finalizado o cadastro ou a justificativa, clicar em “Próximo Passo” (Figura 15).
2.4 PREENCHIMENTO DAS GUIAS CONFORME TIPO DE ATENDIMENTO
Conforme visto anteriormente, o sistema permite dois tipos de atendimentos: “Solicitação de Autorização” e “Captura / Execução”. No início de cada uma dessas opções, o sistema permite escolher o tipo de atendimento desejado. Nos próximos passos serão explicados cada um deles.
2.4.1 Consultas Eletivas
Passo 1:
Para gerar uma guia de consulta eletiva, o prestador deverá seguir os passos acima apresentados e depois de clicar no “Próximo Passo”, deverá preencher os campos obrigatórios da guia TISS, que estão sinalizados com um .
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS:
• Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo “Nome do Contratado Solicitante”;
• Nome do contratado executante: informar o local do prestador que está executando.
• Nome do profissional executante: informar o nome do profissional que está executando o procedimento;
• Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência;
• Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. • O campo número de guia do prestador pode ser utilizado para um controle interno
Figura 19 – Consultas Médica
• Nesse caso, o prestador poderá incluir apenas o código de consulta médica.
Passo 2:
• Depois do preenchimento de todos os campos obrigatórios, acionar o botão
“Autorizar” no canto inferior direito da tela .
Figura 20 – Autorizar Guia de Consulta
Observação:
No tipo de atendimento “Consulta” não há a possibilidade de capturar outras guias.
Nos casos de consultas com procedimentos/adicionais o prestador deverá fazer sua solicitação por meio de uma guia SADT.
• Para concluir a geração e autorização da guia, se faz necessário clicar em “Finalizar e Gerar Guia”.
,
Figura 21 – Finalizar e Gerar Guia
2.4.2 Consultas Médicas de Urgência e Emergência
Passo 1:
Para gerar uma guia de consulta, o prestador deverá seguir os passos acima apresentados e depois de clicar no “Próximo Passo”, deverá preencher os campos obrigatórios da guia TISS, que estão sinalizados com um .
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS:
• Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo “Nome do Contratado Solicitante”;
• Nome do contratado executante: informar o local do prestador que está executando.
• Nome do profissional executante: informar o nome do profissional que está executando o procedimento;
• Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência;
• Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. • O campo número de guia do prestador pode ser utilizado para um controle interno
Figura 22– Consultas Médica de Urgência e Emergência
• Nesse caso, o prestador poderá incluir outros insumos junto ao código de consulta de emergência.
Passo 2:
• Depois do preenchimento de todos os campos obrigatórios, acionar o botão “Solicitar Autorização” no canto inferior direito da tela.
Figura 23 – Autorizar Guia de Consulta
• Depois da autorização da consulta, a guia ficará disponível para captura e automaticamente indicada para o prestador solicitante. Para capturar essa guia o prestador deverá clicar em “Atendimentos > Novo > Captura/Execução”.
2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico (SADT)
Passo 1:
Para lançar uma nova guia SADT, o processo se repete após clicar em “Novo” > “Tipo de Atendimento”, conforme a figura 05 e 06, ilustrada anteriormente.
Depois de verificada a elegibilidade do beneficiário e da validação da biometria, avançar em “Próximo Passo”. O prestador será direcionado para uma tela que
apresentará as seguintes funções: • Digitação de uma nova guia; • Captura de guias disponíveis. Passo 2:
Caso o beneficiário não tenha guias disponíveis para captura, o prestador deverá clicar em “Digitar uma Guia”.
Figura 24 – Digitar uma Guia Passo 3:
Logo, o prestador deverá preencher todos os campos obrigatórios da guia TISS no sistema. (Fig. 22)
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS:
• Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do
prestador. Caso o prestador não possua guia de controle, poderá digitar uma sequência de sua preferência;
• Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo “Nome do Contratado Solicitante”;
• Nome do contratado solicitante: informar o local do prestador que está solicitando, se não houver essa identificação, informar o prestador que está realizando o procedimento;
• Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está solicitando o procedimento;
• Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência;
• Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico.
Figura 25 – Campos Obrigatórios
• No campo “Nome do profissional solicitante”, quando o prestador iniciar a digitação do nome, o sistema buscará os profissionais já cadastrados. Caso não tenha esse registro, o prestador deverá entrar em contato com o Call Center solicitando inclusão do médico.
ATENÇÃO!
É responsabilidade do prestador manter o cadastro do corpo clínico atualizado. Passo 4:
Concluído o preenchimento dos campos, o prestador deverá lançar os procedimentos desejados. Sendo assim, ele deverá:
• Nos campos “Códigos” ou “Descrição” inserir a informação do item desejado. • Nas situações em que serão solicitados mais de um item, basta clicar em “Incluir
Procedimento” progressivamente.
• Campo “Tabela”: a tabela de procedimentos e eventos em saúde já estará automaticamente selecionada. No entanto, o prestador deverá selecionar a tabela desejada, conforme o item que ela estará buscando.
ATENÇÃO!
No campo “Código”, inserir o código do procedimento ou a descrição do item e informar a quantidade solicitada.
Figura 26 – Inserir Procedimento
Caso seja necessário incluir OPME, RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA, o prestador deverá ir ao menu superior e clicar na opção correspondente, conforme figura a seguir.
Além disso, todos os campos obrigatórios relacionados a esses itens, inclusive o campo “Observação/Justificativa”, deverão ser preenchidos.
Figura 27 – Inserção de itens de OPME / Radioterapia ou Quimioterapia
Passo 5:
• Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em “Autorizar”. Neste momento o sistema informará o status da guia (Figura 17).
Figura 28 – Status de Guia ATENÇÃO!
Se depois de clicar em “Autorizar” o prestador alterar os dados, antes de gerar a guia, ela deverá ser reprocessada, clicando novamente em “Autorizar”.
Passo 6:
• Para finalizar o processo, será necessário clicar em “Gerar Guia”.
Figura 29 – Gerar Guia
• Depois da autorização dos procedimentos, a guia será automaticamente capturada para o prestador que realizou a solicitação. Nessa etapa, o prestador poderá visualizar o número da guia, senha e a validade da senha.
2.4.5 Internação
Esse tipo de atendimento se aplica para prestadores do tipo Hospital e Hospital - Dia
Passo 1:
Para lançar uma nova guia de Internação, o processo se repete após clicar em “Novo” > “Tipo de Atendimento”, conforme a figura 06 – Tipo de Atendimento, ilustrada no capítulo 1.
Depois de concluídos os passos anteriores, quando selecionado o atendimento do tipo “Internação”, o prestador será direcionado para uma tela com as opções: Captura de guias disponíveis e Digitação de uma nova guia.
Caso o beneficiário não tenha guias disponíveis para captura, o prestador deverá clicar em “Digitar uma Guia”.
Observação:
Em casos de digitação de guias é necessário anexar o pedido médico.
Passo 2:
Logo, o prestador deverá preencher todos os campos obrigatórios da guia TISS no sistema.
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS:
• Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do
prestador. Caso o prestador não possua guia para controle, poderá digitar uma sequência de sua preferência.
• Atendimento ao RN: se o atendimento for para recém-nascido selecionar “sim”.
• Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo “Nome do Contratado Solicitante”. Esse refere-se ao Contratado Solicitante.
• Nome do contratado solicitante: informar o local do prestador que está solicitando, se não houver essa identificação, informar o prestador que está realizando o procedimento.
• Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está solicitando o procedimento.
• Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo “Nome do Hospital”. Esse, refere-se ao código do hospital na operadora.
• Data sugerida: data possível da internação.
• Ind. Acidente: selecionar no campo se o motivo da internação é por algum acidente ou não.
• Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência.
• Tipo de internação: no campo selecionar a opção que defini o caráter da internação, ou seja, se ela é clínica, cirúrgica, entre outras.
• Regime de internação: selecionar se a internação é do tipo Hospitalar, Hospital-Dia ou Domiciliar.
• Previsão de uso de OPME: selecionar a opção sim, se houver. Caso contrário deixar o não selecionado.
• Previsão de uso de quimioterapia: selecionar a opção sim, se houver. Caso contrário deixar o não selecionado.
• Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico.
Passo 3:
Concluído o preenchimento dos campos, o prestador deverá lançar os procedimentos desejados. Sendo assim, ele deverá:
• Nos campos “Códigos” ou “Descrição” inserir a informação do item desejado. • Nas situações em que serão solicitados mais de um item, basta clicar em “Incluir
Procedimento”.
• Campo “Tabela”: a tabela de procedimentos e eventos em saúde já estará automaticamente selecionada. No entanto, o prestador deverá selecionar a tabela deseja, conforme o item que ela estará buscando.
ATENÇÃO!
Para inclusão de Diárias, Taxas e Gases Medicinais, o prestador deverá trocar a tabela para a “Tabela de Diárias, taxas e gases medicinais”.
Figura 31 – Tabela de Diárias, Taxas e Gases Medicinais
Caso seja necessário incluir OPME, RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA, o prestador deverá ir ao menu superior e clicar na opção correspondente, conforme figura a seguir.
Além disso, todos os campos obrigatórios relacionados a esses itens, inclusive o campo “Observação/Justificativa”, deverão ser preenchidos.
Figura 32 – Inserção de itens de OPME / Radioterapia ou Quimioterapia Passo 4:
• Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em “Autorizar”. Neste momento o sistema informará o status da guia.
Figura 33 – Autorizar guias
Depois da autorização dos procedimentos, a guia será automaticamente capturada para o prestador que fez a solicitação. Nessa etapa o prestador poderá visualizar o número da guia, senha e a validade da senha.
Figura 34 – Autorizar guias
2.4.5.1 Complemento de guia de Internação
Para complementar/prorrogar uma guia de Internação o prestador deverá clicar na opção “Meus Atendimentos”, localizado no menu “Atendimentos”.
Passo 1:
• Na tela “Meus Atendimentos” será apresentado todas as guias do prestador. • Para acessar a guia internação desejada, será possível utilizar os filtros
disponíveis, tais como Data da Solicitação, Número da Guia, Situação, dentre outros.
Figura 35 – Filtros de pesquisa para guias – Meus Atendimentos
Figura 36 – Filtros de pesquisa para guias – Meus Atendimentos Para prorrogar/complementar a internação o prestador deverá preencher os seguintes campos:
* CAMPOS OBRIGATÓRIOS:
• Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do
prestador. Caso o prestador não possua guia para controle, poderá digitar uma sequência de sua preferência. Esse número não deverá ser o mesmo da guia principal.
• Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está solicitando o procedimento.
• Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. • Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados: informar os códigos de
procedimentos e/ou Diárias/Taxas/Gases Medicinais desejados.
Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em “Autorizar”. Neste momento o sistema informará o status da guia
2.4.6 Captura de Guias
Passo 1:
Caso o beneficiário tenha guias disponíveis para captura, o prestador
visualizará todas as guias daquele beneficiário (guias encaminhadas), exceto quando o tipo de atendimento for “Consulta”.
No entanto, o prestador poderá capturar somente aquelas que estarão de acordo com o seu tipo de credenciamento.
Passo 2:
Para pesquisar as guias disponíveis, o prestador poderá utilizar os filtros tais como: Número da Guia e Data da Solicitação.
Considerando que alguma guia esteja autorizada, o prestador poderá capturá-la, clicando no botão “Capturar” .
Figura 37 – Filtro de Guias
• Quando o prestador capturar uma guia ele será direcionado para a tela de “Meus Atendimentos”.
ATENÇÃO!
• A lista de guias estará ordenada pela data de criação da guia, sendo a primeira a mais recente.
• No histórico, ficarão disponíveis as guias autorizadas no período de até 90 dias. • Em uma guia, ao clicar na imagem do triângulo , o sistema mostrará todos os
procedimentos contidos nela e indicará na coluna “Situação”, se o procedimento está aprovado, em análise, parcialmente autorizado ou negado (Figura 20).
2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “MEUS ATENDIMENTOS”
A opção “Meus Atendimentos”, localizada no menu “Atendimentos”, refere-se a todas as guias lançadas pelo prestador e tem como objetivo realizar o
Passo 1:
• Na tela “Meus Atendimentos” serão apresentados todas as guias do prestador. • Para acessar uma guia específica, será possível utilizar os filtros disponíveis, tais
como Data da Solicitação, Número da Guia, Situação, dentre outros.
• Assim, o prestador poderá acessar as informações completas contidas em uma guia (Figura 29).
Figura 38 – Filtros de pesquisa para guias – Meus Atendimentos
• Para as guias na situação “Em Análise”, o sistema disponibilizará uma ferramenta que permitirá o contato entre o prestador e a operadora.
• Para isso, o prestador deverá acessar a guia e clicar no botão “Mensagens Guia” (Figura 31 e 32).
Figura 39 – Mensagem Guia
• O prestador deverá clicar no botão “Nova Mensagem”, inserir o assunto e a mensagem desejada e então clicar em “Enviar Mensagem” (Figura 23).
• O prestador poderá acompanhar o histórico das mensagens
• Além disso, esse menu ainda apresentará a situação de guias e as opções de ação sobre elas (Figura 33).
Figura 40 – Opções de ação em relação as guias
Imprimir: permitirá que o prestador faça a impressão da guia TISS, exceto quando ela estiver com a situação “negada”.
Solicitar: permitirá que o prestador realize o encaminhamento do beneficiário para realizar exames ou internação em outro prestador. Ex: remoção e home care.
Figura 42 – Realizar encaminhamento do beneficiário Observação:
Para realizar o encaminhamento, após selecionar a opção, o sistema exige que seja preenchido todos os campos obrigatórios da guia TISS, inclusive os procedimentos a serem realizados.
Executar: esse botão deverá ser acionado para enviar as guias para o faturamento de todos os atendimentos realizados. O tutorial relacionado ao faturamento estará disponível no capítulo 3 deste manual.
2.4 MENU “ATENDIMENTO” > “SOLICITAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS”
As guias encaminhadas estarão disponíveis em “Atendimentos” > “Solicitações e Encaminhamentos”.
A funcionalidade dessa função permite que o prestador possa acompanhar o status das guias. (Figura 43).
ATENÇÃO!
Quando o prestador for solicitar algum item que necessite de justificativa médica, ele deverá anexar os documentos pertinentes à solicitação. Por exemplo: pedido/encaminhamento médico e resultados de exames. Para isso, na tela da guia o prestador deverá clicar no botão “Anexar Documentos”.
Figura 44 – Anexar Documentos
A seguir, o prestador deverá anexar os documentos clicando no botão
“Adicionar”.
Figura 45 – Anexar Documentos
2.5 CANCELAMENTO DE GUIAS
• O cancelamento de uma guia só poderá ser realizado quando ela estiver com as situações “Autorizado” ou “Em Análise”.
• Toda guia que for cancelada deverá ter uma justificativa. A seguir segue as orientações para cancelar uma guia.
Para cancelar a guia, o prestador deverá clicar em: “Atendimentos” > “Meus Atendimentos”.
• Nessa tela o prestador deverá utilizar os filtros para encontrar a guia desejada. Depois, para acessá-la, deverá clicar no número da guia.
• Clicar em “Cancelar Guias” e preencher o campo de observação, explicando o motivo do cancelamento (Figura 46).
Figura 46 – Cancelamento de Guia
Figura 47 – Justificativa de cancelamento
• Caso o beneficiário solicite os motivos da guia cancelada e a negativa impressa, deverá entrar em contato e solicitar diretamente ao Planserv
2.5 SITUAÇÃO DAS GUIAS
As guias poderão ser identificadas através dos seguintes Status: • Autorizada: guia aprovada.
• Parcialmente autorizada: nessa situação, algum item ou quantidade está com parecer desfavorável na solicitação.
• Em análise: a guia está em estudo, aguardando parecer.
• Cancelada: a guia foi cancelada. Nesse caso não há possibilidade de alteração. • Negada: o parecer foi desfavorável para autorização.
• Executada: a guia foi executada, ou seja, enviada para pagamento, sem possibilidade de alterações tanto pelo prestador quanto pela operadora.
• Aguardando justificativa técnica do solicitante: a auditoria aguarda justificativa técnica do solicitante.
• Aguardando documentação do prestador: a auditoria aguarda documentos do prestador para melhor analise.
4 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “ENTREGA DE PRODUÇÃO
Nesse módulo o prestador de serviço encaminha à operadora sua produção para faturamento, tendo como data limite para envio o calendário de pagamento, disponível no Edital de contratação.
4.1 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “DIGITAÇÃO DE GUIAS”
Passo 1
Para realizar o faturamento via Sistema de Regulação, o prestador deverá seguir os seguintes passos: “Acessar o sistema” > “Atendimentos” > “Meus Atendimentos”.
• Acessar “Meus Atendimentos”
Figura 49 – Executar Guias
• Localizar as guias que deverão ser executadas e clicar no botão “Executar”. • A cada guia executada, o sistema abrirá uma nova janela, já com a guia, para ser
realizada a digitação.
Figura 50 – Executar Guias
• Ficará a critério do prestador executar todas as guias e depois identificar o lote para fazer a digitação.
• Feito isso o sistema irá criar um lote no módulo “Análise de Contas”, em que todas as guias executadas naquele dia, serão importadas.
Observação:
A partir da execução de uma guia o sistema abre automaticamente um lote de acordo com o tipo de guia. Esse lote tem capacidade de receber até 100 guias executadas independente da data e quando atingidas 100 guias o sistema abre novo lote, porém quando o lote é finalizado (independentemente do número de guias), outro lote abre automaticamente após execução de uma guia.
Para visualizar as guias, o prestador deverá clicar no ícone da nuvem e entrar na opção “Análise de Contas”.
Figura 51 – Módulo: Análise de Contas
ATENÇÃO!
Os passos relacionados à execução da guia não se aplicam para os prestadores que enviam a produção por meio de arquivo XML.
Após acessar o ícone relatado anteriormente, o prestador deve clicar em “Entrega de Produção”.
Figura 52 – Entrega de Produção Passo 2:
• A opção Entrega de Produção > Digitação > Lote desejado, permitirá que o prestador prepare os lotes abertos para o envio à operadora.
Figura 53 – Digitação de guias
Nesse ambiente o prestador deverá incluir as informações quanto aos outros insumos utilizados e/ou participação de outros profissionais da saúde para conclusão de um atendimento.
Passo 3:
Logo o prestador deverá clicar no número do(s) lote(s) criado(s), entrar em cada guia para realizar a digitação e inserir as seguintes informações:
Lote de CONSULTA informar: • Indicação de acidente. • Tipo de consulta. Lote de SP/SADT informar:
• Tipo de atendimento. • Indicação de acidente.
Para alguns procedimentos ambulatoriais solicitados em guias SP/SADT é necessário incluir a participação do profissional. Procedimentos com início 3 ou 4020.Ex: 30301181 e 40202615.
Lote de INTERNAÇÃO informar: • Caráter do atendimento; • Tipo Faturamento; • Tipo internação; • Regime Internação; • Indicação acidente; • Motivo Encerramento;
• Hora do início do faturamento; • Data do fim do faturamento; • Hora do fim do faturamento; • Via de acesso;
• Incluir despesas; • Participante.
Observação:
Despesas como Taxas de sala, Materiais e Medicamentos deverão ser acrescidos clicando no botão “Nova Despesa”.
Essa funcionalidade está disponível dentro da guia. Para tanto, o caminho será: Entrega de Produção > Digitação > Lote > Guia > Nova Despesa.
Figura 54 – Nova Despesa
Logo o sistema apresentará alguns campos de preenchimento obrigatório. Informar:
• Data da utilização: data dos insumos.
• Código da despesa: informar o código ou descrição do item. • Quantidade utilizada: informar quantidade
• Unidade de medida: selecionar no campo a opção pertinente. • Fator: o sistema exibirá automaticamente o número 1,00. • Valor unitário: valor do item.
Observação: o sistema apresenta o valor automaticamente.
Figura 55– Novo Participante Informar:
• Participação;
• Código do prestador;
• Nome do profissional executante.
Depois de preenchidas as informações a guia deve ser salva, clicando no botão
“Salvar”. Após salvar o faturamento, a guia ficará dentro do lote com o “Status” . A figura a seguir apresenta a tela que será exibida após a digitação de uma guia.
Figura 55 – Guia Faturada
Quando finalizada a inserção das informações necessárias, o prestador deve selecionar todas as guias e clicar em “Finalizar o Lote”.
Figura 56 – Finalizar lote
No canto superior direito da tela o sistema exibirá a seguinte mensagem: “O lote NºXX foi enviado para análise da operadora”. Ver figura a seguir.
Nesse momento o lote estará em análise com a operadora.
Figura 57 – Número do Lote
Caso o lote possua guias que não foram finalizadas o sistema não enviará o lote. Sendo assim a mensagem exibida será: “Não é possível finalizar um lote que possui guias com pendências”.
Caso o prestador visualize a mensagem acima, ele deverá então, finalizar todas as guias pendentes.
Na sequência o prestador deve clicar em “Produção Enviada”, conforme imagens abaixo:
Figura 58 –Produção Enviada
Para a realização da pesquisa do lote analisado pela operadora, deve-se utilizar o filtro com as informações pertinentes a pesquisa de interesse.
Figura 60 – Sistema de lotes/guias para análise de contas
Após a localização do lote o prestador deve identificar a guia a qual busca acesso, conforme imagem seguinte:
Figura 61 – Sistema de lotes/guias para análise de contas
Ao abrir a guia pesquisada, é preciso identificar os dados do beneficiário conforme imagem abaixo:
Figura 62 – Sistema de lotes/guias para análise de contas
O prestador deve verificar os itens auditados pela operadora nos seguintes campos: • Procedimentos • Medicamentos • Materiais • OPME • Taxas e aluguéis
Após a verificação dos itens auditados pela operadora o prestador deve observar se houveram inclusão de pendências em alguns dos itens citados e nesse momento o mesmo deverá analisar se irá acatar ou não a pendência.
Caso o prestador concorde ou não com a pendência apresentada, o mesmo deverá sinalizar conforme o ícone da imagem abaixo, e assim justificar o motivo da não aceitação em caso de negativa.
Figura 64 – Glosas/Pendências
Figura 65 – Glosas/Pendências
Após realização da justificativa o prestador deve finalizar a análise da guia e do lote aguardando a resposta da operadora.
O prestador terá um período para réplica e tréplica, conforme definições do Planserv.
Não havendo resposta do prestador em nenhum destes momentos o mesmo assume a pendência apresentada. Podendo apenas recursar após o prazo estipulado e conclusão das análises finais.
O prestador terá a possibilidade de conversação com a operadora quando houver dúvidas através do item “Mensagem Guia” na parte superior da tela.
Figura 66 – Mensagens Guia
Figura 67 – Mensagens Guias/CHAT
Sendo assim, somente após ser seguido este fluxo, o lote será liberado para pagamento.
4.2 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > IMPORTAÇÃO XML TISS
Passo 1:
Para o envio da produção por meio do arquivo XML, o prestador deverá, após o login, seguir o caminho:
• Acessar o ícone “Análise de Conta”.
• Clicar em “Entrega de Produção” > “Importação XML TISS” > “Escolher Arquivo” > “Enviar”.
Figura 68 – Importação do arquivo XML
ATENÇÃO!
• Caso o arquivo contenha alguma inconsistência, o sistema exibirá a lista dos erros encontrados logo após o processamento dos dados. O status do arquivo permanecerá como “Inválido”.
• Os arquivos inconsistentes são aqueles que não contemplam as informações obrigatórias pela TISS.
• Nessas situações, o prestador deverá fazer os ajustes solicitados no arquivo para então executar uma nova importação.
• O lote passa pelo ícone “Fila de Processamento”, após a importação do arquivo XML.
Figura 69 – Erro na importação do arquivo XML
Depois do envio do XML, mesmo quando o arquivo não apresentar inconsistências o prestador deverá confirmar a entrega do arquivo pela função “Produção Enviada”. Aqui os status apresentados serão:
• Inválido: o arquivo contém inconsistências.
• Em análise: o arquivo foi processado pelo motor de regras, no entanto, o lote está
sendo validado pela operadora.
• Analisado e aguardando liberação para o pagamento: o lote foi validado pela
operadora e está aguardando a liberação para o pagamento.
• Liberado para o pagamento: todo o processo foi completado e o lote será pago.
Figura 70 – Status dos lotes
4.3 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS SEM GLOSAS
Guia auditada • Realizado analise da conta pela operadora Liberada • Não houveram pendências geradas Finalizada • Guia com status de liberada para pagamento dentro do lote
4.4 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS COM GLOSAS
ATENÇÃO!
• Se no momento da execução, o prestador já realizou a digitação das guias ele poderá monitorar a situação dos lotes enviados no módulo “Análises de Contas” > “Produção Enviada”.
• Caso as guias tenham sido somente executadas, será necessário realizar a digitação, seguindo o próximo passo.
5 VALIDADOR TISS
O validador TISS é uma ferramenta que identifica um problema de estrutura na geração do XML, conforme padrão TISS, onde identifica algumas inconsistências no XML que seriam: Erro de Hash, CPF do Contratado que não foi preenchido, entre outros erros que estejam relacionados à estrutura de XML conforme padrão TISS.
Para auxiliar a validação para realizar a importação dos arquivos XML, orientamos que baixem o programa chamado "Validador TISS" em:
http://www.simplestiss.com.br/validadortiss/ Guia auditada
•Analise realizada pela operadora Glosa ou Pendência •Neste momento o prestador deve sinalizar se acata ou não a pendência apresentada. •Podendo também
sinalizar via caixa de menssagem o motivo, além da justificativa para negativa.
Liberação da Guia
•Guia só será liberada dentro do lote após a resolução da pendência onde o prestador irá sinalizar dentro do prazo estipulado pela operadora.
•Caso o prestador não responda, a
pendência será acatada
automáticamente
Neste momento o prestador deve sinalizar:
Acatou Pendência: segue-se o fluxo normal até liberação sem direito a recursar. Não acatou: A conta volta a ser analisada pela operadora, possibilitando direito a réplica e tréplica, cumprindo assim os mesmos prazos a serem seguidos em manual e só assim conta terá continuidade no fluxo e status para atualização.
Com essa ferramenta será possível verificar possíveis erros que o XML possa conter. Depois de fazer o download do arquivo, será necessário que o XML seja validado por essa ferramenta.
Para utilizá-lo é muito simples, segue instruções:
1° Passo: abrir o validador TISS na sua máquina.
2° Passo: selecionar: "Arquivo > Abrir > selecionar o XML".
Após a escolha do arquivo, o validador TISS informa se o arquivo está correto ou se precisa de alguma correção. Sendo assim, quando um erro é informado, será necessário realizar a correção do arquivo, salvar e realizar a importação.
