LESÕES DE MANGUITO ROTADOR
Marcelo Zatz Marcelo Rocha Cardozo Eduardo Andre Gomes Krieger Felipe Milach UNITERMOS
OMBRO; LESÕES DE MANGUITO ROTADOR.
KEYWORDS
SHOULDER; ROTATOR CUFF INJURIES.
SUMÁRIO
Neste texto os autores realizaram uma revisão bibliográfica sobre as principais lesões de Manguito Rotador e o tratamento destas.
SUMMARY
In this paper the authors have conducted a literature review on the main rotator cuff injuries and treatment of these.
INTRODUÇÃO
A lesão de manguito rotador é um diagnóstico cada vez mais frequente na população, fato esse relacionado a diversos fatores, entre eles o aumento da expectativa de vida, desenvolvimento de esportes que usam o membro superior e o melhor entendimento da patologia cirúrgica e tratamento.
Aspectos Anatômicos e Funcionais
O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e uma das mais vulneráveis, de pequena estabilidade estática e grande estabilidade dinâmica. A cintura do ombro inclui 3 ossos (escápula, clavícula e úmero) e 3 diartroses(glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular). Também é formado por 3 sistemas osteomioligamentares de deslizamento, 14 ligamentos e 19 músculos.1
Os mecanismos de estabilização e deslizamento visam a firme justaposição da cabeça do úmero à Glenóide, o ajustamento da Glenóide às diferentes
posições da cabeça do Úmero, a absorção e dissipação de forças que atuam no membro superior e a transmissão de forças pelo membro superior.
A estreita vizinhança de estruturas, que formam espaços praticamente virtuais, a presença de importantes vias vasculonervosas que cruzam a região, como o plexo braquial, e a complexa mobilidade articular inerente ao ombro dificulta o diagnóstico de lesões, tornando a anamnese e testes semiológicos extremamente importantes para uma avaliação detalhada.
Anamnese e Exame Físico
Para avaliação inicial de uma queixa relacionada ao ombro é importante colher dados relacionados a potenciais fatores de risco para patologias específicas. A queixa principal do paciente deve ser amplamente explorada. As queixas mais comuns incluem dor, rigidez, perda de mobilidade, instabilidade, sintomas neurológicos ou uma combinação destes.
A dor pode se apresentar de diversas maneiras. Deve-se avaliar aspectos como duração, intensidade , característica e fatores de alívio ou piora. É importante ter em mente que a localização da dor muitas vezes não se relaciona com o local de origem, evitando-se assim possíveis erros no diagnóstico. Na maioria dos casos a irradiação não se estende a niveis inferiores ao cotovelo. Uma possível interferencia de alterações de humor e patologias psiquiátricas ou a possibilidade de ganhos secundários devem ser sempre elucidados, assim como medicamentos usados pelo paciente e comorbidades que possam interferir no diagnóstico. Para avaliação da estabilidade deve-se diferenciar a lassidão, condição assintomática, com a instabilidade, que é sintomática, e pode ser unidirecional ou multidirecional. Por último, deve-se questionar sobre parestesias, que na maioria das vezes não seguem padrões de dermátomos específicos e estão relacionadas a instabilidade. Patologias em raízes cervicais seguem um padrão em determinado dermátomo.
Durante o exame físico, o paciente deve ser examinado desnudo da cintura para cima. O exame inicia pela inspeção estática e dinâmica, seguido pela palpação e testes de força muscular. O lado afetado deve ser sempre comparado com o lado oposto. Por último são realizados os testes provocativos. Os testes relacionados com a dor e a mobilidade muscular avaliam: impacto, Supra-Espinhal, Bíceps, Infra-Espinhal, Subescapular, Articulação Acromioclavicular e Complexo Bíceps-Labioglenoidal. Já os testes relacionados com a estabilidade avaliam estabilidade anterior, estabilidade posterior e frouxidão capsuloligamentar.2
Lesão de Manguito Rotador
Para a avaliação de uma lesão de manguito é importante o entendimento da anatomia deste grupo muscular. É formado por 4 músculos, todos com
origem na escápula e inseridos nas tuberosidades da cabeça do úmero, cujos tendões continuam com a capsula articular para formar o manguito musculotendíneo.
O mecanismo das lesões ainda é muito controverso. Degeneração, impacto e sobrecarga são citados como possíveis causas para o desenvolvimento das rupturas de manguito rotador. A compressão entre o Tubérculo Maior e o Arco Acromial( porção antero-inferior do Acrômio, Ligamento Coracoacromial e Articulação Coracoacromial) pode causar atrito constante com estruturas que estão localizadas neste espaço, gerando assim o impacto subacromial primário e uma possível degeneração. A área de impacto ocorre principalmente na inserção do Supra-espinhal com a cabeça longa do Bíceps e na Bolsa Subacromial. Uma possível causa de lesão de manguito é a hipovascularização da “Área Crítica de Codman”, citada por muitos autores como evento inicial nos processos degenerativos. Outros fatores de risco para uma lesão de manguito são a idade avançada e traumas.3
A patologia do manguito rotador segue 3 fases evolutivas. A fase inicial geralmente ocorre em jovens por excesso de uso do membro superior. Ocorre edema e hemorragia reversíveis e o tratamento conservador é indicado. Na segunda fase, de evolução crônica e insidiosa e comum em indivíduos de meia-idade, ocorre fibrose e tendinite do manguito. O tratamento conservador pode ser realizado no início, mas a Acromioplastia Clássica é indicada para alívio da dor e prevenção de ruptura do manguito. A última fase é comum em pacientes de meia-idade e idosos e caracteriza-se pela ruptura completa do Manguito Rotador, sendo assim formal a indicação cirúrgica de Acromioplastia e Reconstrução do Manguito Rotador.
As lesões podem ser classificadas conforme a duração(crônica ou aguda), a extensão(total ou parcial) e a etiologia(traumática ou degenerativa).
O diagnóstico envolve anamnese, exame físico e uso de exames de imagem. A dor é uma das principais queixas e depende do grau de inflamação e do posicionamento do membro superior. Geralmente ocorre piora durante atívidades físicas e à noite, o que é explicado pelo estiramento muscular que ocorre com a extensão do membro superior. A dor pode ser bastante inespecífica e em muitos casos está relacionada com a bursite subacromial concomitante. Não há relação da dor com o tamanho da ruptura, mas é importante observar que quando a ruptura se completa ocorre alívio da dor devido ao relaxamento das fibras do Supra-Espinal. Outras queixas frequentes incluem crepitação, relacionada a ruptura da Bolsa Subacromial, diminuição de força e atrofia de músculos envolvidos, contratura (capsulite adesiva) e tendinite da cabeça longa do Bíceps.4
Durante o exame físico devem ser realizados os teste provocativos para um diagnóstico apropriado. Os testes do arco doloroso e queda do braço e a
fraqueza durante a rotação externa são os maiores indicativos de uma ruptura de Manguito Rotador. Após um exame físico adequado para avaliação de ombro, é importante realizar o teste de Neer, no qual a injeção de 8 a 10 ml de Xilocaína no espaço subacromial proporciona alívio da dor e negativa os testes provocativos. Por último é indicado o uso de exames de imagens para confirmação diagnóstica. O Raio-X simples é ideal para avaliar a curvatura do Acrômio e sua relação com o espaço subacromial. As incidências indicadas são a ântero-posterior em rotação interna e externa, axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal e lateral do Acrômio. A Ressonância Magnética tem sido cada vez mais usada na investigação de lesões de manguito, pois fornece dados bastante objetivos sobre a patologia e sua evolução. Alternativas para a Ressonância Magnética são a artro-Ressonância, a Ecografia e a Artrografia.4,5
Existem várias opções de tratamento e a escolha depende de diversos fatores relacionados a lesão e ao paciente. Deve-se levar em consideração o tipo de lesão, a duração dos sintomas, possíveis comorbidades, idade e tipo de ativídades físicas realizadas pelo paciente
O tratamento conservador está indicado para casos de inflamação da bolsa e do tendão e para casos subagudos. Pacientes de idade avançada, comorbidades importantes ou uso limitado do ombro também devem ser levados em consideração para esse tipo de tratamento. Estende-se por pelo menos 6 semanas antes de se optar pela alternativa cirúrgica e envolve o alívio da dor, estiramento capsular e, quando alcançados estes objetivos, reforço muscular. Para o alívio da dor é indicado uso de analgésicos, anti-inflamatórios não-esteróides, suspensão de atividades que utilizem o membro superior acima de 90° e de atividades repetitivas, gelo e calor. Se necessário pode ser realizada no máximo uma infiltração de corticóide e Xilocaína no espaço subacromial. Exercícios estão indicados para que se alcançe o estiramento capsular e o reforço muscular. A fisioterapia, que progride através de três fases, inicia pelo ganho de mobilidade para depois aumentar a força muscular e por último reestabelecer a função articular.⁶
O tratamento cirúrgico está indicado principalmente para casos de falência do tratamento conservador (ausência de melhora após 12 semanas de fisioterapia e 2 injeções de corticóide). Também está indicado para ruptura de Manguito Rotador, devido ao fato de não ocorrer cicatrização de ruptura estabelecida e aos riscos de alterações musculares, Capsulite Adesiva e Osteoartrose . A Acromioplastia é uma importante técnica desenvolvida por Neer e tem como objetivo diminuir o impacto através do aumento do espaço subacromial, além de possibilitar a reparação do manguito e preservar a origem do Deltóide. Este procedimento, que envolve a ressecção da porção ântero-inferior do Acrômio, pode ser realizado por diversas abordagens: incisão cutânea pela linha de Langer, incisão transversa, mini-incisão e via artroscópica.
A via artroscópica, um procedimento ambulatorial, é hoje a melhor forma de tratamento por não desinserir o músculo Deltóide e permitir rápido retorno ao ato de elevar ativamente o membro superior. A alternativa mais aceitável para a artroscopia é a mini-incisão, que apesar da menor visibilidade e do maior risco de lesão do Nervo Axilar, é uma abordagem menos invasiva que as técnicas abertas tradicionais. O reparo do tendão lesado é indicado em casos de rupturas parciais maiores que 50% e rupturas totais. Para rupturas parciais menores que 50% o debridamento artroscópico é suficiente. O risco de nova ruptura de tendão depende da idade do paciente, tamanho e idade da ruptura, qualidade do reparo, grau de atrofia muscular e tendínea e uso de nicotina.3,4,6
Uma possível evolução para ruptura maciça e irreparável do Manguito Rotador e artrite degenerativa da articulação glenoumeral é denominada Artropatia do Manguito Rotador.
A reabilitação pós-cirúrgica varia conforme a preferência do cirurgião. Em muitos casos os pacientes são orientados a usar uma tipóia durante seis semanas para alívio de tensão no local do reparo. O retorno às atividades leves do cotidiano ocorre em aproximadamente três meses, enquanto que para atividades mais vigorosas pode chegar a seis meses.
REFERÊNCIAS
1. Barros Filho TEP. De, LECH O. Exame Físico em Ortopedia. 2ª. ed. São Paulo: Sarvier; 2002. 2. Hoppenfeld S. Propedêutica Ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu; 2008. 3. Herbert S. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 4ª. ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. 4. Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt, SB. The Shoulder. 4th.ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2009.
5. Simons SM; Dixon, JB; Kruse D. Presentation and diagnosis of rotator cuff tears. UpToDate. Online. [updated 2012 may 9].
