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Envelhecimento e Saúde
Prioridades Políticas num Portugal
em Mudanca
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1EQUIPA DE INVESTIGAÇÃO: Alexandra Carvalho Caria Leão
Filipa de Castro Henriques Gabriela Soares Machado José Esteves Pereira
Maria do Rosário Oliveira Martins Maria João Guardado Moreira Teresa Ferreira Rodrigues OUTROS COLABORADORES: Inês Rodrigues
João Estevens Mónica Brito
T ÍTULO: Envelhecimento e Saúde. Prioridades Políticas num Portugal em Mudança AUTORES: Teresa Ferreira Rodrigues, Maria do Rosário Oliveira Martins e outros EDIÇÃO: Instituto Hidrográfico
NQ DE EDIÇÃO: 1ª Edição
FOTOCOMPOSIÇÃO: Cristina Martins ISBN: 978-989-705-075-6
DEPÓSITO LEGAL: 380460/14
TERESA FERREIRA RODRIGUES
MARIA DO ROSÁRIO OLIVEIRA MARTINS
(COO RDE NADOR ES)
Envelhecimento e Saúde
Prioridades Políticas num Portugal
em Mudanca
IÍNDICE
Índ1ce Índice de Tabelas 9 Índice de Figuras 11 Autores 13 Prefácio 17 Introdução 19 PARTE I 31 Demografia e saúde. O caminho da modernidade 1. A saúde em Portugal: 33 Atares e temporalidades1.1 O contexto histórico da política de Saúde em Portugal {1910- 1974) 36 1.2 As políticas de saúde da Democracia portuguesa {1974- 2013) 48 1.3 O Estado e a Saúde: estabilidade política, 66
recursos e Estado-providência
2. Mudanças demográficas e estado de saúde 71 em Portugal entre 1970 e 2013
2.1. As tendências 72 2.2. Transição demográfica e Transição Epidemiológica 79 2.3. O processo de Envelhecimento 90 PARTE 11 101 Os novos idosos:
preditores de futu ro
3. A importâ ncia da educação 103 Os níveis de escolaridade dos portugueses (2010-2030)
3.1. A Educação em Portugal 104 3.1.1 Escolarização da população portuguesa 107 3.1.2. Objetivos e metas para a Educação 112 3.2. Projeções demográficas por nível de escolaridade 113 3.2.1. População de partida 117 3.2.2. Componentes demográficas 118 3.2.3. Transições entre níveis de escolaridade 122 3.2.4. Estimação dos efetivos populacionais 125 3.2.5. Cenários de projeção 128 3.3. População residente em Portugal {NUTS 11), 129
por sexo, grupo etário e nível de escolaridade
4. Projeções de indicadores de saúde 139 {2010-2030)
4.1 O sexo, a idade e a escolar1dade como determinantes da saúde 140 4.2 Dados e metodologia de projeção 143
�.<!{' En:elhelllllêllto 0 Sc.�ulle-Pr 101 !d3deé> Pol1t1c.as num Po1tuycil em tl\uddll\d
4.3 Diferenças nos indicadores de saúde entre níveis de escolaridade 149 4.4. Indicadores sobre o estado de saúde 157
e utilização de serviços de saúde
4.5. Indicadores sobre o estado de saúde e utilização de serviços de saúde, 160 2011-2031, por NUT li
4.5.1. Auto perceção do estado de saúde 160 4.5.2. Doenças crónicas 163 4.5.3. Incapacidade de longa duração 163 4.5.4. Consultas médicas 168 4.5.5. Consumo de medicamentos 168 PARTE I I I 175 Envelhecimento e estado de saúde. 175
Custos e opções políticas
5. Contas Nacionais de Saúde 177 5.1 Principais características do Sistema de Contas Nacionais da Saúde 178 5.1.1 Atividades prestadoras de cuidados de saúde (ICHA-HP) 178
5.1.2 Funções de cuidados de saúde e funções relacionadas 180
com a saúde (ICHA-HC}
5.1.3 Agentes financiadores dos cuidados de saúde (ICHA-HF} 182 5.1.4 Contabilização da despesa total em saúde 183 5.2. Contas Nacionais da Saúde em Portugal: 185
uma década de series temporais
5.2.1 Despesa em Saúde 186 5.2.2 Despesa por agente financiador 189 5.2.3 Despesa por prestadores dos cuidados de saúde 195 5.2.4 Despesa corrente por agentes financiadores 198
e prestadores de cuidados de saúde
5.2.5 Despesa por funções de cuidados de saúde e modo de produção 207 6. Despesa em Saúde e Envelhecimento: 213
Portugal no contexto europeu
6.1 Contextualização 214 6.21ndicadores de Mortalidade 220
6.3 Indicadores de Despesa em Saúde e Envelhecimento 224
6.4 Será o envelhecimento um fator determinante 230 da despesa em Saúde?
7. Considerações Finais: 235 Portugal 2030. Prioridades políticas em saúde.
7.1 Opções metodológicas 236 7.2. O Modelo PEST como ferramenta de definição 238
das prioridades das políticas em saúde
7.2.1 Demografia: impacto do envelhecimento 238 7.2.2 Educação: como predictor da saúde 241 7.2.3 Saúde: estado de saúde 244
lnd1ce �-7.2.4 Economia: despesas de saúde 247 7.2.5 Social: envelhecimento e padrões sociais 251 7.2.6 Político: definição das prioridades das políticas em saúde 255 7.2.7 Opções metodológicas 263 7.2.8 Linhas de orientação Estratégica 270 Bibliografia e Referências 279 Introdução 279 Capítulo 1 279 Capítulo 2 288 Capítulo 3 289 · Capítulo 4 292 CapítuloS 293 Capítulo 6 293 Capítulo 7 295 7
ÍNDICE DE TABELAS
PARTE I 3 1 Demografia e saúde.
O caminho da modernidade
Tabela 1.1. A Politica de Saúde em Portugal. 67 Tentativa de periodização { 19 10-2013)
Tabela 2.1. Taxa de crescimento anual média total 78 natural e migratória
Tabela 2.2. Evolução de algumas causas de morte 86 Portugal 1930-20 12 (%)
Tabela 2.3. Esperança de vida aos 65 anos, por sexo 87 Tabela 2.4. Esperança de vida saudável 89 Tabela 2.5. Óbitos segundo algumas causas de morte, por grupos 92
de idade mais idosos (%)
Tabela 2.6. Evolução da proporção de pessoas com 80 93 e mais anos no grupo 65 e+ anos e no total da população (%)
PARTE 11 101 Os novos idosos:
preditores de futu ro
Tabela 3. 1. Índice Sintético de Fecundidade, por nível 121 de escolaridade da mãe, 20 1 1-2031 (Portugal)
Tabela 3.2. Índices-resumo, 201 1 e 2031, Cenário Constante e Cenário Tendência 130 Tabela 3.3. Estrutura populacional por sexo, grupo etário 135 e nível de escolaridade, 20 1 1 e 2031 (Cenário Tendência), por NUT li
Tabela 3.4. Índices-resumo, 20 1 1 e 2031 (Cenário Tendência), por NUT li 136 Tabela 4.1. Variáveis estudadas 144 Tabela 4.2. Diferenças na auto classificação do estado de saúde 151 como "razoável", "mau" ou "muito mau", entre níveis de escolaridade,
por sexo e NUT 11, ajustadas para a idade (odds ratio)
Tabela 4.3. Diferenças na presença de pelo menos uma doença crónica, 152 entre níveis de escolaridade, por sexo e NUT 11,
ajustadas para a idade (odds ratio)
Tabela 4.4. Diferenças na presença de pelo menos uma incapacidade 154 de longa duração, entre níveis de escolaridade,
por sexo e NUT 11, ajustadas para a idade (odds ratio)
Tabela 4.5. Diferenças na existência de pelo menos uma consulta médica 155 nos últimos três meses, entre níveis de escolaridade, por sexo e NUT 11,
ajustadas para a idade (odds ratio)
Tabela 4.6 Diferenças no uso de medicamentos prescritos nas últimas 156 duas semanas, entre níve_is de escolaridade, por sexo e NUT 11,
Tabela 4.7. Prevalências projetadas para cada indicador de saúde, 158 por sexo, 2011-2031, Portugal, Cenário Constante e Cenário Tendência (%}
Tabela 4.9. Prevalências projetadas para a auto classificação do estado 161 de saúde como "razoável", "mau" ou "muito mau", 2011, 2021 e 2031,
por sexo e NUT 11, Cenário Constante e Cenário Tendência (%}
Tabela 4.10. Prevalências projetadas para a presença de pelo menos uma 164 doença crónica, 2011, 2021 e 2031, por sexo e NUT 11, Cenário
Constante e Cenário Tendência (%)
Tabela 4.11. Prevalências projetadas para a presença de pelo menos uma 166 incapacidade de longa duração, 2011, 2021 e 2031,
por sexo e NUT 11, Cenário Constante e Cenário Tendência (%}
Tabela 4.12. Prevalências projetadas para a existência de pelo menos 169 uma consulta médica nos últimos três meses, 2011, 2021 e 2031,
por sexo e NUT 11, Cenário Constante e Cenário Tendência (%}
Tabela 4.13. Prevalências projetadas para o uso de medicamentos receitados 171 nas últimas duas semanas, 2011, 2021 e 2031, por sexo e NUT 11,
Cenário Constante e Cenário Tendência (%}
PARTE III 175
Envelhecimento e estado de saúde Custos e opções políticas
Tabela 5.1. Classificação funcional dos cuidados de saúde (ICHA-HC} 181 Tabela 5.2. Classificação de agentes financiadores (ICHA-HF} 182 Tabela 5.3. Fronteira conceptual da despesa total em saúde 184 Tabela 5.4. Despesa em Saúde e Principais Agregados. 2000-2012 187 Tabela 5.5. Despesa corrente em saúde por agente financiador 192 Tabela 5.6. Despesa corrente em saúde por prestador 197 Tabela 5.7. Despesa corrente em saúde do Serviço Nacional de Saúde por prestador 202 Tabela 5.8. Despesa corrente em saúde das famílias por prestador 206 Tabela 5.9. Despesa corrente em saúde por funções de cuidados de 208
saúde e modo de produção
Tabela 6.1. Despesa total em saúde em percentagem do PIB e 228 envelhecimento demográfico (1972-2011}
Tabela 6.2. Fatores de despesa em saúde- sumário 234 Tabela 7.1. Análise do impacto da variável DEMOGRAFIA 237 Tabela 7.2. Análise do impacto da variável EDUCAÇÃO 240 Tabela 7.3. Análise do impacto da variável SAÚDE 244 Tabela 7.4. Análise do impacto da variável ECONOMIA 247 Tabela 7.5. Análise do impacto da variável SOCIAL 250 Tabela 7.6. Análise do impacto da variável POLÍTICA 254 Tabela 7.7. Principal Legislação no sector da Saúde (1926-1971} 256 Tabela 7.8. Principal Legislação no sector da Saúde (1976-2009} 258
ÍNDICE DE FIGURAS
lnd1ce de F1 u1as .X:
PARTE I 31
Demografia e saúde.
O caminho da modernidade
Figura 2.1. Tendência de crescimento da população portuguesa, 1900-2011 73 Figura 2.2. Idade média da mãe ao nascimento do 1Q filho e 75
Índice Sintético de Fecundidade, Portugal 1970 a 2013
Figura 2.3. Taxa de fecundidade, por grupo etário e nível de 76 escolaridade da mãe, em 2010
Figura 2.4. Evolução da taxa bruta de mortalidade, Portugal 1900-2013 77 Figura 2.5. Evolução do saldo natural e do saldo migratório ente 1960 e 2011 79 Figura 2.6. Evolução dos nacimentos, óbitos e saldo natural da 83
população, Portugal 1900-2012
Figura 2.7. Evolução da Esperança de vida à nascença para 84 Homens e Mulheres, Portugal 1900-2012
Figura 2.8. Evolução da taxa de mortalidade infantil (%oL 1910-2013 85 Figura 2.9. Evolução da proporção da população jovem e idosa, Portugal 1900-2011 90 Figura 2.10. Taxa de variação do grupo etário 0-14 anos (%L 1960 a 2011 95 Figura 2.11. Taxa de variação do grupo etário 65 e mais anos (%L1960 a 2011 97 Figura 2.12. Índice de envelhecimento em 2011: concelhos mais 98
e menos envelhecidos (rácio %)
Figura 2.13. Índice de envelhecimento em 2011 (rácio %) 99 PARTE 11 101
Os novos idosos: preditores de futuro
Figura 3.1. Organização do Sistema Educativo Português 107 Figura 3.2. Taxa real de escolarização, por nível de ensino, 1961-2011 108 Figura 3.3. Aprendizagem ao longo da vida, 1998-2009 109 Figura 3.4. Número de inscritos e diplomados no 110
Ensino Superior, 1995/1996 a 2010/2011
Figuras 3.5., 3.6., 3.7. e 3.8. População portuguesa por grupo etário, sexo 111
e nível de escolaridade,Censos 1981, 1991,
2001 e 2011 (de cima para baixo)
Figura 3.9. Número de residentes com 15-64 anos, por nível de 132
escolaridade, 2011-2031, Cenário Tendência
Figura 3.10. Número de residentes com 65+ anos, por nível de 132 escolaridade, 2011-2031, Cenário Tendência
Figura 3.11. População portuguesa por grupo etário, sexo e nível de 133 escolaridade, 1 de janeiro de 2011
Figura 3.12. População portuguesa por grupo etário, sexo e nível de escolaridade, 133
2031 Cenário Constante (esquerda) e Cenário Tendência (direita)
Figura 4.1. Prevalências projetadas para cada indicador de saúde, 159 por sexo, 2011-2031, Portugal, Cenário de Tendência (%)
Figura 4.2.Prevalências projetadas para a auto classificação do estado 162 de saúde como "razoável", "mau" ou "muito mau", 2011, 2021 e 2031,
Portugal Continental, Cenário Tendência (%)
PARTE I I I 175
Envelhecimento e estado de saúde
Custos e opções políticas
Figura 5.1. Fluxos de informação nas contas da Saúde 179 Figura 5.2. Prestadores de cuidados de saúde na economia 179 Figura 5.3 Despesa Total em Saúde: 2000-2011 186 Figura 5.4. Despesas em saúde e PIB per capita nos países da OCDE 189
Figura 5.5. Evolução da quota-parte pública (%) na despesa total em saúde 190 Figura 5.6. Taxa de crescimento da despesa pública e privada em Portugal 191 Figura 5.7. Fontes de Financiamento da administração pública em 194
2000 (esquerda) e 2012 (direita
Figura 5.8. Fontes de Financiamento no sector privado em 194 2000 (esquerda) e 2012 (direita)
Figura 5.9. Despesa corrente em saúde por prestador. 2011 (valor provisório) 195 Figura 5.10. Despesa corrente em saúde por prestador. 2000-2011 198 Figura 5.11. Despesa corrente em 2012 por grandes agentes financiadores 199 Figura 5.12. Despesa corrente em saúde, por agente financiador (2000-2012Pe) 199 Figura 5.13. Despesa corrente do SNS, por prestador, 2000-2011 200
Figura 6.1. Esperança média de vida à nascença HM na Europa (1970 e 2012) 214
Figura 6.2. Esperança média de vida H M aos 65 anos na Europa (1970 e 2012) 215 Figura 6.3. Anos de Vida Saudável H M aos 65 anos na Europa (2012) 216 Figura 6.4. Esperança média de vida à nascença de homens e mulheres na Europa (2012) 217 Figura 6.5. Variação dos anos de vida esperados entre Mulheres e Homens (2012) 218 Figura 6.6. Índice de envelhecimento na Europa (1970 e 2012) 219 Figura 6.7. Taxa de Mortalidade Infantil na Europa (1970 e 2012) 221
Figura 6.8. Óbitos por algumas causas de morte por 100 mil habitantes 220 em Portugal (1980-2012)
Figura 6.9. Óbitos por algumas causas de morte em percentagem do 221
total de óbitos na Europa (2009)
Figura 6.10. Despesas do Estado: execução orçamental por algumas funções (1972-2011) 224
Figura 6.11. Despesa total em saúde em percentagem do PIB e 225
esperança média de vida (1970-2011)
Figura 7.1. Adaptação do Modelo PEST à investigação 235
Autores · -·.
AUTORES
Alexandra Carvalho {n. 1978) licenciou-se em Economia pela U niversidade de Évora {2000). Tem mestrado em Análise e Gestão de I nformação do Instituto Superior de Estatística e Gestão de I nformação - NOVA de Lisboa { ISEG I-U N L) {2011). É estaticis ta no I nstituto Nacional de Estatística. A sua experiência como estaticista começou em 2001, na área das Contas Regiona is. Entre 2001 e 2003 tra balhou no Departa mento de Estatísticas da Agricultura e Pescas como responsável pela com pilação das Contas Nacionais Regionais da Agricultura, Silvicultura e Pescas. Desde 2004 tem trabal hado no Depa rtamento de Contas Naciona is, na área das Contas da Saúde. E-mail. alexlsabcarv@gmall.com
Carla Leão {n. 1969) é docente convidada do Departamento de Estudos Políticos da NOVA de Lisboa {Portugal). Leciona Demografia e Ecologia H umana. É licenciada em Fisioterapia {1991) pela Escola Superior de Sa úde de Alcoitão {ESSA), tem um mestrado em Ciência Politica e Relações Internacionais área de especialização em Globalização e Ambiente, da Universidade NOVA. Auditora de Defesa Nacional {2011). Doutora nda em Ciência Politica especialização em Politicas Públicas, com uma dissertação intitu lada "Envelhecimento, saúde e ed ucação em Portugal. Práticas e Desafios" financiada pela Fundação para a Ciência e Tecnologia {FCT). Oradora em conferências nacionais e internacionais e autora de artigos sobre migrações, saúde e segurança sanitária . E-mali: carla.leao@fcsh.unl p
Filipa de Castro He n riques {n. 1978) é assessora do Vice-Presidente da Câ mara M u n icipal de Casca is para as á reas da I nvestigação, I novação e Conheci mento. É doutoranda na FCSH U N L - Faculdade de Ciê ncias Sociais e H u manas - NOVA de Lisboa, em Re lações I nte rnaciona is, na ve rte nte G loba lização e Ambie nte, debru ça-se sobre o envelhecimento e sustenta bilidade económica da sociedade Por tuguesa . É Mestre em Estatística e Gestão de I nformação - á rea Demografia; é ainda licenciada em Economia.
Fez parte do GEE - Gabinete de Estratégia e Estudos do Ministério da Economia, como Economista, desenvolveu estudos e a nálise de dados da economia portuguesa. Foi Docente da NOVA de Lisboa, na FCSH e no ISEG I - Instituto Superior de Estatística e
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Gestão de I nformação, como Assistente Convidada para as áreas da Demografia, Pros petiva e Planeamento Demográfico, Economia I nternacional e Economia Europeia no Mestrado e na Licenciatura de Ciência Política e Relações I nternacionais. Dedica-se ainda à investigação em Demografia e População, Economia, Educação, impactos na sa úde da uma sociedade envelhecida; e Prospetiva e Planea mento demográfico. É a utora de a rtigos, livros, e investigadora naciona l e internacional em projetas focados nas dinâmicas populacionais, e nvel hecimento, sa úde e prospetiva e pla neamento demográfico.
E-mai I. a .fll1 pa. hen riques@cm-casca I S . pt
Ga briel a Soa res Machado { n . 1964} Mestrado em Ecologia H u mana pela FCSH, U N L - Faculdade de Ciê ncias Sociais e H u manas - NOVA de Lisboa, licenciada e m Serviço Socia l, ISSSL, com pós-gra d uação em Gerontologia Social, voga l do co nselho clin ico do Agrupame nto de Centros de Saúde {ACES} Almada-Seixa l, Coordenadora da U nidade Funcio nal de Sa úde Mate rna, da Criança e do Adoles ce nte, i ntegra a Com issão de Qualidade e Segurança do ACES Almada - Seixa l, e o grupo de tra ba l ho do Plano Local de Sa úde do ACES Almada-Seixa l . Doutoranda e m Ciência Politi ca especial ização em Po l íticas Públ icas, com a disse rta çã o, "As novas pol íticas de sa úde em Portuga l : I m pacto da reestrutu ração dos cuidados d e sa úde p rimários na satisfação dos ute ntes", FCSH, U N L.
E-mail. gabsoaresmachado@gmail.com
Inês Rod rigues {b. 1986} é Lice nciada em Estatística e Gestão de I nformação pelo Instituto Su perior de Estatística e G estã o de I nfo rmação da NOVA de Lisboa {2010} e Mestre em Bioestatística pela Faculdade de Ciê ncias da Universidade de Lisboa { 2012 ) . Foi Bolseira de I nvestigação do Centro de Estudos da População, Economia e Sociedade {CEPESE/Un iversidade do Porto}, no â m bito do projeto E nvel heci mento e Saúde em Portuga l : Pol íticas e Práticas, cofina nciado pela Fun d ação para a Ciência e Tecnologia e pelo Programa Operacional Temático Fatores de Competitividade - CO M PETE. Atua l mente, é estuda nte de Do utora mento no La boratório de Demografia_ Estatística do Max Planck l nstitute for Demographic Research { Rostock, Alemanha).
E-mail: rodrigues.inesc@gmatl.com
João Esteve ns { n . 1987} é licenciado e m Economia e em Ciência Pol ítica e Rela ções I nternaciona is pela N OVA de Lisboa . É ta mbém pós-grad uado em Progra
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ção e Gestão Cultura l ( U n iversidade Lusófona de H u m a n idades e Tecnologias). Atualme nte, e ncontra-se a concl uir o m estrado e m Ciência Política e Re lações I nte rnaciona is, especialidade Globaliza ção e Ambiente, na N OVA de Lisboa . Os seus interesses de investigação assenta m sobretudo em q uestões de mográficas e socioeconóm icas, como envel hecimento, migrações, a nálise prospetiva e pla neame nto, estudos de segurança e eco nomia histórica.
E-mail: jpgestevens@grnail.com
Maria do Rosário Oliveira Martins (n. 1963) é atua lmente Professora Cated rática do I H MT-UNL, onde exerceu de Fevereiro 2010 a Outubro 2012 as funções de Vice-Pre sidente do Científico. É membro do Conselho Geral da U N L. Foi Presidente da Unida de de Missão para o e-Learning e Pró-Re itora da NOVA de Lisboa de Maio de 2004 a Janeiro de 2007 e Vice-d iretora e Presid ente do Conselho Pedagógico do ISEG I-UNL de Setembro de 2000 a Janeiro de 2010. Foi igualmente Diretora da Lice nciatura em Estatística e Gestão de I nformação dura nte 6 anos. É Doutorada em Econometria pela U niversidade Livre de Bruxelas (1999L e Mestre em Econometria pela mes ma universidade. Pa ra além das funções desempen hadas no ISEGI e no I H M� foi durante 6 a nos I nvestigadora no ECARES (European Center for Adva nced Resea rch in Economics and Statistics). Sim ulta neamente às suas atividades académicas, tem coordenado diversos projetas no â mbito da Fu ndação para a Ciência e Tecnologia e da Comunidade Europeia . É a utora de dois livros na á rea da Estatística e de cerca de 50 a rtigos publicados em livros e revistas cie ntíficas nacionais e internacionais. Orientou 38 Teses de Mestrado e 4 Teses de Doutora mento. Pa ra além de leccionar nos cursos de Licenciatura e Mestrado do ISEG I e I H MT, foi responsável pela disci plina de Métodos Quantitativos do Programa de Mestrado em Politicas Publicas e Ad ministração que a U N L ofereceu em colaboração com a Colu mbia University.
E-mail. mrfom@1hmt unl.pt
Maria João Guardado Moreira (n. 1962) é Licenciada em História ( 1984L Mestre
em Demografia Histórica e Social, ( 1992) e Doutor em Sociologia, especialidade de Demografia, (2001L pela Faculdade de Ciências Sociais e H umanas da NOVA de Lis boa . Realizou um Pós-Doutoramento no Gru po de Estud ios de Población y Sociedad (G E PS) da Facultad de Ciencias Pol íticas y Sociología - Departa mento Sociología 1 1, Universidad Complutense de Madrid ( beneficia ndo de u ma bolsa da Fundação para a Ciência e Tecnologia, no projecto "Os emigra ntes portugueses em Espa nha no
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quadro da Encuesta Nacional de lnmigra ntes [ENI, 2007] : caracte rísticas actuais e perspectiva com pa rada". Professora Coordenadora na Escola Superior de Ed ucação do I nstituto Politécnico de Castelo Bra nco, onde coordena o Mestrado em Geronto logia Social e a u nidade Técn ico Científica de Ciências Socia is e H u ma nas. I nvestiga dora do Centro de Estudos da População, Economia e Sociedade (CEPESE). Vice-pre sidente da Asociación de Demografia H istórica/Associação de Demografia Histórica (ADEH). É a utora de diversas publicações e investigadora em projetas nacionais e internacionais nas á reas da população, envelhecimento, migrações e saúde.
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Te resa Fe rreira Rod rigues ( n . 1960) é docente associada de Relações I nternacio na is no Depa rta mento de Estudos Políticos e docente convidada no I nstituto Su perior de Estatística e Gestão de I nformação, a m bos da N OVA de Lisboa . Leciona Estudos d e Segu ra nça, Demografia, Prospetiva e Planeamento e Estudos de Glo ba lização. Doutorada e m H istó ria Conte m porâ nea e com Agregação e m Ciência Pol ítica e Relações I nternacionais (2002L ambos pela N OVA de Lisboa. Deté m o título de Aud itora d e Defesa Nacional ( 2009). Coordenadora do curso de Do uto ra mento em Re lações I ntern acionais e do curso de Mestrado em Ciê ncia Pol ítica e Re lações I nte rnacionais na NOVA de Lisboa . É ta mbém coordenadora da Pós grad uação em a) Estudos Estratégicos e de Segurança (4!! ed içãoL uma pa rceria e ntre a NOVA de Lisboa e o I nstituto da Defesa N acional ( I D N - M i n istério da Defesa N acional); b) Globalização, Diplomacia e Segura nça, uma parceria e ntre a N OVA de Lisboa, o I nstituto d e Estudos Su periores M ilita res ( I ESM- M in istério da Defesa Nacional) e o I nstituto Diplomático ( I D - Min istério dos Negócios Es tra ngeiros) e c) G estã o de I nformações e Segurança, uma parceria e ntre a NOVA d e Lisboa (ISEG I L o I nstituto da Defesa N acional e os Serviços de Informações da Republ ica Po rtuguesa (S I R P). Membro da Direção do I P RI - Instituto Português de Relações I nte rnacionais e coordenadora da Li n ha de I nvestigação Prospetiva e Estudos Estratégicos. É ta mbém I nvestiga dora do Centro de Estudos da Popu lação, Eco nomia e Sociedade (CEPESE/UP) onde coordena o grupo de Po pulação
e Prospetiva . Autora de mais de 150 a rtigos e de sete livros, tem pa rticipado e coordenado vá rios projetas naciona is e inte rnaciona is foca dos na migração, morta lidade, sa úde, a nálise prospetiva e pla nea mento, e estudos de segura nça .
PREFÁCIO
m boa hora Te resa Ferreira Rod rigues e Ma ria Rosá rio de Olive ira M arti ns decid ira m coordenar a publicação dos resu ltados de u m conju nto de tra ba l hos rea l izados por nove investigadores e focados no e nve l hecimento e n a sa úde em Portuga l, e n a s possíveis implicações na politica de sa úde.
Sabemos que a população de Portuga l tem sofrido u m processo de envel he cimento acelerado, d evido à rá pida red ução das taxas d e natalidade e de morta lidade, com um a u mento da idade média da popu lação. É con hecido q ue estas m udanças tivera m como conseq uê ncia u ma m uda nça nas causas de morbilidade e de mortalidade mais freque ntes, bem como nos n íveis de incapacidade e de d e pendência . Mas os a uto res documenta m estes fe nómenos de forma q u a ntitativa bem mais sofisticad a do que o utros q ue têm escrito sobre a tra nsição de mográ fica e epidem iológica e m Portuga l .
U m a boa parte dos trabalhos esta belecem cená rios futuros a longo prazo (2030), com projeções baseadas em modelos matemáticos que relacionam a nata lidade, a mortalidade, a incapacidade, o género, o nível de escolaridade, a utilização de cuidados de sa úde, e os gastos em sa úde, públicos e privados. No seu conju nto as projeções sugerem que teremos muito mais pessoas idosas, mas que estas terão mel hor escolaridade, mais a nos de vida sa udável, utilizarão melhor e forma mais eficiente os serviços de sa úde e q ue, por isso, talvez não venham a sobreca rrega r ainda mais as contas da sa úde. Sugerem ta mbém que teremos um grande número de pessoas com mais de 80 anos, m uitos vivendo sós ou em agregados familiares de dois idosos, já que diminuirão m uito os lares m ulti-geracionais. Alerta m para a necessidade de adaptação dos serviços de sa úde, de educação méd ica e de profis sões associadas. Chamam a atenção para a subva lorização das redes de cuidados informais, prestados por fa miliares, a m igos e vizinhos, q ue permite m às pessoas mais velhas continuarem a residir nas suas casas.
M u itos poderão q uerer d iscutir a fiabilidade de p rojeções a longo prazo, lem brando as projeções q ue se fizera m h á 50 anos não se concretiza ra m . Dirão que as projeções que agora se fazem pod e rão se r invalidadas por fe nómenos natu ra is, por revoluções socia is, pela inovação tecn'ológica . . . ce rta mente que cita rão
.'f' Enve lhecrmento e ScJUde-Pr rorrdade:, Polílrcas num Portugal elll Mudança
o possível im pacto das m uda nças climáticas, das guerras, das migrações .. . de re vo luções tecnológicas .. . que não podemos agora prever.
Apesar d o a rgumento ter a sua va lidade, parece-nos q ue estas projeções são ainda assim m u ito úteis para informa r a discussão pol ítica em ge ral, o debate da politica demográfica, de sa úde e seg u ra nça socia l, da ordenação do te rritório. São ta m bém m u ito úte is como instrume nto de tra ba l ho para o planeamento, d esde q ue se reco n heça m as limitações dos modelos e das projeções q ue agora se fazem . Mas mel hor será planear com base na evidência e em projeções quan titativas sérias, do q ue co m base em especu lações ou dogmas ideológicos.
O l ivro inclui ta m bém ca pítulos de contexto, em q ue se descreve m a evo l ução histórica e a estrutura presente dos siste mas de sa úde e de educação em Portu ga l, bem co mo u ma a nálise do fi n a n ciamento e das contas nacionais de sa úde, te nta ndo relacioná-las com tra nsição de mográfica e epidemiológica e com as p rojeções q u e delas se fazem para o futuro. Estes ca pítulos são basta nte de senvolvid os, muito pa ra a lé m do n ível de introd ução ao contexto que se poderia espera r. Estou certo que serão m u ito a preciados pelos leito res, como eu, que não estejam fa miliarizados com u m o outro desses seto res.
E m conclusão, pa rabéns aos auto res! Fica o agradecimento de quem leu o li vro com gosto e q ue não se ndo leigo n a matéria, a prendeu muito sobre assu nto .
Lisboa, agosto de 2014
Alexandre Abrantes
introducão
INTRODUÇÃO
envel hecimento demográfico é hoje uma questão globa l ( G i e n n, et a i ., 2008)0s se us sintomas são co n hecidos, assim como as suas conseq uên cias, nomeadamente no sector das políticas sociais.
Embora os impactos económ icos inerentes à estas muda nças não sejam con sensua is, eles são inevitáveis (Ad a ms & Wh ite, 2004). Vive-se mais tem po com saúde e os ava nços científicos tendem a red uzir o gra u médio de dependência e de inca pacidade, o que supõe um futuro mais positivo. O problema reside na diminuição do ratio entre popu lação jovem e id osa, uma vez que o a u me nto do n ú mero de idosos pode gera r um acréscimo nos custos com cuidados de sa úde, bem como os inerentes às d espesas com pensões, n u m contexto regressivo d a força ativa necessá ria para assegura r os respetivos paga me ntos ( Paq uy, 2004;
Macke nbach, 2006; Case ll i, et a i ., 2006) .
Que ajusta mento deve se r fe ito em termos d a s opções políticas e d a s práticas de sa úde, à medida q ue a população e nvelhece? ( D u ra nd, et a i ., 2008). Pode o acréscimo dos níveis ed ucacionais dos futu ros idosos portugueses influenciar o ce nário possível de fa lta de suste ntabilidade dos siste mas de proteção social? Como poderá a previsão do estado de sa úde aj udar os decisores pol íticos a en contra r respostas adequadas a n ível n acional, considerando ta mbém a diversi dade de situações com q ue atualmente nos confronta mos em termos regiona is?
É certo q ue para m u itas destas pergu ntas já fora m encontradas respostas em relação a outros pa íses europeus ( M a ckenbach, 2006; Kunst, et a i ., 2004; H uis man, et a i ., 2004; Koivusalo, 2007), mas não para Portuga l. E foi esse o desafio abraçado pela equipa d o projeto q ue d e u orige m ao livro Envelhecimento e Saú de. Prioridades Políticas num Portugal em mudança.
O nosso país acompanha a tendên cia de envel hecime nto etá rio q ue hoje, de fo rma mais ou menos acelerada, se tende a genera liza r no M u n do. Os ava nços tecnológicos, em especial na á rea da saúde, têm contribuído para a umenta r o n úmero de a nos que pode mos espera r viver, permitindo a i nda q ue o gra u médio de dependência e de i nca pacidade seja cada vez mais red uzido. Espera mos q ue
os idosos do futuro viva m co m melhores condições de saúde que os atuais. :( 1 9
Env e lhecimento e Saúd e- Pr10rrda des Polítrcas num Portugal em Mudanca
N u m contexto em que os n íveis d e fecu ndidade e as migrações não conse guem ga ra ntir o rej uve nescimento etá rio, nem mesmo o a u mento da popu lação residente, o índ ice de depe nd ência de idosos, ou seja, a re lação entre o tota l d e ind ivíd uos com 65 ou mais a nos face à popu lação a d u lta ativa (15 a 64 a nos) co ntinua a a u menta r, o q ue gera d esafios aos responsáveis pol íticos e outros agentes. Estes d esenvolvi mentos tê m forçosos impactos no secto r das políticas públ icas, nomeadamente em relação aos a poios socia is, aos cuidados de saúde ou à estrutura do mercado de trabalho.
N o q ue diz respeito ao sistema d e saúde gra ndes m uda nças serão im pos tas pelas alterações de mográficas. Estudos fe itos para países com ca racterísti cas idê nticas às d e Portugal confirmara m que existe uma associação significativa e ntre fatores como o n íve l de escolaridade, a idade, o rendimento e a aval iação su bjetiva do estado d e sa úde. Apare ntemente o im pacto d e cada uma destas va riáveis depende até certo ponto d a região ou pa ís considerado, mas o mais im porta nte é q ue a magnitude destas associações parece não sofre r alterações ao longo do te m po.
A idade e a esco la ridade são ta m bém apontadas como dete rmina ntes rele va ntes na ava liação do esta do de sa úde. Os dados d ispo n íveis sobre este tema no caso português p rové m maio rita ria me nte das respostas dadas nos Inquéritos N acio nais de Sa úde e indica m que os indivíd uos mais velhos tendem a classificar de modo mais negativo o seu esta do d e sa úde. Mas indicam ta mbém que os mais escola rizados tendem a atribuir uma classificação mais positiva a esse estado de sa úde. Qual deve rá ser então o bala nço no que toca ao efeito futuro destas d uas va riáveis? Será que o a u mento dos n íveis de instrução da popu lação idosa pode rá mod ificar a esperada pressão devida ao efeito do envelhecimento sobre os sis te mas de proteção socia l ? E até q ue ponto poderá a previsão do estad o de sa úde da população contribuir para a tomada d e decisão a n ível político, num contexto de acentuado envel hecimento, mas ta mbém de aumento da escola rização? Que ajusta mentos devem ser f�itos, à medida q ue estas a lte rações se processa m?
É a d iscussão destas q uestões e a a p resentação de resu ltados na tentativa d e a ponta r ca minhos possíveis para a tomada de decisão no sector da sa úde que j ustifica a publicação deste estudo. Tenta remos obter con hecimento sobre a re lação entre o envel hecimento da estrutura etá ria da população portuguesa e
lntmdc�cão . :f
o seu estado d e saúde, considerando a escassez de estudos desta natureza ( N o gueira, et a i ., 2006; Sa ntos, et ai., 2006; Sa nta na, et a i ., 2003), a clareza com que o fe nómeno de e nvel heci mento se apresenta, a sua i nevitabilidade e a u rgência em red uzir a ca rga atual sobre o sistem a de saúde, e m particu lar no que respeita às despesas públicas associadas à uti lização dos cuidados.
As conclusões que iremos apresentar baseiam-se nos resultados obtidos ao lon
go da investigação realizada no âmbito do Projeto ENVELHECIMENTO E SAÚDE EM
PORTUGAL. POLÍTICAS E PRÁTICAS (AgHeP)1. Trata-se de um projeto cofinanciado pela
Fundação para a Ciência e Tecnologia do M inistério da Educação e Ciência de Portugal e pelo Programa Operacional Temático Fatores de Competitividade - COM PETE.
I n iciada em março de 2009 e com a d u ração de três a nos, a i nvestigação apresentava como gra nde objetivo de partida medir a re lação e ntre o estado de saúde da população portuguesa e o expectáve l a u mento dos seus n íveis e d uca cionais nas próximas décadas, no contexto de u m p revisível acentuar dos ind ica dores de envel heci mento das estrutu ras etá rias. Pretend ia-se desse modo avaliar o a lca nce e implicações desta associação no caso nacional, cruza nd o técnicas d e aná lise demográfica e econométrica, capazes de possibilita r uma visão sistémica do fenómeno de envelheci mento da estrutura etá ria da popu lação reside nte e m Portugal e de contribuir para uma tomada de decisão mais sustenta da no â m bito das políticas públicas de saúde. Ad icio nalme nte procurava-se gera r i nformação de caráter prospetivo, co m vista a estimar a evolução provável dos d ife re ntes vetares, n u m horizonte tem poral suficientemente alargado para perm itir um pla
neamento e uma progra mação de eq uipamentos na esfera da Saúde em Po rtu ga l . Este último propósito explica a escolha do a no de 2030 como data limite para o exercício prospetivo. E ntendemos que a o pção por uma data mais longínqua introduziria uma margem de incerteza d emasiado a m pla, com consequências ne gativas no relativo à solidez das conclusões a obte r.
Os cinco objetivos principais da investigação realizada, cujas conclusões se apresenta m na presente obra e se refletem na sua estrutura, procura m identifica r e discuti r algumas das necessidades emergentes do atual contexto sociodemográ fico em q ue Portugal se encontra, eq uacionando as enormes mudanças q ue deverá
1AgHeP- Ageing a nd H ealth i n Portuga l . Politics and Practise (PTDC/CS-DEM/109967 /2009 ) .
.. :x' Enve lhecime nto e S a ú d e - Pnorrdades Polítrcas n u m Por·tugal em M ud anca
atravessa r. Acresce ainda o esforço de ava liação do impacto do envelhecimento populacional sobre as políticas e práticas de saúde n uma ótica prospetiva . Referi mo-nos, nomeadamente: 1) à ava liação dos efeitos das muda nças socia is e demo gráficas no perfil de saúde da população portuguesa; 2) à a preciação da im portâ n cia que tem sido atribuída às políticas d e saúde e bem-esta r nas últimas décadas;
3) à análise das m uda nças de estrutura etá ria, inter-relacionando-as com o nível educativo e o estado de sa úde; 4) à estimativa da infl uência de cada uma destas va riáveis como preditor socioeconóm ico do estado de sa úde; e 5) à identificação das conseq uê ncias destas tra nsformações no a poio à tomada de decisão no â m bi to d as políticas de sa úde e no relativo às despesas com sa úde até 2030.
Pa ra a lcançar estes objetivos foi criado um dese n ho de pesq uisa e empre gadas metodologias po uco usadas em Portugal neste contexto . Os crité rios de constitu ição da equipa procura ra m ta mbém ga rantir o sucesso da investigação, ao incluir investigadores com provada experiência nos ca m pos da a ná lise demo gráfica, econom ia, ciê ncias da saúde e ciências po l íticas.
Esta a bordagem d ive rsificada estava sustentada em vá rios exercícios de ca rá te r qual itativo e q ua ntitativo :
a) Projeções demográficas regiona is, por N UT I I I, sexo, idade e nível de ensi no (201 1-2030);
b) Util ização e estudo integrado de três d iferentes bases de dados: 1) demo gráficas ( Rece nsea mentos de 1991, 2001 e 2011; Estimativas da pop ulação e Es tatísticas Demográficas de 1990 a 2010); 2) de educação ( I nq uéritos de Emprego, 2006, 2008, 2010); e 3} de perceção do estado de saúde ( I n q ué ritos Nacionais d e Sa úde, 1998-99, 2005-06, 2010-11);
c) Estudo aprofu ndado da relação entre va riáveis demográficas, níveis educativos e estado de sa úde entre 1990 e 2030, co m vista a identifica r pontos fortes e fracos;
d} Construção d e u m modelo com p reensivo sobre a relação e ntre os resul ta dos do modelo teórico estatístico, as políticas de saúde existentes e a opinião d e especial istas seleciona�os (com rec u rso a entrevistas, discussão publ ica em Fó ru m internacional e Workshops e rea lização d e u m Exercício Delphi).
A estrutura do l ivro Envelhecimento e Saúde. Prioridades Políticas n um Portu
gal em Mudança coincidem em la rga m edida com os objetivos delineados pa ra
mu-lnl1oduco-' .:{ da nças sociais e demográficas do perfil d e saúde da população portuguesa, bem como a importâ ncia q ue a n íve l institucional te m sido atribuíd a às pol íticas de saúde e be m-esta r; (2) medir as muda nças de estrutu ra etá ria nas ú ltimas dé cadas do século XX, inter-re laciona ndo-as co m o n íve l educativo e o estado de saúde da popu lação; ( 3 ) percecionar a influê ncia de cada uma destas va riáveis com determina ntes socioeconó micas do estado de sa úde coletivo;
(4)
a po nta r as principais conseq uências d estas transformações no a poio à tomada de d eci são no cam po das políticas de sa úde. Ao o pta r por uma a nálise regional a n ível de N UT I I I p rocura mos ga rantir a possi bilidade de chega r a um d iagnóstico mais específico, que permitisse sugerir linhas de orientação mais p recisas para os de cisares, nomeadamente no relativo a i nvestimentos públ icos e/ou privados no sector dos serviços de sa úde.Acresce a estes propósitos a a posta da equipa de i nvestigação em propor cionar a u m público vasto e não necessa ria mente especializado uma síntese de fácil leitura, que aprese nte as gra ndes li nhas e tendê ncias q ue, num sector es tratégico como o da sa úde, cond icio n a m os ind icadores de qua lidade de vida e bem-esta r dos portugueses d e hoje e das próximas décadas. Acred ita mos q ue a presente publicação poderá constituir u ma obra de consu lta para aq ueles q ue, em d ifere ntes á reas do sa ber e com o bjetivos d iferenciados, q ueira m a ceder a informação atua lizada sobre este tema. É ta mbém nossa co nvicção que ele pode rá se r usado como um instrume nto de a poio à to mada de decisão e m d ife re ntes esferas de atividade.
O desafio de partida ( u ma primeira síntese de fácil leitura, embora sa lvaguar dando o rigor cientifico), foi conseguido à custa d e opções, a primeira das quais im plicou a excl usão de algumas temáticas.
A presente publ icação ma nté m u m a mesma configuração, que compreende o desenvolvimento de três gra ndes assu ntos, cada u m dos q uais subd ivid idos em dois ca pítulos, a que acresce uma síntese final alargad a .
Na primeira parte, q u e designamos Demografia e saúde. O caminho para a modernidade, foi nosso propósito introd uzir o leitor às d uas componentes que re
tratam o pano de fundo desta publicação, e nos remetem para as decisões políticas ligadas ao sector da saúde e para o modo como estas se procu ra m adeq uar às m u da nças recentes e rá pidas do perfil etá rio e nosológico da população portuguesa .
�-"<' E nvelhecimento e Saude - Pr1or1dades Polít1cas n u m Po1 t uga l em M uda ncd
N o p rimeiro capítulo, d ed icado A Saúde em Portugal: atares e temporalida
des, as a utoras, Teresa Rod rigues e Ca rla Leão dão especial ate nção ao período que medeia e ntre a segu nda metad e d o século XX e a atualidade. Em termos me tod ológicos opta-se por uma a bordagem esse ncia lmente d escritiva, suportada pela leitu ra e aná lise d o corpo legislativo publ icado sobre o te ma da assistên cia na doença e do acesso à sa úde da popu lação. Esta a nálise foi complementada pela informação o btida em d ive rsos estudos já publicados sobre o tem a . Com este exe rcício torna-se mais fácil ao leitor acompanhar o modo como fora m evo luindo as opções govername ntais na esfera da saúde coletiva em Portuga l. O ca pítulo enco ntra-se d ivid ido em três pontos. O p rimeiro descreve o contexto histórico da política de Saúde em Port uga l desde a insta u ração da Re públ ica, pas sa ndo pela Dita d u ra Militar e pelo Estado N ovo. O segundo aprese nta de fo rma sumária as linhas de força das decisões políticas de saúde em Portuga l e ntre a insta u ração do regime democrático e a atualidade. Por ú ltimo, na terceira parte é tentada uma sistematização sobre as p rincipais fases da política de saúde por tuguesa no século XX, e analisadas as suas lin has de força, destaca ndo a relação entre estabilidade política, recursos e Estado-providência.
Seguidame nte, d i recioná mos a n ossa aná lise para o retrato das dinâmicas d emográficas, marcadas nas ú ltimas d écadas por a lterações sign ificativas e al guns constra ngime ntos, de entre os q uais não poderia deixa r de se evidenciar o gradual p rocesso de e nvel hecime nto das estruturas etá rias e a crescente de pendência do pa ís face às migrações. Traça-se uma perspetiva histórica sobre a a lte rnâ ncia e ntre o pe ríodo das gra nd es tra nsformações e investimentos e a d esaceleração verificada a pós a viragem do século.
O ca p ítulo 2 é ded icado às Mudanças demográficas e estado de saúde em
Portugal entre 1970 e 2013. Portuga l con heceu p rofu ndas alterações ao longo do
século XX q ue, p rincipa lmente a partir da década de 70, cond uzira m a uma mo d ern ização e m uda nça socia l q ue progressiva mente nos aproxi mara m do regime d emográfico dos países d o cento e norte d a E u ropa . Atualmente a dinâmica da pop ulação portuguesa ca racte riza-se por sa ldos naturais e migratórios negati vos e pelo e nve lhecime nto das suas estruturas etá rias. De modo a compreender estas profu ndas a lte rações da dinâmica demográfica procedeu-se à análise da cronologia do p rocesso d e m uda nça, no meadamente das ca racterísticas e
espe-lntroducào ' .. ."' cificidades do modelo de transição demográfica e epide miológica d a população, e à forma como este processo teve impl icações, designada me nte em termos da alte ração das estrutu ras etá rias. Sendo a q uestão do e nvelhecimento u m dos as petas incontornáveis da atua lidade nacional, existe a lguma d iversid ade regional q u a nto à inte nsidade e cronologia q ue se rá ta mbém objeto de aná lise. Importa sobretudo recon hecer os difere ntes i m pactos do fenómeno de e nvelhecimento demográfico ao n ível do necessá rio aj uste d os 'Serviços de Saúde às novas reali d ad es atuais e emerge ntes, a n íve l regional e n acio nal.
Os dois capítulos seguintes constituem a Pa rte 1 1 d o estud o, designada Os novos idosos . Preditores de futuro. Ambos os ca pítulos desta segu nda pa rte a do ta m uma atitude prospetiva q ue, ta l como d efinido a nteriorm ente, tem como horizonte te mpora l o a no de 2030.
No capítulo 3 fa la-se de A importância da Educação. Os níveis de escolaridade dos portugueses {201 0-2030) . Com o o bjetivo d e identificar o im pacto dos níveis
de esco laridade para o estado médio de saúde da po pulação portuguesa, Ma ria do Rosá rio Oliveira M a rti ns, I nês Rod rigues e Teresa Rod rigues ela bora ra m para o pe ríodo de 2011 a 2030 projeções demográficas para a população residente em Portugal e em cada região ( N UT 1 1 }, por sexo, gru po etá rio e níve l d e esco larida de. Recorre ra m para o efeito a u m modelo de p rojeção m ulti estado, com vista a incorpora r o modo dinâ mico como se processa o co mporta me nto demográfico. A população fo i p rojetada em inte rva los quinq uenais, u ti l iza ndo esti mativas de p roba bilidades de sobrevivência, taxas d e fecundidade e sa ldos migratórios es pecíficos segu ndo o sexo, grupo etá rio e n ível de escolaridade. Fo ra m igua lmente estimadas proba bilidades específicas de tra nsição entre níveis de esco laridade para o conju nto das va riáveis em estudo, de forma a considera r a concl usão de n íveis de esco laridade mais elevados por pa rte dos elementos d e cada coorte . Fora m esta belecidos dois cenários de evolução, de forma a lidar com a incerteza associada aos resu ltados, pa rticularmente no q ue se refere à evol ução dos n íve is de esco larização da população portuguesa.
As mesmas a utoras propõem no ca pítulo segui nte, intitulado Projeções de in dicadores sobre necessidades de saúde {2010-2030), novas conclusões, ligando
as diferenças nos indicadores d e saúde entre n íveis d e escolaridade com as ne cessidades e ca racterísti cas de uti lização dos serviços de saúde. A ela boração de
i"' E nve lh e c i m e nto e SaL1 d e -Prioridades Polít 1cas n u m Portuga l e m Mudanca
p rojeções sobre o estado de saúde da população é uma ta refa co mplexa e desa fia nte, dadas as d ificuldades associadas à esti mação das a lterações na morbi lida d e e à med ição d a sa úde ( E u ropean Com ission, 2012). As projeções apresentadas seguem u ma a bo rdagem "e se", basead a na defin ição d e cená rios distintos para a evo l ução d os n íveis de esco la rização e nas d iferenças e ntre graus de instrução re lativa mente ao estad o d e sa úde e uti lização de serviços d e sa úde. Desta forma, a incerteza associada aos resu ltados é evidente . Apesar d isso, estas p rojeções são úte is, no sentido em que podem servir de base ao estudo da eve ntua l evol ução da despesa p ú bl ica e ao im pacto da escola ridade da popu lação e do se u estado d e sa úde, como principais impu lsares da despesa em sa úde, fu nda menta n do a tomada d e d ecisão por pa rte dos d ecisores pol íticos.
Podemos assim a d m itir q ue, caso o a u mento da longevidade seja acom pa n hado pelo a u me nto do n úmero de a nos vividos com saúde, o envel hecimento das estruturas etá rias da popu lação portuguesa pode não se trad uzir, necessa ria mente, no a u m e nto dos custos em sa úde. Um melhor estado de saúde refletir se-á, à partida, n u ma menor n ecessida d e de utilização dos serviços e pode leva r, co nseq uenteme nte, à red ução da despesa .
Contudo, os resultados obtidos a ponta m para uma melhoria futura do estado de sa úde ( pa rticularmente do estado d e sa úde a uto reportado e da prevalência de doenças crónicas, sobretudo entre os homens), mas ta mbém para o aumento da util ização dos serviços de sa úde considerados (consultas médicas e uso de me dicamentos prescritos). Como ta l, podemos questionar se não será a ntes a maior utilização dos serviços de sa úde que nas próximas décadas conduzirá a u m melhor estado d e saúde, o que viria inverter a evolução esperada quanto aos gastos com este sector. Estas são a lgumas das hipóteses que tentaremos inferir no ca pítulo 6, ded icado às opções politicas com despesas em sa úde, para responder com alguma eficácia aos desafios e oport unidades associadas ao envel hecimento das estrutu ras etárias da população portuguesa nas próximas décadas, muito embora este seja acompanhado por a lte�ações no estado de sa úde dos novos idosos.
Chega mos de seguida à terceira e ú ltima parte do livro, ded icado ao Envelhe cimento e saúde em Portugal. Custos e opções politicas.
O ca pítulo 5, escrito por Maria do Rosário O. Martins e Alexandra Ca rvalho, baseia-se na análise das Contas Nacionais em Sa úde. A contabilização da despesa
l ntroducão .i· em saúde em Portugal é feita com base num sistema de contas i ntegrado, inter namente consistente e comparável a nível internacional. N u ma primeira parte do capítulo são apresentadas e descritas as principais ca racterísticas do Sistema de Contas Nacionais da Saúde, das atividades prestadoras e das fu nções d e cuidados de sa úde, e ainda das funções relacionadas com a sa úde e os agentes fina ncia dores de cuidados. Finalmente é apresentada a forma como a despesa tota l em sa úde é conta bilizada. Numa segunda parte sãb analisadas as Contas Nacionais da Sa úde em Portugal entre 2000 e 2012, com base na informação publicada pelo I nstituto Nacional de Estatística, relativa mente à conta satélite da-Sa úde 2013 . São exam inadas não só as tendências verificadas na despesa em sa úde e ntre 2000 e 2012, mas também o seu enquadramento a nível do contexto económico nacional e internacional, os seus principais agentes 'financiadores e a forma como esta des pesa tem vindo a ser repartida pelos pri ncipais prestadores dos cuidados de saúde, nomeada mente hospitais, serviços de ambulatório e fa rmácias. Finalmente é apre sentada informação sobre a forma como a despesa em sa úde tem vindo a evoluir desde 2000 segundo os principais modos de produção (internamento, hospital de d ia, ambulatório, domicilio).
No sexto e últi mo capítulo, Maria d o Rosá rio O. Marti ns e João Esteve ns pro cura m identifica r os modelos conceptuais existentes na literatu ra que pe rmitem afe rir os possíveis efeitos do E nvel heci mento nas Despesas em Sa úde. A meto dologia adaptada é descritiva e baseada n uma revisão de literatu ra portugue sa e i nternaciona l. É feito u m breve d iagnóstico do cenário d e envelhecimento português e da evol ução da despesa em saúde, enq uadra ndo o cená rio nacional no contexto europe u . A parti r dos resu ltados dos principais estudos rea lizados n esta á rea procura m-se a ponta r outros fatores que possa m te r estado na génese da crescente despesa em saúde em Portuga l e compreender se o a u mento do envel hecimento foi um dos fatores essenciais para esta evol ução.
Finalmente, nas refl exões fi nais são reti ra das as principais i l ações de toda a i nvestigação rea l izada, com vista a identifi ca r e suge ri r a lgumas l i n h a s d e i nterve nção que nos parecem adeq u adas e constituem e m n osso entender a lguns dos principais d esafios d e fut u ro . O capítulo 7, Portugal 2030. Priori dades políticas em saúde i nicia-se co m a a d eq uação do modelo P EST à s á reas i nvestiga das no l ivro - De mografia, E d u ca ção, Saú de, Economia, Tecnologia, :f' 2 7
Envelhecimento e Saúde - Pr 1or1dades Pol ! ICeiS num Por tuga l em Mudança
Socia l e Políticas d e S a ú d e . Pa ra a conceptual ização d este modelo d ese nvo l veu-se uma ta bela co m u m às várias á reas para q ue o leito r pud esse obter um fi o co n d uto r co m u m, à medida q ue va i lendo e a p reendendo as vá rias temá ti cas. N esta ta bela p ro c u rá m os siste matiza r os i n d icadores, a legislaçã o, as o pções e a i nformação m a i s re leva nte e m cada u m a das te m áticas a bo rdad as, d a ndo-lhe u ma d i m e nsão te m po ra l d e pa ssad o, prese nte e futuro . Procurá mos rea l iza r a i n d a uma a ná l ise d e possíve is a m eaças e oportunidades dos ve tares q u e co nsiderá m o s mais i m p o rta ntes. Esta o pção teve, co mo referimos, a fi n a l i d a d e d e p roporcio n a r a o leitor e m ge ra l e ta mbém a possíve is decisores n o sector d a saúde um rec u rso d e l e itura rá pida e p recisa para a to mada de decisão. Pa ra l e l a me nte fo ra m traçada s as evo l u ções regista das nas d ife rentes esfe ra s e respetivas l i n has de fo rça q u e as fo ra m nortea n d o . Em simu ltâ neo perspetiva-se o papel q u e a lg u m a s d e las poderã o vir a ter nos p róximos a n os e a s suas re percussões específicas na sociedade portug uesa . À medida que o exe rcício evo l u i u e co m o o bjetivo d e d e l i n e a r, n u ma ótica de futu ro, possíve is evo l u ções de todos os veta res estrutura ntes co nsiderados (enve l h ecimento d e mográfi co, politicas de sa úde, n íveis d e ed u cação média da popul ação, im pactos socais e ga stos e m s a ú d e), d iscuti mos as fo rmas possíve is d e ga ra nti r a sustenta bilidade d o modelo d e p resta çã o d e cuidados aos futuros ute ntes dos serviços d e sa ú d e .
Deste modo, o estudo term ina co m sugestões sobre a forma como, face aos resu ltados o btidos pela i nvestigação e os pa receres fu ndamentados de ce rca de d uas deze nas d e especialistas inqu irid os, através da aplicação de u m exercício Delphi, Portuga l deverá constru ir a sua estratégia, a l iando as legíti mas expectati vas individ ua is, com os seus comprom issos no seio da U n ião E u ropeia.
Esta mos hoje em cond ições de a n a l isa r as q uestões re lativas ao envelheci mento e sa úde no contexto das políticas e prátic9s de saúde em Portuga l, uma vez q ue se tornou possíve l esti m a r o i m pacto m ú ltiplo que reveste o processo de envel hecimento de mográfico da pop ulação portuguesa . Espera mos de algum modo te r dado o nosso contributo pa ra influenciar as orientações e necessá rios aj usta me ntos futu ros dos sistemas de p roteção socia l e de sa úde.
Re metem-se pa ra o fi m as refe rê ncias bibliográficas, d ivid idas por ca pítulos, n o intuito d e facilita r a consulta dos temas prefere nciais de cada leitor.
lnt1�oducao ...:,;,;..::{ ----== Convictos de que existem ma is-valias neste exercício de sistematização dos co
n hecimentos, que inclui diferentes formas de avaliar a im portâ ncia e o determ inis mo da tomada de decisão do sector das políticas de sa úde em Portuga l, desde o início do sécu lo XX até ao futuro próximo, é, no e nta nto, ca racterística própria dos coordenadores e a utores alguma insatisfação face ao q ue poderia ter sido reali zado e o q ue é hoje possível apresenta r. Não obsta nte, pensamos ter conseguido alcançar alguns dos nossos desígnios iniciais. N u m contexto pouco favorável, como aq uele que atualmente ca racteriza a realidade nacional, há no enta nto que não perder de vista que Portuga l é hoje um país mais próspero que no início do século passado ou mesmo que no momento d e viragem política dos a nos 70.
Não obsta nte, os bons resu ltados conseguidos até ao momento não impedem a lguma inquietação sobre o futuro . As turbu lências eco nómicas desencadeadas a n ível m undial pela globalização e a subseq uente reconfiguração do poder à esca la planetária situa m-nos n u m cen á rio d e incerteza e transformação. N estas circu nstâ ncias, a academia será obrigada a rea l iza r um exercício da reflexão sobre o já conseguido e as opções que nos são oferecidas.
Não podería mos terminar estas páginas i ntrod utórias sem expressa r p u bli ca mente o nosso apreço pelos va l iosos contributos q ue os dive rsos especialistas e consu ltores externos imprimira m a esta síntese . As suas reflexões e sugestões represe nta ra m um contributo inesti m áve l pa ra leva r bom termo esse projeto . De sublinhar, desde logo, a disponibilidade de cerca de d uas dezenas de peritos que acedera m a responder ao Questionário q ue serviu de base ao Exercício Delphi. Ta mbém para os Professores J a n Sund in, Professo r Emérito da U n iversidade de Li n koping (Suécia), Wilm Quenti n, da Unive rsidade de Tecno logia de Berlim e do Observatório Europeu d e Sistemas e Politicas de Saúde e Ped ro G uedes de Ca rval ho, Professor na U n iversidade d a Beira I nte rior, co nsu ltores exte rnos deste p rojeto, aqui fica o nosso obrigado.
Lisboa, 3 de julho de 2014
Teresa Ferreira Rodrigues Maria do Rosário Oliveira Martins
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PARTE I Dern o rafia e sa ude O c a rT1 i n h o d a rnode rn rdade. '.�'
PARTE
I
Demografia e saú
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A Saúde em Portugal: a tares e ternpor;,l1da des '.{' 1. A saúde em Portugal: ato res e tempora l ídades2 Teresa Rodrigues e Cario Leão
ortuga l registou ao longo da h istória gra nd es alterações no modo como foi sendo olhado o te ma da sa úde públ ica e destacada a u rgência das medidas destinadas a ga ra nti r acesso e a p roteção na doença .
A prestação d e cuida dos d e sa úde e assistê n cia teve na s u a génese a i n icia tiva re ligiosa e corpo rativa, à se m e l h a n ça do suced ido na maior pa rte dos paí ses e u rope us, e só progressiva mente os responsáve is locais e o poder centra l fo ra m o l h a n d o esta tem ática como m e reced ora d e e n q u a d ra m e nto legislativo e de i nte rve nção permanente . Al iás, esta será uma rea lidade co nte m porâ nea, já ava nçado o sécu l o XIX. Com efeito, p a ra é pocas históricas a nte riores, desde a Idade Méd ia, as M i se ricórd ias dese m p e n h a ra m u m papel centra l no q u a d ro do trata me nto dos e nfe rmos, sobretudo os m a is ca renciados. Esse protago nismo resultou e m larga medida da sua proxi midade re lativa me nte às populações, a que se soma o facto de se distri b u íre m n o te rritó rio nacio nal d e fo rma basta nte consistente . As M isericord ias constitu í a m a fa ce visível de a poio à popu lação e m situação de doença . Na rea l idade, até meados do século X I X, as del ibera ções efetivadas na esfe ra dos cuidados de saúde ass u m i ra m u m ca racter m u itas vezes pontual e de resposta a i ncid e ntes específicos. A n íve l pol ítico, a to mada d e d ecisão sobre matérias de sa úde e de doença efetivava-se quase se m p re, e tão-só, como ré plica a situações de emergê n cia nacional, de q u e os riscos associados à i m portação de surtos e pidém icos sã o o exemplo mais acabado ( Rod rigues, 1993) .
Não obsta nte, a parti r d o sécu lo XVI a q uestão san itá ria foi gra d ua l mente assumindo em Portugal uma i m portâ ncia crescente e de va nguarda. O elevado gra u de eficácia das medidas p romulgadas e m situação de crise ga ra ntiu mesmo aos governa ntes nacionais algum reco n hecimento em te rmos externos. Alguns
2Este texto foi parcialmente redigido por Pedro Si lveira (CES-NOVA), Assistente convidado da FCSH-NOVA de Lis boa, e Doutorando em Ciência Politica na mesma instituição, no âmbito do Projeto PTDC/CS-DEM/109967/2009, Envelheci mento e Saúde em Portugal . Políticas e práticas (2009-2014).
� Enve lhecime nto e Saúde -Priondades Po líticas n u m Portuga l em M ud a nça
séculos mais ta rde, ao iniciar-se o século XIX, a estrutura existe nte e testada em Portuga l e ra tida como u ma das mais eficazes no que se re portava à prevenção -d e epidemias externas, mas o mesmo não se poderia d izer no relativo ao com
bate à morbilidade e morta l idade das gentes po rtug uesas, cujos níveis méd ios conti n uava m m u ito elevados, embora longe de extraordinários em termos com pa rativos inte rnacio nais. Haverá que espera r até à imple mentação da democra cia em abril de 1974 para que exista u m a ação co ncertada e coe re nte por parte d os d ife rentes ata res responsáveis pelo secto r.
Os ind icadores de saúde, doença e mortalidade refletem ao longo dos a nos os efeitos visíveis das p rioridades que nos dife rentes momentos históricos ca rac te riza m a atuação dos responsáveis políticos a este p ropósito. Referimo-nos, em co ncreto, ao modo co mo a maior ou menor atenção dada à higiene públ ica e ao sistema d e co ntrolo sa nitá rio infl u e nciaram os n íve is da morbilidade e da morta lidade. Referi mo-nos ta mbém ao modo co mo estes n íveis fo ra m sendo red uzidos pela gradual construção e ge nera l ização do acesso da população a cuidados de sa úd e, mesmo que esta conti n uasse até datas próximas a ser a penas fe ita com base n u ma rede de a poio inci piente e circunscrita nos se us resu ltados pelos l imi tes im postos pelo gra u de evolução d a ciência méd ica .
Ao longo d o século XX o nosso país sofreu gra ndes tra nsfo rmações de ca rá ter social, pol ítico, cultura l, eco nóm ico e ta mbém no q ue se re porta à prestação de cuidados de sa úde. As gra ndes m udanças na forma como os respo nsáveis governamentais se consciencializa m q u a nto à necessidade e u rgência de uma verdadeira e tanto q u a nto possível eficaz política de saúde são uma co nqu ista d o pós-25 d e a bril de 1974. De u m modo q uase sú bito passa mos em Portuga l de u ma presta ção de cuidados pouco abra nge nte e assente n u ma lógica de presta ção de cu idados curativos pa ra uma u n ive rsa l, a l icerçada na p revenção e ate nta a novas necessidades, de q ue é exemplo a prestação de cuidados conti n uados. A perceção públ ica sobre a relevâ ncia social da saúde ta mbém se mod ifico u .
O s d iscursos p roferidos pelos responsáveis po l íticos e profissionais do sector sobre o tema da saúde públ ica va i a u menta nd o em número e destaq ue, à me d id a que nos aproxima mos da atualidade. No enta nto, to rna-se incorreto fa lar d e políticas de sa úde para períodos a nteriores à segu nda metade do século XX. Com efeito, o sinal da conscie ncial ização sobre a im portâ ncia a atribuir à saúde
A Saúde ern Portuga l: a tores e ternpo1-al1dades --,
coletiva das populações no sector das políticas públ icas explica o surgimento ao lo ngo da segunda metade do século XX de Min istérios da Saúde u m pouco por toda a E u ropa. Mas em Portuga l o Ministério d a Saúde só será criado em 1958. Pa ra a nos a nteriores a meados do sécu l o XX há que pensar a q uestão da saúde e d o combate à doença e à morte a partir d a ca pacidade de cada responsável polí tico para legislar e fazer cum prir medidas destinadas a ga rantir a higiene públ ica, esta sim considerada como pol ítica pública d esde o I l umi nismo e de forma mais consensual desde meados do século XIX. As po l íticas públicas de saúde são rela tivamente recentes e não ultra passa m enquanto to madas de decisão concertada sessenta a oitenta a nos, mas a sua compreensão implica u m recuo no te m po (Ca m pos e Si mões, 2011).
Face ao exposto, e te ndo e m co nta os objetivos do p resente livro, dedica mos neste ca pítulo u m a especial atenção ao períod o que medeia e ntre a segun d a metade do século XX e a atua lidade. Optá mos por uma abord agem esse n cia lme nte descritiva e crono lógica, baseada nos estudos que sobre o tema das o pções pol íticas d e sa úde e m Portuga l começa m a existi r e q ue nos perm item ide ntificar as p rincipais ca racte rísticas e con d icionantes particulares das vá rias refo rmas de que o secto r fo i se ndo objeto . Procedemos ainda à identificação e inte rpretação do corpo legislativo pro m u lgad o sobre o tema, evidencia ndo as principais opções to madas e m cada momento histó rico . Embora a a p rova ção de legislação não signifiq ue uma efetivação prática dos d esígnios nela ide ntifi cados, ela é não obsta nte a expressão de opções e vontades relativas ao secto r e m determ inada conj u ntura . A pa rti r d essa legislação torna-se mais fá cil a com panhar o modo como fo ra m evo l u i n d o as opções p o l íticas na esfe ra d a saúde coletiva no nosso país.
Este ca pítulo encontra-se dividido e m três pontos, dois dos quais predo mi na nte mente descritivos. O primeiro rea l iza o enquadramento h istórico do tema, desde a insta uração da Republica, passa ndo pela Ditadura Milita r e pelo Estado N ovo. O segundo a prese nta de forma sumária as lin has de força das políticas de saúde em Portuga l e ntre a insta uração d o regime democrático e a atualidade. Por último, na te rceira e ú ltima parte é feita uma sistematização sobre as prin cipais fases da política de sa úde portuguesa no sécu lo XX, e ana lisadas as suas linhas de força .
.�1 Enve lht:ume nto e Saude - Pr10ndades Po l1t1cds m 1 11 Pol l U !Jcll e 1 11 M ud a nça
1 . 1 O contexto histórico da política de Saúde em Portugal (191 0-1 974)
A Revol ução Rep u blicana d e 5 d e O utu bro de 1910 criou justificadas expecta tivas q ua nto à reforma do sector da saúde. A retórica reformista do Pa rtido Repu blica n o na oposição, a expansão do movimento higien ista a n íve l nacional e i nter nacio nal, bem co mo os recentes ava nços em termos de con hecimento méd ico e d e medicina experimenta l ind iciava m que o novo regime político teria vontade e co nd ições para dese nvolver e im pleme nta r u ma pol ítica de sa úde coere nte e efe tiva, a p l ica ndo e consolidando a Reforma de 1901, con hecida como Reforma d e Ricardo Jorge, a qual s e pro p u n ha reo rga n iza r a saúde públ ica do Reino e regular os Serviços de Sa úde e Beneficência Pú blica. Podemos conside ra r esta reforma co mo uma tentativa de co nstru i r o alicerce da saúde pública em Portuga l, i nspi rad a no exem plo de I nglate rra, recon hecida como pátria da h igiene e u m modelo d e orga n ização méd ico-sa nitá ria (Simões, 2005 e Min istério da Saúde, 2013) .
U m a das p rimeiras medidas do regime republ ica no visava concretiza r u m a das suas bandeiras políticas, a ga ra ntia d e uma sociedade frate rna e de uma vida sa udáve l para todos os po rtugueses. A frase "Sa úde e Frate rnidade" foi torna da o brigatória no fi nal de toda a correspondê ncia exped ida oficia lmente (Alves, 2010). Pa ra o d estaque atribuído ao sector da saúde como verdadeiro objetivo político do novo regime não foi d espiciendo o facto de existir um n ú mero con siderável de méd icos entre os Deputados à Asse mbleia Constituinte e e ntre os membros dos sucessivos governos. Esta circu nstâ ncia expl ica igualmente o n ú mero e regularidade dos de bates parlamenta res q ue d i reta ou indireta mente se focava m o tema da saúde pública (Ga rnel, 2010).
A Primeira Republ ica considerava a saúde dos povos co mo u m direito relati va mente ao qual existirá por parte dos governa ntes uma obrigação de prestação. Com efe ito, a Constituição de 1 9 1 1 consagra no se u texto o d i reito à assistência p ú blica (Art. 3º nº 29º). Porém, e ta l como no passado sucedera, a saúde conti nua a ser entend ida co mo_ assistência, ou seja, como uma prestação de cuidados méd ico-san itá rios básicos aos gru pos economica mente mais desfavorecidos.
Logo no in ício de 1911 é extinta a Direção-Gera l de Saúde e Beneficência P ú bl ica, substituída por d uas Direções-Gerais. Refe ri mo-nos à Direção-Geral de Sa úde, d i rigida por Rica rdo Jorge, a quem passo u a competi r a resolução e o
