Tratamento do Diabete Melito gestacional na Maternidade Carmela Dutra.

TÔ

¶69

CENTRU DE CIÊNCIÊE Dá ñâúflfi CURQU DE GRñHUñCÃU EH MEUICINñ DEPÊRTAMENTU E TÚCDGÍNELÚCÚLOGIÊ

WW)

TRATQMENTU DO UIABETE HELITD GESTACIUNQL NA MATERNIUÊUE CARMELA DUTRA

ñuüxnreeâz w “Marge FhMaertc› Ehevt ä _Rita de Cassia A. ãilva

ä _Samir. F. fibdala Jose

Doutmrandmfi da ííã Fame da üuräü dfi Graduação am

Medicina da U.F.5.C.

AGRADECIMENTOS

fio DR. ñfmnfin Márcim Batiâtm da Silva, orientador dma abalho, fifim 0 qual nän awria pmasívfil fiua vealixmçäu.

w ÍNDICE REÊUHÚ . . . .. ®3 HBÊTRACT . . . .. Q4 INTRUUUÇÃU . . . .. G' {.="â MñTERIfiIS E HÉTÚUO5 . . . _. Q? REÊULTAHÚS . . . .. ®8 CONCLU$ñü . . . .. 13 REFERÊNCIñ$ BIHLIÚGRÁFICA5 . . . .. 14 êflfiäflã . . . .. íé

RESUMO

Efite krabalhm repveâanta um Gfitudm ambre 0 tratamentü dafi pacientma num dimbfitw mfilita gfifitafiional, na Maternidade Carmwla Dutra. Fmi $eita uma buâca dm$.ca§os mcmvridoâ e catalmfl gadoâ no arquivo médium, buficandm refiultmdmm sobre 0 trim@$tr@ onde a incidência de distúrbio glimãmico maia exigw internação,

de cnmpiicacõaâ duvanta A gwfitaçäw, aa cmmplicmçõws de maiuv inm

cidëncia, povcentagwm da óbito fetal 9 ambvw 0 naficimentu de Fa"

tmä PIG, QIG E SIH.

â porcentagmm de äucasso tavapëutico aurpveende quandw müätra, pur wxmmplu, m taxa de mortalidade $eta1 da íä,3%, comw

Y”-.E

parada à taxa de íã a _®%¡ fiegundo QRHUIHÚ, F & MQUEIRA, E. Ifiâm porque na fifirviça da maternidade Cavmwla Hutva não mnfiontramoa um protmcolm de prmcadimfintmâ comu mfiorrfi mma fimvviçofiä qua a bibliografia pefiquiäada nua mostva.

ABSTRACT

Thia paper rewrafiwntä H atudy about the trflatment 0? the nafiinntfi with gefitaciunnl dínbatfia mellitus, in tha üarmala Uutra Maternitu. It mam donm a fiearch of the cafinfi nflurred and cotalmgufid in tha medifial ragifitfir, lunking *nr trimfiãtmr mf in~ ternation caufied by glicemia diäturh, cnmplicationa during pregw

nancy, mare common flomnlifintinnfi, %etâ1 mmrtality and retua ämall adequated or Íarge For gefitacional age.

Tha nercentagfi nf goüd taaweutíu outfiome ia äurnrifiing when fitowâ, far example, a fatal mwrtalitg OF 15,3%, compared tn

tha ífi tn ä®% tax round by ARHUINÚ, F. and MADEIIZA, E. although

it was; not Føuruü a rn otcnxol crF prcu:edLn"eä ëunw cu:cLn"fi iúw true aer~"

viceä* fiummonad in the fitudiad bibliogranhfl.

INTRODUÇÃO

O Diabete Halito Gwfitacional (HMG) conäifite numa into” lwrência and cuvbdidrdtdd, de aevdridade vaviával, cuja ínícid

ou primeiro diagnófiticd lui realizado durante a geatauäd atual. Efita ddfinicäd indepwnde do uam da indulina e da wevw äiatënuia da altevacäw apóa a gmfitacäd (Ê).

É de duma impdrtância 0 vafitveamento do BMG, uma vwx

qua a melhora dm diagnóstiflm pracmfie daa cumwliüauödfi M _cetuacim

dddd, hipdglicemia, piwldnefritd, ddanua hipmrtdnfiiva na ydfitam

cãm, poliidramnio, macroaomia, pvematurídade, hiploglicemia naum

natal, hípmfialfidmia nwonatal, pdliglobulia nfimnatal, äindrwme dê

angudtia vefipiratória dd recémwnascido, retardo de crdficimentd intrmwuterino, anmmaliufi congênitafi, marte Fatal intra utero,

.›°›. *'13 ~__z

defidnvolvimanto poäteridr da HH

A gedtaçäo, par mi dó, É uma dituauão que wvddiäpfid a

um determinado grau de intuleräncia and caboidvatofi (1).

fiwdduv dd aumdnto da producän de infiulina por hipdrw plafiia daä célulafi beta pancreáticas, 0 rdflultadm final É da in* tolerância ama carbmidrmtdä (3).

O diagnófitico da DMG é leito pela curva de tmlwrãncia à glifinfie (CTG), utilizandn na cvitéviufi de Ú'$ullivan.

Ó

O exame confiifitw no ingwatu da í®@g de glifimâe âpóã íä

horas de jejum, precedidafi por 3 diaä da dieka livre em carbui~ dratofi. A CTB É fiunfiiderada pmâitiva quandw doifi ou maia valovaâ alaançam ou ultrapaafiam na valuvefi de tabela, detwrminadmfi por

0'8u11ivan.*

b

MATERIAIS E MÉTODOS

Eate trabalho ?di realizada com dadoa dbtidod em prmnw

tuáriofi dm arquiva médico da Maternidade Câvmela Uutvm, 1uum1i~

...

M

aada na centru dm munlclplo de Florlanopolls (àfl) d que matem dervidn de Ganicmlmgia e Ubatetrícia.

doa

tíãe

ci Q

C! U.

) Q

Efites dadofi foram extraídoa doa prontuávimä Q analifiaw

no intuítø de obtevmoa reâultadufi quanto àfi fiaguintda quad”

‹::_

¡

a) Qual 0 trimeatre que maiä incide internacãm por difitúrhim

glifiêmico duvantfi H gefitadãu?

uaifi aa complicacõdd mâid ärequented ocwvvidafi durante 0

tratamento doa pacientdfi*

ual a purcantagem da óbito $@ta1, sua cauda e incidêndia de

51 `._f

..

naficimentum cum fwtüfi pwquanms para idade gesñacinnml (F

addquadoa para idade Qeätacional (QIG) H grande para a idadd gedtaciwnal (GIG)?

âfi bibliografiaa utilizadas Foram no intuito de @nvi~

dar 0 tvahalho com algumas informauõwfi dobre 0 Hiabetfis Me1i~

to Gfiatacional G retivarmoã delmâ âeufi tvatament0a.*

RESULTAUOS

Has Eé paciantefi eätudadaa: 3 pacientea mu 11,5%, neceawitaram intwrnacäü na íQ trimeâtre da gfistaçãm por aprementarfim alta” ração no parfíl glicâniuw.

65 paciantes mu í9,Ê%, nafiefiaitaram intwvnaçäo no 39 trimmfitre

da ge$ta¢ão pur aprefientarmm altavacãm nu pfir?i1 glicêqúuo.

ifi paciantea ou 69,8%, neceasitavam internaçäm nu 39 trimmfitve da geatação por apreäentarmm altarmção no per$i1 glifiäfluwm

ú N_

®? pacientwfi ou Eó, necefifiitaram internacäo no E9 e 39 mu 1Q e 39 trmmafiträs durante a gwstaçäo por apreafintavem altfiram ção no pev$i1 glicënicm.

äü pacientea ou ú ff»

«. 1%, aprefiantaram algum tina de complicação

durante a wfifitauãü.

®ó wacientaa ou 13%, apresentava, üomo comwlicação 0 polidraw

nimø. '

QE paciante§ ou ?,7%, apre$@ntaram epiaúdio da hipuglícamia

êhàrânte sn tratanmwflmnlhoapiinâlar.

Ê4 pacientaa ou 15,4%, apvefientaram Hfiã duranta a gefitaaão. nacientefi ou í.

8 id ¡_\ 5%, aprwfientavam äinais de comnvomatimwntm

renal como proteinúria ou cetonúria.

W _ `_ ,, H..

_ . QQ paclfintââ ou í?,äÁ, apre§@ntaram 1TU flurantm 0 tvatâmento

9

W _{GQ pacientfifi mu V,?%, tiveram óbito fetal par infimmpatibi1ida~}

de Rh.

~ _{QE paciuntea nu ?,?%, tiveram ahmrtamento logd no 19 trime§~}

tva.

~ _{®í pauianfie mu 3,8% não aprafientdu complicadõfifi durante a g@$~} tação e na internauãu.

~ _{QE pacienkea ou 9,7%, tiveram ruptura prematura das membranafi} (RUPRHMG).

~ _{Qi paciente ou 3,8%, teve deacwlamento pvematuvm da wlacdnta.} W _{@4 pacientefi mu íã,34%, tivevam óbitm #etu1, äwndm Qä (?,7%)}

por abortamento e 98 (?,?%) pur incompatibilidade Rh.

~ _{03 ou 11,5% doa #etufi nufifleram pré tfivmd.} Q. _Lã

~ _{Nenhum ?eto naâceu p termo.}

W _{19 mu ?3% dum Fetwa naficeram a turma.}

W _{®é ou 83% dos naacimmntoâ Foram fetofi AIG.}

1%

TABELAS

Tabela 01 ~ Ocorrência de complicações

.«. ... ...›« ... ~»«... ... ... ... ..«... ~~~~~ ... ... ..._ ... .... ... ...‹... ...«...«.‹..H»...«...‹...

Gefitantwfi cum cumplifiacõafi númmvü de pacientma %

Sim EH 96,1

Não ®í 3,8

FÚNTEz Matarnifiade Cmvmela Hutra ~ _{Florianópmlifi} W _{EC, pavíudo}

de janeirw à dmzfimbro de ¡._-. Q Qw

.

Tabela 08 ~ Complicações mais Frequentes

Númfiro da fiaana M , âà Pmliwdrâmnio @& LW Hipuglicämia QE ?,? Hñã @4 ífi,4 Compvumetimentu vènal 93 íí,$ ITU ®fl 19,3 RUPREMÊ ëñ ?,? DPP 91 3,8

FONTE: Maternidade Cavmwla Uutva M _{Florianópoliâ} M _{ÊC, períodm}

Tabela 03 ~ Intevnacões mais frequenteä (tvimente) ig HQ EQ 89 Q 89 mu 19 Q 39 1” 2 çñrw Z Número dfi internatÍàf 03 Qfi 18 0?

FÚHTEz Maternidada ümrmalm Dutra W _{Flmrianópolia} W _{SC, p xfudu} da janmiru ä dfixemhro de í99É.

Tabela 04 ~ Número de naäcimentos PIG, AIG e GIG

PIG ñlü SIG

FONTE: Matwrnidadw Carmala Uutra ~ _{Flovíanópoliâ} ~ _{âü, pwwíndu} íí,ú 19 J Ó Ç' , C' ,9 '23 há Número de nascimentofi Z @ä 06 16 .~ de janwivo à üwxembrü de í99ä. ?,? E3 âí,"

Tabela 05 ~ Naacimentos pré-termo, a termo e Pós termo

Pré termu QQ ií,Ú 721,9 @,@ \ ñ tarmo Púfi tfirmo QQ @

FONTE: Maternidade Carmela Dutra M _{Florianópølifi} W _{SC, pvxíndu} Númwrm de naficimentoa

›,f'J

_Là~

'Q

da janüivu à dexmmbrm de í?9E.

%

¬.

CONCLUSÃO

O Hiabetu Nmllitufi Gmfitauional É uma doença grava Q

que merece um protocolo de tratamentø que deve aar refipeitadn. A triagem é 0 malhar método para deFinir um pacimntufi acmmetidafi Q, mem duvida, é durante U pré natal que ae deve Fa~ Hêwla.

Pwderfiem cita nom a tríade diabete familiar, obmuidaw

da, bflbêfi gvandefi Q amtu citauãn é confirmada cum Q refiultuflm de

á1,ä% da Fatos QIG neâte trabalha.

ñ deauuberta da infiulina um í9HE é âwm üuvidu 0 grundu marca no tratamento da doença.

ñ taxa da mortalidade äegundo ARHUINÚ, F Ê MAUEIRA, H

da 15 a &®% ?mrâ comnvmvada pela taxa de 15,3% mnfiontrâda nmate trabalha, também pvóxima da taxa da 10 a 15% fiegundm BUGLIUCÊI & CQLLS.

Ú tratamuntu vuvifiuado para as Hà paciwntefi efitudadas näu Foge um pronnfito pela literatura peauuiâada iam anexa), po~

rém um nenhum momento Ficou evidenciada um wrotncnlm a aew sam

guidn. Uwvififiumofi uma hetmrogwnicidmde ma mquipe qua trata na

pacientmfi intwvnadnfi na Unidadw II da Matarnidade Cavmela Dutra, ora por um diabetmlogiatu, uva por um ohãtmtrm, qumndm u 1itQva~

nal cmmposta pur: diabetolmgifita, mbätetra Q nfiünatmlmgifitä p

tmdofi na pacientefi.

0% vmaultadofi ohtidwâ neâte trabalha fiuavam pvejud1~

¡.~

id

iYä

fiäflflü PHÍÚ fläü PVÊ€flfihim€flÍO PUT CUMPÍGÊU flflfi PYUHÍVUÉVÍOE. P0"

Vém 0% m€%mU NOS HÍQQYRM POV ÊETGM fi0mWäTáV€i$ 30% dá ÍÍÍÊTQÍU'

VH, m0§ÍV3flflO O ÊXÃÍÚ ÚG Um ÊÊVVÍÇU ÊÉYÍQ QUÊ, fläü Wflfifimüã Qfim QUGCGF €§Íá HUN Päiä ÚH ÍÉYCÊÍYO MUHÚO.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 FREITA5, F & CG$Tñ, $M M Rotinas em Úhototrícia W EQ md.,

_m›. *Ú *Q 5.1

Porto Aíogre, Ed. ñvtofi Méoicoa Sul Ltda,

PEHERSEN, J. M A oiabétifia grávida o fiou rocémwnaocido M Éä

od., âão Paulo, Ed. Monolo Ltda, 19?9.

PRAHO, FC, Rñfiä, J.fi., UñLLE, J.R. M fitualixauão Torapêutifiao

iüë ed.,'$ão Paulo, EH. Artofi Médicafi, 1991.

LfiNGER, U., EüRfiN A, BRU$TMmN, L., UIUUN, M. ~ Controlo do

mulheres com um tefito do tolerância o glicooe anormal reduz rofiulfiadoo advormoo na gravidox, American Jouvnal Uf Obâtew

trico and Ginecologu, íóízã93, 1989.

J LÊNGER, 0.; LEVY, J.ê HRUTÉMAN, H.; AKÚLIGÊ, ñ. MERKÊTZ, R.;

HIUUH, H. ~ “ülgcemio control in gafitacionml diaheteä me1~

litufi M _{How tight is tight enough: Émall Por Qmmtacional} age vorsuo large ?or gofitmcional a9e?" fimerican Journal of

íä

DIfiMONU, P. Michawl; ÊALYER, L. Eãwrflm; UAUCHN, william K.;

CUTTUN, Robert; BUEHH, Frank H. Raaaseafimant nf whit@'$

fi1aä§iFiflation and p@ümvfifln'a prugnnatiually bad fiigmm mf

diabetic pragnanfiiea in inâulinwdwpündent diabetic pvegnan mina. American Jmurnal of nbfitwtrícfi and ginecolngg,

íóí:$93 m 9.

7 GIZAHHIQ, A.$.; NURRI8, H.A.; LITTUN, J.¡ HURHGN, H. M Gwfitaw uional diabetes: Maternal respnnfie tn diet and infiulin the

rapfl aa ve?1ected by glycofiglated hamoglohin concentrakimn

American Juurnâl of obfitetvicä and ginacmlngfl, í5?:1i18~Eí

CUU$TâN, U.; UIBNEES, J.; MfiR$HfiLL, C.; RUTQNHÚ, L.; PRATT J H. M Tha “Brmmkffifit tnlnrancw tante". äfiraeming $ur gmâta~

cional 'diabwtëë with a fitandoroliaed mixad nutviant meal fimfiricmn Jmuvnal mf Obatatricfi and Ginecologg, i57:ííi3Wi?.

ANEXO 01

CRITÉRIOS DE O'SULLIUAN

iäü' _16% mg % (?,8 mM/1) 145 mg % ($,í mM/1)

íäü' 145 mg X (8,i mM/1) 185 mg % (7 mM/1)

Plafima ãangue Uenmfio

Jajum iüñ mg % (5,8 mM/1) 9% mg % (5 mM/1)

ÓQ' _{196 mg % (i@,é mM/1) 165 mg Z (9,E mM/1)}

FREITÉS, F â CUSTA, S.H ~ _{Rotinaä em übfitetrícia} W _{HÊ ed., Porta}

âNEXD 03

CUNDUTAS TERâPÊUTICâS DAS BIBLIOGRÊFIAS PESQUISAUAS

U mbjetivo do tratamento do EMG é obter normalixaçäw

dmfi niveia glicêmicoã H a homwatafiia meäabólifia, lavanda mm aan* äidevação aa vaviacõafi Fisimlógicafi da gestação.

1 - DIETA

Inatituída em todafi 3% pacientea com BMG.

A ~ Cálculo da injesta calórica:

W _{35~38 tal/kg pesa rfial wré} gvavíüifim uma pacientees não mbesaa

- 3@~35 cal/kg pwfio idaal naä pacientefi obeäas (peam ideal: um

da altura M _{9% paga vealš.}

âfi dietaä vaätvitivafi íãfiüwiäêë cal/dia aãu indicadafi

pur alguna auturfifi com Q mbjetivo de diminuir a vfiäifitênfiia Pew ri$érica ä infiulina, melhorandm ama pevfnrmanca, deäde que não

B - Conatituicäo da Dieta:

~ _{ÊQQ 9 carhoidratoa/dia.}

~ _{1,3 Q pruteínâfi/dia.}

* _{óø 9 gmrduvaa/dia.}

~ _{auplementauão com Fwrru, cálciu H ácida $ó1ico.}

C ~ Distribuição da Dieta:

M _{Café da Manhã: ä$% do total de flmluviafi.} ~ _{Almoço: H5~3®%.}

W _{Janta: 28% do tmtal de cmluriafi.}

~ _{Lanche Noturno: íä%.}

O ?racionamento da dieta am maior númevu da vwfwiaõfifi

x... ›. ,lr =.¡ .-. :l;~ :'5- ¡...-. F: .r¡: -,.

tornawfie aendo maia importanta na paciwntfi ri: inâulina dwwendente.

D - Controle pós~dieta:

Quinxe diafi apófi 0 início da dieta, realizar glicamia

de jajum m 8 hovaâ pófi café.

E ~ INSULINA

Nas paaienteä com HMG cujo cúntrole glicêmico, apefiar da dieta, atinga Qu ultrmpmfifiw na valmrea uvitifioâ, inifiiamofi

com insulina twrapia. Ualurea críticma confi1 ar w

W _{C1¡ififimia : de jajum 7 íüfi mg X Q/Qu}

~ _{C1icemia 8 hnrafi pófiwprandial > íflfi mg %.}

Pudemnâ ufiâr um esquema

* _{finteä da Café (QC): 10 UNPH + 5}

~ _{ânteâ da Janta (AJ): 5 UNPH + 5}

dwäfifi de infiulina nao deve ultrmpaflfiar E®% c» U f r pa .-.:

ser feito a cada Ê~3 diaâ, no mini 8 Q

mnlcmal dv

implëfi implwfi

O ajuâte de dmfie axige individumléxa Z U éumvx n na

fipúa E dias da dmfie iniuial mu de 4 u Qu _,

vealizamoa perfil gliuêmifio da ? puntoa.

Glicwmia Glicemia ülifimmia Glicemia Glicwmia Glicëmia Glicfimia

âdminiatraçãu de inaulina (dave haver Jndlvmúuâ 1aâࢠdu café da manhã: É/3 dwfifi dmávwn fuiál

ñntmâ :' _{Ú N"} _

de jajum.

H hmrafi awófi ca$é manhã antfis dm almuuo.

E hovaâ apóâ almoça.

antwfi dm jantar. É hmraa apófi jantar.

às RE horaa.

\

Considevamus memo hmm fiontrnle mwtmbólifia, gíifiamiafi

de jejum abaixo ou até ifiü mg% naä paciantaë am uma da infiulina.

FREITfi$, F & CÚBTQ, EM M _{Rmtinas am Dhâtmtvífiia} M _{EÊ mm., Porta} âlegve, Ed. firtfis Hédicofi Sul Ltda, 1?9í.

No Centro Hédifim âlbfir Eifitein, tüdafi afi mulherefi gráw vidafi aäo rutineiramenta triadafi para diabetea geatacional mntre a 84% e 88% fiemanmâ dm gwfitaçäo. A tviagmm confiiata da uma doam

de $® mg de glicoaa oral. Camo a glifiofifi p1afimática da í hora é

í3® mg/dl, A pacíwnta Pax um tefite da tmlwvânfliafi É glicose oral

{ .~ z z F- «

cümmeyto (de Lú hnraââ. Para garantlv cunfilfitancla ao teate, tow dafi aa mulhavefi Fovam mrientadas ä mflicimnar í5@ 9 da fiarboidra~

toa ä fiua dieta normal, jejumndo nafi iñ hmvaa anteriovefi ao tea»

tê.

Tratamento üietético

~ _{Para pacientea mbefiafi (definidaa como índice de mmaaa corpo»}

val > E7, antea ma gvavidmx) äfi K cal/kg.

93 MQ `-V

W _{Para pmciantefi não Uhfiâaä (indifiä da maflfia cmrporal < 3@ K}

cal/kg.

Insulinoterapia

Todaa aa pacientefi #ovam tratadaa sagundo um protmcmlm diabética mmtritm para mantav rígida fiontrmlm glicëmifim (95

mg/dl). Quando a twrania dietética nãw conseguiu mantev mfifie mb~ jwtivm, terapia infiulinica fui inifiiadm.

A done da infiulina foi calculada em ®,?@/kg da maâwa anrpnval medida na grnvidwa. Insulina humana iai ndminifitvada num vegime de múltiplas injeçõnfi diáriaa. n iórmula padräm para

a quantidada da inaulina nrwficvita foi É/3 da tuna inäulina da

manhã -f-\ R3 1, ação intermmdiária/infiulina regular) e um terça de

tada inaulinm à nmite fiizi vegulnriintnvmfidiária).

we ... .'33C

ñUT.: RANGER, U; ñHYAEUHUMâN, â; 8THfiN L. UIUUN, H. flmevican

Jnurnal mf Ubatntrifiâ and üinacology. Uol. i6iM5?3 M ?.

É UIQBÉTICÊ GRñUIHâ E ÊEU RECÉMMNGSÉIDU Jmvgam Pdnrfinm

Êä ed. W 1??? M _{Ed. Manole M S. Paulo.}

A iinaliüadfi do tratmmentm é manter n glicfimia flmnilnr Q maia próximo nmsäivwl nm normal.

he uma Forma idäal a glicmmia média nãü üavfi ultrmpaë~

saw iâfi mg/iøê ml (Ê).

al Dieta;

Naa pacientefi nbefiafi, utilixamofi uma dieta cnntündw aprnximadamnntfi iñøü fialmriäfi. na pâcientwfi tvatadnfi nom infiuliw

na tem uma dieta aum ió®®~i9®® calorias, cnntwndo apv0×imadamnn~

te 99 9 de proteinafi, ?@W30 g da gøvdurma Q íäüwämø 9 da hidva~

tarda. É intdredfidntfi dividir a quantidade de fialoridfi de modo a obtev uma fiurvm glicêmica unifnrme.

b) Insulinotevapiaz

O padrão da tnlerância à glicodd durante a gvavidwx dava ddr explicada à pacidnte.

U agudte da allmdntauäo Q 1n§u11na deva da nafieav Principalmente na glifidwia. A inddlina é mdminifitrada duma vexefi

ao dia e U nâo de inmulina intermadiávia e de ação vápidm admi~ nidtvada fiimultanwamente.

A quantidade de insulina injetada varia amplamdntd da

4 a 15% ou maia ü.I. par dia, dando qua frdqudntfimdntw m número

de unidadefi necwfiaá

vida para contvošav a glicemia dd duplica ou triplica duvanta a gvavidex. Raramente dão ndfieadáriafi da injeçõea tvêâ venda au

dia. Naa Pacientea anenad com edema, tenàamoa haixav a ddfiagem

de indulina m máximn powfiível.

"

TO

Autor: Eben, Jorge Rober

Título: Tratamentd do Diabete Melito ges

972805807- AC. 2543035