w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p
Artigo
de
revisão
Factores
de
risco
psicosociais
e
sócio-cognitivos
para
o
virus
da
imunodeficiência
humana/síndrome
da
imunodeficiência
adquirida
(VIH/Sida)
na
mulher
africana
夽
Ana
Luísa
Patrão
a,∗,
Teresa
McIntyre
be
Eleonora
Costa
caInstitutodeSaúdeColetiva,UniversidadeFederaldaBahia,SalvadordaBahia,Brasil
bDepartmentofPsychology,TexasInstituteforMeasurement,Evaluation,andStatistics,UniversidadedeHouston,Houston,Estados
UnidosdaAmérica
cFaculdadedeFilosofia,UniversidadeCatólicaPortuguesa,Braga,Portugal
informação
sobre
o
artigo
Historialdoartigo: Recebidoa16dejaneirode2013 Aceitea10defevereirode2015 Palavras-chave: Vírusdaimunodeficiência adquirida/síndromeda imunodeficiênciaadquirida África vulnerabilidadefeminina factorespsicossociais factoressócio-cognitivo
r
e
s
u
m
o
Ovírusdaimunodeficiênciahumana/síndromedaimunodeficiênciaadquirida(VIH/Sida)e umadasprincipaisameac¸asàvidahumana,sendoqueavulnerabilidadedamulheré incon-testável,principalmenteemcontextosdesfavorecidos.NaÁfricasubsaarianaasmulheres sãoasmaisafetadaspeloVIH/Sida,numaproporc¸ãodeinfec¸ão4vezesmaiordoquenos homens.Assim,énecessárioaumentaroconhecimentodosfatorespsicossociaise socio-cognitivosligadosaogénero,culturaebiologiaquecolocamamulheremmaiorriscoparao VIH/Sida.Aliteraturasugerequefatorescomoavitimizac¸ão,característicasdarelac¸ão, pro-blemasdesaúdemental,históriadecárcereeprostituic¸ão,níveldeconhecimentossobre adoenc¸a,crenc¸asecompetênciasrelacionadascomapráticadosexoseguro,ea autoe-ficáciaexerceminfluênciasobreoscomportamentossexuaisderiscoparaainfec¸ãopelo VIH.Acompreensãoeanálisedestesfatoressãoessenciaisnoplaneamentodeestratégias interventivasmaisrealistas.Opresenteartigoapresentaumarevisãodaliteraturaacerca dosfatorespsicossociaisesociocognitivosquevulnerabilizamamulherparaoVIH/Sida, particularmenteamulherafricana.Sãotambémlevantadasquestõesdeinvestigac¸ãoque decorremdaanálisedaliteraturanestedomínio.
©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaEscolaNacional deSaúdePública.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Opresentetrabalhoépartedeumprojetodedoutoramento,realizadonaEscoladePsicologiadaUniversidadedoMinho,apoiadopela Fundac¸ãoparaaCiênciaeTecnologiaPortuguesa(referênciaSFRH/BD/37909/2007).
∗ Autorparacorrespondência.
Correioseletrónicos:luisa.patrao@ufba.br(A.L.Patrão),mmmcintyre@uh.edu(T.McIntyre),eleonoraucp@gmail.com(E.Costa).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2015.02.001
0870-9025/©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaEscolaNacionaldeSaúdePública.EsteéumartigoOpen AccesssobalicençadeCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Psycosocial
and
sociocognitive
risk
factors
for
the
human
immunodeficiency
virus/acquired
immunodeficiency
syndrome
(HIV/AIDS)
in
African
woman
Keywords:
Humanimmunodeficiencyvirus infection/acquiredimmune deficiencysyndrome Africa Women’svulnerability Psychosocialfactors Socio-cognitivefactors
a
b
s
t
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a
c
t
HIV/AIDSisamajorthreattohumanlifeandthevulnerabilityofwomenisundeniable, especiallyindisadvantagedsettings.Insub-SaharanAfrica,womenarethemostaffected byHIV/AIDS,inaproportionofinfectionfourtimeshigherthanmen.Therefore,itisof theutmostimportancetoincreaseknowledgeofwhichpsychosocialandsocio-cognitive factorsmayberelatedtogender,cultureandbiologythusplacingwomenatgreaterriskfor HIV/AIDS.Theliteraturesuggeststhatfactorssuchasvictimization,characteristicsofthe relationship,mentalhealthproblems,historyofprisonandprostitution;knowledgeabout HIV,beliefsandskillsrelatedtosafesexpractices,andself-efficacyinfluencesexualrisk behaviorslinkedtoHIVinfection.Examiningthesefactorsisessentialtoplanmorerealistic interventionstrategies.Thispaperpresentsaliteraturereviewonthepsychosocialand socio-cognitivefactorsthatcontributetowomen’svulnerabilitytoHIV/AIDS,particularly Africanwomen.Thepaperalsoaddressesresearchquestionsthatstemfromthereviewof theliteratureinthisfield.
©2015TheAuthors.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.onbehalfofEscolaNacional deSaúdePública.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Avulnerabilidadedamulherparaovírusdaimunodeficiência humana/síndromedaimunodeficiênciaadquirida(VIH/Sida) éhojeincontestável1,2.Estefactoéespecialmentevisívelem
África,sobretudonaÁfricasubsaariana.Osúltimosdados ofi-ciaisdaUNAIDSrevelamque,em2012,naÁfricasubsaariana, onúmerototaldejovenseadultosinfetados(commaisde 15anos)erade,aproximadamente,23milhões,sendoqueas mulherescorrespondemaquase13milhões,oquesetraduz em60% doscasos2. Esta é aúnicaregião domundo onde
astaxasde prevalênciadeVIH/Sidasãomaiselevadasnas mulheresdoquenoshomens3.Paraalémdamaior
susceti-bilidadefisiológicaparaainfec¸ãopeloVIH,asmulheressão especialmentevulneráveisdevidoàssuasdesvantagensem termossociais,legaiseeconómicos4.
Devido à multiplicidade de fatores que a influenciam, cada vez mais a infec¸ão pelo VIH/Sida tem sido estudada porumagrandediversidadedeáreascientíficasda saúde5.
Pelasuacomponente comportamental,apsicologia, sobre-tudo a psicologia da saúde, tem dado especial relevo aos fatores de risco de ordem psicossocial e sociocognitiva5–8.
Noseguimento de vários estudosrealizados no âmbito da psicologia,temsidopossívelconstatar-sequeháumasérie de determinantes econdic¸ões que influenciam fortemente avulnerabilidade da mulher para a infec¸ão peloVIH/Sida, nomeadamente,ospapéissociaisdegénerodentrodarelac¸ão eolimitadoacessoainformac¸ãocorretaeatualizadasobrea doenc¸a2,4,osbaixosníveisdeautoeficáciaqueimpedemuma
adequadanegociac¸ãodosexoseguro9,osproblemasdesaúde
mental10, entre outros. Quando isto ocorre é muito difícil
atingiramudanc¸acomportamentaleamanutenc¸ãodessas mudanc¸asnas interac¸ões quotidianas.Assim, considera-se essencialeurgenteplanearestratégiasinterventivasrealistas
eadequadasaoscontextos,comvistaàprotec¸ãopsicossexual dasmulheres4,especialmente,daquelasmaisdesfavorecidas
a vários níveis, como é o caso da mulher africana2. No
entanto,estasestratégiassópodemsercriadasedesenhadas conhecendo os fatoresde risco paraa infec¸ão,de forma a ser possível incorporá-los e contrariá-los nas intervenc¸ões preventivas11.Adicionalmente,sabe-seque,paraumadoenc¸a
emquenãoexistecuracomoéaSida,aintervenc¸ão com-portamental preventiva continua a ser o meio maiseficaz decombate12. Assim,éinegávelaimportânciadas ciências
comportamental e psicológica na luta contra o VIH/Sida. Nesteseguimento,éobjetivodesteartigorealizarumarevisão daliteraturaacercadosfatorespsicossociaisesociocognitivos quevulnerabilizamamulherparaoVIH/Sida(comespecial enfoque namulherda África subsaariana),como forma de apresentar oscontributos teóricosda psicologia(sobretudo dasaúde)aumaáreatãoprioritáriadasaúdepública,como éoconhecimentoaprofundadoeocombateaoVIH/Sida.
Método
Opresenteartigoérelativoaumestudodescritivode revi-sãodaliteratura.Utilizou-secomofontedeobtenc¸ãodedados trabalhoscientíficosacercadavulnerabilidadepsicossociale sociocognitivafemininaparaainfec¸ãopeloVIH/Sida,através deconsultadelivrosedeváriosartigoscientíficosdebasesde dadosemsaúdeprovenientesdaBibliotecaCientíficaOnline (B-on).Osartigoscientíficosrecolhidosdatamdoperíodoentre 1997-2012.Noentanto,háareferênciaaalgunsartigoselivros publicadosnadécadade80,poissãoconsideradosbasilares paraotemaemquestão.Osdadosepidemiológicosforam reti-radosderelatórioscientíficosetesesmaisrecentes,datados de2012e2013.Napesquisaeletrónica,comopalavra-chave, incluíram-seostermos«fatorespsicológicosderiscoparao
VIH»,«fatoressociaisderiscoparaoVIH»,«fatores cogniti-vosderisco parao VIH»,«prevenc¸ão doVIHnamulher» e «prevenc¸ãodoVIHnamulherafricana»paratodasasfontes notítulo,tendosido localizadoscercade 350estudos. Pos-teriormente, filtraram-se os trabalhos, tendoeste exercício resultadoem110documentosanalisadosquecompõeo pre-senteartigo.Estesartigosforamfiltradoseselecionadostendo comométodoaleituradosresumosedosprincipaisresultados dasinvestigac¸ões.Foicritériodeinclusãoareferênciaaos fato-respsicológicosdevulnerabilidadeparaoVIH/Sidanamulher. Aexplorac¸ãodomaterialselecionadopermitiuaconstruc¸ão ediscussão de 2eixosde análise principais:(1) fatoresde riscopsicossociaise(2)fatoresderiscosociocognitivospara avulnerabilidadefeminina,especialmentenoqueserefereàs mulheresdaÁfricasubsaarianaeaustral,faceaoVIH/Sida.
Fatoresderiscopsicossociais
Maisdoquenunca,sabe-sequeoVIHéprodutodeum con-juntode fatoresde riscode ordempsicossocial quegeram forc¸as de desigualdade entre os géneros, que se refletem na sexualidade e na saúde13. Alguns desses fatoressão a
vitimizac¸ão, as característicasda relac¸ão, os problemasde saúdementaleahistóriadecárcereedeprostituic¸ão. Passa-remosadescreverainfluênciadecadaumdestesfatoresnos comportamentosderiscoparaoVIHnamulher,sobretudoa africana.
Vitimizac¸ão
Aviolênciaexercidasobrea mulherincrementa vulnerabi-lidade natransmissão doVIH/Sida14–17. Esta constatac¸ão é
preocupante,poisháestudosqueindicamque10-58%das mulheresem todo o mundo jápassaram por situac¸õesde violêncianassuasvidas,sobretudopraticadaspeloparceiro. As mulheres agredidas vivem frequentemente com medo, traumamentalefísico,depressão,ansiedadeeperturbac¸ãode stresspós-traumático(PTSD)18.Váriasinvestigac¸ões
demons-tramque estasexperiências traumáticaspodem terefeitos imediatose/oualongoprazonasaúdefísicaepsicológica18–22.
Asmulheresvítimas de agressãoraramente procuram tra-tamento para o seu trauma agudo18 e frequentemente
desenvolvemsintomasdePTSD23.Otraumapode
repercutir--se em comportamentos não saudáveis, nomeadamente, comportamentossexuaisderiscoparaoVIH/Sida14,20,24.
EstudossobrecomportamentosderiscoparaoVIH suge-remquepessoascomhistóriadeabusoetraumaestãoemalto risco25,26,verificando-sehistóriadeabusofísico,sexual27–29
e de violência doméstica27,30 entre pessoas que
demons-tramtercomportamentosderiscoparaoVIH/Sida.Simoni, Sehgal e Walters17 desenvolveram uma investigac¸ão onde
constataramqueumelevadonúmerodemulheres(91%da amostra), com elevadas taxas de trauma físico esexual já tiveram,pelomenos,umcomportamentosexualderiscono decorrerdas suasvidas.Outrosestudosconstataramquea elevadaexposic¸ãoaalgumtipodeviolênciaéumdos melho-respreditoresdecomportamentosderiscoparaainfec¸ãopor VIH/Sida31.
Aviolência limita aautonomia sexual ereprodutiva da mulher18eaumentaasprobabilidadesdeconvíviocomum
parceiroquerecusausaropreservativoecomoqualédifícil negociarasuautilizac¸ão18,32.Umainvestigac¸ãodesenvolvida
porZablotskaetal.33,commulheresjovens(15-24anos)
ugan-desas(n=3.422),revelouque26,9%dasmulheresrelatouter sofridoviolênciafísicae13,4%tinhavividoabusosexualantes deterrelac¸õessexuais,duranteoanoanterior.Oconsumode álcoolantesdasrelac¸õesestavaassociadoaumamaior proba-bilidadedeviolênciafísicaesexual.TambémDantas-Bergere Giffin34,apósodesenvolvimentodeumainvestigac¸ão
quali-tativa,emcontextobrasileiro,commulheresadultas,vítimas deviolênciadentrodarelac¸ãomarital,constataramque,num ambientedeviolência,éfrequenteamulheracabarporceder arelac¸õessexuaisnãoconsentidas,portemeremaagressão física, aperda deapoiofinanceiroouacusac¸õesde infideli-dade.Estemesmoestudoevidenciouqueaprópriasugestão da contracec¸ãoeatentativadenegociac¸ão dousode con-tracetivos podeseracausada práticade violênciasobrea mulher.Osresultadosdeumainvestigac¸ãodesenvolvidapor Fanslowetal.35,comumaamostrademulheres
neozelande-sas(n=2.790)tambémsugeremqueasdiscussõesacercada contracec¸ãoeseguranc¸asexualsãomotivodeepisódiosde violênciaporpartedoparceiro.Estesestudossugeremque amulherficaintimidadaeabdicadosexosegurodevidoao receioquetemdeseragredidapeloparceiro.
Em África,cerca de 36% das raparigas e29% dos rapa-zes foram vítimasde violência sexualem idade precoce16.
Investigac¸ões acerca destas questões no continente afri-cano,nomeadamentenaTanzânia,demonstramque28%das mulheresnestepaístiveramasuaprimeirarelac¸ãosexualde formaforc¸ada18.Otraumaeaviolêncianainfânciasão,porsi
só,fortespreditoresparacomportamentossexuaisderiscona idadeadulta,namedidaemquepodepromoverfatores pre-cipitantescomoapsicopatologia,oabusodeálcooledrogas econdutassexuaisderisco,comosepoderáobservaradiante nasexplicac¸õesdeMiller36.Adicionalmente,oabusona
infân-ciatambémincrementavulnerabilidadenamedidaemquea literaturatemsugeridoqueexperiênciassexuaisprecocessão umpreditorparapráticassexuaisderisco37.
Tambémoabusodaesposaéfrequentemente documen-tadocomosendocomumeimpune,sendoqueemalgumas sociedades africanas, nomeadamente na África do Sul, a honra social protege os homens de serem punidos pelos seusatosdeviolência,eaviolênciadomésticaégeralmente considerada comoumaquestãointernada família,mesmo noscasosemqueháferimentosgraves38.Umainvestigac¸ão
desenvolvida porAndersonet al.39,com jovensestudantes
sul-africanos(n=269.705),deambosos sexos,provenientes de 1.418 escolas,com idades compreendidasentre os10 e os19anos,revelouquemesmoemidadetãotenra,11%dos rapazesadmitiujáterforc¸adoalguématerrelac¸õessexuais e71%dasraparigasrelatoujátersidoforc¸adaaterrelac¸ões sexuais.Estasconstatac¸õessãopreocupantes,namedidaem que, como jáfoireferido, váriosestudostêm demonstrado que o abusosexual está associado ao desenvolvimento de algunsquadrospsicopatológicos comoadepressãoePTSD, ecomportamentosautodestrutivoscomooabusodedrogas ecomportamentossexuaisderisco,nomeadamente,parao VIH/Sida40.Organizac¸ões atrabalhar nocontexto da África
austral, como a UNFPA, descrevem que a violência limita a autonomiasexual ereprodutiva da mulher.Asmulheres
vitimadassexualmentetêmmaisprobabilidadedeusar méto-dos contracetivos de forma clandestina, de interromper a anticoncepc¸ãoporimposic¸ãodoparceiroqueserecusaa uti-lizaropreservativoedeadotarcomportamentossexuaisde altorisco,doqueaquelasquenãoviveramnenhumasituac¸ão deabuso18.
Na zona da África austral há uma forte relac¸ão entre váriostiposdeviolênciacontraamulhereadisseminac¸ãodo VIH/Sida.Dentrodafamília,ondeoshomenssão,pornorma, dominantes,amulherencontra-semuitolimitadapara discu-tirquestõesdeordemsexualoureprodutiva.Emdomicílios ondeexisteameac¸adeviolênciacontraamulherverifica-se umbaixoníveldeinformac¸ãoacercadoVIH/Sida,assimcomo aausênciadeadoc¸ãodecomportamentospreventivos (uso dopreservativo).Aviolênciareduzapossibilidadedamulher negociaro sexoseguroeaumentaorisco daexistência de sexoforc¸ado.Asmeninasadolescentesemsituac¸ãode vio-lênciafamiliarestãomaisexpostasaoriscodeabusosexual porpartedemembrosmaisvelhosdafamília,parentes pró-ximosevizinhosdoqueaquelasquenãovivemnestetipode contextoadverso38.
Háváriashipótesesqueexplicamaligac¸ãoentrea violên-ciaeoriscoparaoVIH/Sida,namulheremgeralenamulher sul-africanaemparticular.Aprimeiradessashipótesesrefere queoabusosexual podeaumentarorisco deinfec¸ãopelo VIHdiretamente,namedidaemqueanaturezaviolentada violac¸ãocriaumriscomaiselevadodelesãogenitalede san-gramento,aumentandoorisco detransmissãodoVIH;nos casosdeestuprocoletivoaexposic¸ãoamúltiplosagressores aumentaaexposic¸ãoaoriscodetransmissão.Outrahipótese defendequeosrelacionamentos abusivos(incluindooutras formasde violênciaquenãoapenasafísica)limitam com-pletamenteapossibilidadedasmulheresnegociaremosexo seguro.Comojáfoireferido,asmulheresquetêm relaciona-mentosviolentoseabusivoscorremummaiorriscodeserem seropositivas,porqueeventualmentetêmmaismedode nego-ciaropreservativocomosparceirosepoderãosermaltratadas quandodiscutemousodomesmo.Numarelac¸ãodenatureza violentatambémémenosprovávelqueasmulheresconsigam controlaronúmerodeparceirassexuaisqueoseuparceiro possa ter.Umaúltima hipóteseexplicativadefende que as mulheresquesofreramabusonainfânciatendemaadotarum comportamentosexualmaisarriscadoedesprotegidona ado-lescênciaeidadeadulta,aumentandoassimoriscodeinfec¸ão peloVIH41.
Noâmbito da compreensão da relac¸ão entre a história deabusoeoriscoparaoVIH/Sida,Miller36desenvolveuum
modeloquetentaexplicarainterac¸ãoentreestasvariáveis. Deacordocomestemodelo,arelac¸ãotrauma-riscoé regu-ladapor3canais:psicopatologiaresultantedotrauma(e.g.: depressão,dissociac¸ão,PTSD);usodedrogas,comoformade lidarcomanegatividaderesultantedaexperiênciadeabuso sexual;eproblemasaoníveldeajustamentosexual relaciona-doscomaadoc¸ãodecomportamentossexuaisderisco.Estes canaisouviasquemedeiamarelac¸ãoabusosexual/riscoVIH sãoorientadas pormecanismos que impulsionam os com-portamentosderiscoparaoVIH/Sida,taiscomo,recorrência a drogas para automedicac¸ão, prática de comportamentos autodestrutivos; e uso de dissociac¸ão como estratégia de protec¸ão.Deacordocomestemodelo,asmulheresabusadas
envolvem-seempráticassexuaisderiscodevidoaos compor-tamentosecrenc¸assobreasexualidadequedesenvolveram em resposta ao abuso. Também Zierler e Krieger42, em
resultadodeumestudoderevisãoacercadosfatoresque vul-nerabilizamamulherparaainfec¸ãopeloVIH/Sida,defendem queasmulheresabusadastendemaenvolver-seem compor-tamentos derisco para oVIH, como o consumode drogas oupráticassexuaisderisco,estandoestescomportamentos ligadosaotraumacomqueficaramdevidoaestasexperiências adversas.
Deacordocomosestudosrevistosesegundoaopiniãode organizac¸ões comoaUNFPA,UNIFEMeOSAGI38,as
mulhe-resafricanastêm muitasquestões aenfrentaredesafiosa ultrapassaremtermosdeafirmac¸ãodasuaintegridadeglobal. Estesconstrangimentosvãodesdelimitadopodernatomada dedecisões,aumentodaexposic¸ãoaorisco(devidoà precari-edadeeconómica,socialelaboral),faltadeacessoarecursos, violêncianãoreconhecida(e.g.:baternaesposanãoé con-sideradaumaformadeviolência),persistênciaeprevalência dasleisdecostume,atésub-representac¸ãodasmulheresnas estruturaspolíticas.Talcomojáseverificou,estasquestões queagravameimpedemapossibilidadederesoluc¸ãodevárias situac¸õesdeviolênciacolocamamulherafricanaemelevado riscoparaainfec¸ãopeloVIH.
Concluindo,váriosinvestigadoresconsideramimportante examinar aprofundadamenteo impactodoabusona capa-cidadedeutilizarcompetênciasderesoluc¸ão/negociac¸ãode conflito, pois o medo de negociar práticas sexuaisseguras semameac¸araconfianc¸aouarriscarviolênciatemsidovisto comoumdosmaioresimpedimentosparaasmulheres ado-tarempráticassexuaisseguras38,43–45.Istoéparticularmente
importanteemcontextosdesfavorecidos,comoaÁfrica sub-saariana,ondeopoderdedefesadamulhercontraaviolência seencontradiminuído,aumentandoassimasua vulnerabili-dadeparaoVIH/Sida.
Contextorelacional
A rigidez de papéis ede comportamentos nas relac¸ões de género é apontada como outro dos fatores de vulnerabili-dadeparaainfec¸ãopeloVIH/Sida46,47.Asdesigualdades de
géneroincrementamvulnerabilidadeparaainfec¸ãopeloVIH namulheratravésdecrenc¸asoutabusqueemergemdo con-texto relacional. Por exemplo, uma mulher pode sentir-se impedidadenegociarousodopreservativoporquereceia per-derapoiofinanceiroanívelpessoalecomosfilhos(quando dependedomaridoaestenível),porqueacreditaquenãodeve fazer exigênciassexuaisaohomemouporquereceiaqueo parceirorespondacomviolência42.Adesigualdadedegénero
geradesigualdadenoacessoaosrecursos,agindocomoum enorme obstáculo àparticipac¸ãodas mulheresnasua pró-priaprevenc¸ãofaceaoVIH/Sida13.Estudosefetuadosentrea
populac¸ãoafro-americanaindicamqueostradicionaispapéis degénero,caracterizadospeloaumentodeliberdadesexual para o homeme percec¸õessociais desfavoráveisdos mes-mos papéis em relac¸ão à mulher, assim como a falta de comunicac¸ão entre os parceiros colocam as mulheres em estadodevulnerabilidadepsicossocialepsicossexual48.
Adesconfianc¸aeafaltadecomunicac¸ãoentreparceiros noquerespeitaaquestõessexuaislimitamacapacidadedas
mulherespraticaremosexoseguro49.Umestudodesenvolvido
porWingoode DiClemente, com populac¸ãofeminina afro--americana,demonstrouque,numaamostrade128mulheres, 45,3%evidenciounãoutilizarpreservativonasrelac¸ões sexu-ais,estandoestapráticafortementeassociadaàpercec¸ãoque asmulherestêmdequenegociarautilizac¸ãodopreservativo podedeixarimplícitaaideiadeinfidelidadeouinstabilidade narelac¸ão45.
Em vários países da África subsaariana é notória a desvalorizac¸ão da mulher em relac¸ão ao homem. Estudos desenvolvidosnazonadaÁfricaaustral(e.g.:Zimbabué) refe-remqueestefactoseverificanoprópriomomentodadecisão de casar,emque,em muitoscontextos,o homemescolhe amulhercomquemquercasar,nãosendodadanenhuma oportunidadeàmulherparadecidirseissoéoquedesejaou não.Dentrodarelac¸ãomaritalamulherévistacomoumser inferioraohomeme,nesteâmbito,aívigoramumasériede normas,atitudesevaloresbaseadosnumpodertotalmente patriarcal.Assimsendo, amulhertem pouca ounenhuma oportunidadededecidirsobreasuavida,especialmenteno quesereferea umaesfera tãosensível comoéa suavida sexual50. Em Moc¸ambique, o VIH/Sida é considerado cada
vezmaisjovemefemininoe,nestecontexto,háargumentos dequeisto sedeve, sobretudo,àsdesigualdadesdegénero dentroda relac¸ão. Porexemplo,osmodelos deeducac¸ão e a influência religiosadeterminam que a jovem não esteja preparada,quando adulta, para negociar com o parceiroo exercíciodasexualidade,tantonareproduc¸ãocomono pra-zer.Nestasituac¸ãoasmulheresestão,porumlado,sujeitasà contaminac¸ãodedoenc¸assexualmentetransmissíveis(DST), semqueparaissotenhamaoportunidadeouapossibilidade deseprecaverem,e,poroutrolado,nãotêmdireitode esco-lhasobreoseucorpo51.Ouseja,denota-seassimumaclara
desvalorizac¸ãodamulheremrelac¸ãoaohomemnasociedade, narelac¸ãoconjugalesexualenodomíniodoprópriocorpo.
Outrotipo dedesigualdade entrehomense mulheresé opoder económico, oque acarretaconsequênciasa vários níveis,nomeadamente,emtermossexuais.Umamulherque dependafinanceiramentedoseucompanheiroestámais pro-pensaacumprirasordenseosdesejossexuaisdoparceiro, semtentardiscutirounegociar,pormedodeabandono emo-cionaloufinanceiro, doqueumamulherquenãodependa financeira e materialmente do parceiro48. Nestas
circuns-tâncias,asolicitac¸ãodopreservativopodeserarriscada,na medidaemquemulheressubjugadasàsordensdosparceiros maisfacilmentetememoconflito,araivaeaviolênciapor partedestes45.
Asmulherestêmmaisprobabilidadedeseremmaispobres eteremmenoseducac¸ãodoqueoshomens,poissocialmente acredita-sequenumclimadeprivac¸ãooshomenstêm priori-dadenoacessoaestesbenseservic¸os.Apobreza,maisvisível nasmulheresdoquenoshomensemcontextomoc¸ambicano, dificultaoacessoacuidadosdesaúdeeeducac¸ão, elemen-tostãonecessários parao combateao VIH/Sida.Este nível de pobreza desigualentre géneros tem contribuído para o agravamento das desigualdades de género no domínio da sexualidade52.Osresultadosdeumainvestigac¸ão
desenvol-vidaporMaciaeLanga53demonstraramque,emMoc¸ambique,
amulherreconheceevalidaqueadecisãodeutilizarounãoo preservativodependeexclusivamentedavontadedohomem.
Osautoresdescrevemorelatodeumadasparticipantesque referequequemdevedecidirsobreousodopreservativoéo homem,porqueéelequetemaautoridadesobreamulher. Na sua opinião, este processo está correto, pois foi assim que a educaram, a sersubmissa e fiel ao homem.Bunnel et al. 54 desenvolveram umestudoqualitativo, no Uganda,
comcasais(n=24)emqueumdosmembroséseropositivo eapresentamorelatodemulheresquevivemsituac¸õesde vidamuitostressantes,devidoaofactodosmaridos,mesmo infetados,consideraremquenãodevemusaropreservativo. Estasreferemquearecusaouatentativadenegociac¸ãotende aacabaremviolência,poisosmaridossentem-se desautori-zadosperanteatentativadenegociac¸ãodosexoseguropor partedasesposas.
Umainvestigac¸ãodesenvolvidanoBotswana,porGreige Koopman55,commulheressexualmenteativas(n=71),tentou
verificaratéquepontooempowermentdasmulheresinfluencia aprevenc¸ãodoVIH/Sida.Verificou-sequepossuir competên-ciasdenegociac¸ãoeestarnumasituac¸ãodeindependência económicafaceaosparceirossãoosfatoresmais relaciona-doscomousodopreservativo.Os2fatores«competênciasde negociac¸ão»e«independênciaeconómica»tambémse encon-travam altamente correlacionados entre si. Langen56, num
estudocommulheresnaturaisdaÁfricadoSuledoBotswana (n=2.658),procurouanalisarainfluênciadas desigualdades nopoderdegénero,nacapacidadedenegociac¸ãodo preser-vativoporpartedasmulhereserespostadosparceirosatal solicitac¸ão.Asmulheresmuitomaisnovasdoqueosparceiros (10anosoumais),asmulherescomhistóriasdemaus-tratos, asmulheresquevivememrelac¸õescujoníveldecomunicac¸ão sobreoVIHébaixoeasmulhereseconomicamente depen-dentesdoparceiroapresentaram-secomomenospropensas asugerirousodopreservativoaosseusparceiros.Oqueé maisinquietante,naopiniãodestaautora,éofactodeserem osparceirosquepossuemoutrasparceirassexuaisquemais serecusavamàutilizac¸ãodopreservativo.
Concluindo,nãohádúvidasdequeopapeldegéneroeas característicasdoparceiroedarelac¸ãoinfluenciamo compor-tamentosexual, nomeadamente,oprocesso denegociac¸ão. Por tudo isto, considera-se que as respostas à epidemia do VIH/Sida devem fundamentar-se no conhecimento das expectativasedasnecessidadesrelacionadascomogénero, devendodesafiarestasnormasadversas57.Alutadamulher
contrao VIHdevepassar primeiramente peloempowerment
da própria condic¸ãofeminina13. Emtermos decontrolo da
sexualidade,opreservativofemininopoderáserumaopc¸ão. No entanto, este ainda é basicamente restrito a camadas de mulheres maisfavorecidas economicamentee que dis-põemdeumacessofacilitadoàinformac¸ão. Nospaísesem vias de desenvolvimentoas desigualdades degénero estão aindamuitopresentes,verificando-seumamarcada depen-dênciaeconómicadasmulheresrelativamenteaoshomens58.
CombateroVIH/Sidanamulherpassaporalterarmuitos des-tes constructossociais,sendo oempowermentnasmulheres a pec¸a fundamental para reverter a epidemia do VIH13,59.
Em África, particularmente, combateras desigualdades de géneroéfundamentalparaarespostaaoVIH/Sida,porqueo desequilíbrionasrelac¸õesdepoderentrehomense mulhe-resinfluenciafortementeapropagac¸ãodoVIHnasrelac¸ões heterossexuais60.
Problemasdesaúdemental
Algunsestudostêmevidenciadoqueoestadodesaúde men-tal influencia os comportamentos sexuais, nomeadamente aumentandooriscodeinfec¸ãopeloVIH61.Problemasdesaúde
mentalcomooabusodeálcooledrogas,depressão,trauma, entreoutros,têmvindoaserassociadosacomportamentos deriscoparaoVIH/Sida.
Ahistóriadetraumatemvindoaserfortemente associ-adaacomportamentosderiscoparaoVIH.Aliteraturatem sugeridoqueotraumafísico epsicológicoestá relacionado comadecisãoqueasmulherestomamrelativamentea com-portamentosderiscoparaoVIH,nomeadamentenoquese refereàescolhadosparceiroseàcapacidadedenegociaro sexoseguro62.Estes riscossãoaindamaioresemmulheres
provenientesdeminoriasétnicasedegrupos socioeconómi-cosdesfavorecidos.Gwandure63,numestudorealizadocom
populac¸ãocom e semhistória de abuso(n=80), constatou queogrupocomhistóriadeabuso,quandocomparadocomo grupodecontrolo,evidenciouelevadosníveisdePTSD, depres-são,ideac¸ãosuicida,baixaautoestimaebaixolocusdecontrole interno.Porsuavez,verificou-se queestesfatoresestavam relacionadoscomcomportamentosderiscoparaoVIH/Sida, tais como, maisuso de drogase álcoolantes das relac¸ões sexuaisemaisrelac¸õessexuaiscomparceirosquepossuem múltiplosparceiros.Simonietal.17desenvolveramumestudo
queevidenciou queum elevadonúmero de mulherescom traumafísicoesexual(91%)játiveram,pelomenos,um com-portamentosexualderisconassuasvidas.
No que se refere à mulher africana em particular, os estudosqueanalisamarelac¸ãoentreotraumaeos comporta-mentosderisconestapopulac¸ãosãoescassosouinexistentes. Oquesesabeéqueestasestãoemrisco,namedidaemque, talcomojásereferiu,otraumavulnerabilizaamulherparaa infec¸ão;sabe-setambémquenocontinenteafricanosão mui-tososabusoseatosdeviolênciaquesecometemcontraa mulher16,38.
O consumo e abuso de substâncias como o álcool e outras drogas tambémtêm vindo a ser associados a com-portamentosderiscoparaoVIHnamulher.Aavaliac¸ãode comportamentosderiscoparaoVIHeoutrasinfec¸ões trans-mitidasporrelac¸õessexuaisdesprotegidasecontaminac¸ão sanguínea,easuaeventualrelac¸ão como usode álcoole drogas,temvindoaconstituirumgrandedesafionoâmbito da prevenc¸ão etratamento dos usuários de drogas, assim como das populac¸ões vulneráveis a DST (entre asquais o VIH/Sida)64.UmestudodesenvolvidoporMccurdyetal.65,na
Tanzânia,demonstrouqueosconsumosilícitosnasgrandes cidadesdestepaísafricanosãohábitoscorrentes.Os resulta-dosdesteestudoqualitativo,desenvolvidocomconsumidores de drogas(n=51), de ambos os sexos, evidenciaramque a partilha de seringaséalgo habitualentre os participantes, mesmosabendoqueesteéumcomportamentodeelevado riscoparaainfec¸ãopeloVIH.Deacordocomorelatodos par-ticipantes,asrelac¸õessexuaisentremembrosdogrupoeram habituaiseamaioriadasmulheresfrequentementepraticava relac¸õessexuaiscom váriosmembrosdo«gueto»emtroca dedinheirooudrogas. Houveaindaparticipantes que refe-riramque,apóssedrogarem,muitasmulhereseramvítimas derelac¸õessexuaisnãoconsentidas,quedecorriamenquanto
estasseencontravaminconscientesdevidoaoabusode dro-gas.Apesardeesteserumcenáriocadavezmaisvisívelem váriospaísesafricanos,averdadeéqueosestudosacercado consumodedrogasesuainfluêncianoscomportamentosde riscoparaoVIHnamulheraindaescasseiam.
Nos EUA, os estudos efetuados exclusivamente com populac¸ãooriundadeÁfricasãoabundantes.Atítulode exem-plo,Milleretal.66desenvolveramumainvestigac¸ãocomum
grupodemulheresafro-americanas,consumidorasdedrogas (n=180),ondeconstataramque22%daamostrajáse encon-trava em estado de seroprevalência, 27% tinham injetado drogasnosúltimos30diase55%relatouter-seprostituídoem algummomentodasuavida.Apráticadaprostituic¸ãofoi sig-nificativamenteassociadaàinfec¸ãopeloVIH.Emmédia,nos últimos30dias,estasmulherestiveram3,9parceirossexuais e33%relatoutertidopelomenos2parceirossexuaisnesse período.Maisumavezconfirmou-seumaelevadaprevalência deinfec¸ãopeloVIHedecomportamentosderiscoparaoVIH entreapopulac¸ãofemininaconsumidoradedrogas.
Adepressãotambémtemsidoapontadacomouma variá-velderiscoparaainfec¸ãopeloVIHemmulheres.DiClemente etal.67desenvolveramumainvestigac¸ãoondeanalisarama
relac¸ão entre a depressão em mulheres adolescentes e os seus comportamentose atitudesface àsDST eaoVIH. Os resultadosdesteestudodemonstraramqueasadolescentes comdepressãosignificativanopré-teste,noseguimentode6 meses,tinham2vezesmaiorprobabilidadedeestarem grá-vidas, 2,1vezes maiorprobabilidade deteremtidorelac¸ões sexuaisvaginaisdesprotegidas,1,5vezesmaiorprobabilidade denãousaremqualquerformadecontracec¸ão,2,2vezesmaior probabilidade deperceberemmaisbarreirasfaceaousodo preservativo,1,7vezesmaiorprobabilidadedeteremparceiros sexuaismasculinosnãomonogâmicos,2vezesmaior probabi-lidadedepercebermenorcontrolonassuasrelac¸ões,2,4vezes maior probabilidade de terem experienciado violência nos encontrosamorosos, 2vezesmaiorprobabilidade deterem medodasconsequênciasadversasdenegociarousodo pre-servativo,1,6vezesmaiorprobabilidadedesesentiremmenos eficazesemnegociaremousodopreservativocomumnovo parceirosexuale,finalmente,1,7vezesmaiorprobabilidade deteremnormasincongruentescomumarelac¸ãosexual sau-dável.Estesresultadosindicamqueadepressãoépreditivade umasériedefatoresderiscoparaainfec¸ãopeloVIH/Sida.No queserefereàmulherafricana,nãosãoencontradosestudos queanalisemoimpactodadepressãonoscomportamentosde riscoparaoVIH,havendoanecessidadedesedesenvolverem estudosaprofundadossobreestatemática.
Históriadecárcereeprostituic¸ão
A história de cárcere é outro fator que tem vindo a ser associado ao risco para a infec¸ão pelo VIH/Sida. Mulheres encarceradasconstituemumgrupoparticularmente vulnerá-velainfec¸ões,principalmenteastransmitidassexualmente, na medida em que há muitos contextos prisionais onde nãoexistemprogramasde diagnósticoprecoce, tratamento eprevenc¸ão,oquecontribui paraoaumentodaincidência eprevalênciadeDST68. Nospaísesafricanos aprostituic¸ão
éumapráticacorrentequecontribuiemgrandeescalapara avulnerabilidadedamulherfaceaoVIH/Sida.Porexemplo,
emtermosoficiais,emMoc¸ambique,estima-sequeexistam 30.000trabalhadorasdosexo69,emboraestenúmero possa
estarsubestimado,sabendo-sequehámuitapráticailegale nãodeclarada.
Gune70 desenvolveu uma investigac¸ão de cariz
qualita-tivo,quevisoucompreenderasdinâmicaseossignificados associados aouso dopreservativocom populac¸ãoafricana (n=12),deambosossexos,naqualseencontravaumgrupo de prostitutas. No que se refere ao grupo de prostitutas, verificou-se que estas facilmente dispensavam o uso do preservativo quando os clientes assim o solicitavam. Esta cedência acontece sobretudo quando as prostitutas se encontramemsituac¸ãodegrandeprecariedadeeconómica, quando«umajornadafoipoucoounadarentáveleháuma grandenecessidadededinheiro».Outrosestudosemcontexto africano,tais comoo deKarim etal.71 edeNeedleet al.72
confirmam a influência da prática da prostituic¸ão para a infec¸ãopeloVIH/Sida,sobretudodevidoaomedoqueestas mulheressentememnegociaropreservativocomosclientes, ou, pelo contrário, porque têm benefícios em termos de pagamentosenãoutilizaremopreservativo.
Emsuma,aliteraturatemvindoacimentaraconstatac¸ão dequepossuirhistóriadecárcereeprostituic¸ãoémaisum fatorderiscoevulnerabilidadeparaainfec¸ãopeloVIH/Sida nasmulheres,querpeloseuriscodiretoatravésdapartilhade seringasecontaminac¸ãosanguíneaquerindireto,peloefeito negativoqueexerceemtermosdecontrolodocomportamento sexual.Osresultadosdestesestudosfundamentama neces-sidadedeintervenc¸õesespecíficasjuntodemulheresquese encontramenvolvidaspelapráticadaprostituic¸ão.
Fatores
de
risco
sociocognitivos
Também os fatores sociocognitivos, tais como o nível de conhecimentosacercadoVIH/Sida,ascrenc¸ase competên-ciasrelacionadascomapráticadosexoseguroeaautoeficácia parecemterinfluêncianaformacomoamulherafricanase protegefaceaoVIH/Sida.Assim,passaremosadescrevercada umdeles.
Níveldeconhecimentossobreovírusdaimunodeficiência humana
OníveldeconhecimentosacercadoVIH/Sidaéumfatorde naturezasociocognitivaqueinfluenciaopercursosexualdas mulherese,consequentemente,oseu níveldeexposic¸ão à infec¸ão pelo VIH. A literaturasugere que grande parte da populac¸ãomundialpermanecevulnerávelao VIH/Sida por-que desconhece os conceitos básicos da doenc¸a e da sua transmissão73. A prevenc¸ão das DST edoVIH depende da
consciênciadoriscoedeumrealconhecimentodadoenc¸ae dasformasdecontágioeprotec¸ão.Assim,énecessáriohaver umaautopercec¸ãoadequadapara seconseguir evitar com-portamentosesituac¸õesde risco, oque sóépossível com um adequado nível de conhecimentos acerca da doenc¸a4.
Nesteâmbito, oestudode Hobfollet al.74 permitiu
consta-tarquemulheresgrávidassolteiras(n=289)norte-americanas tinham umbaixo nível de conhecimento relativamenteao VIH/Sidaequeo seucomportamentosexual,caracterizado
pela ausência dopreservativo,colocava-as emrisco face à infec¸ãopeloVIH.
Afaltadeinformac¸ãotambéminfluenciaadecisãodefazer ounãootesteparaoVIH.Umestudodesenvolvidopor Camp-belleBernhardt75permitiuverificarqueafaltadeinformac¸ão
acercadoVIHéumdosconstrangimentosparaaaceitac¸ãodo testepré-natalfaceaoVIHporpartedealgumasmulheres. Haile etal.76,nodesenvolvimentode umainvestigac¸ãoem
contextosul-africano,comumaamostramista(n=429), cons-tataramqueummaiorníveldeconhecimentosacercadoVIH encontrava-seassociadoaumadiminuic¸ãodopreconceitoem relac¸ãoàrealizac¸ãodotesteparaoVIH.
Na literatura surgem diversas referências que apontam para elevadosdéficesde informac¸ão acercadotratamento, cura e origem do VIH/Sida, que influenciam o comporta-mentosexualdeformanegativa.Emrelac¸ãoàcura,empaíses africanos,hácrenc¸asdequeterrelac¸õessexuaiscomuma jovemvirgemeliminaovírus38.Porexemplo,emMoc¸ambique
encontram-serelatosdequeaSidanãoéfataledequeé pos-sívelidentificarumapessoainfetadaapenaspelaaparência53.
De acordo com Monteiro77, muitos moc¸ambicanos
perce-bemo VIHcomoumadoenc¸a muitoantigaque foitrazida pelosestrangeirosetransmitida,inicialmente,àsmulheres, tratando-sedeumadoenc¸aquesemprefoiecontinuaaser curáveldeformatradicional(noscurandeiros),dependendo doestádioemqueseencontra.
Ainda emrelac¸ão aocontinente africano,Smith et al.78
compararamosconhecimentos,atitudesecomportamentos deestudantesaustralianos(n=920)esul-africanos(n=228), tendoconcluído queos jovenssul-africanospossuíam con-sideravelmente menores conhecimentos acerca do VIH, atitudesmaisnegativasfaceaosexoseguroemaiores prá-ticassexuaisderiscodoqueosseushomólogosaustralianos. Ossul-africanostambémseevidenciarammais preconceitu-ososemrelac¸ãoaportadoresdovírusVIH.Apercentagemde mulheresafricanasjovens(dos15aos24anos)quepossuem conhecimentosadequadosesuficientesacercadoVIH/Sidaé muitobaixa.Sãoraríssimosospaísesafricanoscuja percen-tagemdemulheresquetêmumbomníveldeconhecimentos acercadoVIH/Sidaatingeos40%69.Estaconstatac¸ãoé
preocu-pantesabendo-sequeaÁfricaéazonadoglobomaisatingida peladoenc¸a.Estesdadossugeremquesemumbomnívelde conhecimentos acercada doenc¸a não épossível atacá-lae preveni-laeficazmente.
OdesconhecimentoacercadoVIH/Sidaéumdosfatores que continuaa contribuirpara aacelerac¸ão da doenc¸aem algunspaísesafricanos77.Noquerespeitaaalguns
indicado-rescomportamentaisedeconhecimento,podemosverificar que, em Moc¸ambique, apenas 20% da populac¸ão feminina conseguereconhecerasmedidasdeprevenc¸ãodoVIH/Sida, comparativamente a 33% da populac¸ãomasculina; 37% da populac¸ãofemininae84%dapopulac¸ãomasculinareferem ter tidorelac¸õessexuaiscom parceirosocasionaisnos últi-mos12meses;27%dasmulheresreferemteriniciadoasua vida sexual antes dos15 anos(não existemdados quanto aos homensneste estudo,no entanto,outrasinvestigac¸ões revelamqueentrejovensmoc¸ambicanosdosexomasculino oiníciodaatividadesexualantesdos15anosémenos fre-quente do que nas jovensdo sexo feminino79); e29% das
usadopreservativonasuaúltimarelac¸ãosexual1.Denota-se
assimumdesfavorecimentodamulhernoqueserefereao níveldeconhecimentossobreoVIH/Sidaecomportamento preventivo.Ofator«desconhecimento»continuaaserumdos responsáveispelafaltadeac¸ãoimediatafaceaoVIH/Sidaem Moc¸ambique77.
Emborasejaumapec¸afundamentalparaamudanc¸a com-portamental, éum dado estabelecidoque o conhecimento acerca da doenc¸a, por si só, não opera essa mudanc¸a8.
Os resultados de um estudo desenvolvido por Monteiro e Vasconcelos-Raposo80comjovensestudantesportugueses,de
ambosossexos(n=5.890),demonstraramqueháum desfa-samentoentreosconhecimentosacercadadoenc¸aeaquilo queexpressamnoscomportamentossexuais:osjovensque demonstraramusarmenosmétodosdecontracec¸ãoe eviden-ciarammaiormultiplicidadedeparceirosforamaquelesque, emmédia,tinhammaisconhecimentosacercadoVIH/Sida. Osautoresreferemqueoníveldeconhecimentosacercada doenc¸a pode propiciar um forte sentimento de controlo e confianc¸ae,destaforma,minimizarapercec¸ãoderisco.O for-necimentodeinformac¸ãoéumapec¸afundamentalaincluir nasestratégiasdeprevenc¸ãofaceaoVIH,masestatemque sertrabalhadajuntamentecomcomponentesmotivacionais eumreportório de competênciascomportamentais81. Para
seobservarmudanc¸acomportamentalénecessáriointegrar umasériedevariáveiscognitivas,taiscomoconhecimentos de riscoface ao VIH,atitudes face aouso dopreservativo, percec¸ão de risco, intenc¸ão de mudanc¸a comportamental eautoeficácia percebida82. Mesmoquando seconstataque
existeinformac¸ãosuficientesobrecomportamentosderisco para o VIH/Sida, esta não é congruente com o comporta-mentosexualefetivo.Noseguimentodosresultadosdoestudo desenvolvidoporVavrus83,élegítimoconsiderarque,mesmo
reconhecendoquehá umaforterelac¸ão entreonível edu-cacionaleos conhecimentos acercadoSida, ainformac¸ão eformac¸ãodirecionadapara aprevenc¸ão doSida temque irparaalém das intervenc¸õeseducativas. EmÁfrica, parti-cularmente,aformac¸ãoemtermosde VIH/Sidatem queir paraalémdaeducac¸ãogeralemtermosdesaúde.É necessá-riocombinaroconhecimentoemtermosdeprevenc¸ãocom aaprendizagemdecompetênciasparaanegociac¸ãode com-portamentossexuais seguros,adaptadosaocontexto social local.Vavrus83defendequeháváriasatividadesquedevem
serdesenvolvidasnocontextoafricanoequedevemser sen-síveisàsespecificidadesculturais,sendoquealgumasdelas passariampordesenvolverac¸õesdeparesnascomunidades locais,ondeasmulheresfossemenvolvidasnaaprendizagem decompetênciasrelacionaisede negociac¸ão. Porexemplo, de acordo com a UNFPA18, muitas mulheres apreciam a
oportunidadedediscutirassuasexperiênciasehistóriasde violência.Estaoportunidadepodeserencontradano decor-rerdeintervenc¸õesmaiselaboradaseestendidasnotempo, quetreinamcompetênciasinterpessoais. Poroutrolado, as intervenc¸ões dirigidas à promoc¸ão do uso do preservativo devemtambémteremlinhadecontaasnormassociaisda populac¸ãoaquesedirigem84.Édeextremaimportânciaque
osprogramasdeprevenc¸ãodoVIHdirigidosàreduc¸ãodorisco namulherfoquemosaspetossociaisquecontinuama colocá--lasnumasituac¸ãodedesigualdadeemrelac¸ãoaoshomens29.
A integrac¸ão destes ingredientes de forma planeada e
consistentesóépossívelemintervenc¸õescommúltiplas ses-sõesequesedediquemaotreinoeaquisic¸ãodecompetências, poisoferecemtempoeespac¸oparaaabordagemaestas ques-tõestãoelaboradasecomplexas.
Éindiscutívelaimportânciaqueumníveldeconhecimento elevadosobreadoenc¸a,viasdecontágio,formasdeprevenc¸ão, entre outras,assume naprevenc¸ão da doenc¸a epromoc¸ão dasaúdesexualdasmulheres.Opoderdoconhecimentona mudanc¸acomportamentaldependedeumasériedefatores como aclasse social,ogénero,aetnia,opodereconómico, etc.85.Ouseja,numasociedadedesigualonívelde
conheci-mentosqueamulherpossuieoqueoperacomeledepende demuitosoutrosfatoresindividuaisesociaisquemedeiam arelac¸ãocomasvariáveisderesultado,oquefazcomqueo conhecimento,porsisó,nãosejasinónimode comportamen-tossexuaissegurosefetivos.
Crenc¸asecompetênciasrelacionadascomaprática dosexoseguro
Ascrenc¸asqueasprópriasmulhereseacomunidadeondese inserempossuemacercadasexualidadeedoVIH/Sidapodem colocá-lasemriscoparaainfec¸ãoetransmissãodadoenc¸a. Estascrenc¸asvãodesdepercec¸õesnegativaseconceitos detur-padosacercadaeficáciadopreservativo73,86,crenc¸asacerca
da relac¸ão ededuc¸ãode infidelidadeporpartedoparceiro aquandodasolicitac¸ãodopreservativo70,87–89,crenc¸as
comu-nitáriasacercadasubjugac¸ãodamulhernoqueserefereà sexualidade38,atécrenc¸aserróneasacercadascausas,
trans-missãoecuradoVIH38,53,54,90,91.
Gune70 e Wingood e DiClemente30 desenvolveram
investigac¸ões com populac¸ões africana e afro-americana, respetivamente, tendoverificado que o fator «confianc¸a»é umdos maioresconstrangimentos à utilizac¸ãoconsistente dopreservativo,tendoverificadoqueopreservativosetorna dispensávelquandoasrelac¸õessexuaisenvolvemparceiros habituaisemquemconfiamequeasimplessolicitac¸ãodo preservativo pode ser assumida pelos parceiros como um indicadordeinfidelidade.
Emalgumasculturasafricanasháaindaacrenc¸adeque apráticadesexocomraparigasvirgensmantémoshomens jovenseevitaoucuraainfec¸ãopeloVIH.Estascrenc¸astêm contribuído paraencorajar ocasamento de meninasquase nainfânciaeadisseminac¸ãodoVIHentremulheresmuito jovens38,90,91.Ascrenc¸asrelacionadascomamedicina
tradi-cionaltambéminfluenciamoscomportamentoseatitudesem relac¸ãoàprotec¸ãosexual.Osresultadosdeumainvestigac¸ão desenvolvidaporPlummeretal.92naTanzâniademonstraram
quehápessoasqueprocuramexplicac¸ãoecuraparaoVIHna medicinatradicional,ouseja,noscurandeiros,ondeacausa doVIH/Sidaéatribuídaa«bruxarias»equestões sobrenatu-rais,acreditando-sequeestadoenc¸atambémpodetercura. Estaéumaconstatac¸ãoalarmante,namedidaemquese dimi-nuiapercec¸ãodegravidadedadoenc¸aearesponsabilidade pessoal,acreditando-sequeelatem curaefácil.Conclui-se assimqueaausênciadeconhecimentoscorretosacercado VIH/Sida e suasformas de prevenc¸ão, frequentemente, dá lugaraumasériedecrenc¸asquevãosendoassumidase vali-dadassocialmente.
Quandoseabordaaquestãodasinfluênciaspsicossociais noscomportamentosderiscoparaoVIH/Sidanamulhernão sepodemdescurarumasériedecomponentes sociocogniti-vas,taiscomo,(1)apercec¸ãoderisco,(2)apercec¸ãodaeficácia daresposta,(3)apercec¸ãodecustosdapráticasexualsegura e(4)aautoeficácia.Neste sentido,aliteraturatemvindo a sugerirqueasmulheresquerelatamenvolvimentoem com-portamentossexuaisderiscotendemanãosepercecionarem comoestandoemrisco82,93,94,oquerealc¸aaimportânciada
percec¸ãoderiscooudesuscetibilidadefaceaoVIHnestetipo deabordagem.
Abaixapercec¸ãoderiscoapresenta-secomoumfatorde riscopara o VIH.Hobfoll etal.93 verificaram quemulheres
grávidassolteirasnãosepercecionavam como estandoem riscoparaoVIH,emboraconsiderassemqueosheterossexuais emgeralestavam.Kibomboetal.95,numestudocom
adoles-centesdeambosossexos(n=5.112),doUganda, revelaram queapercec¸ãoderiscodestesjovensparaoVIHestá forte-menteassociadaaoscomportamentossexuais.Nocasodos homens,háumaforteassociac¸ãoentreaelevadapercec¸ãode riscoeoaumentodoscomportamentosprotetores (abstinên-cia,fidelidadetotaleusodopreservativo).Noqueserefere àsmulheres,estaassociac¸ãonãoétãosignificativa.Os auto-resdefendemestadiferenc¸aapartirdefatoreseconómicos esociaisqueinfluenciamestarelac¸ão.Nasuaopinião, inde-pendentementedoseucomportamentosexual,asmulheres sentem-sealtamentevulneráveisaoVIH.Noentanto,há cons-trangimentosdeordemsocial(e.g.dependênciaeconómica) queimpedemaefetivac¸ãodecomportamentossexuaismais seguros.
No que se refere à percec¸ão da eficácia na resposta, a literaturasugere que asmulheres queacreditam na eficá-ciademétodosprotetoressãoaquelasquetendemausá-los efectivamente89,90,93,96.Porexemplo,umestudodeAnderson
etal.90revelaqueasmulheresquerelataramqueacreditavam
queospreservativoseosespermicidasasprotegiamcontraas DST,possuíam2vezesmaisprobabilidadedeutilizarem sem-preouquasesempreopreservativonodecorrerdasrelac¸ões sexuais.Emrelac¸ãoaestaquestãoháestudosque demons-tramque,quandosujeitasaintervenc¸õesquedesmistificam a natureza e uso do preservativo,as mulheres aumentam acrenc¸ana suaeficácia96,facto que encorajaa criac¸ãode
espac¸osquetreinemcompetênciasparaousodo preserva-tivocomoformadeodesmistificareesteserpercebidocomo umamedidadeprotec¸ãosexualverdadeiramenteeficaz.
Quanto àpercec¸ão de custosnautilizac¸ão do preserva-tivo, a literatura sugere que a mudanc¸a comportamental emrelac¸ãoaocomportamentosexual,nomeadamenteouso do preservativo, dá-se tendo por base, entre outros aspe-tos, a avaliac¸ão dos inconvenientes que esta modificac¸ão podecausar97.Asbarreirasprendem-seessencialmentecom
questões ligadas às dificuldades práticas com os preser-vativos. Nos homens, os custos encontram-se associados, sobretudo, a questões ligadas à interferência na ativac¸ão sexualeaquestõesrelacionadascomaperdadeconfianc¸a98.
Nesteseguimento,Andersonetal.90referemqueasatitudes
acercadospreservativos eaefetivautilizac¸ãodosmesmos encontram-seassociadas,namedidaemqueverificaramque aquelesqueosusamdesenvolvematitudesmaispositivasem relac¸ãoaosmesmos.
Em relac¸ão à autoeficácia, são vários os estudos que confirmamaimportânciadestavariávelnapráticade compor-tamentossexuaisseguros,talcomosedescreverádeseguida.
Autoeficácia
Aauto-eficácia éumconstructoquedefine queaspessoas tendemaevitarassituac¸õesquejulgamexcederassuas capa-cidadeseaenfrentaraquelasquesejulgamcapazesdegerir. Assim,quantomaiorforapercec¸ãodeeficácia,mais persis-tenteéoesforc¸ofaceaumdadocomportamento99.
São vários os estudos desenvolvidos com amostras de populac¸ãofeminina emista quetêmevidenciadoa impor-tância de elevados níveis de autoeficácia na efetivac¸ão de comportamentossexuaisseguros.Gilesetal.100
desenvolve-ramumainvestigac¸ãocom152jovens(48%dosexomasculino e 52% do sexo feminino) com o objetivo de identificar os determinantesindividuaisedegrupoquepredizemousodo preservativo.Demonstrou-sequeaautoeficácia,juntamente comasnormassubjetivas,foramasvariáveisquemelhor pre-disseramaintenc¸ãodousodopreservativonestegrupode jovens.Umaoutrainvestigac¸ãodesenvolvidaporMu ˜noz-Silva et al.101,com umaamostra dejovens, nestecaso
estudan-tesuniversitáriosportugueseseespanhóis(n=603),deambos ossexos(345mulherese258homens),demonstraramquea autoeficácia,juntamentecomasatitudeseasnormas subje-tivas,foram osmelhorespreditorespara aintenc¸ão douso do preservativonesta mostra.Pallonen et al.102 estudaram
umaamostraafro-americana,heterossexualeconsumidora
decrackeconstataramqueaautoeficácia,juntamentecoma
responsabilidadepessoal,seencontravaassociadaàmudanc¸a nosentidodecomportamentossexuaismaisseguros.
Arelac¸ãoentreaautoeficáciaeocomportamentosexual não é linear. A literatura sugere que as características da relac¸ãomedeiamarelac¸ãoentreosníveisdeautoeficáciaeos comportamentossexuaisdamulher.Umainvestigac¸ão desen-volvidaporZhaoet al.103 comumaamostra deprostitutas
chinesas(n=309)revelouqueelevadosníveisdeautoeficácia encontravam-sepositivamentecorrelacionadoscom compe-tências de negociac¸ão e com a intenc¸ão para o uso do preservativocomosclientes.Noentanto,quandosetratava dos parceiros estáveis, os resultados não se confirmavam. Estes dados sugeremquea ideiade confianc¸aefidelidade assumidasnasrelac¸õesestáveiscriamumfalsosentidode seguranc¸aqueconstituiumabarreiraaosexoseguro87,104.
Noqueserefereaestudosacercadaimportânciada auto-eficácia nos comportamentos de risco na mulher africana, estes, mais uma vez, escasseiam. No entanto, é possível atender aos resultados de alguns estudos efetuados com mulheres africanas a residir noutros países. Por exem-plo, O‘Leary et al.105 estudaram mulheres afro-americanas
em risco para o VIH (n=564), cujo objetivo principal foi avaliara eficáciade umaintervenc¸ãodesignadade«
Sister--to-Sister». Osautoresverificaramqueaautoeficácia foium
dosmaisimportantespreditoresparaosexoseguronestas mulheres. Também um estudo comparativo, entre mulhe-resportuguesasecabo-verdianas,desenvolvidoporRogado e Leal106, com o objetivode avaliara autoeficácia,crenc¸as
ecomportamentossexuais derisco entreos2grupos con-firmou a importância da autoeficácia como preditor de
comportamentos sexuais protegidos. Nesta investigac¸ão, o grupodemulherescabo-verdianasfoiaquelequeevidenciou menoresníveisdeautoeficácia emaioresníveisde crenc¸as negativasfaceaousodopreservativoe,consequentemente, maispráticassexuaisdesprotegidas.Asmulheres portugue-sas,emtermosdecrenc¸aseautoeficácia,posicionaram-sede formaclaranosentidodecrenc¸asfavoráveisfaceaousodo preservativoedeumbomníveldeautoeficácia.Aquiaidade doparceiromostrouestarcorrelacionadanegativamentecom aautoeficácia, o que confirmaa ideiade que, sendo mais velhos,oshomenstêmmaisexperiêncianocamposexual, podendocommaiorfacilidade imporassuasideias,dando origemaqueaparceirasecoloquenumplanoinferior,oque diminuiosseusníveisdeautoeficáciafaceaousodo preser-vativo.Esteestudo permitiuainda clarificara ideiadeque osníveisdeautoeficácia,frequentemente,estãoassociados aquestõesculturais.Naopiniãodasautoras,sendoa autoefi-cáciafaceaousodopreservativoinfluenciadaporumasérie defatores, tais como acapacidade decomunicac¸ão acerca da sexualidade e capacidade de negociar com o parceiro, pode-setornarmaisdifícilparaasmulherescabo-verdianas atingirosmesmosníveisde autoeficáciadoqueas mulhe-resportuguesas, namedidaemque,culturalmente,émais difícil para as primeiras falarem sobre sexualidade. Outra investigac¸ãodesenvolvida por Williams et al.107, com uma
amostradehomensemulheresafro-americanos(402homens e157mulheres),evidenciouqueaautoeficáciaerauma impor-tantevariávelparaousodopreservativoemambosossexos. Noentanto,numaanálisecomparativa,osautoresverificaram diferenc¸asentre homensemulheres,estando asmulheres maisinfluenciadaspelaautoeficácianousodopreservativo doqueoshomens.Nasmulheres,aautoeficáciajuntamente comasnormaspessoaisesubjetivasapresentaram-secomo osmelhorespreditoresparaaintenc¸ãodousodopreservativo. Jánoshomens,verificou-sequeasnormaspessoais demons-traramseravariávelquemelhorpredizaintenc¸ãoparaouso dopreservativo.
Concluindo,baixosníveisdeautoeficácianoqueserefereà utilizac¸ãoenegociac¸ãodopreservativocolocamasmulheres emriscoparaoVIH/Sida.Assim,aabordagemda autoeficá-cianasintervenc¸õesquevisamapromoc¸ãodasaúdesexual eprevenc¸ãodoVIHédamaiorimportância.Comojáse verifi-cou,porvezes,osparceirossãoaprópriabarreiraàutilizac¸ão dopreservativo,oqueobrigaaumacapacidadedeavaliac¸ão deeficáciadestasmulheres108.
Conclusão
Arevisãodaliteraturaaquiapresentadarevelaqueháfatores deriscode naturezapsicossocialesociocognitivaque con-tribuemparaavulnerabilidadedamulherfaceaoVIH/Sida, particularmente aquelas que se encontram em situac¸ões conjunturaismaisdesfavoráveis,comoéocasodasmulheres africanas.Serálegítimoconsiderarqueascircunstânciasde vidadesfavoráveisdestasmulheresinfluenciamorisco em queseencontramedificultamqualqueresforc¸odemudanc¸a. Variáveispessoais,comoascompetênciasdenegociac¸ãodo sexoseguronocontextorelacional,assimcomoaautoestima eaautoeficácia,sãotambémfatoresimportantesnaprotec¸ão
damulherfaceaoVIH/Sida.Estesdadostêmimplicac¸õesao nível das estratégiasde prevenc¸ão napopulac¸ãofeminina. Considera-seessencialplaneareconcretizarintervenc¸õesque visemapromoc¸ãodasaúdesexualeprevenc¸ãodoVIH/Sida na mulher em geral e na mulher africana em particular, queintegremumacompreensãodosfatorespsicossociaise cognitivosaquirevistosequepossamestaraconstrangeros esforc¸osdeprevenc¸ão.Esforc¸osglobaisdeintervenc¸ãocom mulheres eseus parceiros eagentes de saúde tradicionais e nãotradicionais são muito importantes paraa mudanc¸a culturaledocontexto emque oscomportamentossexuais se desenrolam. No entanto, vários fatores psicossociais identificados nesta revisão da literatura são maleáveis à mudanc¸a através de intervenc¸ões educativas e cognitivo--comportamentaisquepodemserdispensadasempequeno grupoouindividualmente7,8,107-110.
Vários estudos demonstram que fatores como a vitimizac¸ão,ocontextorelacional,oníveldeconhecimentos acercadoVIH/Sida,ascrenc¸asecompetênciasrelacionadas com aprática do sexo seguro devem ser integrados como estratégia essencial no desenvolvimento de programas de intervenc¸ãoadaptadoseeficazesnaprevenc¸ãodoVIH/Sidana mulher.Nesteâmbito,considera-semuitopertinenteatender àscaracterísticassociocognitivasepsicossociaisparticulares da mulherafricana,namedidaemquesãoaquelasquese encontram mais atingidas pelo VIH/Sida e em condic¸ões contextuaisqueagravamasuavulnerabilidade.
Agradecimentos
Opresentetrabalhoépartedeumprojetodedoutoramento realizadonaEscoladePsicologiadaUniversidadedoMinho, apoiadopelaFundac¸ãoparaaCiênciaeTecnologiaPortuguesa (referênciaSFRH/BD/37909/2007).
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