GUSTAVO
RESENDE
DA
COSTA
GESTÃO DA INFORMAÇÃO APOIADA NA GESTÃO POR
PROCESSOS EM MATERNIDADE DE ALTO-RISCO
DISSERTAÇÃO
CURITIBA
2020
GUSTAVO
RESENDE
DA
COSTA
GESTÃO DA INFORMAÇÃO APOIADA NA GESTÃO POR
PROCESSOS EM MATERNIDADE DE ALTO-RISCO
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de “Mestre em Engenharia Biomédica”. Área de Concentração: Engenharia Biomédica. Linha de Pesquisa: Gestão.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Adriana Maria Wan Stadnik.
Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Rita Cristina Galarraga Berardi.
Curitiba
2020
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Costa, Gustavo Resende da
Gestão da informação apoiada na gestão por processos em maternidade de alto-risco [recurso eletrônico] / Gustavo Resende da Costa. -- 2020. 1 arquivo eletrônico (202 f.): PDF; 6,18 MB.
Modo de acesso: World Wide Web.
Texto em português com resumo em inglês.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica. Área de Concentração: Engenharia Biomédica. Linha de Pesquisa: Engenharia Clínica e Gestão, Curitiba, 2020.
Bibliografia: f. 124-140.
1. Engenharia biomédica - Dissertações. 2. Gestão da informação. 3. Fluxo de trabalho - Administração. 4. Enfermagem de maternidade. 5. Gravidez de alto risco. 6. Serviços de saúde à maternidade - Planejamento. 7. Hospitais - Serviços de emergência. 8. Sistemas de recuperação da informação - Hospitais. 9. Sistemas de informação gerencial. I. Stadnik, Adriana Maria Wan, orient. II. Berardi, Rita Cristina Galarraga, coorient. III. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-graduação em Engenharia Biomédica. IV. Título.
CDD: Ed. 23 -- 610.28
Biblioteca Central do Câmpus Curitiba - UTFPR Bibliotecária: Luiza Aquemi Matsumoto CRB-9/794
Ministério da Educação
Universidade Tecnológica Federal do Paraná Diretoria de Pesquisa e Pós-Graduação
TERMO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO Nº 145
A Dissertação de Mestrado intitulada “GESTÃO DA INFORMAÇÃO APOIADA NA GESTÃO POR PROCESSOS EM MATERNIDADE DE ALTO-RISCO”, defendida em sessão pública pelo candidato Gustavo Resende da Costa, no dia 26 de março de 2020, foi julgada para a obtenção do título de Mestre em Ciências, área de concentração Engenharia Biomédica, linha de pesquisa: Engenharia Clínica e Gestão e aprovada em sua forma final, pelo Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica.
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Adriana Maria Wan Stadnik - UTFPR Profa. Dra. Sílvia Amélia Bim - UTFPR
Profa. Dra. Márcia Ramos May - UFPR
A via original deste documento encontra-se arquivada na Secretaria do Programa, contendo a assinatura da Coordenação após a entrega da versão corrigida do trabalho.
Curitiba, 26 de março de 2020.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Adriana Maria Wan Stadnik, por todo o seu apoio, confiança e, sobretudo, por acreditar no meu potencial para o desenvolvimento desta pesquisa.
À minha coorientadora, Prof.ª Dr.ª Rita Cristina Galarraga Berardi, por fazer parte dessa jornada, por toda a sua contribuição e ensinamentos.
À Prof.ª Dr.ª Leandra Ulbricht, pelo acolhimento, confiança e saberes compartilhados. Aos professores da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, que contribuíram para a construção deste trabalho.
Aos colegas da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, em especial à Ana Claudia, Franciele, Germano, Karin, Larissa, Lucilene, Michele, Paola, Renata, Rodrigo, Rogério e Thais.
Aos chefes e colegas da Universidade Federal do Paraná, por toda ajuda e compreensão durante o período do mestrado.
Ao Eduardo, Fernanda, João Vitor, Juliana, Marlene, Marleti, Valtinho e Vinícius. À Mel, minha companheirinha de todos as horas.
À minha mãe, Maria, por todo amor, dedicação e ensinamentos, que me possibilitaram chegar até aqui.
À Cenilde, por ser minha família, pelo seu amor e compreensão.
À Rosária e ao Valter, por terem feito e continuarem fazendo parte da minha história. Ao Edinaldo, por todo seu apoio e companheirismo.
E aos profissionais do Pronto Atendimento Tocoginecologia, que colaboraram para o desenvolvimento desta pesquisa.
“Gostar de si mesmo, sem egoísmo. Apreciar as pessoas em volta. Cuidar da saúde mental e física. Gostar dos seus horários. Não ficar melancólico, mas guardar na lembrança as melhores coisas da vida. E não abrir mão de ser feliz. A busca da felicidade já justifica a existência.” (Dorival Caymmi)
RESUMO
COSTA, Gustavo Resende da. Gestão da Informação apoiada na Gestão por Processos em Maternidade de Alto-Risco. 2020. Dissertação - Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica, Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curitiba, 2020.
Introdução: Diante dos problemas da Gestão da Informação (GI) em Pronto Atendimento Tocoginecologia (PAT), para proceder com o diagnóstico situacional e medição do tempo de espera, pelas pacientes, para o Atendimento Médico (AM), as enfermeiras transcrevem os dados do Acolhimento com Classificação de Risco (ACR) em uma planilha do Excel, específica para este fim. Em consequência, a estratificação dessas informações ocasiona retrabalho para as equipes e demonstra impactar a qualidade da informação, devido às falhas decorrentes da execução do processo. Além do mais, os problemas relacionados à GI interferem nos fluxos de trabalho, o que evidencia a necessidade de aperfeiçoamento da Gestão por Processos (GP) na Maternidade. Objetivo: Utilizar a GI apoiada na GP em PAT de Maternidade de Alto-Risco. Métodos: Foram entrevistados 21 profissionais, que desenvolvem suas atribuições, de forma total ou parcial, no PAT. Após análise do conteúdo, prosseguiu-se com o Mapeamento dos Processos, cujas etapas contemplaram o deprosseguiu-senho do macroprocesso, escolha do processo crítico e desenho detalhado do processo atual, identificação das rupturas e possibilidades de melhorias, proposta da GP, levantamento de requisitos, e por fim, a prototipagem do Sistema de Informação (SI). Resultados: O processo de ACR demonstrou-se o mais crítico do macroprocesso de atendimento de urgência e emergência do PAT. Identificou-se grande quantidade de erros e falta de padronização nos registros, relativos aos dados do ACR. Houve casos de pacientes em que o tempo de espera para o AM foi maior do que o estabelecido para a prioridade clínica, sem que estas tenham passado pelo reacolhimento. É comum o desenvolvimento de atividades que configurem o retrabalho da equipe. Além disso, percebeu-se que os processos de trabalho não são integrados e que a avaliação da qualidade da informação do Formulário de ACR resultou-se media. Conclusão: A GP proporcionou que houvesse um planejamento estratégico no PAT, pelo 5W1H, proposição de melhorias ao processo de ACR, Matriz GUT, desenho do processo de ACR, perspectiva de atuação de cada profissional no redesenho do processo de ACR, otimização dos recursos humanos, e “lead time”. Constatou-se que a superlotação afeta os fluxos de atendimento da Maternidade e outros locais, seja pelo ACR ou cancelamento de cirurgias para internamento de pacientes em outras unidades da Instituição. Ademais, com a especificação dos problemas, necessidades e requisitos do SI foi possível conceber o protótipo de SI voltado à gestão de dados de pacientes, denominado “Gestão de Dados de Pacientes - Hospital Universitário” (GDP-HU).
Palavras-chaves: gestão por processos, fluxo de trabalho, gestão da informação, maternidades, serviço hospitalar de emergência, sistemas de informação hospitalar.
ABSTRACT
COSTA, Gustavo Resende da. Information Management supported by Process Management in High-Risk Maternity. 2020. Dissertation - Postgraduate Program in Biomedical Engineering, Federal Technological University of Paraná. Curitiba, 2020.
Introduction: The lack of investment in Information System (IS) in Emergency Tocogynecology (ET) makes the Reception with Risk Rating (RRR) of high-risk pregnant women - and also other women users - to be performed utilizing a handwritten form by professionals working in the reception, nursing and medical staff.
Facing the problems of Information Management (IM) in Emergency Tocogynecology (ET), to proceed with the situational diagnosis and measurement of the patients’ waiting time for Medical Assistance (MA), the nurses transcribe the Reception with Risk Rating (RRR) data in an Excel spreadsheet specifically prepared for this purpose. Consequently, the stratification of this information causes rework for the teams and demonstrates impacting the quality of the information, due to failures resulting from the execution of the process. Furthermore, the problems related to IM interfere with workflows, which highlights the need to improve Process Management (PM) in Maternity. Objective: To use IM as a support to the PM in high-risk maternity ET. Methods: It was interviewed 21 professionals that totally or partially develop their assignments in ET. After the content analysis, it was conducted the processes mapping, whose steps included the macro-process design; selection of the critical process and detailed design of the current process; identification of disruptions and possibilities for improvement; the PM proposal; setting a list of requirements; and finally, the prototyping of the Information System (IS). Results: The RRR process proved to be the most critical of ET's urgent and emergency assistance macro-process. A large number of errors and a lack of standardization in the records related to the RRR data were identified. There were cases of patients in which the waiting time for the MA was longer than that established for the clinical priority, without them having gone through the withdrawal. Commonly, it was developed activities that result in the rework of the team. In addition, it was noticed that the work processes are not integrated and that the evaluation of quality of the information in the RRR form proved to be average. Conclusion: The PM provided that there was a strategic planning in ET, through the 5W1H, the proposal of improvements to the RRR process, the GUT Matrix, the design of the RRR process, the perspective of the performance of each professional in the redesign of the RRR process, the optimization of the human resources and the lead time. Overcrowding affects the assistance flows in the maternity department and other places, either by the RRR or cancellation of surgeries for the admission of patients to other units of the institution. Moreover, with the specification of the problems, needs, and requirements of the IS, it was possible to design the prototype of the IS focused on patient data management, called “Gestão de Dados de Pacientes - Hospital Universitário” (GDP-HU).
Keywords: process management, workflow, information management, hospitals maternity, emergency service hospital, hospital information systems.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Classificação de produtos e serviços ... 28
Figura 2 - Ciclo do processo de mapeamento... 34
Figura 3 - Fluxo de atividades da metodologia ... 44
Figura 4 - Modelo conceitual da gestão de dificuldades do PAT... 53
Figura 5 - Macroprocesso de atendimento de urgência e emergência do PAT ... 84
Figura 6 - Desenho do processo de ACR do PAT ... 86
Figura 7 - Relação de ACR e de erros em geral nos registros do PAT, em 2018 ... 87
Figura 8 - Relação de erros em geral e do horário de AM do PAT, em 2018 ... 88
Figura 9 - Taxa de pacientes com tempo de espera para o AM maior do que o estabelecido para a prioridade clínica, em 2018 ... 90
Figura 10 - Redesenho do processo de ACR do PAT ... 95
Figura 11 - Tela inicial do GDP-HU ... 97
Figura 12 - Acesso da recepção para abertura do FACR ... 98
Figura 13 - Acesso das enfermeiras ao FACR ... 99
Figura 14 - Acesso da equipe médica ao FACR para confirmar a contrarreferência ... 100
Figura 15 - Acesso da recepção à Ficha Cadastral da paciente ... 101
Figura 16 - Acesso ao Histórico do Paciente ... 101
Figura 17 - FACR do atendimento à paciente ginecológica ... 103
Figura 18 - FACR do atendimento à paciente obstétrica ... 104
Figura 19 - Acesso ao FACR para reacolhimento da paciente ... 105
Figura 20 - Acesso à FAM da paciente Ginecológica, parte 1 de 3 ... 106
Figura 21 - Acesso à FAM da paciente Ginecológica, parte 2 de 3 ... 107
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos Matriz GUT ... 46 Quadro 2 - Categorias de Análise ... 50 Quadro 3 - Rupturas e proposição de melhorias para o processo de ACR do PAT .. 93
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Média mensal de acolhimentos por classificação de risco e por especialidade do atendimento, em 2018 ... 89 Tabela 2 - Média anual do tempo de espera entre o ACR e o AM, em 2018 ... 89 Tabela 3 - Taxa de ocupação de leitos obstétricos e de leitos disponíveis na Maternidade, em 2018 ... 91
LISTA DE ABREVIATURAS
ACR Acolhimento com Classificação de Risco
AM Atendimento Médico
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
BPM “Business Process Management”
BPMN “Business Process Model and Notation”
CFM Conselho Federal de Medicina
CMNU Cúpula do Milênio das Nações Unidas
CPN Centro de Parto Normal
FACR Formulário de Acolhimento com Classificação de Risco
FAM Ficha de Atendimento
GAR Gestante de Alto-Risco
GDP-HU Gestão de Dados de Pacientes - Hospital Universitário
GI Gestão da Informação
GP Gestão por Processos
HIS “Health Information System”
MS Ministério da Saúde
ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
OMS Organização Mundial da Saúde
PAT Pronto Atendimento Tocoginecologia
PHPN Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
PMBOK “Project Management Body of Knowledge”
RC Rede Cegonha
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RMM Razão de Mortalidade Materna
SACR-O Sistema de Acolhimento com Classificação de Risco em Obstetrícia
SAM Sala de Atendimento Médico
SCRM Sistemas Computadorizados de Registros Médicos
SI Sistema de Informação
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SUS Sistema Único de Saúde
TGS Teoria Geral dos Sistemas
UEO Unidade de Emergência Obstétrica
UML “Unified Modeling Language”
VVS Vítimas de Violência Sexual
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 16 1.1 JUSTIFICATIVA ... 17 1.2 HIPÓTESE ... 19 1.3 OBJETIVOS ... 19 1.4 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ... 19 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 21
2.1 ASPECTOS GERAIS DE MATERNIDADE ... 21
2.1.1 Rede Cegonha ... 22
2.1.2 Gravidez de Alto-Risco... 22
2.1.3 Óbitos Maternos ... 23
2.1.4 Óbitos Neonatais ... 25
2.2 GESTÃO EM SERVIÇOS EM SAÚDE ... 27
2.2.1 Gestão de Condições de Trabalho ... 29
2.2.2 Acolhimento com Classificação de Risco ... 30
2.3 GESTÃO POR PROCESSOS ... 31
2.3.1 Mapeamento de Processos ... 33
2.3.2 Quadros Conceituais de Gestão por Processos ... 34
2.4 GESTÃO DA INFORMAÇÃO ... 37
2.4.1 Sistemas Computadorizados de Registros Médicos... 39
3 METODOLOGIA ... 41
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ... 41
3.2 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 42
3.3 PARTICIPANTES ... 42
3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO... 42
3.5 CONFIDENCIALIDADE DE DADOS ... 43
3.6 RISCOS E BENEFÍCIOS ... 43
3.7 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS ... 43
3.7.1 Análise do Processo ... 44
3.7.2 Desenho do Macroprocesso ... 45
3.7.3 Escolha do Processo Crítico e Desenho Detalhado do Processo Atual ... 46
3.7.4 Análise da Informação... 47
3.7.5 Proposta da Gestão por Processo ... 47
3.7.6 Levantamento de Requisitos... 48
3.7.7 Prototipagem do Sistema de Informação ... 48
4 RESULTADOS ... 50
4.1 ANÁLISE DO PROCESSO ... 51
4.1.1 Gestão de Serviços em Saúde ... 53
4.1.1.1 Acolhimento com classificação de risco ... 53
4.1.1.2 Reacolhimento ... 56
4.1.1.3 Desfechos ... 57
4.1.1.4 Contrarreferência ... 57
4.1.1.5 Emergência ... 58
4.1.2 Gestão por Processos ... 59
4.1.2.1 Atividades executadas pela recepção ... 59
4.1.2.2 Atividades executadas pelas enfermeiras ... 62
4.1.2.3 Atividades executadas pelas técnicas e auxiliares de enfermagem ... 63
4.1.2.5 Atividades executadas pela assistente social ... 67
4.1.2.6 Divisão de trabalho ... 68
4.1.2.7 Retrabalho ... 70
4.1.3 Gestão de Condições de Trabalho ... 71
4.1.3.1 Documentos médicos ... 72
4.1.3.2 Documentos da recepção ... 73
4.1.3.3 Infraestrutura ... 73
4.1.3.4 Equipamentos ... 74
4.1.3.5 Queixas relativas ao FACR ... 74
4.1.3.6 Queixas da recepção ... 76
4.1.4 Gestão da Informação ... 77
4.1.4.1 Necessidades de informação ... 77
4.1.4.2 Origem dos documentos ... 78
4.1.4.3 Objeções ... 78
4.1.4.4 Desafios... 79
4.1.4.5 Sistemas de informação utilizados ... 82
4.2 DESENHO DO MACROPROCESSO ... 83
4.3 ESCOLHA DO PROCESSO CRÍTICO E DESENHO DETALHADO DO PROCESSO ATUAL...85
4.4 IDENTIFICAÇÃO DAS RUPTURAS E POSSIBILIDADES DE MELHORIAS... ... 91
4.5 PROPOSTA DA GESTÃO POR PROCESSO ... 94
4.6 LEVANTAMENTO DE REQUISITOS ... 96
4.7 PROTOTIPAGEM DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO... 96
4.7.1 Prototipagem do Sistema de Informação “Gestão de Dados de Pacientes - Hospital Universitário” ... 96
5 DISCUSSÃO ... 110
6 CONCLUSÃO ... 122
REFERÊNCIAS ... 124
ANEXO A - Aprovação CEP-UTFPR ... 141
ANEXO B - Aprovação CEP-HCUFPR ... 148
ANEXO C - Formulário Acolhimento com Classificação de Risco Pré-existente no PAT ... 152
APÊNDICE A - Questionário de entrevista semiestruturada ... 154
APÊNDICE B - Matriz GUT ... 156
APÊNDICE C - Checklist da qualidade da informação do FACR ... 158
APÊNDICE D - 5W1H ... 174
APÊNDICE E - Levantamento das necessidades de informação ... 177
APÊNDICE F - Especificações dos problemas, necessidades e requisitos de SI ... 182
APÊNDICE G - Artigo “Health information systems applied to maternity hospitals: A systematic review” ... 190
APÊNDICE H - Artigo “Occupancy rate of hospital beds in maternity of high risk” ... 196
1 INTRODUÇÃO
Os atendimentos de urgência e emergência, geralmente, possuem demanda superior à disponibilização dos serviços em saúde (SOUZA, 2017). Segundo os dados do Ministério da Saúde (MS), no ano de 2016 foram atendidos, no Brasil, 3.411.293 indivíduos em situações de urgências ambulatoriais de alta complexidade; o equivalente a 93.454 desses casos ocorreram no estado do Paraná (BRASIL, 2019). Mais especificamente em único Pronto Atendimento Tocoginecologia (PAT) da cidade de Curitiba, realizaram-se 14.225 atendimentos às pacientes no serviço de alta complexidade, no período supracitado (BRASIL, 2017a).
O MS evidencia que as situações de alta complexidade podem exigir cuidados mais intensificados, que compreendem a execução de processos com maior grau de dificuldade e equipamentos para o atendimento médico (BRASIL, 2016a). Esta modalidade de serviço abrange a alta tecnologia e custos elevados, com o intuito de assegurar à população o acesso aos serviços qualificados e integrados ao nível de atenção básica e de média complexidade (BRASIL, 2011a).
No que diz respeito à saúde da mulher, Piveta et al. (2016) destacam que o período gravídico encontra-se em situação limítrofe, estando o binômio (mãe e bebê) suscetível a agravos clínicos. Nesta perspectiva, quando a vida ou saúde da mulher, feto ou recém-nato apresenta aumento na possibilidade de ser acometida, comparando-se com a média da referida população, esta paciente é diagnosticada como Gestante de Alto-Risco (GAR); sendo assim, necessita de atenção especializada durante o desenvolvimento gestacional (BRASIL, 2012a; AMORIM et al., 2017a).
Por tudo isso, na Maternidade de um Hospital Universitário do estado do Paraná, referenciada para o atendimento às GAR, é disponibilizado serviço de PAT, com funcionamento ininterrupto nas 24 horas do dia. De tal forma, nas situações de urgência ou emergência, as GAR são acolhidas e atendidas de acordo com seu risco e não somente pela ordem de chegada (BRASIL, 2017b).
Diante da falta de investimento em Sistema de Informação (SI) compatível na Instituição, o Acolhimento com Classificação de Risco (ACR) é executado, no PAT, por intermédio de formulário impresso e preenchido de próprio punho pelos
profissionais que atuam na recepção, enfermagem e equipe médica. Posteriormente, devido aos problemas da Gestão da Informação (GI), para proceder com o diagnóstico situacional e medição do tempo de espera, pelas pacientes, para o atendimento médico, as enfermeiras registram os dados em uma planilha do Excel, específica para este fim.
Em consequência, a estratificação dessas informações ocasiona retrabalho para os envolvidos no processo e apresenta comprometimento da acurácia e integridade, devido às falhas na digitação e casos de não-preenchimento do horário do atendimento médico às gestantes (SORDI, 2015). Além disso, gera custos desnecessários diretos, a exemplo da quantidade de impressões - de Formulários de Acolhimento com Classificação de Risco e Fichas de Atendimento Médico - que circula na Maternidade e do tempo utilizado, pelas enfermeiras, para digitação dos dados do ACR contidos no formulário impresso (SILVA; SILVA; PEREIRA, 2016).
Dado esse contexto, emerge como objetivo de pesquisa a utilização da Gestão da Informação apoiada na Gestão por Processos em Pronto Atendimento Tocoginecologia de Maternidade de Alto-Risco.
1.1 JUSTIFICATIVA
Segundo levantamento recente, o estado do Paraná registrou, entre os anos de 2005 e 2010, o total de 313 óbitos maternos em 29 hospitais referenciados para o atendimento às GAR; destes casos, 83,7% eram considerados evitáveis, sendo as principais causas as doenças cardiovasculares, hipertensão, hemorragias, e infecções puerperais (MONTE, 2016; PARANÁ, 2018). Entre 2011 e 2017, em números absolutos, houve 475 ocorrências de óbitos maternos no estado, incluindo aquelas relacionadas às GAR.
Isso representa a Razão de Mortalidade Materna (RMM) de 43,3 por 100.000 nascidos vivos, ao passo que a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a RMM não seja maior que 20 casos por 100.000 nascidos vivos. Desta forma, evidencia-se que o Paraná não alcançou um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), proposto pela Cúpula do Milênio das Nações Unidas (CMNU), que é a redução da mortalidade materna (SOARES et al., 2012; UN, 2015; WHO, 2015a; PARANÁ, 2018).
Por outro lado, as maternidades acolhem as gestantes vinculadas e por procura direta, sendo que, em todas as situações, é imprescindível que o atendimento seja operacionalizado de acordo com a prioridade clínica da paciente. Neste contexto, o ACR tem sido importante protocolo para redução das situações de óbitos maternos por causas evitáveis, haja vista a relação existente entre a mortalidade materna e a demora no atendimento emergencial (MOHAMMED et al., 2011; RESENDE; RODRIGUES; FONSECA, 2015; LOPES et al., 2016).
No Brasil, outros temas têm sido alvo de investigação sobre os óbitos maternos, com enfoque em: desenvolvimento tecnológico; e pesquisa biomédica, clínica, e em saúde coletiva. Dentre esses, destacam-se os estudos que se relacionam com a GI, dada a contribuição para a prevenção e tomada de decisão em saúde; além da Gestão por Processos (GP), que tem sido direcionada para o aprimoramento dos métodos existentes, inclusive, para redução da superlotação nas maternidades (MONTE et al., 2018; MENDONÇA, 2018).
Em contrapartida, os profissionais que atuam nos hospitais e maternidades públicas se veem diante de dificuldades, características do setor, deparando-se com novos desafios, tendências e mudanças no cenário nacional. Como exemplos, citam-se a: prática da gestão de cuidados, busca da diminuição da RMM, necessidade de melhora dos indicadores assistenciais e eficiência dos serviços em saúde, bem como o mais recente congelamento dos gastos sociais, resultante da aprovação da PEC 55 (WHO, 2015a; BRASIL, 2016b; NOVAES et al., 2018; RODRIGUES et al., 2018).
Dessa forma, o presente estudo justifica-se para demonstrar a importância da GP em Maternidade de Hospital Público, alinhando o Mapeamento dos Processos com a prototipagem de SI voltado para o ACR. Com isto, tenciona-se que a GI possa contribuir, na condição de ferramenta tecno-assistencial do ACR, com as referências necessárias ao processo de repensar e modificar as ações assistenciais, pelo questionamento no trabalho em saúde; ademais, que colabore com os modelos de atenção, gestão e acesso aos serviços de urgência e emergência da presente Instituição.
No atual cenário, diante da quantidade de ACR de GAR e de outras mulheres usuárias do PAT, é possível que pacientes não sejam atendidas no tempo previsto. Tal fator pode implicar mudança do risco inicialmente classificado e, consequentemente, acarretar agravos para o binômio (BRASIL, 2011b; BRASIL,
2017b). Assim, espera-se que a GI contribua com a Maternidade a longo prazo, para elaboração dos indicadores assistenciais, significativos na tomada de decisão, adequações no processo de trabalho, captação e distribuição dos recursos (SÖTHE et al., 2019).
Por conseguinte, justifica-se a relevância do desenho do macroprocesso, bem como o detalhamento, revisão e redesenho do processo de ACR do PAT, para a identificação dos problemas existentes, proposição de melhorias e aperfeiçoamento da GI no local. Isto quer dizer, analisar como os processos de trabalho são executados, e como poderiam passar a ser, é importante enquanto método, mas também como referência a ser considerada por especialistas, hospitais e maternidades públicas, para justificativa de práticas, modelos ou mesmo, novas pesquisas no setor.
1.2 HIPÓTESE
Por intermédio da Gestão da Informação apoiada na Gestão por Processos é possível gerir os processos de trabalho do Pronto Atendimento Tocoginecologia, melhorando a segurança e qualidade do atendimento às pacientes.
1.3 OBJETIVOS
O objetivo geral deste estudo é utilizar a Gestão da Informação apoiada na Gestão por Processos em Pronto Atendimento Tocoginecologia de Maternidade de Alto-Risco. Já como objetivos específicos, tenciona-se:
a) Conhecer os processos de trabalho do Pronto Atendimento
Tocoginecologia;
b) Avaliar a qualidade da informação do Acolhimento com
Classificação de Risco;
c) Avaliar a qualidade dos indicadores locais de atendimento às pacientes e ocupação de leitos obstétricos;
d) Desenvolver o protótipo do Sistema de Informação para o
Acolhimento com Classificação de Risco.
Esta pesquisa está organizada em sete capítulos. No primeiro capítulo, observa-se a introdução, justificativa, hipótese e objetivos. No segundo capítulo, apresenta-se a fundamentação teórica deste trabalho, que contempla eixos temáticos concernentes aos “Aspectos Gerais de Maternidade”, “Gestão em Serviços em Saúde”, “Gestão por Processos” e “Gestão da Informação”.
No capítulo três, verifica-se a metodologia adotada para o desenvolvimento desta dissertação, que inclui a caracterização da pesquisa, participantes, e procedimentos e instrumentos, seção para a qual está prevista a “Análise do Processo”, “Desenho do Macroprocesso”, “Escolha do Processo Crítico e Desenho Detalhado do Processo Atual”, “Análise da Informação”, “Proposta da Gestão por Processo”, “Levantamento de Requisitos” e “Prototipagem do Sistema de Informação”. Já no capítulo quatro, são demonstrados os resultados obtidos com o estudo de Mapeamento dos Processos do Pronto Atendimento Tocoginecologia.
O capítulo cinco apresenta a discussão dos principais resultados da dissertação; ao passo que o capítulo seis evidencia as conclusões obtidas com o desenvolvimento deste estudo. Por fim, no capítulo sete encontram-se as referências bibliográficas utilizadas para fundamentação teórica do presente trabalho.
Dentre os anexos, constam dois artigos científicos publicados na XXVI edição do Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica (CBEB-2018), que são: APÊNDICE G - Artigo “Health information systems applied to maternity hospitals: A systematic review”; APÊNDICE H - Artigo “Occupancy rate of hospital beds in maternity of high risk”.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Esta seção evidencia a fundamentação teórica aplicada na realização do presente estudo. Foram compreendidos, a partir do referencial, os eixos temáticos que envolvessem Aspectos Gerais de Maternidade, Gestão em Serviços em Saúde, Gestão por Processos e Gestão da Informação. A escolha por estes temas foi essencial para aplicabilidade na análise do conteúdo qualitativo, Mapeamento dos Processos e, consequentemente, prototipagem do produto, com enfoque na engenharia biomédica.
2.1 ASPECTOS GERAIS DE MATERNIDADE
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS) estabeleceram recomendações para as práticas humanizadas, seguras e de qualidade na atenção ao parto. Sendo assim, em 1996, a OMS lançou o manual sobre maternidade segura, no qual recomenda o uso de boas práticas na obstetrícia, classificando-as em quatro categorias (OMS, 1996).
Nesse contexto, o MS instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) pela Portaria no 569, de primeiro de junho de 2000, tendo como
principal objetivo garantir a melhoria do acesso, cobertura e qualidade no acompanhamento pré-natal, assistência ao parto, puerpério e para o recém-nato, no entendimento dos direitos de cidadania (BRASIL, 2000). Assim, o PHPN dá ênfase à humanização da atenção obstétrica e neonatal como o principal componente no acompanhamento do parto e pós-parto.
Outras legislações promovem e intensificam o PHPN, tais como: Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, que garante às parturientes o direito ao acompanhante durante o trabalho de parto, parto e puerpério imediato no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2005); Lei 11.634, de 27 de dezembro de 2007, que assegura o direito à gestante de saber em qual maternidade será referenciada para o processo de parto, parturição e puerpério imediato (BRASIL, 2007); Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 36, de 3 de junho de 2008, que aborda sobre
regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de atenção obstétrica e neonatal, bem como a ambiência, o acolhimento e as ações de humanização para a continuidade dos serviços na respectiva área (ANVISA, 2008); a imprescindível Portaria no 1459, de 24 de junho de 2011, a qual instituiu a Rede Cegonha (BRASIL,
2011b); e mais recentemente, a Portaria no 11, de 7 de janeiro de 2015, que
reestabelece as diretrizes para implantação e habilitação do Centro de Parto Normal (CPN) no âmbito do SUS (BRASIL, 2015a).
2.1.1 Rede Cegonha
De acordo com o MS, a Rede Cegonha (RC) tem por finalidade proporcionar melhor atenção e qualidade de saúde às mulheres e crianças, por intermédio da redução da morbidade e da mortalidade materna, infantil e, especialmente, daquelas relativas ao período neonatal. Assim, incentiva a excelência e inovação no atendimento pré-natal, parto e puerpério, propiciando ações para o desenvolvimento saudável da criança durante os primeiros dois anos de vida (BRASIL, 2017b).
Relatam Cavalcanti et al. (2013) que o pacote de ações da RC resulta em benefícios diretos para o binômio, tendo em vista a mobilização de gestores, profissionais de saúde e demais usuários da rede. Em síntese, são princípios que fundamentam a RC:
“Os direitos de cidadania, previstos no SUS, reforçando a defesa dos direitos humanos, o respeito à diversidade cultural, étnica, racial e de gênero, a busca de equidade no atendimento, considerando as diferenças regionais e a garantia dos diretos sexuais e reprodutivos de mulheres e homens, além do incentivo à participação e mobilização social” (BRASIL, 2011a).
Ainda que a RC compreenda aspectos do Programa Mãe Curitibana, que foi criado em 1999, seu êxito atribuiu à Curitiba, em 2010, o menor índice de mortalidade infantil dentre as capitais brasileiras: 8,97 casos por 1.000 nascidos com vida. Dentre o pacote de ações do programa, destacam-se a assistência integral às gestantes e a diminuição da transmissão vertical de HIV, sífilis, toxoplasmose, hepatite B, entre outras patologias, que, ao serem diagnosticadas, são classificadas e vinculadas para o atendimento de alto-risco (BRASIL, 2012a).
2.1.2 Gravidez de Alto-Risco
Durante a gravidez, é possível que surjam fatores de alto-risco, que podem levar à morbidade e mortalidade materno-infantil (SRIPRASERT et al., 2015). Segundo o MS, esses fatores podem ter origem em condições pré-existentes,
decorrentes de aspectos individuais e sociodemográficos, histórico reprodutivo e circunstâncias clínicas (BRASIL, 2012a).
Do mesmo modo, existem causas de alto-risco que são passíveis de despontar no período gestacional, a exemplo de: contato com agentes teratogênicos; morbidades resultantes da própria gravidez, como hipertensão induzida, que pode levar à pré-eclâmpsia e eclampsia; infecções puerperais; hemorragias; entre outras, além das intercorrências clínicas, que são doenças infectocontagiosas ou diagnosticadas ao longo da gestação (BRASIL, 2012a; KASSEBAUM; MURRAY; BARBER, 2016; GUYTON; HALL, 2017).
Evidentemente, nem todas as mulheres têm a mesma probabilidade de serem acometidas por morbidades e mortalidade, no desenvolvimento gestacional. Existem casos de risco-habitual, cujo acompanhamento da gravidez, geralmente, deverá ser realizado no nível primário de atenção à saúde; por outro lado, em se tratando de Gestante de Alto-Risco (GAR), normalmente, são necessários procedimentos mais complexos, que deverão ser acompanhados nos níveis secundário e terciário da assistência.
Dessa forma, quando determinado contingente de gestantes apresenta patologias pré-existentes ou diagnosticadas durante o período da gravidez e, portanto, maior probabilidade de evolução desfavorável, estas são denominadas Gestantes de Alto-Risco (BRASIL, 2012a; ROCHA et al., 2014; COSTA et al., 2019a). Segundo relatório da WHO (2017), é estimado que, aproximadamente, 15% dos casos de gravidez sejam de alto-risco; ainda assim, é importante ressaltar que no estudo referenciado não foram apresentados subsídios para validação e exploração dos dados reportados.
Ante esse contexto, a Gestão da Informação tem sido aplicada para o acompanhamento gestacional, fomentando as práticas que favorecem a execução do Acolhimento com Classificação de Risco e minimizando os aspectos passíveis de acometer a saúde do binômio (PIUS; KANE, 2016). Considerando a grande quantidade de GAR no Brasil, torna-se necessária a adoção de procedimentos para identificar e prevenir complicações, com o intuito de que seja reduzida a mortalidade materna em todo o país (COSTA et al., 2016a).
De acordo com Rezende e Montenegro (2018), a mortalidade materna é o óbito da mulher no período da gestação até 42o dia após o parto. A causa do óbito
materno pode ser considerada direta, quando omissões e tratamentos ou intervenções inadequadas acarretam complicações durante o desenvolvimento gestacional ou puerpério; ou indireta, quando as morbidades preexistentes, oriundas ou diagnosticadas durante a gravidez, resultam em mudanças fisiológicas na mulher.
No Brasil, a mortalidade materna derivada de causas diretas, atualmente, apresenta-se em maior quantidade (LOPES et al., 2017). Para além da esfera nacional, estima-se que as mortes maternas possam ser evitadas em até 92,0% dos casos, sendo estas predominantes nos países em desenvolvimento, que concentram 99,0% das ocorrências de mortalidade materna (BRASIL, 2015b; REZENDE; MONTENEGRO, 2018).
Assim, no ano de 2000, com o propósito de “melhorar a mortalidade materna”, a Cúpula do Milênio das Nações Unidas (CMNU) o estabeleceu como sendo o quinto dentre seus “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio” (ODM), afixando como meta a redução de 75% dos casos de mortes maternas para o ano de 2015 (UN, 2015). Ressalta-se que o número de óbitos maternos pode ser definido por intermédio da Razão de Mortalidade Materna (RMM), que relaciona a mortalidade obstétrica, decorrente de causas diretas e indiretas, com o número de recém-nascidos vivos no mesmo período (AMORIM et al., 2017b).
Nesse contexto, a região Centro Oeste do Brasil registrou, respectivamente nos anos de 2001 e 2015, média de 53,9 e 59,4 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos. Nota-se que estes valores estão distantes do preconizado pela CMNU. Na região Sul, a média de mortes maternas, para cada 100.000 nascidos vivos, declinou de 50,9 para 39,4, nesta ordem, nos anos de 2001 e 2015 (ODS, 2019).
Especificamente em Curitiba, houve registro de, em média, 51,7 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos no ano de 2001 e de 32,7, no ano de 2015. Além disso, o ano de 2016 apresentou a média de 8,6 óbitos maternos para cada 100.000 nascidos vivos, o que representa a redução de 83,3% da mortalidade materna na capital paranaense, de acordo com o último levantamento, se comparado ao ano de 2001 (ODS, 2019).
Pelo o exposto, pesquisadores apontam para a necessidade de gestores estabelecerem estratégias de saúde, com o intuito de diminuir os fatores que possam impactar para assistência inadequada de GAR e, consequentemente, aumento dessa taxa de mortalidade materna (COSTA et al., 2019a). Assim, o MS (2009) e Troncon et al. (2013) ratificam que, aspectos como a demora no atendimento às gestantes, ausência de percepção de risco reprodutivo, erros de diagnóstico e quantidade insuficiente de leitos obstétricos, entre outros, são situações que podem contribuir para que a grávida ou puérpera venha a óbito.
2.1.4 Óbitos Neonatais
Do mesmo modo, a mortalidade infantil apresenta-se como significativo indicador de saúde e desenvolvimento global (WHO, 2015b). De acordo com Wang et al. (2014), a maioria das ocorrências relativas à mortalidade infantil, do mundo, refere-se às situações de óbitos neonatais. Especificamente, a mortalidade neonatal compreende os casos de óbitos que acontecem no período entre zero e 27 dias de vida, sendo subdividida em: neonatal precoce, quando o óbito ocorre de zero a seis dias completos de vida; e neonatal tardio, quando o bebê vem à óbito entre sete a 27 dias de vida (FRANÇA; LANSKY, 2016).
Conforme os dados da pesquisa “Nascer no Brasil”, dentre 24.061 nascidos vivos investigados no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012, houve 268 casos de óbitos neonatais. Isto equivale à média de 11,1 óbitos por 1.000 nascidos vivos. Observou-se, ainda, que os valores apresentaram-se mais elevados nas regiões Nordeste e Sudeste, com, respectivamente, 38,3% e 30,5% mortes neonatais; os resultados entre os recém-nascidos prematuros, tendo baixo peso no nascimento, foram de 81,7% e 82,0%, respectivamente, nessas regiões (LANSKY et al., 2014).
Não obstante, nas demais regiões do território nacional, identificaram-se casos de óbitos de pré-termo. Destes, 60,2% eram prematuros extremos, tendo nascido no período igual ou menor que 32 semanas; e 59,6%, apresentavam peso igual ou menor que 1,5 kg (LANSKY et al., 2014). Apontada entre os principais tipos de causa de óbitos desde a década de 1990, a mortalidade neonatal representa importante indicador sobre a qualidade dos serviços em saúde de determinada população. Com base nos ODM, identifica-se que o Brasil avançou nos últimos
anos, a exemplo do 4o objetivo, denominado “Redução da Mortalidade Infantil”;
neste, pôde ser observada a diminuição de 90 para 43 mortes, a cada 1.000 nascidos com vida, respectivamente, nos anos de 1990 e 2015 (GARCIA; GARCIA, 2016).
Apesar de todo o progresso realizado no país, esses resultados encontram-se elevados. Ou encontram-seja, não atingiram a meta estipulada nos ODM, de redução em 2/3 do número de óbitos de crianças com idade até cinco anos (ONU, 2015). Do mesmo modo, apontam para a subsistência das desigualdades sociais, da qualidade da atenção e do acesso aos serviços de saúde; fatores estes que podem contribuir para diminuição da taxa de mortalidade infantil (GARCIA; GARCIA, 2016). Lansky et al. (2014) sugerem que as principais causas dos óbitos neonatais estão relacionadas à: prematuridade; malformações congênitas, ocasionadas por infecções que acometem a gestante; e apneia. Considerando os óbitos em prematuros, os mesmos pesquisadores enfatizam que tais casos relacionam-se aos recém-natos que: nasceram em hospital sem UTI neonatal; fizeram uso de ventilação mecânica ou surfactante; eram portadores de malformações congênitas; apresentavam-se em posição pélvica; eram gemelares; nasceram em instituições públicas ou maternidades referenciadas para atendimento de alta complexidade; e por fim, nasceram de parto vaginal.
Igualmente, esses casos apresentam relação com as gestantes que peregrinaram em busca de assistência hospitalar obstétrica para o parto, possuíam histórico pregresso e obstétrico inadequado, não tiveram partograma preenchidos durante o trabalho de parto, além daquelas parturientes sem acompanhantes (LANSKY et al. 2014). Diante dos dados apontados, acredita-se que muitas causas de óbitos neonatais possam ser evitáveis e possuem importante ligação com a atenção obstétrica durante o pré-natal, parto e pós-parto (MIRANDA; FERNANDES; CAMPOS, 2017).
Nesse sentido, a Gestão por Processos pode vir a contribuir positivamente para os desfechos perinatais, pelo planejamento em saúde e aprimoramento dos processos existentes (HUDDLE et al., 2016); ao passo que a infraestrutura inadequada, falta de materiais e equipamentos, recursos humanos quali-quantitativos insuficientes, não cumprimento do protocolo de acolhimento, e ausência de boas práticas assistenciais, tendem a contribuir desfavoravelmente (BRASIL, 2008; MARTINS et al., 2013).
2.2 GESTÃO EM SERVIÇOS EM SAÚDE
Conforme observado, os aspectos da seção anterior caracterizam a possibilidade de impacto da gestão, inclusive, aos cuidados ao paciente. Segundo Andrade et al. (2018), gestão é a consequência do alcance dos objetivos da organização, a partir da movimentação dos seus recursos. Este entendimento pode englobar fatores que potencializam o processo da atenção e promoção à saúde, além de subsídio à prevenção de enfermidades (SIGNOR et al., 2015).
Assim, ao relacionar gestão com saúde, a construção do conceito denota ser complexa, pois sua deliberação pode apresentar elementos interpostos de subjetividade e indefinições (COSTA et al., 2016b; GRIMM; TANAKA, 2016). A exemplo, é possível identificar, nos serviços em saúde, a capacidade de contemplar a existência de múltiplas redes, que atuam a partir de conexões, com ou sem objetivos em comum. Por sua vez, estas são capazes de desenvolver linhas de produção com enfoque no cuidado à saúde, as quais podem conceber alternativas de linhas e vínculos, expandindo-se em profusas oportunidades, para avaliação e tratativa dos agravos clínicos dos pacientes (COSTA et al., 2016b).
De acordo com Kotler e Keller (2019), o setor governamental e as organizações sem fins lucrativos, nos quais se incluem os hospitais, integram o denominado setor de serviços. Para os pesquisadores, a definição de serviço consiste na ação ou performance intangíveis, oferecida entre duas partes, sem que esta resulte em propriedade. Assim, consideram-se como características fundamentais dos serviços a intangibilidade, inseparabilidade, variabilidade e perecibilidade.
Quanto aos propósitos, por intangibilidade entende-se o serviço que, diferentemente dos bens, que são produtos tangíveis, não pode ser físico. Entretanto, a qualidade dos serviços também pode ser apresentada através de prova física e demonstrações, tais como: das instalações, com corredores livres a todo o tempo; do pessoal, em quantidade satisfatória para a execução das atividades; dos equipamentos, que sejam modernos e suficientes para a demanda local; do material de comunicação, que transmita a percepção de agilidade e eficiência do processo; entre outras ferramentas que, se adaptadas, podem transformar os serviços em tangíveis (KOTLER; KELLER, 2019).
Com relação à inseparabilidade, destaca-se que os serviços são realizados e consumidos de modo concomitante a sua produção. Já a variabilidade, deve-se ao fato de que os serviços estão, basicamente, vinculados à pessoa, momento e local em que são oferecidos, tal como na referência: os médicos costumam ser atenciosos, porém alguns não são. Relativo à perecibilidade, os mesmos pesquisadores ressaltam que não é possível proceder com a estocagem de serviços, sendo necessária a tentativa de equilíbrio entre a procura e a oferta (KOTLER; KELLER, 2019).
Nessa perspectiva, as quatro características de serviços corroboram para que este setor apresente aspectos de personificação. Nota-se a possibilidade de que a procura e requisitos sejam comuns dentre os múltiplos cenários, mas que, ao mesmo tempo, o cliente careça de serviços apropriados, de acordo com suas particularidades (AHLERT, 2010).
Em síntese, os serviços em saúde apresentam especificações semelhantes aos aspectos revisados nesta seção, evidenciando-se sua aplicação nos fluxos de trabalho (SAGAZ et al., 2017). Sendo assim, é possível que ocorra variação no processo de atendimento ao paciente perante seu estado clínico, bem como as respostas dos agentes biológicos ao tratamento no qual o aludido paciente está sendo submetido (AHLERT, 2010).
Figura 1 - Classificação de produtos e serviços
Fonte: Adaptada de Vandamme e Leunis (1993 apud Berné, García-Uceda e Riveros, 2007).
A Figura 1 demonstra a classificação de produtos e serviços, em que fica implícita a avaliação dos serviços em saúde. Denota-se, no exemplo, a menção ao diagnóstico médico, representado dentro da coluna de elementos intangíveis.
2.2.1 Gestão de Condições de Trabalho
Por outro lado, quando as condições de trabalho dos profissionais revelam-se inadequadas, é possível que revelam-sejam prejudiciais à sua saúde e às relações no ambiente hospitalar. Neste contexto, para que sejam evitados os prognósticos negativos aos colaboradores, as organizações precisam gerir as condições de trabalho das equipes, minimizando fatores que possam intervir na execução das atividades e nas práticas assistenciais (COSTA; BORGES; BARROS, 2015).
Mais especificamente, as condições de trabalho estão relacionadas a três contextos, discernidos como: aquele em que existe a realização do trabalho; aquele que envolve condições sociais ou aspectos de gestão, podendo acometer as atividades desempenhadas ou mesmo, o próprio trabalhador; e por fim, aquelas situações em que os profissionais podem estar expostos aos riscos, sendo estes biológicos, químicos, físicos ou mecânicos (ARAÚJO, 2018).
Nota-se que esses contextos apresentam características que são intrínsecas aos serviços em saúde. Desta forma, como as condições de trabalho são propícias à produtividade, é possível que venham impactar, negativamente, a tratativa dos agravos clínicos dos pacientes (PIRES, 2000; SILVA et al., 2016). Por isso, estudos revelam que os profissionais, deste setor, são desafiados a incorporar relações, na qualidade de tecnologia, aos seus processos de trabalho, para favorecer o vínculo com o paciente (PINTO et al., 2018; RODRIGUES et al., 2018). Em outras palavras, percebe-se que a convivência e comunicação, entre profissionais, pacientes e seus respectivos familiares, tornam-se fundamentais para se estabelecer a gestão de cuidados, significativa ao ambiente hospitalar; ao passo que, para que os profissionais fomentem a gestão nos serviços em saúde, é importante que sejam reconhecidas as particularidades do contexto social dos pacientes (SILVA et al., 2015).
Nessa perspectiva, o Acolhimento com Classificação de Risco tem sido importante protocolo para prática da escuta qualificada, com impacto nos índices de morbimortalidade (SAGAZ et al., 2017; HERMIDA et al., 2018). Além disso, pesquisadores relatam que o acolhimento deve iniciar a partir dos gestores, seguindo para os profissionais que irão executar o processo, até que alcance o paciente. Assim, acredita-se que um grupo possa acolher melhor ao próximo, por
contextualizar esta ação, e pelo aperfeiçoamento das relações que favorecem as condições de trabalho no local (TOCCI; COSTA, 2018).
2.2.2 Acolhimento com Classificação de Risco
De acordo com o MS, o acolhimento configura-se em recepção do usuário nos serviços de saúde. Suas diretrizes contemplam a chegada do paciente, responsabilizando-se integralmente por este, ouvindo sua queixa e permitindo-o expressar suas preocupações. Ademais, fomentam o atendimento com resolutividade, corresponsabilização e orientações, conforme o caso, ao usuário e à família, garantindo a estes a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessária (BRASIL, 2009).
Segundo Andrade et al. (2017), o acolhimento é característica intrínseca de todos os profissionais de saúde; está presente em seus fluxos de trabalho, compreendendo desde a chegada do paciente até a liberação médica. Do mesmo modo, pode ser aplicado como instrumento que viabiliza a amenização de diversos problemas nos processos em saúde, permitindo identificar a incidência de cuidados relativos às morbidades.
Desejado como processo sistematizado nos ambientes em rede, o ato de acolher traduz-se em postura, que deve ser praticada por todos os profissionais da equipe, com enfoque na escuta qualificada no atendimento das necessidades individuais da mulher, inclusive no período gestacional (BRASIL, 2009; BRASIL, 2011a). Gaiva, Palmeira e Mufato (2017) sugerem que quando os trabalhadores colocam-se dispostos a esclarecer dúvidas com relação aos cuidados sobre a gestante e o bebê, mesmo que esse atendimento não se trate de consulta de rotina, pode impactar na percepção positiva do pré-natal por parte das usuárias e seus respectivos acompanhantes.
Em razão disso, em situações de atendimento às GAR, pesquisadoras sugerem que o acolhimento adequado pode interferir no desenvolvimento gestacional, considerando que tanto a mãe quanto o feto apresentam-se mais vulneráveis às complicações físicas e psicológicas nesta fase (SANTOS et al., 2016). Além do mais, o pronto atendimento da paciente é o estágio inicial do processo que irá culminar na definição da conduta a ser adotada, podendo, inclusive, determinar sobre a necessidade de internação para tratamento daqueles
agravos passíveis de acometer a saúde do binômio, ratificando a importância da realização do acolhimento de forma apropriada (MAZOCO et al., 2015; MACIAK et al., 2009).
Por tudo isso, o Acolhimento com Classificação de Risco (ACR) utiliza-se de protocolo clínico para o atendimento médico, conforme o risco, classificando a paciente em cores, a saber: vermelho, atendimento imediato; laranja, em até 15 minutos; amarelo, em até 30 minutos; verde, em até 120 minutos; e azul, atendimento não prioritário ou encaminhamentos conforme a contrarreferência (BRASIL, 2017b). Ressalta-se que o ACR contempla uma das cinco diretrizes estabelecidas pela Rede Cegonha, para nortear a reorganização dos processos de trabalho nos serviços de obstetrícia no Brasil (BRASIL, 2014).
Nesse contexto, Duro e Lima (2011) sugerem que os protocolos para ACR podem resultar na tomada de decisão clínica; ao passo que possibilitam identificar as pacientes em estado mais grave, permitindo o atendimento conforme o potencial de risco. Ademais, constata-se que os Sistemas de Informação, voltados para o ACR, emergem como importante instrumento para priorização dos atendimentos, dada a contribuição à padronização dos processos de trabalho e eficácia dos fluxos existentes (GRABENBAUER; FRUHLING; WINDLE, 2014; GASSERT et al., 2014; COSTA et al., 2019b).
2.3 GESTÃO POR PROCESSOS
Conforme Zarifian (1997), os processos de trabalho podem ser definidos como a cooperação de atividades e recursos essenciais para efetivação de objetivo global, destinado ao cliente final, comum ao processo e serviço. Rummler e Brache (1994) ampliam esta definição e mencionam que é possível compreender processo como a cadeia de agregação de valor, em que as etapas seguintes buscam projetar as demais etapas, as quais sucederam.
Nessa perspectiva, pesquisadores relatam que o processo é fundamental para que haja a oferta de produtos ou serviços (SOUZA; MEDEIROS, 2009). Lima et al. (2016) complementam esta reflexão e acrescentam que o controle de processos por parte de gestores, redução de custos e prática da cultura de melhoria contínua são considerados fatores que facilitam o gerenciamento nas organizações, que buscam a Gestão por Processos (GP).
Historicamente, a GP teve sua origem na Teoria Geral dos Sistemas (TGS), mais precisamente na década de 1920, sendo concebida naquele tempo como teoria biológica e não da administração. Na época, o biólogo Karl Ludwing Von Bertalanffy pesquisou sobre a autorregulação dos sistemas orgânicos e observou que havia interação dos organismos, os quais absorviam as mudanças favoráveis e neutralizavam aquelas consideradas desfavoráveis (SORDI, 2017; SILVA; SANTOS; KONRAD, 2016).
Assim, a TGS despontou como promissora reflexão à abordagem científica e reducionista, que prevalecia no período mencionado. Essas abordagens, por sua vez, direcionavam os atores para a pesquisa individual, decorrentes de suas características ou mesmo, das partes resultantes destas; enquanto que a TGS, passou a ponderar a pesquisa de maneira mais ampla, ou seja, na compreensão de todo o conjunto. Com isto, a TGS deu origem ao comportamento sistêmico para a prática de GP (SORDI, 2017).
Ainda de acordo com Sordi (2017), a GP leva em consideração aspectos que tentam priorizar, convergir e desenvolver os processos de negócio. Por outro lado, estudos direcionam para o uso de ferramentas, nesta abordagem de gestão, como recurso que possibilita a implantação e obtenção de planejamento, para otimização dos serviços em saúde (RIVERA; ARTMANN, 1999).
Destarte, Rocha et al. (2014) apontam que, no ambiente hospitalar, o desenvolvimento dos processos de trabalho parece ser incipiente, mesmo diante da necessidade de mudanças com vistas à diminuição de custos. Townsend e Wilkinson (2010), também, acrescentam que fatores, como custos elevados, redução de financiamentos por parte do governo e encarecimento dos dispositivos para adoção de novas tecnologias, bem como a complexidade das intervenções médicas, são exemplos de situações cada vez mais constantes em hospitais de todo o mundo.
Por outro lado, Paim et al. (2009) evidenciam que a próxima geração de aplicativos, voltada às organizações, será instituída sobre a base da GP. É o caso, por exemplo, dos resultados de estudos que, na última década, despontaram na literatura mundial, utilizando-se desta modalidade de gestão como estratégia para alcance de melhorias em instituições de serviços de saúde (CLEVEN et al., 2016; SAMARANAYAKE et al., 2016).
Assim, para que seja praticada a promoção de mudanças nas organizações, como consequência da GP, Harmon (2010) sugere que se invista em centralização para o aperfeiçoamento, redesenho e automatização dos métodos. Além do mais, investigadores ressaltam que o Mapeamento de Processos tem contribuído como ferramenta para efetividade das práticas de gestão, sendo empregado nas áreas da saúde para a identificação de falhas, aprimoramento da comunicação e, consequentemente, proposição de melhorias aos fluxos de trabalho (KROPF et al., 2014; HUDDLE et al., 2016).
2.3.1 Mapeamento de Processos
Lage Júnior (2016), ao enfatizar sobre a importância dos fluxos de trabalho, caracteriza-os como intrínsecos ao Mapeamento de Processos. Observa o pesquisador que os fluxos são capazes de organizar ambientes, exemplificando o fato de que a simples disposição dos equipamentos viabiliza proceder com a aproximação dos espaços físicos e otimização do tempo destinado ao cumprimento das atividades.
Assim, o Mapeamento de Processos constitui recurso gerencial, que proporciona a representação dos métodos organizacionais e provisão de apoio à tomada de decisão, bem como monitoramento das atividades e intercâmbios de informação, entre diferentes seções (ROCHA et al., 2014). De modo semelhante, este instrumento evidencia a análise global dos processos e equipes, aprimorando o funcionamento das organizações, sobretudo por contribuir para realização das tarefas e aumento das performances para obtenção de resultados (FRAGA; FARIA; GAVA, 2015).
Em representação análoga, Valle e Bárbara (2013) simplificam o ciclo do processo de mapeamento, conforme pode ser identificada na Figura 2. É importante ressaltar que a consolidação do Mapeamento de Processos é verificada em diferentes áreas, inclusive na da saúde, sendo demonstrado contribuição para que gestores e equipes multiprofissionais possam reestruturar os fluxos de trabalho (LAGE JÚNIOR, 2016; SILVA; SOARES, 2016; BARCELOS; ROSA; SANTOS, 2017).
Figura 2 - Ciclo do processo de mapeamento
Fonte: Adaptada de Valle e Bárbara (2013).
Ainda, na visão de Valle e Bárbara (2013), o Mapeamento de Processos é essencial para análise da execução das atividades em sua fase atual (“as is”), estudando-as e sugerindo possibilidades de adequação (“should be”) para provisão de cenários e redesenho das suas etapas (“to be”). Nesta perspectiva, Santos et al. (2017) enfatizam que, ações como a distribuição de responsabilidades e aprimoramento da aplicação dos recursos para cumprimento das tarefas, são vertentes que, também, apresentam relação com o Mapeamento de Processos.
De forma mais abrangente, Cremonezi (2015) menciona que o estudo do mapeamento deve analisar as fases essenciais para a execução dos métodos, integrando regulamentos, observações e desenhos do macroprocesso e de processos específicos, até a circunstância em que seja possível emitir o parecer. Além disso, a compreensão dos processos como cadeia de ações pode impulsionar o desenvolvimento de diferentes atividades, agregando valores decorrentes dos recursos, que por sua vez podem envolver a colaboração das equipes, investimentos, materiais, Gestão da Informação, condições de trabalho, entre outros aspectos (COSTA, 2015).
2.3.2 Quadros Conceituais de Gestão por Processos
Segundo Sordi (2017), quando se trata da avaliação de processos de negócios, é importante destacar que estes métodos constituem sistemas isolados, com atributos próprios e potenciais características. Em outras palavras, os processos expandem-se, recuam-se, unem-se e separam-se, devido à sua capacidade de flexibilização, representando as possibilidades de mudanças intrínsecas às organizações. Deste modo, os processos de negócios simbolizam ciclo de vida de transformações que contemplam três principais elementos, sendo estes: dados; capacidades; e propósitos caracterizados por regras.
Evidentemente, os setores precisam de recursos para fundamentar a tomada de decisão e que, ao mesmo tempo, acolham novas tendências com facilidade, a exemplo do “Business Process Management” (BPM) (SORDI, 2017). Observa Lage Júnior (2016) que o BPM é instrumento bem avaliado para proposição de modificações, pois contempla a imagem da organização por completa. Com isto, torna possível o detalhamento dos seus processos de trabalho, a integração entre diferentes departamentos e, por conseguinte, o entendimento das informações para realização dos métodos.
Na visão de Souza (2018), o BPM pode favorecer as práticas de gestão por intermédio do aprimoramento e automatização dos processos, da fase inicial à obtenção dos resultados finais. Sendo assim, influencia a comunicação entre diferentes profissionais nas equipes e flexibiliza a forma de atuação das organizações no mercado, tornando-as mais competitivas diante das necessidades de adaptação.
Também em sua obra, Baldam (2008) reflete sobre o tema, indicando tal método para estreitamento das relações existentes entre negócios (organizações) e Gestão da Informação. Na qualidade de instrumento, o BPM é capaz de conter estágios, a exemplo do reconhecimento, desenhos, execução, registros, mensuração, acompanhamento e controle dos processos, a fim de promover o entrosamento entre organizações e tecnologias. Por este motivo, é sugerida a realização de estudos de Mapeamento de Processos, que evidenciem a divisão das atividades e, consequentemente, possibilitem que cada seção perceba sua colaboração para o desenvolvimento das tarefas, dentro daquele contexto.
É importante destacar que o BPM não traz, em seus objetivos, a mudança de Sistemas de Informação pré-utilizados, mas sim a reorganização da Gestão da Informação aplicada na construção dos processos organizacionais (SORDI, 2017). Além disso, o BPM pode vir a contribuir para a modelagem de Sistema de Informação (SI), inclusive nos setores de serviços em saúde, conforme registros diversos observados em literatura (MEINERS et al., 2015; PERER; WANG; HU, 2015).
De acordo com Sordi (2017), a definição gráfica do BPM, que é usada para a obtenção de diagramas e contempla seus propósitos, atributos e relações, é conhecida como “Business Process Model and Notation” (BPMN). Em suma, o BPMN consiste na aplicação de símbolos de forma padronizada, podendo ser
adotado pelas organizações para gestão dos processos e consequente aprimoramento das condições de trabalho (BARBOZA; COSTA; GONÇALVES, 2015).
É notório que o BPMN esteja presente nos setores de produtos e serviços, pois esta tecnologia foi concebida para englobar diversas formas de modelagem. Dentre estas, destacam-se as áreas de: análise de negócios; especificação de requisitos; desenhos de fluxos de trabalho; automação de sistemas; registros; desenvolvimento de cenários; e realização de tarefas (KITCHENHAM; CHARTERS, 2007; FIGL; RECKER; MENDLING, 2013; KOCBEK et al., 2015; LOBO; CONCEIÇÃO; OLIVEIRA, 2018).
Para Nan et al. (2015), o BPMN contém recursos que denotam expressividade e fácil entendimento, para que os especialistas procedam com a realização dos registros necessários. Ou seja, é possível categorizar a notação BPMN como ferramenta efetiva, padronizada, flexível, coerente e de simples compreensão, devido à clareza dos seus métodos e simbologia para execução do Mapeamento de Processos nas áreas da saúde (SCHEUERLEIN et al., 2012; NAN et al., 2015; AJMI, et al., 2015).
Ressalva-se que, dentre as inúmeras notações para a modelagem de processos de negócios, das quais se destacam o diagrama “Unified Modeling Language” (UML), os Fluxogramas e o instrumento “Redes de Petri”, sobressai-se a aplicação do BPMN como evidente mérito dos recursos disponibilizados, que tendem a favorecer a prática da GP (PILLAT, 2015; SILVA; SOARES, 2016; MOURA et al., 2018). Nesta direção, emergem na literatura estudos que destacam os benefícios do BPMN, inclusive para a prototipagem de Sistemas Computadorizados de Registros Médicos (SILVA; SOARES, 2016; YAN et al., 2018).
Em contrapartida, autores diversos denotam o uso das ferramentas da qualidade para maior eficácia da GP (CÉSAR, 2011; GIVIANI e ARGOUD, 2015). Dentre estas, o método 5W1H vem sendo utilizado, com êxito, para análise da existência de falhas relacionadas aos métodos de trabalho, ainda que este instrumento resuma-se ao questionário estrategicamente executado, de modo a descrever os problemas levantados nas etapas do mapeamento (CARDOSO JÚNIOR, 2017).
Na visão de Cesar (2011), o 5W1H corrobora para reconhecimento de ações e atribuições da equipe multiprofissional, responsável pelo desempenho das atividades. Assim, esta ferramenta é composta de perguntas, cujas respostas são capazes de orientar para as intervenções, necessárias ao aperfeiçoamento dos processos.
Relatam Izeppe e Oliveira (2013) que recursos, a exemplo do 5W1H, “brainstorming”, entre outras tecnologias, podem simplificar a análise dos processos de trabalho e, consequentemente, a gestão de forma preventiva e corretiva. Por isto, o 5W1H viabiliza a elaboração de planos de ação, para que os investigadores possam proceder com a revisão dos gargalos e provisão de dados, que reforcem a execução das atividades do referido processo (CARDOSO JÚNIOR, 2017).
2.4 GESTÃO DA INFORMAÇÃO
De acordo com Reiner (2015), a disponibilização de dados gerenciáveis por intermédio de SI, que os forneça em circunstância imediata e auxilie nos procedimentos terapêuticos, apresenta-se como expressivo desafio às equipes que atuam na saúde. Neste setor, é necessário que as informações contenham elevado nível de acurácia, pois podem impactar diretamente nos cuidados ao paciente. Em outras palavras, a ausência ou má estruturação de dados pode acometer a tomada de decisão clínica, fazendo com que os profissionais optem pela conduta ineficaz ou desfavorável para a tratativa de morbidades (SANTOS; BIAGGI; DAMIAN, 2019). Segundo Biaggi (2017), as informações em saúde tendem a colaborar com os profissionais no que se refere à provisão de subsídios para o acolhimento e diagnóstico do paciente. Do mesmo modo, favorecem a execução das atividades assistenciais, otimizando os processos de trabalho e viabilizando a transmissão de conhecimentos dentro da própria equipe.
Na atual conjuntura, constata-se que as organizações carecem de administração das informações, em busca de simplificar os acessos e ordenar e tratar dados inerentes ao desenvolvimento de tarefas distintas. Contudo, entende-se que a aplicação da Gestão da Informação (GI) entende-será malsucedida, caso o usuário depare-se com elementos que dificultem permissões, análises e filtros de informações. Por isto, os aspectos informacionais apresentam padrões, que
