UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
JULIA KNABBEN BROGNI
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: UMA ALTERNATIVA PARA DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: UMA ALTERNATIVA PARA DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia.
Aluna: Julia Knabben Brogni Orientadora: Profª. Dra. Thais Mageste Duque
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: UMA ALTERNATIVA PARA DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Florianópolis, 21 de maio de 2019.
Banca Examinadora:
Prof.ª Dr.ª Thais Mageste Duque Orientadora
Prof. Dr. Jefferson José de Carvalho Marion Membro
Prof.ª Dr.ª Ana Maria Hecke Alves Membro
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA DE TRABALHO DE CONCLUSÂO DE CURSO DE ODONTOLOGIA
ATESTADO DOS MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA
Eu, ..., orientador(a) do(a) aluno(a)..., declaro para os devidos fins que todos os membros que compõem a Banca Examinadora do Trabalho de Conclusão de Curso por mim orientado não possuir relação de parentesco com o aluno, atendendo, assim, os requisitos do Regulamento do TCC de Graduação do Curso de Odontologia (capítulo X, Art.35, §4o, item 7).
Florianópolis, ... de ... de 20... .
Prof.ª Dr.ª Thais Mageste Duque
Orientadora
Prof. Dr. Jefferson José de Carvalho Marion
Membro
Prof.ª Dr.ª Ana Maria Hecke Alves
Membro
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Universidade Federal de Santa Catarina por ter me proporcionado os melhores cinco anos da minha vida e por ser onde conheci pessoas maravilhosas. Tenho muito orgulho de ser aluna desta instituição.
Aos meus pais, Izabel Cristina Knabben Brogni e Clésio Brogni, pelo amor incondicional, por me apoiarem nas minhas decisões e por não medirem esforços a me darem uma educação de qualidade. Sem vocês eu não teria chegado até aqui, por isso lhes dedico este trabalho. Amo vocês com todo o meu coração.
À minha orientadora, Thais Mageste Duque, por todos os ensinamentos durante este tempo que estive com você. Não apenas como mestre, mas também como ser humano. Você é um exemplo a ser seguido e, além de uma excelente professora, ganhei uma amiga. Muito obrigada por todo o apoio e por acreditar neste trabalho.
À professora Ana Maria Hecke Alves, por toda a sua colaboração com este trabalho, que começou com você. Obrigada pela sua dedicação com o ensino e por ser uma professora tão querida. Você foi fundamental para que esse trabalho desse certo.
Ao professor Jefferson José de Carvalho Marion, da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, pela sua contribuição mesmo estando longe. É uma honra ter você como parte da minha banca examinadora, e seus conhecimentos agregaram muito valor a esta pesquisa.
À professora Renata Gondo Machado e à equipe de Dentística da Universidade Federal de Santa Catarina por ter nos ajudado nos procedimentos estéticos deste caso clínico. Vocês são exemplo de competência e profissionalismo, e servem de inspiração para mim.
À todos os professores com quem tive contato na graduação, meu muitíssimo obrigada. Vocês são verdadeiros mestres, que contribuíram não só para a minha formação como cirurgiã-dentista, mas também como pessoa.
À minha amiga Sabrina Natasha Digiacomo Sarwer-Foner, que esteve comigo em todos os momentos, bons e ruins. Sei que a nossa amizade vai além da faculdade, é para a vida inteira. Obrigada por ser um ombro amigo nas horas em que precisei e pelas nossas longas conversas. Você é como uma irmã para mim.
À minha dupla de clínica Amanda Freitas da Rosa, com quem convivi todos os dias da graduação. O seu apoio foi essencial para mim, e juntas nós conseguimos muitas conquistas ao longo desses anos. Sua determinação e força para alcançar os seus objetivos me inspiram. Irei sentir muita falta do nosso dia-a-dia juntas.
À minha amiga de longa data Letícia Oliveira Afonso, que cresceu comigo desde o ensino fundamental. Mesmo com nossas vidas ocupadas, nós sempre conseguimos manter a nossa amizade firme e forte. Obrigada por estar sempre comigo.
À minha também amiga de longa data Mariana Vogt Michaelsen, para mim um exemplo de mulher forte. A nossa amizade é muito importante para mim, e me sinto muito grata por ter alguém como você ao meu lado. Obrigada por ter sempre os melhores conselhos.
À minha amiga Isabella Cristina Ronsani, que conheci no final da graduação e já é tão importante para mim. Obrigada por todas as risadas e por deixar a minha vida mais leve. Sem você a vida não teria tanta graça. Sei que a nossa amizade será para a vida inteira.
À minha amiga Tainá Alexandra Schenal, a pessoa que tem o melhor abraço. É engraçado pensar que nos conhecemos desde o começo da faculdade, mas que também foi só nos últimos meses que nos aproximamos. Tudo tem o seu tempo. Obrigada por todos os momentos maravilhosos. Você é pura luz.
À minha amiga Letícia Hoffmann, que tem um coração de ouro. Obrigada por me fazer companhia na biblioteca da UFSC enquanto eu redigia este trabalho e, claro, nos momentos de diversão também. É sempre muito bom estar contigo, nossa amizade é essencial para mim. Você é uma parceria para todos os momentos.
Aos meus demais familiares, por todo o apoio e incentivo durante a minha faculdade. Obrigada pela compreensão durante os meus momentos de ausência para me dedicar aos estudos. Este trabalho também é para vocês.
"O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário."
RESUMO
A revascularização pulpar é um procedimento na área da Endodontia que tem como objetivo dar continuidade ao crescimento da raiz com espessamento das paredes do canal radicular. Em dentes necrosados com rizogênese incompleta, o desafio na instrumentação desses canais é muito grande, visto que as paredes dentinárias são finas e o ápice está aberto, além da dificuldade de confeccionar um stop apical adequado. Este trabalho tem como objetivo relatar o caso de uma paciente na qual foi realizada uma segunda tentativa de revascularização no dente 11, visto que a primeira não obteve sucesso. Na consulta inicial, o dente em questão foi radiografado e diagnosticado com necrose pulpar, rizogênese incompleta e lesão periapical. Foi feita anestesia infiltrativa com mepivacaína 2% e epinefrina, isolamento absoluto, remoção do selamento coronário e irrigação com soro fisiológico. Tentou-se remover o plug de MTA do tratamento anterior com limas K, porém apenas na Tentou-segunda consulta que foi possível remover o plug com o uso do ultrassom. Em seguida, realizou-se a desinfecção química e mecânica das paredes dentinárias com soluções químicas auxiliares (clorexidina gel 2% e soro fisiológico) e lima K #30, respectivamente. A medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% foi deixada no interior do canal por 2 semanas. Na consulta seguinte, a medicação foi removida com copiosa irrigação de soro fisiológico. Uma lima K #40 foi utilizada para estimular sangramento e a formação de coágulo no interior do canal. Um novo plug de MTA foi colocado abaixo da junção amelocementária, e a restauração definitiva foi realizada com resina composta. Após a proservação radiográfica de 6, 12 e 15 meses, pode-se observar regressão da lesão periapical, aumento na espessura das paredes dentinárias e fechamento do forame, além da melhora na coloração da coroa, que antes do tratamento encontrava-se bastante escurecida. Todos esses resultados apontam que a diminuição da infecção intracanal possibilitou o reparo dos tecidos periapicais e consequente fechamento do ápice. Além disso, o processo de revascularização, quando bem conduzido, tem sido uma excelente alternativa para os casos de dentes necrosados com rizogênese incompleta.
Palavras-chave: revascularização pulpar; apicificação; ápice aberto; clorexidina; MTA; hidróxido de cálcio; pasta tripla antibiótica.
ABSTRACT
Pulp revascularization is a procedure in the area of Endodontics that aims to give continuity to root growth with thickening of the canal walls. In necrotic immature teeth, the challenge in the instrumentation of these canals is huge, since the dentin walls are thin and the apex is open, besides the difficulty of making a suitable apical stop. This study aims to report the case of a patient in whom a second attempted revascularization was performed on in tooth 11, since the first one did not succeed. At the first session, the tooth was radiographed and diagnosed with pulp necrosis, incomplete rhizogenesis and periapical lesion. Infiltrative anesthesia with 2% mepivacaine and epinephrine, isolation with rubber dam, removal of coronary seals and irrigation with saline solution were done. It was attempted to remove the MTA plug from the previous treatment with K files, but only on the second session that it was possible to remove the plug, through the use of ultrasonic tips. Then, the chemical and mechanical disinfection of the dentin walls with chemical solutions (chlorhexidine gel 2% and saline solution) and K file #30, respectively, were carried out. Intracanal calcium hydroxide and chlorhexidine gel 2% medication was left in the canal for 2 weeks. In the next session, the medication was removed with copious irrigation of saline solution. A K file #40 was used to stimulate bleeding and clot formation within the canal. A new MTA plug was placed below the cementoenamel junction, and the final restoration was performed with composite resin. After the 6, 12 and 15-month radiographic proservation, regression of the periapical lesion, increase in the thickness of the dentin walls and closure of the foramen, and improvement in the color of the crown, which before the treatment was considerably darkened, can be observed. All these results indicate that the decrease of the intracanal infection allowed the repair of the periapical tissues and consequent closure of the apex. In addition, the revascularization process, when well conducted, has been an excellent alternative for cases of necrotic teeth with incomplete rhizogenesis.
Keywords: pulp revascularization; apexification; open apex; chlorhexidine; MTA; calcium
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-A – Radiografia inicial do primeiro tratamento... 23
Figura 1-B – Radiografia após a troca da pasta triantibiótica... 23
Figura 1-C – Tentativa de induzir formação de coágulo... 23
Figura 1-D – Radiografia após a colocação de MTA... 23
Figura 2 – Confirmação do não-fechamento apical... 24
Figura 3 – Coloração da coroa antes de iniciar a segunda tentativa de revascularização... 24
Figura 4-A – Radiografia inicial da segunda tentativa de revascularização... 27
Figura 4-B – Tentativa de remover MTA remanescente... 27
Figura 4-C – Radiografia após a remoção do MTA/odontometria... 27
Figura 4-D – Radiografia após a medicação intracanal... 27
Figura 4-E – Estímulo aos tecidos periapicais com lima #40... 27
Figura 4-F – Radiografia final do tratamento... 27
Figura 5-A – Proservação de 6 meses... 28
Figura 5-B – Proservação de 12 meses... 28
Figura 5-C – Proservação de 15 meses... 28
Figura 6 – Coloração da coroa após os clareamentos caseiro e de consultório... 29
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 REVISÃO DE LITERATURA... 15 3 OBJETIVOS ... 21 3.1 Objetivo geral ... 21 3.2 Objetivos específicos ... 21 4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 22 5 RESULTADOS………... 28 6 7 8 DISCUSSÃO...…………... CONCLUSÃO ... REFERÊNCIAS ... ANEXO I ... ANEXO II... ANEXO III... 30 32 33 38 39 40
12
1 INTRODUÇÃO
Em crianças e adolescentes, injúrias a dentes permanentes imaturos decorrentes de trauma orofacial são bastante comuns (Cehreli et al., 2010). Geralmente os traumas dentários estão relacionados à luxação, podendo danificar tanto a inserção do ligamento periodontal quanto o feixe vásculo-nervoso e, dependendo da gravidade, pode haver compressão ou rompimento do tecido. No caso de dentes permanentes imaturos, também pode haver comprometimento das células da papila apical, afetando o seu completo desenvolvimento radicular (Nagata et al., 2014).
Nos dentes com rizogênese incompleta, os traumas ocorrem geralmente antes da completa formação radicular, o que pode causar inflamação ou necrose do tecido pulpar. Frente a isso, não há uma continuação da formação das raízes e do fechamento apical nesses dentes. Considerando as consequências pulpares decorrentes do trauma, o desafio na instrumentação desses canais é muito grande, visto que as paredes dentinárias são finas e o ápice dental está aberto, além da dificuldade de confeccionar um stop apical adequado (Cehreli et al., 2010).
Nos casos de dentes jovens que sofreram trauma e ainda assim a vitalidade pulpar é mantida, é realizada a apicigênese, um procedimento que permite a continuação da formação radicular. A inflamação pulpar, nesses dentes, se limita por um bom tempo ao segmento mais coronal da polpa. Sendo assim, essa porção que possui características inflamatórias alteradas é removida com cureta e um material é usado para selar essa superfície, a fim de manter a função e vitalidade pulpar. Esse tratamento, conhecido como pulpotomia, é indicado quando o trauma lesionou a polpa coronária de dentes imaturos, mas manteve a polpa radicular íntegra. O objetivo é preservar a bainha epitelial de Hertwig, dar continuidade ao crescimento radicular e estimular a deposição de dentina nas paredes do canal (Gonçalves, 2005).
Um tratamento muito utilizado para dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar é a apicificação com hidróxido de cálcio (Cehreli et al., 2010). Este método consiste em fazer a instrumentação química e mecânica do sistema de canais radiculares e, em seguida,
13 aplicar hidróxido de cálcio no interior do canal para estimular a cicatrização e a formação de uma barreira apical de tecido mineralizado, que irá facilitar o processo de obturação do canal (Chowdhury et al., 2013).
Entretanto, a apicificação possui algumas desvantagens. O hidróxido de cálcio, devido às suas propriedades alcalinas, pode levar a uma fragilização das paredes dentinárias por dissolver alguns componentes da sua matriz orgânica (Andreasen et al., 2002). Além disso, são necessárias várias sessões clínicas durante um longo período de tempo, e há a chance de reinfecção a longo prazo (Cehreli et al., 2010).
Uma alternativa ao procedimento de apicificação é a confecção de uma barreira artificial no terço apical do canal radicular, que permite a obturação imediata do mesmo. O mineral trióxido agregado (MTA) é o material de escolha para esta técnica, que apresenta boa capacidade de selamento e alta biocompatibilidade (Shabahang et al., 1999). Foi demonstrado que o MTA obteve altas taxas de sucesso e reduziu o número de sessões clínicas, porém tanto a apicificação com hidróxido de cálcio quanto a técnica da barreira apical artificial com MTA não estimulam a continuação do desenvolvimento da raiz, o que deixa o elemento dental frágil (Nosrat et al., 2011).
O conceito de Endodontia regenerativa pode ser definido como o conjunto de procedimentos, com embasamento biológico, com o intuito de substituir tecidos deteriorados como dentina, estruturas radiculares e complexo dentina-polpa. Há uma diferença entre regeneração tecidual e reparo tecidual. A regeneração é quando o novo tecido formado replica a anatomia e função do tecido primário; já no reparo não há a restauração da função, apenas a formação de um tecido cicatricial (Hargreaves et al., 2013).
Nos últimos anos a revascularização pulpar tem sido estudada como uma nova técnica para o tratamento de dentes necrosados com rizogênese incompleta, e a sua grande vantagem é a indução do completo desenvolvimento radicular (Nagata et al., 2014). O tratamento começa com a desinfecção química do sistema de canais radiculares, podendo ser utilizado apenas hipoclorito de sódio ou este associado à clorexidina ou ao peróxido de hidrogênio. Após a limpeza, os canais são preenchidos com uma medicação, que será mantida no interior do canal por um período de tempo variável (dias ou semanas). Após o período de ação do medicamento, este é removido e os tecidos apicais são irritados propositalmente com
14 lima endodôntica para estimular sangramento e o preenchimento do canal com coágulo sanguíneo. Por fim, é feito o selamento do canal com MTA na porção cervical e a coroa dental é restaurada permanentemente (Nosrat et al., 2011).
Quando comparada à apicificação, a revascularização possui vantagens como: tempo de tratamento mais curto, número reduzido de sessões clínicas, sem necessidade de trocas periódicas da medicação intracanal e da obturação do canal ao final do tratamento e, principalmente, alcançar a completa formação da raiz do dente necrosado, obtendo-se raízes alongadas e fortalecidas pela deposição de tecido mineralizado (Shah et al., 2008).
A finalidade do presente estudo é relatar um caso clínico de uma segunda tentativa de revascularização pulpar em um dente traumatizado com rizogênese incompleta.
15 2 REVISÃO DE LITERATURA
Os primeiros estudos de Endodontia Regenerativa começaram após a Segunda Guerra Mundial. O objetivo naquela época era observar se ocorria a revascularização pulpar em dentes que foram reimplantados ou transplantados em animais e humanos (Sorg, 1960; Myers e Flanagan, 1958).
Em 1961, Östby publicou um estudo que avaliou o papel do coágulo sanguíneo no interior do canal radicular, tanto em humanos quanto em animais. Foram extraídos dentes hígidos de cachorros e os ápices foram cortados. Logo após, foi realizada a reimplantação desses dentes e a polpa foi extirpada. O canal foi parcialmente obturado, deixando a porção apical livre de material. Já nos dentes humanos, onde não houve extração, após a remoção da polpa, foi induzido sangramento apical através do forame, e esses dentes também foram obturados com guta percha apenas na porção mais cervical do canal radicular. Os resultados evidenciaram que tanto o sangue quanto o coágulo sanguíneo se mostraram fundamentais para a formação de um tecido conectivo fibroso no interior do canal, e foi possível observar radiograficamente a continuidade no desenvolvimento do ápice.
Nas décadas de 1970 e 1980 outros estudos demonstraram o sucesso da terapia de revascularização em dentes avulsionados e que foram posteriormente reimplantados em cães (Johnson e Burich, 1979; Heyeraas e Myking, 1985). Kristerson, em 1985, avaliou quais os fatores envolvidos no sucesso de dentes transplantados em seres humanos, como crescimento radicular, condição pulpar, erupção e desenvolvimento do dente e condição periodontal. Neste estudo, 77% dos dentes avaliados obtiveram sucesso, com ausência de inflamação pulpar ou periapical e de reabsorção radicular progressiva.
Entretanto, pouco se sabia naquela época sobre os efeitos da revascularização pulpar em dentes reimplantados. Os estudos clínicos utilizavam números limitados, especialmente nos casos de dentes imaturos, e os resultados eram controversos (Kling et al., 1986).
Em 1986, Kling avaliou a relação entre a revascularização em incisivos reimplantados e os seguintes fatores: largura do forame apical, tempo extra-alveolar, condições de armazenamento e administração pós-operatória de antibióticos. Ele concluiu que
16 os dentes que permaneceram menos de 45 minutos fora da cavidade bucal foram os que apresentaram maiores taxas de revascularização. Além disso, o uso de antibiótico após o procedimento e a largura do forame apical não foram fatores decisivos para o processo de revascularização pulpar.
Mais tarde, pesquisas mais aprofundadas também investigaram a influência de certos fatores na revascularização. No estudo de Cvek et al. (1990), feito em macacos, um desses fatores foi a administração profilática de antibióticos por via sistêmica. Foi constatado que esse método não impediu a contaminação bacteriana do tecido pulpar, o que levou os casos de dentes com microrganismos ao insucesso.
Foi a partir de 2000 que a revascularização passou a ser vista como um procedimento substituto da tradicional apicificação. Por ser um tratamento endodôntico conservador, onde a chance de sucesso é alta devido ao aumento da espessura dentinária e ao fechamento do forame apical, foi ganhando cada vez mais destaque (Nosrat et al., 2011). Um dos primeiros trabalhos demonstrando sucesso clínico foi realizado por Iwaya et al. (2001). Neste caso, o segundo pré-molar inferior direito de uma paciente de 13 anos apresentava rizogênese incompleta e necrose pulpar, com lesão radiolúcida no periápice e periodontite apical associada a fístula. Após a abertura coronária e saída de exsudato, a porção cervical do canal radicular foi irrigada com hipoclorito de sódio 5% e peróxido de hidrogênio 3%, além da colocação de agentes microbianos (metronidazol e ciprofloxacino). Na 5ª consulta notou-se, através do exame visual, a formação de um tecido vital localizado 5mm apicalmente à entrada do canal, e na 6ª consulta foi colocada em contato com esse tecido uma pasta de hidróxido de cálcio, e feito o selamento coronário definitivo. No controle radiográfico de 5 meses após a primeira consulta, foi possível observar um ligeiro aumento na largura das paredes dentinárias e o início do fechamento apical. Após 10 meses, o dente respondeu positivamente ao teste de vitalidade e, no controle radiográfico de 30 meses após o início dos procedimentos, concluiu-se que houve completo fechamento apical e aumento da largura das paredes dentinárias, comprovando o sucesso do caso.
Em um outro estudo realizado por Banchs e Trope (2004), utilizou-se um protocolo parecido para a tentativa de revascularização de um segundo pré-molar inferior direito de um paciente com 11 anos de idade. O elemento dental apresentava uma radiolucidez no
17 periodonto, além de leve desconforto devido a inchaço nessa região da mandíbula. A desinfecção do canal foi feita com hipoclorito de sódio 5,25% e clorexidina 0,12% para irrigar o canal. Depois, foi inserido no interior do canal uma pasta triantibiótica (ciprofloxacino, metronidazol e minociclina). Após 26 dias do procedimento, a medicação foi removida e limas endodônticas foram utilizadas para irritar os tecidos apicais e estimular sangramento para formação de um coágulo. Cuidadosamente foi colocado MTA sobre o coágulo sanguíneo e selamento definitivo. Após 2 anos de acompanhamento, o dente apresentava ausência da área radiolúcida, completo fechamento do ápice e espessamento das paredes de dentina, além da resposta positiva do dente frente ao teste térmico de frio.
Shah et al. (2008) também demonstraram sucesso da revascularização pulpar em 14 dentes imaturos com necrose e infecção pulpar. Os mesmos apresentavam sinais de fratura ou descoloração da coroa, e sintomas de infecção apical aguda ou crônica. Os canais foram irrigados com peróxido de hidrogênio 3% e hipoclorito de sódio 2,5%. Um curativo de formocresol foi colocado com bolinha de algodão entre as consultas para remissão da infecção e sua sintomatologia. Os procedimentos de revascularização pulpar só eram realizados a partir do momento em que o canal estava seco, sem exsudato, e o paciente sem sintomatologia. A partir daí, o estímulo apical com uma lima estéril era feito 2mm além do comprimento de trabalho e, após a formação do coágulo, o dente era fechado com cimento de ionômero de vidro. Os casos eram acompanhados entre 6 meses e 3 anos e meio após os procedimentos. Alguns dos principais achados no acompanhamento clínico e radiográfico foram completa remissão dos sintomas relacionados à infecção, cura das lesões periapicais em 11 dentes, alargamento das paredes dentinárias em mais da metade dos casos e crescimento do comprimento radicular em 10 dentes.
No estudo de Nagata et al. (2014), foram selecionados 23 dentes anteriores superiores imaturos com necrose pulpar, causada por trauma, com ou sem presença de lesão periapical. Os pacientes foram divididos em dois grupos: os que receberam curativo de demora com pasta triantibiótica (TAP, n = 12), e os que receberam medicação de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% (CHP, n = 11). Ambos os grupos receberam o mesmo tratamento inicial: irrigação com hipoclorito de sódio 6%, tiossulfato de sódio 5%, soro fisiológico e clorexidina gel 2%, 3mm aquém do ápice para preservar as células mesenquimais. Em seguida, o canal
18 radicular foi seco com pontas de papel absorvente. O grupo TAP recebeu pasta triantibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina na proporção 1:1:1) deixada no interior do canal por 21 dias. Já o grupo CHP recebeu a pasta de hidróxido de cálcio misturada à clorexidina gel 2% na proporção 1:1 e também foi deixada para fazer efeito durante 21 dias. Após esse período, os dentes foram novamente abertos e os medicamentos intracanais removidos com com soro fisiológico e 3 mL de EDTA 17%. Estimulou-se sangramento apical com limas endodônticas 2mm além do comprimento de trabalho e, após 5 minutos de espera pela formação do coágulo, o canal radicular foi selado com uma barreira de MTA e a restauração coronária definitiva foi feita em resina composta. O acompanhamento clínico e radiográfico foi feito a cada 1, 3, 6, 9, 12, 15 e 19 meses, e houve melhora nos sintomas e nos achados radiográficos. Ambos os grupos demostraram sucesso no tratamento e resultados similares, como diminuição da dor à palpação e percussão, reparo das lesões periapicais, fechamento apical, etc. Porém, uma desvantagem do grupo TAP quando comparado ao grupo CHP foi a estética que ficou prejudicada, pelo escurecimento da coroa dental.
Vários outros estudos demonstraram sucesso clínico de revascularização pulpar (Chueh et al., 2009; Petrino et al., 2010; Cehreli et al., 2012; Lenzi et al., 2012; Saoud et al., 2014). Os protocolos variaram de acordo com as soluções irrigadoras e as medicações intracanais empregadas.
Ainda não é conhecido o mecanismo celular pelo qual ocorre a revascularização pulpar. Várias teorias estão descritas na literatura científica, mas ainda nada foi comprovado. Uma delas é de que, após a necrose, algum tecido tenha sobrevivido apicalmente, assim como a bainha epitelial de Hertwig, mesmo a maior parte da polpa estando morta e infectada. Assim, quando o canal radicular é desinfectado e o quadro inflamatório é revertido, esses tecidos podem se proliferar (Banchs e Trope, 2004).
Outra hipótese é a de que células mesenquimais indiferenciadas possam existir em abundância em dentes com rizogênese incompleta, as quais podem se aderir internamente às paredes do canal radicular e se diferenciar em odontoblastos, portanto, produzindo dentina nessa região. Uma outra possibilidade seria a de que células mesenquimais indiferenciadas da papila apical possam formar tecido mineral pela sua alta capacidade de proliferação,
19 quando estimuladas por um instrumento que vai além da extensão do canal radicular (Gronthos et al., 2002).
Além disso, uma quarta teoria sobre o mecanismo de revascularização supõe que as células mesenquimais presentes no ligamento periodontal podem se proliferar no terço apical, se diferenciar em cementoblastos e depositar tecido mineralizado nas paredes dentinárias do canal radicular (Lieberman e Trowbridge, 1983).
Atualmente existe na literatura uma enorme variedade de protocolos para a terapia de revascularização pulpar. Entretanto, todos seguem o padrão de ser realizado em duas consultas: na primeira é feita a descontaminação passiva do canal radicular e colocação de medicação intracanal que permanece entre as sessões e, na segunda consulta, é feito o estímulo ao sangramento na região periapical para induzir a formação de um novo tecido (Albuquerque, 2012).
Devido à fina espessura das paredes dentinárias de dentes com rizogênese incompleta, a desinfecção mecânica do canal radicular fica limitada. Sendo assim, os meios de irrigação e medicação intracanal são bastante utilizados nesses casos (Lovelace et al., 2011).
Em relação à desinfecção, as substâncias mais utilizadas são hipoclorito de sódio (NaOCl), que é o mais aceito mundialmente, e a clorexidina (CHX) (Clarckson e Moule, 1998). O hipoclorito de sódio, nos protocolos de revascularização pulpar, é utilizado geralmente nas concentrações de 2,5 a 6%, tendo resultados clínicos satisfatórios pelas suas propriedades bactericidas e proteolíticas (Nosrat et al., 2011). Com relação à clorexidina, esta é utilizada na concentração de 2% em forma de gel (Reynolds et al., 2009).
Entre uma sessão e outra do tratamento, geralmente utiliza-se como medicação intracanal uma pasta composta pela associação de três antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina), idealizada por Hoshino et al. (1996). Esta pasta foi capaz de eliminar bactérias presentes tanto na dentina superficial quanto na profunda (Sato et al., 1996). Entretanto, pela presença da minociclina na sua composição, ela apresenta como efeito colateral a possibilidade de escurecimento da coroa dental (Kim et al., 2010). Assim, novas substâncias são pesquisadas para substituir o uso da pasta tripla antibiótica, como o hidróxido de cálcio, com o qual já foi observado sucesso clínico e radiográfico (Iwaya et al., 2011). De
20 acordo com Bose et al. (2009), tanto a pasta tripla antibiótica quanto o hidróxido de cálcio foram eficazes para o desenvolvimento de tecido dentino-pulpar.
A revascularização pulpar é um procedimento que vem sendo cada vez mais estudado e aprimorado com o passar dos anos, por ser uma técnica conservadora e que vai de acordo com os princípios biológicos. Sendo assim, vários são os protocolos existentes para esta terapia e todos têm como objetivo o sucesso clínico e radiográfico.
21 3 OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Realizar uma segunda tentativa de revascularização pulpar em um dente traumatizado com rizogênese incompleta.
3.2. Objetivos específicos
- Avaliar a clorexidina como substância química auxiliar utilizada no processo de revascularização pulpar;
- Avaliar um protocolo de medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio utilizado no processo de revascularização pulpar.
22 4 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (anexos I e II).
Em março de 2012, a paciente N.L.S, de 9 anos de idade, compareceu à clínica odontológica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) para avaliação e tratamento do incisivo central superior direito (dente 11). A paciente relatou que sofreu uma queda do segundo andar da sua casa e houve trauma facial na região superior anterior. Após o acidente, ela foi primeiramente a um hospital infantil, onde ficou internada durante 1 dia e recebeu o encaminhamento para avaliação odontológica na UFSC do dente em questão.
Quando a paciente chegou na UFSC, o dente 11 foi diagnosticado como não vital, além do dente 22 apresentar reabsorção externa por substituição. O dente 21 mostrava-se com formação do ápice e deposição de dentina intrarradicular (figura 1-A) e os primeiros molares superiores permanentes estavam erupcionados. Como plano de tratamento, foi proposta a revascularização pulpar do dente 11 e os dentes 21 e 22 seriam acompanhados clínica e radiograficamente.
Em abril de 2012 o procedimento de revascularização foi iniciado na paciente. Foi feita anestesia, isolamento absoluto, abertura coronária, coleta de material do interior do canal, irrigação com hipoclorito de sódio 1% (Asfer Indústria Química LTDA, São Caetano do Sul, Brasil), odontometria eletrônica (localizador Apex Dentaport Root ZX – Morita, São Paulo, Brasil) e radiográfica, colocação de pasta triantibiótica, selamento coronário com Citodur (DoriDent, Viena, Áustria) e prescrição de paracetamol 500mg em caso de dor pós-operatória. Após 15 dias, foi realizada a troca da pasta e os mesmo procedimentos restauradores foram realizados (figura 1-B).
Em setembro de 2012 houve a remoção da medicação do interior do canal e foi realizada a tentativa de induzir a formação de um coágulo sanguíneo, porém não se obteve sucesso. Assim, foi recolocada a pasta triantibiótica e feito o selamento coronário (figura 1-C). Depois de 3 meses, observou-se uma coloração acinzentada na porção cervical da coroa do dente. A pasta triantibiótica foi removida, o canal foi irrigado com soro fisiológico e induziu-se novamente a formação de um coágulo. Depois, a câmara pulpar foi limpa e
colocou-23 se MTA abaixo da entrada do canal. Em seguida, foram colocadas duas bolinhas de algodão, uma umedecida e outra seca, para separar este material do selamento coronário com Citodur (figura 1-D).
Figura 1: A - Radiografia inicial do primeiro tratamento; B – Radiografia após a troca da pasta antibiótica; C – Tentativa de induzir a formação de coágulo; D – Radiografia após a colocação de MTA
24 Em abril de 2013, 4 meses após a última consulta, observou-se na radiografia periapical que o ápice não estava se fechando. A paciente aguardou ser chamada para nova consulta, mas não obteve mais retorno da universidade (figura 2).
Figura 2 – Confirmação do não-fechamento apical
Anos depois, em 2017, a paciente retornou à UFSC. Ela procurou atendimento na tentativa de clarear o dente 11, que continuava acinzentado (figura 3).
25 Neste momento, foi realizada outra radiografia periapical (figura 4-A), onde foi constatada presença de lesão periapical, ápice aberto e sintomatologia dolorosa relatada pela paciente. A equipe de Endodontia foi notificada para avaliar o caso, e foi então proposta uma segunda tentativa de revascularização para se chegar ao fechamento apical.
Na primeira consulta da nova tentativa de revascularização, em novembro de 2017, foi feita anamnese, radiografia inicial, anestesia do dente 11 (mepivacaína 2% com epinefrina), isolamento absoluto, remoção da restauração provisória e irrigação com soro fisiológico. Nesse momento, foi observado clinicamente a presença de sangramento intracanal. Em seguida, foi feita a tentativa da remoção do MTA com limas endodônticas do tipo K (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça). No entanto, esse procedimento não obteve sucesso e não foi possível remover todo o material do interior do canal (figura 4-B). A entrada canal foi selada com Coltosol (Coltene, Rio de Janeiro, Brasi) e foi realizado um selamento provisório com cimento de ionômero de vidro convencional (Maxxion R, FGM, Joinville, Brasil).
Uma semana após esse procedimento, foram realizados os mesmos procedimentos para acessar o canal (incluindo o uso do mesmo anestésico local), e desta vez a tentativa de remoção do MTA foi feita com pontas de ultrassom (Gnatus, Ribeirão Preto, Brasil). Para confirmar a remoção completa do MTA, uma radiografia periapical foi realizada, e esta também serviu para a realização da odontometria e confirmação do comprimento do dente (CD = 21mm) (figura 4-C).
Durante todo esse procedimento, foi utilizada como substância química auxiliar a clorexidina gel 2% e irrigação com solução salina. Após a completa remoção do MTA, uma lima tipo K #30 foi utilizada passivamente contra as paredes do canal. Após essa desinfecção química e mecânica, uma medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% foi inserida no interior do canal radicular e realizada uma radiografia periapical para confirmar a remoção total do MTA (figura 4-D). A paciente foi recomendada a retornar 2 semanas após esse procedimento.
Passado esse período, a paciente retornou à UFSC em dezembro de 2017. A anestesia com mepivacaína 2% e epinefrina foi feita apenas nas papilas gengivais para evitar o desconforto causado pelo grampo de isolamento, evitando que o anestésico penetrasse nos tecidos apicais. A medicação intracanal foi removida com irrigação abundante de solução
26 salina e, depois, uma lima endodôntica tipo K #40 foi calibrada em 24mm e inserida no interior do canal. Essa lima atingia os tecidos periapicais e o objetivo era estimular um sangramento para a formação de coágulo (figura 4-E).
Após a formação do coágulo, um plug de MTA foi inserido abaixo da junção amelocementária (figura 4-F). Posteriormente, foi realizada a colocação de Coltosol, cimento de ionômero de vidro e finalizado com restauração de resina composta.
A proservação do caso, tanto clínica quanto radiográfica, foi realizada 6, 12 e 15 meses após a última consulta referente à segunda tentativa de revascularização.
Após todos os procedimentos endodônticos e acompanhamentos radiográficos concluídos, em abril de 2019, o próximo passo foi a tentativa de clarear o dente, pois o aspecto acinzentado da coroa incomodava bastante a paciente. Juntamente com a equipe de Dentística da UFSC, foram realizadas 2 sessões de clareamento de consultório com peróxido de carbamida 37% (BM4, Maringá, Brasil), sendo que em cada sessão o tempo de ação do gel foi de 45 minutos. Na consulta seguinte, o arco superior foi moldado e, a partir daí, foi confeccionada uma moldeira de acetato para a paciente realizar o clareamento caseiro. Nessa etapa foi recomendada a utilização de peróxido de carbamida 10% (BM4, Maringá, Brasil) 1 a 2 horas por dia, durante 30 dias, inserindo o gel clareador apenas na área referente ao dente 11. Não houve relato por parte da paciente de sensibilidade ou sintomatologia dolorosa durante os dois clareamentos realizados, e houve melhora na coloração da coroa dental.
27 Figura 4: A – Radiografia inicial da segunda tentativa de revascularização; B – Tentativa de remover o MTA remanescente; C – Radiografia após a remoção do MTA/odontometria; D – Radiografia após a medicação intracanal; E – Estímulo aos tecidos periapicais com lima #40; F – Radiografia final do tratamento.
28 5 RESULTADOS
Após a última consulta da segunda tentativa de revascularização pulpar, a primeira proservação foi realizada em junho de 2018, 6 meses depois (figura 5-A). Já foi possível notar certa regressão da lesão periapical, além de diminuição da largura mésio-distal do ápice, o que indica continuação do desenvolvimento radicular. A paciente relatou que em alguns poucos momentos houve sangramento próximo à gengiva do dente em questão.
Na proservação de 12 meses (figura 5-B), em dezembro de 2018, os sinais radiográficos acima citados estavam ainda mais evidentes, e a paciente não possuía nenhuma sintomatologia dolorosa nem qualquer outra queixa. Além disso, a cor da coroa dental se encontrava ligeiramente mais clara. Estes achados clínicos e radiográficos se repetiram na proservação de 15 meses (figura 5-C), o que comprova o sucesso da segunda tentativa de revascularização.
Figura 5: A – Proservação de 6 meses; B – Proservação de 12 meses; C – Proservação de 15 meses.
29 Somando-se a isso, apenas com os procedimentos endodônticos, foi notada uma melhora na coloração da coroa dental, sem nenhum outro procedimento estético sendo feito nesse período. Em seguida, com o clareamento de consultório e caseiro sendo realizados, pode-se dizer que a coloração do dente atualmente está levemente acinzentada, sendo que antes possuía um aspecto bastante escurecido. Todos esses resultados apontam que houve uma diminuição da infecção intracanal, o que possibilitou um reparo dos tecidos periapicais e consequente fechamento do ápice (figura 6).
30 6 DISCUSSÃO
A revascularização pulpar é um procedimento que vem sendo visto como uma opção de tratamento para dentes com rizogênese incompleta, pois induz o crescimento radicular e reforça as paredes dentinárias. Assim, sem o uso mecânico das limas endodônticas, é possível eliminar a infecção sem afetar as células indiferenciadas (Nagata et al., 2014).
A literatura apresenta uma vasta quantidade de diferentes protocolos relacionados à revascularização pulpar. Todas as técnicas utilizadas possuem o mesmo objetivo final, mesmo utilizando diferentes tipos de irrigantes, de pasta antibiótica, número de consultas, etc. A finalidade de todos os protocolos é a desinfecção do sistema de canais radiculares, a criação de um ambiente que favoreça o crescimento de células mesenquimais e o selamento coronário (Law et al., 2012).
Nagata et al. (2014) utilizou em seu estudo 2 protocolos diferentes de revascularização, que diferiam apenas no tipo de medicação intracanal empregada entre as consultas. O primeiro grupo foi tratado com pasta triantibiótica e o segundo com pasta de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2%. De um modo geral, ambos os protocolos obtiveram sucesso no fechamento apical e continuidade no crescimento radicular. Porém, uma desvantagem observada pelo uso da pasta triantibiótica foi a alteração na cor da coroa dos dentes tratados por este medicamento. Isto vai de encontro com o nosso estudo onde, na primeira tentativa de revascularização, foi utilizado a mesma pasta e, alguns meses depois, a paciente retornou com queixa em relação à coloração acinzentada da coroa.
Além disso, em nosso estudo a medicação intracanal de escolha foi a associação de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2%, assim como o relatado por Nagata et al. (2014).
O hidróxido de cálcio é uma medicação amplamente e comumente utilizada na Endodontia. O seu efeito bactericida se dá pelo pH elevado, que praticamente incapacita os patógenos endodônticos de sobreviverem a um ambiente alcalino (Siqueira et al., 1999). Apesar de poder conceder ao dente uma menor resistência à fratura radicular como relatado por Andreasen et al. (2002) quando deixado no interior do canal por um longo período de tempo, em nosso estudo, o hidróxido de cálcio foi mantido no canal por apenas 2 semanas
31 para auxiliar na desinfecção, e nenhuma fratura foi observada durante os 15 meses de proservação do caso.
Law et al. (2012) realizaram um estudo retrospectivo onde foram revisados protocolos de revascularização em 19 artigos. Eles relacionaram o uso de 3 medicamentos com o aumento no comprimento radicular: hidróxido de cálcio, pasta triantibiótica e formocresol. Desses, o hidróxido de cálcio foi o qual mais observou-se continuidade no crescimento da raiz (55%), comparado à pasta triantibiótica (10%) e ao formocresol (5%). Isso comprova que o hidróxido de cálcio é um medicamento altamente efetivo na desinfecção dos canais, favorecendo a revascularização, assim como observado no nosso estudo.
Outro medicamento utilizado em nosso trabalho foi a clorexidina em gel 2%. Ela é conhecida por possuir propriedades antimicrobianas e baixa citotoxicidade quando em contato com os tecidos periapicais (Soares et al., 2013). Além disso, vários estudos clínicos comprovaram o sucesso da revascularização utilizando a clorexidina gel 2% como medicamento (Banchs e Trope, 2004; Reynolds et al., 2009; Shin et al., 2009). A clorexidina possui fácil remoção do interior do canal e apresenta substantividade, ou seja, a sua ação antibacteriana continua mesmo após ela ser removida (Ahmed e Neelakantan, 2013). A combinação desta com o hidróxido de cálcio cria um ambiente alcalino propício para a eliminação das bactérias, considerando que não houve desgaste das paredes dentinárias com limas endodônticas pela sua fragilidade e espessura fina (Nagata et al., 2015). Em nosso trabalho, nosso protocolo de revascularização mostrou bons resultados e uma alternativa à pasta triantibiótica, que possui a desvantagem da alteração na cor da coroa dental.
Sugere-se que mais estudos sejam feitos na área da revascularização para avaliar o comportamento histológico desse tecido formado. Além disso, é importante comparar os protocolos já existentes no sentido de indicar qual o melhor deles para cada caso. Em nosso estudo, o protocolo utilizado com hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% levou ao sucesso um dente necrosado com rizogênese incompleta, mostrando um reparo na lesão periapical, continuação do desenvolvimento radicular e fechamento do forame, além da melhora na coloração da coroa dental antes mesmo de ser feito o clareamento.
32 7 CONCLUSÃO
Através de nosso estudo, foi possível observar que a segunda tentativa de revascularização pulpar obteve sucesso clinico e radiográfico, como comprovado pelas proservações de 6, 12 e 15 meses. Nelas, foi possível observar um reparo na lesão periapical, continuação do desenvolvimento radicular e fechamento do forame, além da melhora na coloração da coroa dental. A clorexidina gel 2% apresentou resultados favoráveis quando utilizada como substância química auxiliar e, associada ao hidróxido de cálcio como medicação intracanal, juntos podem ser utilizados para os casos de revascularização de dentes imaturos com necrose pulpar.
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ANEXO II - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina
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ANEXO III – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado, por mim Julia Knabben (aluna de graduação em Odontologia da UFSC), a participar de uma pesquisa intitulada “Revascularização pulpar: uma tentativa para dentes com rizogênese incompleta", que tem como objetivo realizar um procedimento de revascularização pulpar em um dente com rizogênese incompleta devido a um trauma e que não teve sucesso na primeira tentativa. Dessa forma, será realizado um novo tratamento de canal no dente que foi traumatizado com o intuito de permitir que o tratamento tenha sucesso.
Sua participação é voluntária e caso não queira participar da pesquisa através da doação do(s) dente(s), isso não prejudicará o seu tratamento. Também é garantida a liberdade da retirada deste consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. Se você estiver de acordo em participar, garantimos que não haverá ônus à participante, e também, no caso de eventuais gastos ou eventuais danos decorrentes da pesquisa a participante será indenizada e/ou ressarcida pela participação dos mesmos nas atividades previstas, pelo responsável da pesquisa.
Poderá haver desconforto e sensibilidade no local após os procedimentos endodônticos, que é uma consequência possível no pós-operatório. No entanto, não há riscos diretos relacionados ao estudo, apenas aqueles inerentes aos procedimentos de endodontia. Caso isso aconteça, o pesquisador deverá ser contactado e medicamentos serão disponibilizados para alívio da dor. Além disso, será garantido o sigilo, o respeito e a privacidade do participante, assim como a garantia de indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa, de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
O pesquisador se responsabiliza por eventuais riscos, desconfortos decorrentes da participação da pesquisa, além dos benefícios e indenizações que possam vir ocorrer por consequência, ainda que sejam empregadas providências e cautelas para evitar e/ou reduzir efeitos e condições adversas que possam causar dano.
Não haverá benefício direto para o paciente. No entanto, ao final da pesquisa será possível definir uma nova forma de favorecer o fechamento apical dos dentes que apresentam rizogênese incompleta após um trauma dentário.
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Em qualquer momento você poderá entrar em contato comigo pelo telefone (48) 99190-9507 / (19) 98183-1889 ou pelo e-mail juliakbrogni@hotmail.com / thaismadu@hotmail.com, no qual estarei disponível para fornecer todas as informações e dúvidas a respeito deste estudo, tendo o direito de retirar o seu consentimento de participação. O presente documento, que estará sendo assinado, caso concorde em participar do estudo, é confidencial. Você receberá uma cópia desse consentimento, onde consta o endereço e o telefone do pesquisador principal.
Em qualquer momento você poderá entrar em contato pelo telefone, e-mail ou pelo endereço Campus Florianópolis, Delfino Conti, s/n - Trindade, Centro de Ciências
da Saúde, Departamento de Odontologia, Florianópolis - SC, no qual estarei
disponível para fornecer todas as informações e dúvidas a respeito deste estudo, tendo o direito de retirar o seu consentimento de participação. Dúvidas sobre a pesquisa envolvendo princípios éticos poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC localizado no Prédio Reitoria II, 4° andar, sala 401, R: Desembargador Vitor Lima, nº 222, Trindade, Florianópolis/SC. Contato: (48) 3721-6094. cep.propesq@contato.ufsc.br. Horário de funcionamento: 2ª a 6ª feira – 10:00 às 12:00h e 16:00 às 18:00h. Equipe da Secretaria: Angélika Puskás – Técnico-Administrativo em Educação.
Se não há qualquer dúvida em relação a esta pesquisa e se concorda em participar, solicitamos que assine este Termo de Consentimento. Agrademos desde já a sua atenção e sua colaboração, colocamo-nos a sua disposição para quaisquer esclarecimentos.
Julia Knabben – (48) 99190-9507
Thais Mageste Duque- (19) 98183-1889 / (48) 3721-5840
Florianópolis, _____, de ________________ de 2018.
_______________________________________________ Assinatura do Participante de pesquisa/Responsável Legal
_______________________________________________ Julia Knabben – Pesquisadora/ Discente de Odontologia
_______________________________________________ Thais Mageste Duque – Pesquisadora/ Docente de Odontologia
