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A INFLUÊNcIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL
NÃO cIRÚRGIcO SOBRE AS cÉLULAS BRANcAS E
VERMELHAS DO SANGUE DE PAcIENTES PORTADORES
DE PERIODONTITE cRÔNIcA GENERALIZADA
The influence of non-surgical periodontal treatment on white and red blood cells of patients with
chronic periodontitis
Caroline Moura1, Gabriela G. de Moraes2, Marília da S. P. Bittencourt3, Marilisa L. F. Terezan4
RESUMO
A periodontite crônica é capaz de gerar uma resposta inflamatória sistêmica subclínica e decorrentes alterações hematológicas vêm sendo estudadas nos últimos anos. O objetivo do nosso estudo foi desenvolver um plano piloto para uma futura investigação sobre a influência do tratamento periodontal não cirúrgico sobre as contagens totais de células brancas e vermelhas do sangue de pacientes portadores de periodontite crônica generalizada (PCG). Os pacientes foram encaminhados pela Clínica de Diagnóstico Bucal, tendo sido examinados e tratados periodontalmente na Clínica de Especialização em Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Participaram desse estudo 8 pacientes com PCG, fumantes e/ou não fumantes, 5 mulheres e 3 homens, com média de idade de 49,5 anos (±9,0) e de qualquer raça. Foram realizados exames periodontais clínicos antes e 30 dias após o tratamento periodontal não cirúrgico, nestes mesmos períodos foram realizadas as coletas de sangue periférico para avaliação no Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Os resultados não demonstraram diferença significativa entre as contagens de células brancas e vermelhas, embora os parâmetros clínicos tenham apresentado melhora significativa (P < 0,05), os níveis de hemoglobina e hematócrito tiveram uma tendência à redução (P= 0,09 e P= 0,07, respectivamente). Pode-se concluir que, nesse estudo piloto o tratamento periodontal não cirúrgico não exerceu influência sobre as células brancas e vermelhas do sangue nos pacientes portadores de PCG. No entanto, outros estudos são importantes para verificar essa questão.
UNITERMOS: Periodontite crônica. Células brancas.
Células vermelhas. R Periodontia 2011; 21:20-26.
1 Mestranda em Periodontia da UERJ 2 Mestranda em Periodontia da UFRJ
3 Professora do Curso de Especialização em Periodontia da UERJ
4 Cordenadora e Professora do Curso de Especialização em Periodontia da UERJ
Recebimento: 03/12/10 - Correção: 27/01/11 - Aceite: 09/02/11
INTRODUÇÃO
Doenças periodontais são um conjunto de patologias infecciosas que acometem os tecidos periodontais, podendo resultar na perda progressiva de inserção conjuntiva e osso alveolar. Suas formas mais comuns são a gengivite e as periodontites crônica (PC) e agressiva (PA). A PC é reconhecida como a forma mais comum de periodontite, sendo mais prevalente em adultos, podendo, no entanto, surgir em qualquer idade. É caracterizada pela formação de bolsas e/ou recessão gengival, sendo a quantidade de destruição compatível com a presença de fatores locais. Sua prevalência e severidade aumentam com a idade, pode afetar um número variável de dentes e apresentar diferentes taxas de progressão (1).
O acúmulo de componentes antimicrobianos do biofilme dental é responsável pelo início da PC (2, 3, 4). Segundo Seymour e Heasman (5), o epitélio juncional constitui a via pela qual toxinas, antígenos e enzimas derivados deste biofilme, que se forma na superfície dental, podem penetrar e atingir o tecido conjuntivo subepitelial, iniciando um ciclo inflamatório e de injúrias teciduais. Bactérias periodontais ou seus produtos podem também invadir os tecidos periodontais (6, 7, 8) e ganhar acesso à circulação
21 sistêmica. Esta bacteremia, que é gerada pela periodontite,
está diretamente relacionada com a gravidade da inflamação dos tecidos periodontais (9). Estas observações indicam que pacientes portadores de periodontite podem ter uma reação inflamatória sistêmica subclínica (10).
Já está bem documentado que a periodontite pode ser modificada por determinados fatores, como o fumo e o estresse, e supostamente por doenças sistêmicas, como certas disfunções neutrofílicas e o diabetes mellitus (11). Por outro lado, estudos epidemiológicos mais recentes sugerem que a periodontite também está associada a um risco aumentado de doenças sistêmicas como alterações cardiovasculares, isquemia cerebral, ateroscleroses (9) e baixo peso de recém-nascidos (9). Foi demonstrado ainda que pacientes com periodontite têm níveis elevados de glóbulos brancos, em particular neutrófilos polimorfonucleares (PMNs), e de proteína C Reativa (PCR) (12, 13, 14, 15, 16). Tradicionalmente, o número total de glóbulos brancos no sangue periférico tem sido usado como uma medida diagnóstica para investigar se uma determinada pessoa sofre de uma infecção ou doença inflamatória (16). Alguns pesquisadores relatam que o total de células brancas do sangue ou leucócitos é outro fator importante na previsão de risco de doença cardíaca isquêmica (17, 18), sugerindo assim uma possível inter-relação entre doença periodontal e alterações cardiovasculares.
Em relação aos glóbulos vermelhos do sangue, ou eritrócitos, a literatura vem associando um estado de anemia a infecções, principalmente as crônicas. Anemia leve a moderada tem sido relatada como uma manifestação freqüente de artrite reumatóide (19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26). De fato, em várias outras doenças crônicas, tais como doenças parasitárias, bacterianas e fúngicas e doenças neoplásicas, a anemia tem sido observada (22, 27, 28, 29, 30) e, conseqüentemente, foi atribuído a ela o termo de anemia de doença crônica (ACD) (22). Esta chamada anemia de doença crônica (ACD) é definida como a anemia que ocorre em infecções e condições inflamatórias crônicas, que não é devido a deficiências da medula ou outras doenças, bem como a presença de uma adequada reserva de ferro e vitaminas (22, 23, 30). É um reflexo de um sistema imune ativado e possivelmente resulta de uma inovadora estratégia de defesa do organismo no sentido de retirar o fator de crescimento de ferro essencial de patógenos invasores e de aumentar a eficácia da imunidade mediada por células (31). Embora a anemia não tenha sido identificada na literatura como uma conseqüência sistêmica da periodontite, os primeiros relatos (32, 33, 34, 35) identificaram a anemia associada a periodontite como uma das causas desta infecção, em vez de considerar essa condição como uma consequência.
Por milhares de anos o sangue tem sido considerado como o fluido corporal capaz de indicar processos de doença. Nas últimas décadas, tem havido um interesse crescente em saber se a periodontite pode provocar mudanças celulares e moleculares sobre componentes do sangue periférico. Sendo assim, o objetivo deste estudo é desenvolver um plano piloto para uma futura investigação sobre a influência do tratamento periodontal não cirúrgico sobre as contagens totais de células brancas e vermelhas do sangue de pacientes portadores de periodontite crônica generalizada.
MATERIAIS E MÉTODOS
Seleção de pacientes
Foram selecionados 8 (oito) pacientes portadores de periodontite crônica generalizada, 5 mulheres e 3 homens (média de idade de 49,5 anos, ± 9,0), classificados de acordo com a Academia Americana de Periodontia (AAP) em 1999. Os pacientes selecionados foram encaminhados da Clínica de Diagnóstico Bucal para Clínica de Especialização em Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) para tratamento periodontal. Nenhum deles relatou doença sistêmica e não haviam utilizado antibióticos ou qualquer outro tipo de medicação, que pudesse ter efeito adverso direto sobre o periodonto, nos seis meses anteriores ao início do estudo. As pacientes que participaram do estudo não estavam grávidas ou eram lactentes. Todos possuíam no mínimo 18 dentes e pelo menos 32 sítios com perda de inserção igual ou superior a 4 mm, evidência radiográfica de perda óssea vertical e horizontal nesses sítios e sinais de inflamação clínica generalizada. Todos relataram, ainda, não terem sido submetidos a tratamento periodontal prévio nos últimos 6 meses. O objetivo do estudo foi explicado, e um termo de consentimento foi assinado por todos. O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Pedro Ernesto (2408-CEP/ HUPE – CAAE: 0143.0228.000.09).
Parâmetros clínicos utilizados
Os exames clínicos incluíram: (1) Índice de Placa (IP) de Silness e Löe (36); (2) Índice Gengival (IG) de Löe (37); (3) Medida de Profundidade de Bolsa à Sondagem (PBS), caracterizada pela distância da margem gengival até o fundo da bolsa ou sulco; (4) Medida do Nível de Inserção Clínico à Sondagem (NIC), caracterizada pela distância da junção amelocementária até o fundo da bolsa ou sulco. Foram ainda registrados e classificados, segundo Hamp, Nyman e Lindhe (38), todos os sítios com envolvimento de furca. O exame periodontal foi realizado por um único examinador. Todas as medidas de
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tabela 1
PBS e NI foram determinadas com o mesmo tipo de sonda periodontal, manual, Williams (15mm com intervalos de 1mm) da marca Hu-Friedy®. Tais medidas foram realizadas em seis pontos (mesiovestibular, bucal, distovestibular, mesiolingual/ palatino, lingual/palatino e distolingual/palatino) de todos os dentes presentes. Todos os pacientes foram submetidos a exame radiográfico periapical completo.
Dados relativos à coleta de sangue
Previamente ao tratamento periodontal e trinta dias após o mesmo (reavaliação), os pacientes foram encaminhados ao Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário Pedro Ernesto e submetidos à coleta de 10ml de sangue periférico, depositado em tubo Vacutainer contendo EDTA, através de punção venosa.
Tratamento periodontal
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento periodontal não-cirúrgico que consistiu de instrução de higiene bucal e controle de placa dental, raspagem supragengival, polimento coronário, raspagem subgengival e alisamento radicular. A raspagem supragengival foi realizada através de instrumentos manuais (curetas do tipo McCall Hu-Friedy®) e ultra-sônicos (Cavitron, Dentsply®), enquanto a raspagem subgengival e o alisamento radicular foram feitos somente através de instrumentos manuais (curetas do tipo Gracey Hu-Friedy®, e limas de Hirschfeld, Hu-Friedy®). A afiação do instrumental era feita previamente às raspagens e durante o procedimento, sempre que necessário. Todo o tratamento foi realizado por um único operador.
Reavaliações clínicas
Consulta para reavaliação foi feita trinta dias após o término do tratamento. Novas medidas de PBS e NIC foram realizadas. Os índices de placa (IP) e gengival (IG) também
foram registrados. Raspagem supragengival, polimento coronário e reforço das medidas de higiene oral foram executados, quando necessário.
Análises laboratoriais
As células e índices da série vermelha, da série branca e as plaquetas foram determinados através de contagem eletrônica (HST Sysmex). A velocidade de hemossedimentação (VHS) foi obtida através de microfotometria capilar automatizada.
Análises estatísticas
Teste não paramétrico pareado foi utilizado. O teste T de Fischer foi usado para comparar valores obtidos nos diferentes exames clínicos (inicial e após trinta dias). O nível de significância foi determinado em 5% (p < 0,05).
RESULTADOS PRELIMINARES
A maioria dos parâmetros clínicos sofreu alterações significativas, conforme tabela 1. O número de dentes e o número de sítios não sofreram alterações (P= 0,3 em ambos parâmetros). A porcentagem de sítios com índices de placa (IP) e gengival (IG) maior ou igual a 2 diminuiu significativamente (P= 0,003, P= 0,01; respectivamente); assim como a porcentagem de sítios com profundidade de bolsa à sondagem (PBS) entre 4 e 6mm (P= 0,01). Já a porcentagem de sítios com profundidade de bolsa à sondagem (PBS) entre 1 e 3mm aumentou (P= 0,01). A porcentagem de sítios com profundidade de bolsa à sondagem (PBS) maior ou igual a 7mm e de sítios com nível de inserção clínico (NIC) entre 4 e 6mm diminuíram, porém não significativamente (P= 0,09 e P= 0,08, respectivamente). A porcentagem de sítios com nível de inserção clínico (NIC) maior ou igual a 7mm não sofreu alteração (P= 0,1). Estes resultados estão demonstrados na tabela 1.
cOMPARAÇãO dOs VALORes MédIOs (± desVIO PAdRãO) PARA NúMeRO de deNtes e sítIOs, íNdIce de PLAcA (IP), íNdIce geNgIVAL (Ig), PORceNtAgeM de sítIOs cOM PROfuNdIdAde de bOLsA à sONdAgeM (Pbs) e NíVeL de INseRÇãO cLíNIcO (NIc); INIcIAIs e Pós-tRAtAMeNtO (30 dIAs) (N=8)
Pré-tratamento Pós-tratamento P
Nº de dentes 24,9 (±4,7) 24 (± 5,3) 0,3
Nº de sítios 149,2 (±28,2) 144 (±31,9) 0,3
% de sítios com IP≥2 63,2 (±16,5) 31,5 (±22,5) 0,003
% de sítios com IG≥2 45,9 (±21,5) 25,5 (±12,0) 0,01
% de sítios com PBS entre 1-3 mm 53,0 (±17,0) 74,9 (±17,2) 0,01 % de sítios com PBS entre 4-6 mm 40,4 (±13,8) 22,1 (±15,1) 0,01
% de sítios com PBS≥7 mm 6,9 (±7,7) 3,0 (±2,7) 0,09
% de sítios com NIC entre 4-6 mm 44,0 (±12,1) 32,4 (±19,8) 0,08
23 tabela 2
cOMPARAÇãO dOs VALORes MédIOs (± desVIO PAdRãO) PARA dAdOs heMAtOLógIcOs INIcIAIs e Pós-tRAtAMeNtO (30 dIAs) (N=8)
Pré-tratamento Pós-tratamento P Leucócitos totais (10³/µL) 8,2 (±1,8) 7,7 (±1,5) 0,3 Hemácias (106/µL) 4,7 (±0,2) 4,6 (±0,1) 0,2 Hemoglobina (g/dl) 13,9 (±0,6) 13,6 (±0,1) 0,09 Hematócrito (%) 41,9 (±2,2) 40,6 (±0,7) 0,07 VCM (fL) 89,2 (±2,7) 87,6 (±2,9) 0,1 HCM (pg) 29,5 (±1,0) 29,5 (±1,6) 0,5 CHCM (g/dl) 33,1 (±0,8) 31,0 (±7,5) 0,1 Plaquetas (10³/µL) 254,8 (±49,1) 263,5 (±37,7) 0,3 Linfócitos (%) 31,3 (±7,0) 32,8 (±4,3) 0,3 Monócitos (%) 7,7 (±2,6) 6,8 (±2,5) 0,2 Eosinófilos (%) 3,9 (±5,7) 3,8 (±4,1) 0,4 Basófilos (%) 0,2 (±0,1) 0,2 (±0,1) 0,3
Em relação aos resultados laboratoriais, não houve diferença entre as contagens de células brancas e vermelhas, assim como entre os demais parâmetros laboratoriais. Apesar disso, níveis de hemoglobina e hematócrito sofreram uma tendência à redução (P≤0,09), conforme tabela 2.
DIScUSSÃO
Acreditando que a periodontite pode gerar uma resposta inflamatória sistêmica subclínica, alguns autores vêm analisando a influência do tratamento periodontal sobre a contagem de células brancas e/ou vermelhas de pacientes portadores de periodontite. Em 2004, Bittencourt et al. (39) encontraram, após tratamento periodontal não cirúrgico, redução de hemoglobina e tendência à redução de hemácia e hematócrito. Apesar disso, não encontraram nenhuma influência do tratamento periodontal não cirúrgico sobre a contagem de células brancas, assim como Christigau et al. (40) e Worch et al. (41). Em contrapartida, Fokkema et al. (42), após exodontia de elementos dentários que não responderam a tratamento periodontal não cirúrgico, observaram que a contagem de células brancas do sangue periférico e de neutrófilos sofreram diminuição ao longo do tempo. Já o atual estudo mostrou que o tratamento periodontal não cirúrgico não exerceu nenhuma influência significativa sobre as células brancas e vermelhas do sangue de pacientes portadores de periodontite crônica generalizada, porém níveis de hemoglobina e hematócrito sofreram uma tendência à redução (P= 0,09 e P= 0,07; respectivamente).
Estudos têm analisado variáveis hematológicas em pacientes com periodontite sendo seus resultados ainda
contraditórios (10, 12, 16, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54). Em 1993, Kweider et al. (12) relataram números mais elevados de leucócitos na periodontite. Outros encontraram níveis ligeiramente elevados de leucócitos, mesmo que não significativos (16, 41, 44, 45, 48, 50, 53). Em contrapartida, Gustafssom e Asman (43) não encontraram diferença significante entre os 14 pacientes com periodontite e os 14 pacientes saudáveis avaliados, apesar de sugerirem a presença de neutrófilos específicos na periodontite crônica.
Os níveis de células brancas também têm sido investigados como indicadores da relação entre a doença periodontal e a doença arterial coronariana (12, 16, 45, 48, 50, 52, 53, 54). Apesar de Geerts et al. (55) não terem analisado a contagem de células brancas, eles avaliaram a presença e severidade da periodontite e sua correlação com doença arterial coronariana observando que a periodontite era significativamente mais freqüente em pacientes com doença sistêmica do que nos controles.
Além disso, alguns autores têm analisado a contagem de glóbulos brancos como fator de risco para periodontite. Em 1999, Fredrikssom et al. ( 45) realizaram um estudo para observar a contagem de células brancas em pacientes portadores de periodontite, procurando diferenças entre pacientes fumantes e não fumantes. Encontraram uma forte influência do tabagismo, evidenciada pelo maior aumento sofrido entre os pacientes fumantes. Em 2002, Christian et al. (46) também realizaram um estudo para avaliar a influência do tratamento periodontal não cirúrgico sobre a contagem de células brancas de pacientes fumantes e não fumantes. Observaram significativa redução de células brancas e neutrófilos dos pacientes não fumantes quando comparados
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aos fumantes. Fritsche et al.(56), em 2004, realizaram um estudo para avaliar a associação entre um marcador inflamatório não específico, como a contagem de glóbulos brancos e fatores relevantes para a patogênese da diabetes tipo 2. Concluíram que o aumento do número de leucócitos estava associado à deteriorização da tolerância à glicose. Em 2007, Ishizaka et al. (49) realizaram um estudo com o objetivo de investigar a associação entre tabagismo, número de leucócitos (WBC) e síndrome metabólica em pacientes japoneses. Concluíram que o risco para síndrome metabólica pode ser estimado pelo número de leucócitos no homem japonês, independentemente da sua condição de fumante, apesar do tabagismo aumentar o número de leucócitos circulantes. Já Zaromb et al. (57) apresentaram um caso clínico onde foi descoberto que o paciente era portador de neutropenia crônica benigna a partir da manifestação clínica de periodontitite, relatando a importância de diagnosticar a doença periodontal como um possível indicador de doença sistêmica subjacente.
Em relação a contagem de células vermelhas poucos estudos analisam essa variável. A anemia de doença crônica não tem sido identificada na literatura como uma conseqüência sistêmica de periodontite. Apesar disso, Hutter et al. (10) encontraram menor número de hemácias e baixos níveis de hemoglobina, não relacionados a deficiências de ferro e vitaminas, fornecendo evidências de que a periodontite tem efeitos sistêmicos e é capaz de causar anemia. Já Worch et al. (41) encontraram em pacientes portadores de periodontite crônica, no pré e pós-tratamento, níveis de distribuição ampla de glóbulos vermelhos (RDW); e, segundo os autores, RDWs elevadas são significativas para certas formas de anemia. Além disso, Erdemir et al. (51) concluíram que o tabagismo pode influenciar os sinais de anemia de doença crônica em pacientes com periodontite crônica.
Diferentes materiais e métodos justificam em parte as contradições dos resultados relatados. Mesmo assim, a maioria dos estudos sugere que a periodontite pode ser capaz de gerar anemia de doença crônica, resposta inflamatória sistêmica subclínica e alterações hematológicas, capazes de influenciar na severidade de doenças como as doenças coronarianas.
cONcLUSÃO
Após análise dos resultados, concluímos que o tratamento periodontal não cirúrgico não exerceu influência sobre as células brancas e vermelhas do sangue nesses pacientes portadores de periodontite crônica generalizada.
ABSTRAcT
Chronic Periodontitis is capable of generating an inflammator y response and necessitated subclinical hematological have been studied in recent years. The aim of our study was to develop a master plan for future research on the influence of non-surgical periodontal treatment on the total counts of white and red blood cells of patients with generalized chronic periodontitis (GCP). The patients were referred by the Oral Diagnosis Clinic and was examined in periodontally and treated Clinical Specialist in Periodontics, Faculty of Dentistry, State University of Rio de Janeiro (UERJ). 8 pacients with PCG participated in this study, smokers / nonsmokers, 5 women and 3 men, mean age of 49.5 years (±9.0) and indifferent to race. Clinical periodontal examinations were performed before and 30 days after non-surgical periodontal treatment, these same periods were performed peripheral blood samples for evaluation in the Clinical Laboratory of University Hospital Pedro Ernesto. The results showed no significant difference between the white and red cell, although the clinical parameters have shown significant improvement (P<0,05), levels of hemoglobin and hematocrit had a tendency to decrease (P=0,09 and P=0,07, respectively). It can be concluded that in this pilot study, the non-surgical periodontal treatment did not influence white blood cells and red blood in patients with PCG. However, further study is necessary to verify this issue.
UNITERMS: chronic periodontitis, white blood cell, red
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Endereço para correspondência; Caroline Moura
