TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO: clínica, epidemiologia e
etiologia; TOC e Família
Prof. Aristides Volpato Cordioli
Brasília, setembro de 2011
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
O que é o TOC?
Conceito - TOC
É um transtorno neuropsiquiátrico que engloba
um grupo heterogêneo de manifestações clínicas.
Caracteriza-se pela presença de
obsessões
e ou
compulsões
, suficientemente graves para ocupar
boa parte do tempo do paciente, causando
desconforto ou comprometimento importante das
atividades diárias ou das relações interpessoais.
(DSM IV)
Obsessões
Obsessões: o que são...
•
Pensamentos, impulsos, imagens, palavras, frases, música;•
Involuntários, são acompanhados de ansiedade, desconforto;•
E de tentativas de neutralizar ou suprimir (rituais, evitações);•
Comprometem pelo tempo que tomam, pela aflição que provocam, ou pelo que levam o paciente a executar ou evitar;•
O indivíduo reconhece que esses pensamentos não são produto de sua mente;•
Não são simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais.Obsessões: características...
n Sãointrusivas:difíceis de controlar poisinvadem a mente contra a vontade;
n Sãoindesejadaspois causam desconforto e referem-se
a temas desagradáveis;
n Provocamresistência:lutar contra, tentar afastar, ignorar
suprimir, neutralizar;
n Sãoego-distônicas:seu conteúdo vai contra os valores
morais ou os desejos do indivíduo. .
Purdon et al. 2005
Conteúdo das obsessões
Sujeira ou contaminação;
Dúvidas;
Simetria, exatidão ou alinhamento;
Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir;
Repugnantes: sexuais, obscenas, blasfemas;
Economizar, guardar ou colecionar;
Escrupulosidade : pecado, culpa, certo/errado, falhar;
Mágicas: números especiais, cores, datas, horários.
Y-BOCS Check list; Hanna, 1995
Conseqüências...
• Compulsõesou rituais, compulsões mentais; • Evitações
• Neutralização:
- Afastar ou substituir um pensamento, palavra; - Ruminação mental (dúvidas, certo ou errado); - Argumentação mental;
- Buscar reasseguramentos, perguntar. • Hipervigilância;
• Indecisão: dúvidas, dificuldade de tomar decisões, lentificação motora, postergações, demora na realização das tarefas.
Compulsões
Compulsões: o que são...
Comportamentos ou atos mentais repetitivos; Executados em resposta a obsessões ouem virtude de regras próprias (tem que...);
n Para reduzir ou eliminar o desconforto ou prevenir eventos temidos;
n Sem conexão realística com o que pretendem prevenir;
n Ou claramente excessivos.
(DSM IV)
Compulsões: o que sãoF
•
Comportamentos repetitivos
;
•
Precedidos por ansiedade, medo ou desconforto
físico
provocados pelas obsessões;
•
Atos voluntários
: tem um motivo e um fim (reduzir a
aflição);
•
Podem ser
manifestos ou encobertos
(compulsões
mentais, neutralizações).
Compulsões: formas clinicas
•
Lavagem ou limpeza;
•
Verificação ou controle;
•
Repetições, confirmações, reasseguramentos;
•
Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento;
•
Colecionar, armazenar ou guardar;
•
Diversas: tocar, bater de leve, olhar;
•
Compulsões mentais.
Y-BOCS Check list; Hanna, 1995
Compulsões mentais
Repetir palavras ou frases;
Rezar;
Argumentar mentalmente;
Repassar cenas, diálogos, fatos;
Substituir pensamentos ou imagens “ruins” por
outros “bons”;
Fazer contagens, repetir números;
Repassar listas mentais .
Evitações
Evitar o contato direto ou a proximidade:
-
Não tocando;
-
Não encostando;
-
Separando objetos limpos dos “sujos”;
-
Usando luvas, lenços, papel;
-
Tocando com o dorso das mãos, com o cotovelo
ou com os pés;
-
Isolando objetos, móveis, peças da casa, etc.
DSM-IV
Neutralização
Atividade voluntária, encoberta ou
manifesta, realizada com a intenção de
diminuir a responsabilidade percebida, o
desconforto associado, reduzir ou afastar
as consequências negativas ou
catastróficas imaginadas.
Ladouceur e cols.1995; Salkovskis 1998
Neutralização
A neutralização é um comportamento de
segurança: tem a mesma função que as
compulsões e as evitações: reduzir o risco
e a ansiedade associados às obsessões.
• Argumentação mental, ruminação na busca de certeza; • Afastar ou evitar pensamentos repugnantes; não pensar • Distrair-se;
• Substituir um pensamento, imagem ruim por uma boa; • Contar, rezar, repetir uma determinada frase;
• Anular o risco executando um ritual (por exemplo lavar-se) depois de ser invadido por um pensamento repugnante; • “Checar” cognitivamente, repetir leituras, “repassar” o
filme;
• Reassegurar-se, perguntar;
Ladouceur et al.,1995
Neutralização: exemplos
O TOC é um transtorno heterogêneo...
Distintas apresentações clinicas (dimensões);
Pode ser leve ou grave e incapacitante;
Curso: episódico ou crônico;
Início: precoce ou tardio, insidioso ou abrupto;
A resposta aos tratamentos é muito variável;
A etiologia ainda é pouco conhecida.
Dimensões do TOC
D
imensões do TOC
As dimensões de sintomas do TOC mais consistentemente replicadas incluem:
• Obsessões de contaminação e rituais de lavagem, limpeza;
• Obsessões de ser responsável por causar dano, cometer erros e verificações;
• Obsessões sobre ordem e compulsões por simetria e ordenamento; contagens;
• Pensamentos obsessivos repugnantes envolvendo sexo, violência ou religião (blasfêmias), seguidos de rituais mentais ou neutralização;
• Colecionismo (Leckman, 1997; Rosário Campos 2005; Abramovitz et al. 2010)
Dimensões...
•
As dimensões estariam associadas com
padrões distintos de comorbidade, transmissão
genética, substrato neural e resposta aos
tratamentos (e.g. Mataix-Cols et al., 2004;
Abramovitz 2010).
•
Colecionismo tem sido considerado por alguns
autores uma dimensão do TOC; outros
sugerem que seja considerado um transtorno
separado (Abramovitz et al. 2010).
Transtornos do grupo OC (DSM V)
•
Transtorno obsessivo-compulsivo
•
Personalidade OC
•
Síndrome de Tourette
•
“Grooming” disorders
- Tricotilomania
- Auto-mutilações (skin picking)
- Roer unhas
•
Transtorno do corpo dismórfico
•
Transtornos alimentares
Importância do TOC
• Doença mental grave;
• Entre as 10 maiores causas de incapacitação (OMS,1990);
• Prevalência: 2.5% da população(ECA,1988);
• Indivíduos jovens;
• Curso crônico: 64 a 85%; com deterioração: 10% (Rassmussen et al. 1992;Lensi,1996);
• Remissão expontânea: 20% em 40 anos (Skoog,1999);
• Custo: $8.4 bilhões em 1990: 5.7% do custo de todas as doenças mentais (DuPont, 1995).
Importância do TOC
Dez maiores causas incapacitação
1. Depressão: 10,7 %2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6% 4. Alcoolismo: 3,3%
5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 6. Transtorno bipolar: 3,0%
7. Anomalias congênitas: 2,9% 8. Osteoartrite: 2,8% 9. Esquizofrenia: 2,6%
10. Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2%
(OMS, Banco Mundial e Harvard University – Murray e Lopez, 1996)
Prevalência
Pouco mais da metade são mulheres; Pico de incidência:
- nos homens: 13 e 15 anos; - nas mulheres: 20 a 24 anos;
O início é, na maioria das vezes, insidioso;
A gravidade varia de leve a muito grave e incapacitante; Há uma grande demora em buscar o tratamento.
DIAGNÓSTICO
(
DSM - IV)a. Compulsões ou obsessões;
b. Reconhecidas em algum momento como
excessivas e não razoáveis ;
c. São excessivas, consomem muito tempo (mais de
uma hora por dia), ou interferem significativamente
nas rotinas normais da pessoa, no funcionamento
ocupacional (ou acadêmico), nas atividades sociais
ou relacionamentos habituais;
DIAGNÓSTICO
(
DSM - IV)d. As obsessões ou compulsões não devem
ser restritas a outros transtornos do eixo I;
e. O transtorno não pode ser devido ao efeito
de uma substância ou uma condição
médica geral.
Especificar: Com insight pobre ou não.
Diagnóstico diferencial
•
Tr. da personalidade OC;•
Tr. do controle impulsos: tricotilomania, skin-picking, auto-mutilações, jogo patológico, comprar ou sexo compulsivo;•
TDC, hipocondria;•
Tiques ou TGT e outras doenças neurológicas;•
Tr. de Asperger;•
Tr. alimentares (bulimia, comer compulsivo);•
Tr. de ansiedade: fobias específicas, agorafobia, TAG;•
Superstições ou hábitos culturais;•
Efeito de medicamentos.• Depressão • Fobias específicas
• Tr. pânico e Tr.ansiedade generalizada • Tr. personalidade obsessivo-compulsiva • Tiques e Tr.de Tourette
• Tr. alimentares: anorexia nervosa e bulimia • Tr. bipolar
Co-morbidades
OCD: the state of the art, Murphy 2010 pg.137
Na etiologia do TOC podem estar
envolvidos múltiplos fatores que
dificultam a proposição de terapias
específicas, bem como a previsão
dos resultados dos tratamentos.
Fatores etiológicos
Neurobiológicos;
Comportamentais (aprendizagem);
Ambientais: doenças cerebrais,
medicamentos, estresse.
Cognitivos (Crenças distorcidas ou
errôneas);
Fatores neurobiológicos
•
Estudos funcionais;
•
Neuroquímica;
•
Fatores ambientais: doenças cerebrais, Pandas,
drogas, estresse;
•
Genética;
•
Neurocirurgia e estimulação cerebral profunda;
Estudos funcionais
Estudos de neuro-imagem mostram
uma hiperatividade do circuito
envolvendo o córtex orbito-frontal e
os gânglios da base (tálamo, núcleo
caudado e putame).
IRS reduzem os sintomas OC
Neuroquímica
Disfunção serotonérgica: inconsistências
•
A resposta aos IRS na maioria das vezes
é parcial;
•
Não explica a diversidade de
apresentações;
•
Os sintomas podem ser eliminados com
meios psicológicos (TCC).
Modelo neurobiológico
Disfunção serotonérgica
cerebral
envolvendo o circuito órbito-frontal e
os gânglios da base (núcleo caudado,
estriado e tálamo), em decorrência de
lesões ou infecções cerebrais (doença
auto-imune)
e ou de predisposição
genética (vulnerabilidade).
Genética
Genética e incidência familiar
Entre familiares de 1º grau de portadores de TOC: prevalência 5 vezes maior do que na população; TOC clínico (10.3%) e sub-clínico (7.9%) em parentes
de pacientes (total: 18,2%) e de 1.9% e 2.0% (3.9%) nos controles (Pauls et al.,1995);
Entre gêmeos idênticos: 53 a 87% e 22 a 47% em não idênticos (Leckman, 2000).
Os fatores genéticos são mais relevantes em crianças -45-65% da variância; em adultos:27 a 47%.
Neurocirurgia e estimulação cerebral profunda
» Redução de até 40 % dos sintomas em pacientes refratários;
» Cingulectomia, capsulotomia, tractomia do subcaudado, leucotomia límbica;faca de raios gama;
Fatores ambientais
Sintomas OC e doenças cerebrais
» Encefalites;» Lesões cerebrais;
» Tiques e TT (Sweedo, et al.1989);
» Associado a transtornos globais do desenvolvimento (Asperger) e doenças genéticas (Prader-Willy);
» Coréia de Sydenham: 70% apresentam sintomas OC (Sweedo et al,1989; Ashbar et. Al. 1998);
» Surgimento ou agravamento dos sintomas OC após infecções por EBHGA em adolescentes) (Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated -PANDAS). (Allen et al.1995; Sweedo,1998
Associado ao uso de neurolépticos
•
Risperidona;
•
Clozapina;
•
Aripiprazol;
•
Quetiapina;
•
Olanzapina.
TOC: etiologia - estresse
É comum o aumento dos sintomas em situações de estresse
leve ou moderado.
Apenas 30% dos pacientes associam o início dos sintomas a
algum evento estressor, geralmente banal;
No C-TOC em 630 indivíduos 34 (5,4%) desenvolveram TOC
após evento estressor grave (Fontenelle, 2009);
Situações de estresse mínimo podem desencadear a doença
em indivíduos suscetíveis;
Estresse positivo (gravidez e nascimento de um filho) também
pode estar associado ao início do TOC (Albert et al., 2000);
O PORTADOR DO TOC E A
Os sintomas OC na maioria das vezes tem repercussões nos demais membros da família:
• Sofrimento com os medos, a ansiedade e com os rituais do paciente;
• Submissão a regras rígidas impostas pelo paciente (rituais, evitações);
• Atrasos, indecisões, comprometem a vida social e lazeres;
• Irritação, explosões de raiva, reasseguramentos constantes, perguntas repetidas;
• Dependência.
OBS. Ao redor de 70% dos familiares acomodam-se aos sintomas dos pacientes (Gomes, et. Al.2011);
Impacto na família
Acomodação Familiar
É o processo pelo qual um membro da família apoia ou participa dos rituais do paciente. Designa as mudanças de comportamento e das rotinas da família em razão do TOC. Exemplos:
• Sentir-se obrigado a apoiar o paciente na realização de rituais;
• Apoiar comportamentos de esquiva, ou assumir responsabilidades;
• Respeitar as regras (rígidas) que impõe;
• Oferecer reasseguramentos;
• Responder perguntas repetidas.
(Calvocoressi, 1995; Cooper,1996).
Fatores associados à AF
AF é maior;
Sintomas OC graves;
Rituais de limpeza ou contaminação;
Familiar com transtorno de ansiedade;
Colecionismo.
A AF é menor:
Quando a pior dimensão de sintomas são
pensamentos de conteúdo repugnante;
(Albert et al.2011; Gomes et al.2011).
AF e a terapia
•
Não se sabe o quanto a AF familiar interfere no
tratamento.
•
Acredita-se que a AF por reduzir a ansiedade e o
medo impeça a exposição e extinção da ansiedade;
•
Reduzir a AF poderia favorecer a EPR e melhorar o
resultado da terapia;
•
Recomenda-se o envolvimento dos familiares na
terapia.
Modelos Psicológicos do TOC e
fundamentos da terapia comportamental
de Exposição e Prevenção de Resposta
Modelos explicativos
Modelo psicodinâmico.
Comportamental
Processamento emocional;
Aprendizagem Social;
Cognitivo;
•
Freud: O Homem dos Ratos (1909);
•
Regressão: da fase edípica para a fase anal
(fixação em razão de excessivas frustrações ou
gratificações);
•
Conflitos centrados no treinamento e controle
dos esfíncteres; erotismo anal e sadismo anal;
•
Ambivalência entre reter ou expelir, controle,
anulação, isolamento dos afetos; rigidez do
superego.
Modelo psicodinâmico
C1
Dificuldades do modelo
• Conflitos inconscientes ocorridos na infância e sintomas OC?
• Evidências de fatores neurobiológicos, comportamentais e cognitivos;
• Ineficácia das terapias psicodinâmicas no TOC;
• Não separa TOC de TPOC;
• Substituição dos sintomas?
• Psicose subjacente ?
• Obsessões de conteúdo repugnante (agressivos, sexuais, religiosos): desejos inconscientes?
Fundamentos da terapia de EPR
•
Modelo comportamental
: a relação funcional
entre obsessões e compulsões
•
O fenômeno da
habituação/
extinção
•
Teoria do
processamento emocional
•
Aprendizagem social
Hogdson e Rachman mediram o grau de
desconforto e de necessidade de executar um
ritual em pacientes “lavadores” e checadores”
antes, durante e após realizarem seus rituais...
Histórico
Slide 61
O
O fenômeno
fenômeno da
da habituação
habituação
• Hogdson e Rachman verificaram que pacientes portadores de TOC se solicitados a tocar em objetos “sujos” e não lavar as mãos depois, tinham um incremento inicial da ansiedade que desaparecia entre 15 minutos ou 3 horas.
• Fenômeno semelhante foi observado em
“verificadores” ao se absterem de realizar verificações.
• A aflição era menor a cada exercício (Hogdson e Rachman, 1972).
É a diminuição espontânea e progressiva das
respostas a um estímulo não nocivo (som, ruído,
cheiro, dor, aflição), quando se permanece em
contato o tempo necessário, ou quando ele é
repetidamente apresentado.
(Ladder e Wing,1966; Ladder e Mathews, 1968; Kandel, 2000; Squire e Kandel, 2003).
Habituação
Extinção
Extinção é um fenômeno descrito por Pavlov e
refere-se ao desaparecimento de uma resposta
condicionada,
quando
deixa
de
haver
o
pareamento com o estímulo incondicionado (o cão
deixa de salivar ao toque da campainha, se ela
repetidamente
tocar sem que o alimento seja
simultaneamente apresentado).
O modelo comportamental
O modelo dos dois estágios ou dois fatores
•
Estágio 1 - Condicionamento clássico
: origem
dos sintomas
•
Estágio 2 - Condicionamento operante:
manutenção dos sintomas (reforço negativo)
O modelo comportamental do TOC
•1º Estágio – Pareamento entre medo, ansiedade ou nojo (EI) e pensamentos intrusivos e objetos ou situações (banheiro, trinco, número, cor) (RI), e posterior generalização da resposta (condicionamento clássico).
•2º estágio - os rituais e a esquiva reduzem a ansiedade e o medo, impedem a exposição e sua extinção natural
(condicionamento operante - reforço negativo);
Mowrer,1939; Dollard and Miller,1950; Salkovskis,1999.
Indivíduo vulnerável ao TOC
(Genética, aprendizagem, neuroquímica)
Estímulos ativadores
(trinco, porta, torneira,pensamentos )
Pensamentos invasivos
(obsessão)
Desconforto emocional
(medo, ansiedade, nojo)
Neutralização
(rituais, evitação, rituais mentais
Alívio
O modelo comportamental
Adaptado de Salkovskis, 1988 (Reforço negativo) + ++ AC®2008 AVC,2008 _ _Visão crítica do modelo
• Evidências a favor:- a evidência da relação funcional: o reforço negativo dos rituais, evitações e neutralizações;
- a eficácia da terapia de EPR.
• Limitações:
- A explicação para a origem (pareamento) na maioria das vezes não é encontrada;
- Não explica a diversidade de sintomas;
- Porque os sintomas se modificam no curso da doença; - O modelo E R não considera fatores moduladores como
a neurobiologia e sobretudo as crenças disfuncionais.
Teoria do Processamento Emocional
O medo é representado por estruturas de memória que incluem:
1)representações dos estímulos temidos (o urso); 2) as respostas de medo (aumento dos batimentos cardíacos, comportamentos de luta ou fuga);
3)o significado atribuído ao estímulo (urso é perigoso) e às respostas (aceleração cardíaca significa que estou com medo).
A teoria do processamento emocional
Foa e Kojak, 1986
Estrutura patológica
Uma estrutura do medo se torna patológica quando: 1) As associações entre os elementos dos estímulos não representam acuradamente mundo real;
2) As respostas fisiológicas e de fuga são evocadas por estímulos que não são perigosos;
3) As respostas são desencadeadas muito facilmente, de forma excessiva e interferem com o comportamento adaptativo;
Processamento emocional é definido como a modificação das estruturas de memória subjacentes às emoções.
São indicativos de processamento emocional: - Ativação fisiológica
- Habituação dentro das sessões e entre as sessões de exposição.
Terapia é processo pelo qual nessas estruturas se modificam
.
O que é o processamento emocional
Foa e Kojak, 1986; Foa et al. 2007
Processamento emocional e memória
Duas condições são necessárias para a modificação bem sucedida da estrutura do medo:
1)A estrutura deve ser ativada, se não ela não se torna acessível a modificações;
2) Novas informações incompatíveis com as anteriores devem estar disponíveis e ser incorporadas numa nova estrutura.
Quando isso ocorre a informação usada para evocar a ansiedade já não mais funciona pois não está mais disponível. Houve uma alteração mais permanente na memória da estrutura.
Foa e Kojak, 1986; Foa et al. 2007
Aprendizagem Social
• A aprendizagem por observação:
- medos podem ser aprendidos e desaprendidos pela observação;
• Auto-eficácia:
Um indivíduo não inicia um comportamento em direção a um objetivo se não acredita ser capaz de atingi-lo.
Embasa a motivação para o tratamento e a adesão aos exercícios.
Bandura A. 1989
