ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

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CONDIÇÕES GERAIS DE PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Modalidade Coletiva Empresarial

GUIA DE LEITURA CONTRATUAL

CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

Cond. Esp. e Pág. 2 SEGMENTAÇÃO

ASSISTENCIAL

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

Cond. Esp. e Pág. 2 ÁREA GEOGRÁFICA

DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

Condições Especiais

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS

GARANTIDOS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

Pág. 4 e 21 a 29.

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

Pág. 5 e 6

CARÊNCIAS

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação.

Pág. 6 e 7

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

Pág. 8 a 10

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. Cond. Esp.

e Pág. 6 RESCISÃO /

SUSPENSÃO

A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.

Pág. 15 e 16

REAJUSTE

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. Pág. 12 e 13 CONTINUIDADENO PLANOCOLETIVO EMPRESARIAL (ART.30E31DALEINº 6.656/1998)

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.

Pág. 13 e 14

Parainformar-se sobreesteseoutrosdetalhesdo contrato.obeneficiáriodevecontatarsuaoperadora.Permanecendodúvidas, pode consultara ANSpelo site www.ans.gov.brou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 Rio de Janeiro – RJ Ministério da Saúde Disque - ANS: 0800 701 9656 www.ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br

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1 – ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1. Este Contrato tem por objeto a cobertura de custos assistenciais, a preço pré-

estabelecido, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência odontológica, na forma prevista no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da PRODENT, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

1.2. A cobertura contratual compreende todos os procedimentos previstos no Rol de

Procedimentos Odontológicos da ANS, para os eventos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10), no que se refere à saúde bucal.

1.3. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as

partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

2 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1. Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece

cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária.

2.2. Podem ser inscritos no plano, como BENEFICIÁRIOS Titulares, as pessoas que

comprovem o(s) seguinte(s) vínculo(s) com a CONTRATANTE: a) empregados e servidores estatutários;

b) sócios e administradores;

c) demitidos ou aposentados, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;

d) agentes políticos vinculados à CONTRATANTE;

e) trabalhadores temporários contratados pela CONTRATANTE; f) estagiários e menores aprendizes.

2.3. A inscrição no plano será feita sempre pela CONTRATANTE, não havendo quaisquer

outras exigências em relação aos BENEFICIÁRIOS que não as necessárias para prova da relação empregatícia ou estatutária.

2.4. A partir da inclusão inicial, as alterações decorrentes de inclusões e/ou exclusões no

Grupo BENEFICIÁRIO, deverão ser comunicadas mensalmente até o dia limite de movimentação cadastral descrito no campo “Dia Limite da Movimentação Cadastral” das Condições Especiais para ajuste da relação do Grupo BENEFICIÁRIO e emissão da fatura do mês subsequente.

2.5. Todas as alterações decorrentes de inclusões e/ou exclusões no Grupo

“BENEFICIÁRIO” comunicadas até o dia limite de movimentação cadastral descrito no campo “Dia Limite da Movimentação Cadastral” das Condições Especiais serão válidas e terão início de sua vigência a partir do primeiro dia útil do mês subseqüente.

CONDIÇÕES GERAIS DE PLANO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA MODALIDADE COLETIVA EMPRESARIAL

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2.6. Podem ser inscritos a pedido do Titular, como BENEFICIÁRIOS Dependentes, a

qualquer tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação àquele:

a) O cônjuge;

b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem concorrência com o cônjuge, comprovada a condição por meio de decisão judicial, contrato ou declaração por instrumento público ou particular registrado em Cartório;

c) filhos e enteados, com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;

d) Os tutelados e os menores sob guarda do titular.

2.7. Podem ser inscritos a pedido do Titular, como BENEFICIÁRIOS Agregados, a qualquer

tempo, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas, independentemente de dependência econômica:

a) filhos que não reúnam a condição de dependentes; b) pais e avós; c) netos; d) sogros; e) tios; f) irmãos; g) sobrinhos.

2.8. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde.

2.9. Será assegurada a inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, com

aproveitamento das carências já cumpridas pelo BENEFICIÁRIO adotante.

2.10. Ressalvado o quanto disposto acima, em caso de inclusão de novo(s) BENEFICIÁRIOS, este(s) deverá(ão)_ cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste Contrato.

2.11. O prazo de vigência da Adesão do BENEFICIÁRIO é o determinado no campo

Vigência da Adesão” das Condições Especiais e será contado a partir da data do

início da vigência da adesão, renovando-se automaticamente caso não haja notificação da CONTRATANTE com 30 (trinta) dias de antecedência.

2.12. A vigência da adesão será idêntica para todos os BENEFICIÁRIOS integrantes do

grupo vinculado ao respectivo titular, envolvendo dependentes e agregados. Em razão disso a eventual inclusão de novos dependentes e/ou agregados a esse grupo, implicará no estabelecimento, a partir de então, de novo prazo de vigência a ser respeitado por todo o grupo.

2.13. No decorrer dos contratos, os BENEFICIÁRIOS poderão optar pela transferência de

plano, observando os seguintes critérios:

2.13.1 A solicitação deverá envolver todos os BENEFICIÁRIOS vinculados ao respectivo

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2.13.2. A transferência será efetivada no período de referência subsequente ao da

respectiva solicitação.

2.13.3 As mensalidades relativas aos BENEFICIÁRIOS que optarem pela transferência

serão calculado, de acordo com os valores vigentes para os novos planos, a partir da fatura seguinte.

2.13.4 Na transferência para plano superior fica garantida toda a cobertura a partir do

período subsequente ao da opção pelo titular, submetendo-se os procedimentos não cobertos anteriormente às eventuais carências previstas nas Condições Especiais, a partir da data da formalização da transferência.

2.13.5 A transferência para plano inferior somente será admitida após o término do período

mínimo de vigência.

3 – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1. Os BENEFICIÁRIOS terão direito à cobertura de exame clínico, de procedimentos

diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia; realizados em consultórios ou centros clínicos odontológicos integrantes da rede credenciada, e relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído e publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes à época do evento, bem como coberturas adicionais conforme tipo de plano contratado, descrito nas Condições Especiais no campo “plano” e anexo I ao presente instrumento, com o detalhamento de coberturas.

3.1.1. Os procedimentos assinalados no Anexo I serão cobertos apenas se estiverem presentes as situações previstas nas Diretrizes de Utilização estabelecidas, conforme as normas regulamentares da ANS.

3.2. Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos, passíveis de realização em ambiente ambulatorial, mas que, por imperativo clínico, necessitem de suporte hospitalar para a sua realização, terão cobertos apenas os custos com materiais odontológicos e honorários do cirurgião-dentista, não se incluindo na cobertura os custos com a estrutura hospitalar, realização de exames complementares, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação.

3.2.1. O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do BENEFICIÁRIO, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, cabendo ao cirurgião-dentista assistente avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

3.3. Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos.

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4. EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1. Excluem-se da cobertura deste plano odontológico todo e qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, e os itens a seguir: a) Procedimentos realizados fora da rede credenciada, salvo as hipóteses de urgência e emergência em que seja impossível sua utilização;

b) Despesas com internação hospitalar e/ou que saiam do âmbito ambulatorial, exceto os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista para eventos cobertos passíveis de realização em consultório, que necessitarem de internação hospitalar por imperativo clínico;

c) Despesas com procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitem de internação hospitalar;

d) As despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência a saúde, diferente do plano odontológico;

e) Métodos diagnósticos e tratamentos, clínicos ou cirúrgicos, experimentais, não reconhecidos pelas sociedades odontológicas nacionais, em especial o Conselho Federal de Odontologia (CFO);

f) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, não reconhecidos pelas autoridades competentes;

g) Serviços odontológicos com finalidade estética; h) Clareamento dentário;

i) Procedimentos com metais preciosos;

j) A renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais;

k) Atendimento domiciliar, em qualquer hipótese; l) Transporte do paciente;

m) As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar;

n) Quaisquer atendimentos nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente;

o) Implantes, aparelhos ortodônicos/ortopédicos, fixos ou removíveis, não

relacionados na cobertura, e próteses não relacionadas na cobertura; p) Transplantes de qualquer espécie;

q) Manutenção e documentação ortodôntica, desde que não cobertos pelo plano contratado;

r) Cirurgias a laser;

s) Cirurgias com envolvimento de seio maxilar;

t) Radiografias não relacionadas na cobertura (telerradiografia, perfil, articulação, têmporo-mandibular e celafométricas);

u) Cirurgia periodontal, exceto os procedimentos relacionados na cobertura; v) Consultas não realizadas em razão de faltas e atrasos injustificados ou não comunicados previamente.

4.2. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, considerados parte integrante do procedimento inicial, não serão cobertos pelo plano, ainda que, isoladamente, estejam inseridos no rol de procedimentos cobertos.

4.3. Procedimentos que não observem as Diretrizes de Utilização de Tratamento – DUT da ANS, fundamentados no artigo 2°, inciso II, da RN 338/2013.

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5 – DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1. O presente Contrato vigorará pelo prazo estabelecido no campo “vigência do contrato”

estabelecido nas Condições Especiais, prazo esse que será contado da data de sua assinatura.

5.2. O contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da

vigência inicial, salvo manifestação formal em contrário por qualquer uma das partes, mediante aviso prévio de 60 (sessenta) dias anteriores ao seu vencimento.

5.3. Não haverá cobrança de qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação.

6 – PERÍODOS DE CARÊNCIA

6.1. Os prazos de carência para a cobertura dos procedimentos odontológicos serão aqueles descritos no campo “carência” das Condições Especiais, contados da data de ingresso de cada BENEFICIÁRIO, entendendo-se por carências o período de tempo ininterrupto a ser cumprido pelo BENEFICIÁRIO para adquirir o direito de utilização de determinadas coberturas jamais sendo superior à :

PROCEDIMENTOS PRAZOS DE CARÊNCIAS

Urgências ou Emergências 24 horas

Diagnóstico 180 dias

Prevenção em Saúde Bucal 180 dias

Radiologia 180 dias Dentística 180 dias Periodontia 180 dias Endodontia 180 dias Cirurgia 180 dias Próteses 180 dias

Demais casos 180 dias

6.2. O pagamento antecipado de contraprestações pecuniárias não elimina ou reduz os prazos de carências, porém, a redução dos prazos de carência, eventualmente concedida pela PRODENT nas Condições Especiais, não alterará as demais condições do Contrato, principalmente, aquelas relativas às Limitações de Cobertura e Exclusões.

6.3. Não será exigida carência quando houver 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS ou mais no momento da adesão do BENEFICIÁRIO, desde que este formalize o pedido de ingresso, no prazo de 30 (trinta) dias, contados:

a) no caso do titular e dos dependentes que já tenham essa condição, da data da vinculação à CONTRATANTE;

b) no caso dos dependentes e agregados que adquiram tal condição no decorrer do contrato, da data da respectiva ocorrência devidamente comprovada por escrito (nascimento, casamento, união estável, concessão de guarda);

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6.4. Se, no momento da adesão de qualquer BENEFICIÁRIO, contar o contrato com menos de 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS, serão cumpridos por inteiro os prazos de carência, em qualquer hipótese.

7 – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

7.1. Não haverá qualquer restrição para os atendimentos de doenças e lesões preexistentes,

não se aplicando, neste contrato, cobertura parcial temporária ou agravo nas prestações.

8 - ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

8.1. Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória

por parte da PRODENT:

I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal.

II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente.

III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma.

IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético. V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário.

VI - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo.

VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso.

VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso.

IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização.

8.2. Será garantido ao BENEFICIÁRIO o reembolso das despesas decorrentes dos

atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços prestados pela rede credenciada.

8.3. O reembolso será assegurado independentemente da circunstância e do local de ocorrência do evento, desde que os atendimentos sejam prestados dentro da segmentação e área de abrangência geográfica do plano, respeitados os prazos de carência e as condições de cobertura estabelecidos no contrato.

8.3.1 – Os BENEFICIÁRIOS que optem por planos contratados cujo sistema de atendimento definido nas Condições Especiais seja “Rede Credenciada”, e que porventura venham ter a necessidade de utilização da cobertura do plano contratado em municípios ou cidades onde não exista rede credenciada, terão direito ao ressarcimento das despesas realizadas em prestadores não credenciados à PRODENT, desde que obedecidas as regras aqui definidas.

8.4 Os reembolsos devem ser solicitados mediante a apresentação dos seguintes documentos:

- Recibo e nota fiscal em impresso próprio do cirurgião-dentista, que comprovem

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exame ou tratamento realizado, contendo os seguintes dados: nome, endereço completo, CPF, CRO e telefone do mesmo.

- Relatório com descrição resumida do(s) procedimento(s) realizado(s),

diagnóstico odontológico, e justificativa clínica do atendimento, com data, horário, local e nome do BENEFICIÁRIO atendido;

- Formulário RRO fornecido pela PRODENT, preenchido e assinado e carimbado;

- Radiografias iniciais e finais dos procedimentos odontológicos

executados, perfeitamente identificáveis, quando necessário para elucidação diagnóstica.

8.5. O BENEFICIÁRIO terá o prazo de 60 (sessenta) dias para apresentar a documentação acima listada à PRODENT, contado da data da realização do procedimento.

8.6. O reembolso será efetuado no prazo máximo de 60 (sessenta) dias, contado a partir do recebimento da documentação completa. O valor a ser reembolsado terá como limite a tabela de serviços odontológicos praticados pela PRODENT junto à rede

assistencial deste plano, não podendo ser superior ao próprio valor gasto pelo Beneficiário.

A tabela de reembolso de serviços odontológicos praticada pela PRODENT se encontra disponível para consulta nos serviços gratuitos de atendimento ao consumidor, por via telefônica ou internet, e previsto nas condições especiais no campo US, que é o coeficiente de honorários, estipulado em moeda corrente, que servirá de indexador para cálculo da remuneração devida de acordo com a Tabela de Honorários Prodent disponível em seu site oficial.

9 – ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

9.1. Este plano não assegura acesso à livre escolha de prestadores, limitando-se a

cobertura aos atendimentos prestados na rede credenciada à PRODENT, ressalvadas unicamente as hipóteses excepcionais de reembolso, em casos de urgência e emergência, conforme as regras do tema próprio, e na hipótese descrita na cláusula 8.3.1.

9.2. A cláusula 9.1. não se aplicará às hipóteses na contratação de planos com reembolso

integral, constantes no campo sistema de atendimento das Condições Especiais.

9.3. Os BENEFICIÁRIOS que optem por planos contratados cujo sistema de atendimento

definido nas Condições Especiais seja Livre Escolha , terão atendimento odontológico prestado em todo território nacional através da rede credenciada e de prestadores não credenciados à PRODENT, sendo que, no caso de utilização em rede credenciada, o pagamento das despesas será efetuado pela PRODENT diretamente ao prestador, e nos casos de utilização em prestadores não credenciados, o pagamento das despesas será efetuado pela PRODENT mediante reembolso ao BENEFICIÁRIO, conforme regras estabelecidas nas cláusulas 8.4. à 8.6., sempre por ordem e conta do BENEFICIÁRIO.

10 – MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1. A PRODENT fornecerá aos BENEFICIÁRIOS, cartão Individual ou código de Identificação, cujo prazo de validade será de acordo com o estipulado em contrato, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficial, com foto, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste Contrato, podendo a PRODENT adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento. Até que seja emitido e entregue ao

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BENEFICIÁRIO o cartão Individual, este poderá ser atendido mediante apresentação de seus documentos pessoais e código do BENEFICIÁRIO diretamente ao credenciado, que solicitará à autorização do tratamento à PRODENT, observando-se os prazos de carência. 10.2. Todos os tratamentos serão liberados na primeira consulta, com exceção dos

tratamentos protéticos e ortodônticos que serão submetidos à análise e prévia

autorização em guias próprias, transmitidas por meio de sistema de troca de informações em saúde entre o credenciado e a PRODENT;

10.3. Com exceção da consulta inicial e dos procedimentos de urgência/emergência, os planos de tratamento, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos, excepcionalmente e quando justificada sua necessidade pela PRODENT, poderão ser submetidos à análise e prévia autorização em guias próprias, transmitidas por meio de sistema de troca de informações em saúde entre o credenciado e a PRODENT; 10.4. Os procedimentos, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, serão executados pela rede credenciada, mediante solicitação do cirurgião-dentista ou médico assistente do caso, ainda que a solicitação se origine de profissional não credenciado.

10.5. A guia transmitida para autorização de procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à PRODENT, assinada e datada pelo cirurgião-dentista assistente do caso e pelo BENEFICIÁRIO.

10.6. Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do Contrato, fica garantido ao BENEFICIÁRIO a formação de uma junta odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo BENEFICIÁRIO, outro pela PRODENT, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.

10.7. Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, sendo que se o Beneficiário indicar odontologista pertencente à rede credenciada da PRODENT, os honorários deste serão pagos pela PRODENT.

10.8. Manual do Beneficiário - é o instrumento de orientação ao Beneficiário sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utilização, eventuais fatores de co-participação ou de fatores moderadores, limites de cobertura e/ou franquias, procedimentos para a obtenção de autorizações prévias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela Operadora para a agilização do atendimento.

10.9. A PRODENT poderá alterar sua rede credenciada, comprometendo-se a manter sua

mesma capacidade de resolução, sendo que a relação dos prestadores credenciados

será sempre atualizada e ficará disponível ao BENEFICIÁRIO na sede da PRODENT, por meio do serviço da Central de Atendimento e Internet.

10.10. É obrigação dos BENEFICIÁRIOS, na hipótese de término deste Contrato ou de sua exclusão, destruir ou inutilizar os respectivos cartões de identificação, código de acesso e quaisquer outros documentos porventura fornecidos, respondendo, diante da comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando a PRODENT isenta de qualquer responsabilidade a partir da exclusão do BENEFICIÁRIO ou rescisão do presente contrato.

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10.11. Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação, o

BENEFICIÁRIO deverá comunicar o fato à PRODENT por meio da Central de Atendimento PRODENT, para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via, mediante pagamento do respectivo custo.

10.12. Os BENEFICIÁRIOS serão atendidos com hora marcada, salvo em caso de urgência e emergência, observados os horários de atendimento e disponibilidade dos dentistas da rede credenciada.

10.13. A PRODENT oferecerá uma Central de Atendimento Gratuita, por via telefônica e em seu Portal na Internet, plenamente capacitada para orientar seus BENEFICIÁRIOS sobre as unidades disponíveis para os atendimentos, bem como elucidar dúvidas e questionamentos do presente contrato.

FRANQUIA/CO-PARTICIPAÇÃO

10.14. Para as hipóteses de incidência de franquia ou co-participação, os valores ou percentuais estarão definidos nas Condições Especiais.

10.15. Quando o fator moderador financeiro dos tratamentos definido nas Condições Especiais seja “Franquia”, deverá o BENEFICIÁRIO pagar diretamente ao dentista credenciado o percentual ou valor definido para os eventos de cada especialidade no campo “% Fator Moderador”. Tal participação financeira será calculada pelo dentista credenciado com base na Tabela de Honorários PRODENT.

10.16. Quando o fator moderador financeiro dos tratamentos definidos nas Condições Especiais seja Co-Participação, será acrescido ao valor total da mensalidade, o valor referente aos procedimentos odontológicos realizados pelos BENEFICIÁRIOS, sendo tal valor apurado através da aplicação do percentual definido no campo “% Fator Moderador” sobre o valor pago pela PRODENT ao dentista credenciado.

10.17. A PRODENT não se responsabilizará pelos eventuais inadimplementos do

BENEFICIÁRIO, quanto da ausência de pagamento do valor que lhe compete à titulo de

franquia, podendo o credenciado executar judicialmente a parte que lhe compete, sem qualquer interferência da PRODENT.

10.18. Os valores de franquia serão reajustados anualmente, de acordo com o reajuste das mensalidades.

11 – DA FORMAÇÃO DO PREÇO E DO PAGAMENTO DA MENSALIDADE

11.1. O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido, e deverá

ser pago dentro do próprio mês de competência, na forma e prazo estabelecidos nas Condições Especiais.

11.2. As faturas emitidas pela PRODENT serão baseadas na comunicação de

movimentação de BENEFICIÁRIOS enviada pela CONTRATANTE. A fatura se baseará nos dados disponíveis, realizando-se eventuais acertos nas faturas subsequentes.

11.3. A fatura mensal corresponderá ao número de vidas inseridas em cada plano,

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11.4. A CONTRATANTE obriga-se a pagar à PRODENT, na forma de pré-pagamento, os

valores relacionados nas Condições Especiais, por BENEFICIÁRIO, por meio da emissão de faturas. Caso haja um número mínimo de BENEFICIÁRIOS previsto nas Condições Especiais, o pagamento deverá respeitar o faturamento mínimo ali estabelecido.

11.5. O vencimento da mensalidade será indicado nas condições gerais no campo “Data de

Vencimento” que é parte integrante destas Condições Gerais. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser realizado no 1° (primeiro) dia útil subsequente.

11.6. O valor mensal e acertos de valores decorrentes das alterações de planos, de

inclusões e exclusões de Beneficiários, serão cobrados na fatura mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.

11.7. Se o(a) Contratante não receber documento que possibilite realizar o pagamento de

sua obrigação até 5 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à PRODENT, para que não incorra em mora financeira.

11.8. A PRODENT não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação

pecuniária entre os BENEFICIÁRIOS que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados.

11.9. As movimentações de Beneficiários ocorridas após o fechamento da fatura serão

consideradas como acerto de valores no faturamento mensal subsequente.

11.10. A responsabilidade pelo pagamento total da contraprestação pecuniária será da

CONTRATANTE, salvo os casos dos artigos 30 e 31, da Lei 9656/98, em que o BENEFICIÁRIO exerça o direito de permanência em razão de demissão sem justa causa ou aposentadoria.

11.11. O pagamento das Mensalidades não quita débitos anteriores nem dá ao

BENEFICIÁRIO o direito à Cobertura objeto do Contrato, caso alguma Mensalidade anterior não tenha sido quitada.

11.12. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso (0,033% ao dia), além de multa de 2% (dois por cento).

11.13. A PRODENT encaminhará o 1° (primeiro) aviso de cobrança à CONTRATANTE após

01 (um) dia de atraso à fatura do mês inadimplido, para que a CONTRATANTE possa regularizar sua pendência financeira.

11.14. A PRODENT encaminhará o 2° (segundo) aviso de cobrança à CONTRATANTE após

10 (dez) dias de atraso à fatura do mês inadimplido, para que a CONTRATANTE possa regularizar sua pendência financeira.

11.15. A PRODENT encaminhará o 3° (terceiro) aviso de cobrança à CONTRATANTE após

20 (vinte) dias de atraso à fatura do mês inadimplido, para que a CONTRATANTE possa regularizar sua pendência financeira.

(12)

11.16. Após 60 (sessenta) dias de inadimplência, e não havendo quitação do débito pela CONTRATANTE, a PRODENT se reserva ao direito de cancelar o contrato de prestação de

serviços odontológicos. O cancelamento da prestação de serviços odontológicos não isenta a CONTRATANTE do pagamento das parcelas em aberto, as quais estarão sujeitas às sanções da Lei n° 9492/97, bem como disciplinado no subitem 1, do item 17.1 e item 17.2 da cláusula décima sétima abaixo e conforme legislação vigente.

12 - DO REAJUSTE CONTRATUAL

12.1. Nos termos da legislação vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preços para

novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do IPC- Saúde, apurado no período de 12 meses consecutivos, com antecedência de 1 (um) mês em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.

12.1.1. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislação em vigor.

12.2. Caso seja verificado o desequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado.

12.3. O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 60% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário.

12.4. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:

R = (S/Sm) – 1

Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato

12.5. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade,

o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao reajuste financeiro, e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes.

12.6. Na hipótese de descontinuidade do IPC-Saúde/FIPE, fica estipulado como índice

oficial o IGPM-FGV para reajuste anual contratual.

12.7. Independentemente da data de inclusão dos BENEFICIÁRIOS, os valores de suas

contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única, conforme constante das Condições Especiais.

12.8. Não haverá aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo

plano em um determinado contrato.

12.9. Os reajustes efetuados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde

(13)

13 – FAIXAS ETÁRIAS

13.1. Não haverá reajuste das prestações por mudança de faixa etária, mantendo-se o

mesmo valor para todas as idades.

14 – BÔNUS E DESCONTOS

14.1. Este contrato não contempla bônus ou descontos, salvo aqueles porventura

negociados e especificados nas Condições Especiais.

15 – REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS

15.1. Das Condições de Permanência no Plano 15.1.1. Do Demitido:

15.1.1.1. A PRODENT assegura ao BENEFICIÁRIO titular que contribuir para o plano

contratado, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, o direito de manter sua condição de BENEFICIÁRIO - e dos BENEFICIÁRIOS dependentes e agregados a ele vinculados - nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma junto à PRODENT o pagamento integral das contraprestações pecuniárias (artigo 30 da Lei nº 9.656/98). O exonerado ou demitido deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o seu desligamento.

15.1.1.2. O período de manutenção da condição de BENEFICIÁRIO será de um terço do tempo de contribuição ao plano, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

15.1.2. Do Aposentado:

15.1.2.1. A PRODENT assegura ao BENEFICIÁRIO titular que se aposentar e que tiver

contribuído para o plano contratado, pelo prazo mínimo de dez anos, o direito de manutenção como BENEFICIÁRIO - e dos BENEFICIÁRIOS dependentes e agregados a ele vinculados -, enquanto permanecer em vigor este contrato, e nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma junto à PRODENT o pagamento integral das contraprestações pecuniárias (artigo 31 da lei 9.656/98). O aposentado deve optar pela manutenção do benefício no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o seu desligamento.

15.1.2.2. Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período inferior a

dez anos até a aposentadoria, é assegurado o direito de manutenção como BENEFICIÁRIO, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano.

15.2. Em caso de morte do titular, demitido ou aposentado, o direito de permanência é

assegurado aos dependentes cobertos pelo plano privado de assistência odontológica, nos termos do disposto neste contrato, desde que haja a assunção das obrigações perante a PRODENT.

(14)

15.3. O direito assegurado ao BENEFICIÁRIO, demitido ou aposentado, não exclui

vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

15.4. A condição de BENEFICIÁRIO assegurada deixará de existir, quando da

admissão do BENEFICIÁRIO titular, demitido ou aposentado, em novo emprego conforme disposto no artigo 30, §5°, da Lei n° 9656/98.

15.5. O titular que não participar financeiramente do plano, durante o período que mantiver o vínculo empregatício, não terá direito à permanência no plano.

15.6. Nos planos custeados integralmente pela empresa, não é considerada

contribuição o pagamento de valores relacionados aos dependentes ou agregados, e aqueles efetuados a título de co-participação do BENEFICIÁRIO, única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência odontológica.

15.7. No caso de cancelamento do benefício, os BENEFICIÁRIOS poderão optar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o cancelamento do contrato, por ingressar em um plano Individual ou Familiar da PRODENT sem a necessidade do cumprimento de novos prazos de carência, desde que:

a) A PRODENT disponha de um Plano individual ou Familiar;

b) O BENEFICIÁRIO titular se responsabilize pelo pagamento de suas contraprestações pecuniárias e de seus dependentes;

c) O valor da contraprestação pecuniária corresponderá ao valor da Tabela Vigente para o plano Individual ou Familiar na data de adesão ao plano Individual Familiar. 15.8. Incluem-se no universo de BENEFICIÁRIOS com direito à manutenção todo o grupo

familiar vinculado ao BENEFICIÁRIO titular, desde que já inscritos no plano no momento de sua demissão, exoneração ou aposentadoria.

16 - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

16.1. A perda da qualidade de BENEFICIÁRIO poderá ocorrer nas seguintes situações: 16.1.1. Perda da qualidade de BENEFICIÁRIO titular:

a) pela perda do vínculo com a CONTRATANTE, ressalvadas as condições previstas nos artigos nº 30 e nº 31 da Lei nº 9.656/98;

b) fraude praticada pelo BENEFICIÁRIO titular, apurada de acordo com a legislação vigente.

16.1.2. Perda da qualidade de BENEFICIÁRIO dependente ou agregado: a) pela exclusão do respectivo titular;

b) pela perda da condição de dependente ou agregado prevista nas condições gerais deste contrato;

c) fraude praticada pelo BENEFICIÁRIO dependente ou agregado, apurada de acordo com a legislação vigente.

(15)

16.2. Caberá tão-somente à CONTRATANTE solicitar a suspensão ou exclusão de

BENEFICIÁRIOS.

16.3 - A exclusão de BENEFICIÁRIOS do Grupo BENEFICIÁRIO dar-se-á segundo as

regras abaixo:

16.3.1 - As exclusões do Grupo BENEFICIÁRIO em função do desligamento do BENEFICIÁRIO estará vinculada à apresentação dos documentos comprobatórios do desligamento do mesmo. A ESTIPULANTE deverá apresentar os referidos documentos sempre que solicitado pela PRODENT.

16.3.2 - Considerando que: a) todo plano de saúde caracteriza-se como um contrato aleatório, onde a operadora assume o risco de cobrir, sem limites, os gastos com eventos de assistência em saúde de que necessitem seus usuários; b) que, para cobrir esses gastos, é necessária a constituição de uma provisão financeira, mediante a arrecadação das mensalidades de seus participantes; c) que, para calcular essa provisão, é levada em conta a manutenção dos aderentes por um período mínimo de tempo, conforme cláusula 2.11; e que, d) diferentemente dos planos de assistência médico-hospitalares, os planos odontológicos são contratados, como regra, para financiar o pagamento em várias prestações, dos tratamentos de que os BENEFICIÁRIOS sabem necessitar; será obrigatório o cumprimento do prazo de vigência da adesão de cada BENEFICIÁRIO.

16.4. A PRODENT só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos BENEFICIÁRIOS, sem a anuência da CONTRATANTE, nas seguintes hipóteses:

a) fraude;

b) perda do vínculo do titular com a CONTRATANTE ou da condição de dependente ou agregado, prevista neste contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.

17 – DA RESCISÃO/SUSPENSÃO

17.1. O contrato poderá ser rescindido, nas seguintes situações:

1. No caso de inadimplência da CONTRATANTE representada pelo atraso no pagamento de qualquer valor contratado por período superior a 60 (sessenta) dias, mediante prévia Notificação por escrito à CONTRATANTE, sem prejuízo do direito da PRODENT requerer protesto do título extrajudicial (fatura) junto ao cartório de protestos de títulos e documentos da circunscrição da Comarca e Estado competente, bem como requerer extrajudicialmente e/ou judicialmente a quitação dos valores devidos, com a aplicação das penalidades de multa, juros de mora e correção monetária.

2. Quando a CONTRATANTE ou seu responsável não fizer declarações verdadeiras, omitindo informações em prejuízo da PRODENT;

3. Descumprimento pela CONTRATANTE ou pela PRODENT das cláusulas e condições deste Contrato;

4. Decretação de falência, deferimento de recuperação judicial e/ou extrajudicial, insolvência civil e/ou dissolução da sociedade.

(16)

17.2. O contrato somente poderá ser rescindido imotivadamente e sem ônus de qualquer

espécie, após a vigência do período de 12 (doze) meses, e mediante prévia notificação por escrito da parte denunciante à parte denunciada com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme disciplina o parágrafo único, do artigo 17, da Resolução Normativa 195, de 14 de julho de 2009.

17.2.1. Considerando que: a) todo plano de saúde caracteriza-se como um contrato

aleatório, onde a operadora assume o risco de cobrir, sem limites, os gastos com eventos de assistência em saúde de que necessitem seus usuários: b) que, para cobrir esses gastos, é necessária a constituição de uma provisão financeira, mediante a arrecadação das mensalidades de seus participantes; c) que, para calcular essa provisão, é levada em conta a manutenção dos aderentes por um período mínimo de tempo e que, d) diferentemente dos planos de assistência médico-hospitalares, os planos odontológicos são contratados, como regra, para financiar o pagamento, em várias prestações, dos tratamentos de que os

BENEFICIÁRIOS sabem necessitar; em qualquer das hipóteses de rescisão do presente

contrato antes do término do prazo por que estiver vigorando, sem que haja inadimplemento da PRODENT, seja por denúncia da EMPRESA, seja por seu inadimplemento, incidirá esta em uma multa no valor da última mensalidade, multiplicado pelo número de meses restantes, contados da data da solicitação do cancelamento até a data de término da vigência do Contrato, sem prejuízo do pagamento das mensalidades já então devidas acrescidas das respectivas penalidades, e da indenização por eventual enriquecimento ilícito decorrente da utilização, pelos BENEFICIÁRIOS, da cobertura financeira assegurada pela

PRODENT, sem o pagamento integral da contraprestação a esta devida até o final do

período contratual.

17.3. No período de aviso-prévio à rescisão do Contrato, independentemente da parte denunciante, não poderá haver inclusões nem exclusões de BENEFICIÁRIOS no Grupo de BENEFICIÁRIOS, bem como nenhum tratamento poderá ser iniciado, havendo apenas a finalização dos tratamentos já em andamento.

17.4. Na hipótese de inadimplência da CONTRATANTE representada pelo atraso no

pagamento de qualquer valor contratado por período superior a 30 (trinta) dias, após notificação à CONTRATANTE, a liberação de tratamentos poderá ser suspensa, até regularização da inadimplência.

18 - DISPOSIÇÕES GERAIS

18.1. ANEXOS CONTRATUAIS

18.1.1. Integram este Contrato, para todos os fins de direito, além das Condições Especiais,

o Rol de Procedimentos Cobertos, além do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).

18.2. FORMAS DE CUSTEIO

18.2.1. De acordo com a opção definida nas Condições Especiais, o plano poderá ser

caracterizado como ‘não contributário’, quando as mensalidades forem pagas à custa exclusiva da CONTRATANTE, ‘totalmente contributário’, quando os BENEFICIÁRIOS custeiam integralmente as mensalidades, ou ‘parcialmente contributário’, quando o custeio seja suportado tanto pela CONTRATANTE quanto pelos BENEFICIÁRIOS.

(17)

18.2.2. Havendo ou não participação dos BENEFICIÁRIOS no custeio das Mensalidades, a

CONTRATANTE se responsabiliza pelo pagamento integral dessas Mensalidades à

PRODENT.

18.2.3. Não serão considerados como contribuição para o custeio das Mensalidades, os

valores pagos pelos BENEFICIÁRIOS a título de franquia ou co-participação, como fator moderador para realização de procedimentos.

18.3. INFORMAÇÕES CADASTRAIS

18.3.1. A CONTRATANTE autoriza a manter seus dados cadastrais devidamente

atualizados junto à PRODENT, assumindo a responsabilidade pela veracidade dos dados informados na ficha de adesão pelos BENEFICIÁRIOS.

18.3.2. A CONTRATANTE, a partir do momento de sua inclusão no plano, autoriza a

PRODENT a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo profissional.

18.4 Para os efeitos deste Contrato, os termos abaixo têm as seguintes Definições:

i. Acidente Pessoal - é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento odontológico;

ii. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - é a autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo território nacional, como entidade de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar;

iii. Área Geográfica de Abrangência da Cobertura Contratual - é a área geográfica de abrangência em que a Operadora se obriga a garantir todas as coberturas de assistência à saúde objeto deste Contrato;

iv. Área de Atuação - é a relação de, conforme o caso, estados ou municípios incluídos na Área Geográfica de Abrangência da Cobertura Contratual, ressaltando-se que no caso de abrangência Nacional estão incluídos todos os municípios brasileiros;

v. Auditoria Clínica Odontológica - é o direito que a Operadora se reserva de realizar a verificação clínica dos tratamentos odontológicos propostos ou executados, mediante perícia inicial e/ou final;

vi. Beneficiário - é todo Proponente, titular ou dependente, efetivamente incluído no Contrato;

(18)

vii. Beneficiário Titular - é o Proponente Titular que contrata o plano de assistência à saúde objeto deste Contrato junto à CONTRATANTE e é admitido pela Operadora, sendo que a CONTRATANTE se responsabiliza pelo pagamento das Mensalidades e o Beneficiário pelas declarações constantes da Proposta de Adesão;

viii. Carência - é o período de tempo ininterrupto a ser cumprido pelo Beneficiário para adquirir o direito de utilização de determinadas coberturas, contado a partir da data de início de vigência do Contrato, ou, no caso de dependentes incluídos posteriormente, da data em que a solicitação de inclusão tenha sido protocolada na Operadora.

ix. Co-Participação - é o montante, definido contratualmente, que o Beneficiário deve pagar, como participação na despesa assistencial, diretamente à Operadora, após a realização do procedimento, não se aplicando para efeitos deste contrato;

x. Dentística - é a especialidade da Odontologia que cuida da remoção das cáries e da restauração dos dentes.

xi. Despesas Cobertas (Garantias) - são as despesas decorrentes de procedimentos, serviços e eventos, cuja cobertura é garantida pela Operadora, de acordo com o estabelecido neste Contrato;

xii. Despesas não Cobertas (Exclusões) - são as despesas decorrentes de procedimentos, serviços e eventos, cuja cobertura é excluída do Plano de Assistência à Saúde, de acordo com o estabelecido neste Contrato;

xiii. Endodontia - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida da parte vital do dente (polpa);

xiv. Evento - é todo o conjunto de ocorrências e/ou serviços de Assistência Odontológica, que tenham por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do Beneficiário, decorrente de doença ou acidente pessoal, ressaltando-se que o evento se inicia com a comprovação clínica da ocorrência e termina com a alta do Beneficiário;

xv. Franquia - é o montante, definido contratualmente, até o qual o Beneficiário é responsável pelo custo do atendimento odontológico, devendo ser pago diretamente ao prestador credenciado ou referenciado utilizado, por não ser referido pagamento de responsabilidade da Operadora, não se aplicando para efeitos deste contrato.

xvi. Inclusão de Beneficiário - é o processo pelo qual o Proponente, titular ou dependente, é admitido pela Operadora, passando à condição de Beneficiário;

xvii. Mensalidade - é a quantia, em moeda corrente, devida, mensal e antecipadamente, pela CONTRATANTE à Operadora;

(19)

xviii. Operadora - é a odontologia de grupo acima qualificada, que, na qualidade de contratada, assume os riscos inerentes às coberturas estabelecidas nos termos deste Contrato;

xix. Odontopediatria - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida dos dentes das crianças;

xx. Ortodontia - é a especialidade da Odontologia que estuda e corrige a posição dos dentes;

xxi. Periodontia - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida da gengiva e do tecido mole em volta do dente;

xxii. Prótese Dental - é a especialidade da Odontologia que estuda e cuida da reposição de dentes danificados;

xxiii. Rede Credenciada - é o conjunto de prestadores de serviços odontológicos, composto por pessoas físicas e jurídicas legalmente habilitadas à prestação de serviços de assistência odontológica, devidamente contratadas pela Operadora para atendimento a seus BENEFICIÁRIOS;

xxiv. Proposta de Adesão - é o documento formal e legal, que, com numeração igual à deste Contrato, contém as condições comerciais do Plano, além dos dados e informações pessoais do Beneficiário Titular e de seus dependentes, preenchido e assinado pelo Beneficiário Titular, em seu nome e de seus dependentes, apresentado à Operadora para análise do risco a ser assumido;

xxv. Na Proposta de Adesão, deverão constar, dentre outras informações: a) código e nome do plano contratado, valor da mensalidade inicial, data de

adesão; b) nome, data de nascimento e filiação (paterna e materna do Beneficiário titular e materna dos dependentes); c) número de inscrição no CPF/MF e número e órgão expedidor da cédula de identidade do Beneficiário titular; d) endereço completo do Beneficiário titular; xxvi. Tipo de Contratação - o Plano de Assistência à Saúde objeto deste Contrato será, sempre, de Contratação Coletiva Empresarial, sendo que, operacionalmente, assim se caracteriza: a) Contratação Coletiva Empresarial – “é aquela que oferece cobertura de atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”.

xxvii. Tipo de Segmentação Assistencial - As coberturas contratuais compreendem o tipo de segmentação assistencial Odontológico;

xxviii. . EMERGÊNCIA: Entende-se como casos de emergência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica imediata sem tempo de preparo

(20)

cirúrgico, com risco imediato à vida do paciente e/ou de lesões irreparáveis a este, caracterizado em declaração de médico ou profissional odontólogo assistente.

xxix. URGÊNCIA: Entende-se como casos de urgência, clínica ou cirúrgica, aqueles em que há a necessidade de atuação odontológica para supressão da dor intensa e/ou estancamento de processos hemorrágicos.

19. DO FORO DE ELEIÇÃO

19.1. Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente Contrato,

fica eleito o Foro da Comarca de domicílio da CONTRATANTE, renunciando-se a qualquer outro por mais privilegiado que seja.

, de de

CONTRATANTE

(21)

PLANOS Tot al ity To ta lity P lu s Tot al ity Or to Pr im e Pr im e Or to

Cod. TUSS Descrição TUSS 229 294 300 314 334

1. CONSULTA

81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria     

82000506 Controle pós-operatório em odontologia     

81000030 Consulta odontológica     

81000065 Consulta odontológica inicial     

81000090 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro    

81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico     

81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética     

81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose     

81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose     

81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia     

81000243 Diagnóstico por meio de enceramento     

81000260 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais     

2. EMERGÊNCIA

81000049 Consulta odontológica de Urgência     

85100048 Colagem de fragmentos dentários     

82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial     

82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial     

85200034 Pulpectomia     

85300063 Tratamento de abscesso periodontal     

85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos     

85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes     

82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial     

82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial     

82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária     

82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária     

82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial     

85300080 Tratamento de pericoronarite     

85400467 Recimentação de trabalhos protéticos     

82001251 Reimplante dentário com contenção     

82001650 Tratamento de alveolite     

85200085 Restauração temporária / tratamento expectante     

TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA     

81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs     

3. DENTÍSTICA

85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo     

85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo     

85100013 Capeamento pulpar direto     

85200018 Clareamento de dente desvitalizado    

85100072 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro  

85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável     

85400211 Núcleo de preenchimento     

85400505 Remoção de trabalho protético     

85100099 Restauração de amálgama - 1 face     

85100102 Restauração de amálgama - 2 faces     

85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face     

(22)

85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces     

85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face     

85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces     

4. CIRURGIA ORAL

MENOR

30201063 Frenotomia labial     

30203015 Frenotomia lingual     

82000034 Alveoloplastia     

82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada     

82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada     

82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada     

82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada     

82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada     

82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada     

82000212 Aumento de coroa clínica     

82000239 Biópsia de boca     

82000255 Biópsia de lábio     

82000263 Biópsia de língua     

82000271 Biópsia de mandíbula     

82000280 Biópsia de maxila     

82000247 Biópsia de glândula salivar     

82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU _{SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL}

    

82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial     

82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos    

82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos     

82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial     

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar     

82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial     

82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial     

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo     

82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal     

82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal     

82000360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral     

82000387 Cirurgia para torus mandibular – unilateral     

82000395 Cirurgia para torus palatino     

82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial     

82000298 Bridectomia     

82000301 Bridotomia     

82000794 Exérese ou excisão de mucocele     

82000808 Exérese ou excisão de rânula     

82000816 Exodontia a retalho     

82000336 Cirurgia odontológica a retalho     

82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados     

82000875 Exodontia simples de permanente     

82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados     

83000089 Exodontia simples de decíduo     

82000859 Exodontia de raiz residual     

82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética     

(23)

82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária     

82000883 Frenulectomia labial     

82000891 Frenulectomia lingual     

82000905 Frenulotomia labial     

82000913 Frenulotomia lingual     

82001073 Odonto-secção     

82000352 Cirurgia para exostose maxilar     

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial     

82001464 Sepultamento radicular    

82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica    

82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial     

82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial     

82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial     

82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial     

82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução     

82001367 Remoção de odontoma     

82001707 Ulectomia     

82001715 Ulotomia     

82001308 Remoção de dreno extra-oral     

82001316 Remoção de dreno intra-oral     

5. RADIOLOGIA

81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)     

81000421 Radiografia periapical - realizada exclusivamente em consultório     

81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - realizado exclusivamente em consultório (Não coberto em Clínicas _{Radiológicas)} _{    }

81000308 Modelos ortodônticos  

81000278 Fotografia  

81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico  

81000375 Radiografia interproximal (bite-wing) - realizada exclusivamente em consultório     

81000383 Radiografia oclusal     

6. ENDODONTIA

85100013 Capeamento pulpar direto     

85200018 Clareamento de dente desvitalizado    

83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo     

85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES unirradicular     

85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES birradicular     

85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES multirradicular     

85200042 Pulpotomia     

85200034 Pulpectomia     

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular     

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal     

85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico     

85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES unirradicular     

85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES birradicular     

85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES multirradicular     

85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta _{    }

85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR)     

85100056 Curativo de demora em endodontia     

7. PERIODONTIA

85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo     

85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo     

82000212 Aumento de coroa clínica     