Artigo Original
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ANASTOMOSE MECÂNICA COLO
RECTAL LATERO-TERMINAL
VERSUS TERMINO-TERMINAL
– ESTUDO RETROSPECTIVO
Resumo
Existem numerosos trabalhos científicos que nos alertam para a im-portância de factores locais e sistémicos que influenciariam o “outcome” após a realização de uma anastomose intestinal; no entanto, de entre os factores locais envolvidos, muito pouco foi até agora explorado, no que diz respeito às diferenças entre a realização de anastomoses colo-rectais termino-terminais ou anastomoses latero-terminais.
Neste trabalho analisamos um grupo de 92 doentes submetidos a cirur-gia colo-rectal, comparando a morbilidade em 2 grupos e tendo como variável de estudo a anastomose termino-lateral ou termino-terminal, tentando com isto estabelecer uma técnica anastomótica de eleição. Concluímos neste estudo que não houve evidência de vantagem na reali-zação de anastomose colo-rectal latero-terminal, comparativamente à anastomose termino-terminal.
Abstract
There are numerous scientific studies that warn us of the importance of local and systemic factors that influence the outcome after the completion of an intestinal anastomosis, however, among the local factors involved, very little has yet been explored, with respect differences between the achievement of side-to-end colorectal anastomosis and side-to-side anas-tomosis.
This study analyzes a group of 92 patients undergoing colorectal surgery, comparing the morbidity and taking into 2 groups as the study of variable end-to-end anastomosis or side-to-end anastomosis, trying to establish that an anastomotic technique of choice.
This study concluded that there was no evidence of advantage in the conduct of colorectal anastomosis.
Introdução
A anastomose colorectal está associada a complicações graves tais como a sépsis pélvica ou abdominal(1). A mortalidade resultante deste tipo de
com-plicação é de 12%, considerando cirurgia electiva e urgente(2).
Apesar de avanços notáveis sobre o conhecimento dos processos de cica-trização colo-rectal, ocorridos nas últimas décadas, permanecem várias M. GUIMARÃES1
A. DIAS PEREIRA2
R. SOUSA3
M. NORA4
G. GONÇALVES5
(1) Interna Complementar de Cirurgia Geral. (2) Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral. (3) Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia Geral.
(4) Chefe de Serviço de Cirurgia Geral. (5) Director de Serviço de Cirurgia Geral. Serviço de Cirurgia do Hospital de São Sebas-tião, Santa Maria da Feira.
Correspondência: Marta Guimarães
Rua Dr. Cândido de Pinho – HSS Santa Maria da Feira
e-mails: martaguimaraes@clix.pt martafilomenaguimaraes@gmail.com
questões em aberto sobre quais as variáveis envolvidas no processo de cicatrização de uma anastomose. Existem numerosos trabalhos científicos que nos aler-tam para a importância de factores locais e sistémicos que influenciariam o “outcome” após a realização de uma anastomose intestinal; no entanto, de entre os fac-tores locais envolvidos, muito pouco foi até agora explo-rado, no que diz respeito às diferenças entre a realização de anastomoses colo-rectais termino-terminais ou anas-tomoses latero-terminais.
A dúvida que persiste é se há de facto vantagem na realização de uma ou de outra.
Os objectivos, a que nos propomos, na realização deste trabalho, são os de comparar 2 tipos de anastomoses, efectuadas para um mesmo procedimento e verificar se existem diferenças significativas entre ambas, em ter-mos de morbilidade.
Pacientes e Métodos
Para a realização deste trabalho, consultámos os proces-sos clínicos de todos os doentes, independentemente do sexo e idade, do Serviço de Cirurgia do hospital de São Sebastião, submetidos a ressecção anterior do recto (RAR), no período compreendido entre Janeiro de 1999 e Dezembro de 2004.
São incluídos neste estudo exclusivamente, doentes submetidos a cirurgia electiva, com o diagnóstico pré-operatório, documentado por biopsia, de neoplasia ma-ligna colo-rectal. Os doentes submetidos a RAR – terço distal, foram excluídos do estudo.
Em todos os doentes estudados, foi efectuada, no dia anterior, ao procedimento cirúrgico, preparação cólica mecânica e química.
A amostra foi agrupada da seguinte forma: doentes aos quais foi realizada uma anastomose mecânica, colo-rec-tal termino-terminal e aqueles outros aos quais foi reali-zada anastomose mecânica, colo-rectal termino-lateral. No total da amostra (92 doentes) são analisados factores demográficos – como a idade, sexo; factores de co-mor-bilidade descritos na literatura, como influenciando o “outcome” nas anastomose intestinais - patologia asso-ciada, duração do tempo cirúrgico, tipo de cirurgia, te-rapêutica neoadjuvante prévia, quantidade de fluidos intra-operatórios administrados, procedimentos cirúrgi-cos associados.
São excluídos deste estudo os doentes cujos processos clínicos não contenham informações necessárias e aqueles aos quais não foi exequível a realização de
fol-low-up após a cirurgia, pelo que após concluída a
verifi-cação dos processos clínicos foram subtraídos 8 doentes ao total inicial de 92.
Em todos os testes de hipóteses aplicados foi conside-rado o nível de significância de ¬=0,05. A análise estatís-tica foi efectuada utilizando o programa SPSS® v.13.0.
Definições
Classificação ASA, segundo a “American Society Anes-thesiology”.
Definimos como recto alto: a mais de 10 cm da margem anal. Recto médio: entre 5 e 10 cm da margem anal.
Recto distal: até 5 cm da margem anal.
Por período pós-operatório imediato designamos os pri-meiros 30 dias após a cirurgia.
Englobamos no período pós-operatório tardio o tempo decorrido entre o 30º e o 60º dia após a data da cirurgia. Re-intervenção: realização de cirurgia urgente por com-plicação do 1º procedimento.
1º internamento: internamento para realização da cirur-gia electiva – RAR.
Novo internamento: internamento de novo do doente após alta do 1ºinternamento, num período decorrente entre a alta e os 60 dias de pós-operatório.
São usadas as definições contidas no ICD10 quando nos referimos a patologia médica associada.
Anemia: valor de hemoglobina, pré-operatorio < 11g/dl. Está ainda incluído no ponto patologia associada, o item: outra neoplasia, referindo-se a presença, na histó-ria clínica do doente, de antecedentes de neoplasia ma-ligna de outro órgão ou sistema ou antecedentes de neoplasia colo/rectal anteriormente tratada.
As complicações relacionadas com a ferida operatória englobam: seroma infectado ou não, evisceração, deis-cência, infecção da ferida, eventração.
Complicações precoces: ocorridas nos primeiros 30 dias após a cirurgia.
A observação de complicações no follow-up, refere-se a um período de tempo de 12 meses após a data da cirur-gia, durante o qual, o doente foi observado regularmen-te em consultas de cirurgia geral, sendo registadas as complicações obtidas.
Resultados
Descrição Global da Amostra
A média de idades dos pacientes foi de 63,3±12,7 anos; 63% do sexo masculino e 37% do sexo feminino.
Quanto à distribuição segundo a classificação ASA: 23% ASA I, 55% ASA II e 23% ASA III-IV.
60% dos pacientes apresentavam patologia cardiovas-cular associada e 9% foi-lhes diagnosticada outra neo-plasia; outras patologias associadas presentes na amos-tra, embora com muito menor prevalência foram: DM tipo 2, DPOC, Doença Hepática Alcoólica.
Em 19% dos doentes coincidiam duas ou mais patolo-gias associadas.
No pré-operatório apenas 4% dos doentes referiam per-da de peso e 14% apresentava anemia.
Em 81% dos doentes, a neoplasia estava localizada no recto superior e em 19% no recto médio.
A anastomose colo-rectal efectuada foi mecânica em to-dos os casos.
Foi deixado dreno de pezzer em 40% dos casos; o cirur-gião descreveu a cirurgia como paliativa em 16% dos casos.
87% dos pacientes não necessitou de transfusão de glóbulos rubros.
Dois dos 92 doentes foram propostos para rádio e qui-mioterapia neoadjuvantes; quanto à terapêutica adju-vante: 21 pacientes fizeram QT, 4 RT e 26 radio e qui-mioterapia.
O tempo de internamento foi em média de 8,9±5,1 dias. A média de duração da cirurgia, em minutos, foi de 189±49.
No 1º ano de follow-up as complicações tardias apresen-tadas foram: estenose da anastomose em 4 casos, diar-reia – 1 caso, obstipação – 1 caso, eventração – 1 caso e incontinência fecal – 2 casos.
Todos os doentes englobados no estudo – ou os seus familiares, foram contactados telefonicamente durante o mês de Novembro de 2005. Nesta altura, 54 doentes estavam vivos, 27 falecidos e em 3 casos não foi possível estabelecer o estado actual.
A mortalidade aos 30 dias de pós-operatório foi de 2,1 % – dois casos: um caso de morte por AVC aos 29 dias após a cirurgia e outro caso de morte ao 28º dia por quadro oclusivo.
Discussão
A principal razão evocada para a realização de uma anastomose termino-lateral é a maior simplicidade de Complicações médicas
Complicações cirúrgicas
Re-intervenção
Sem complicações Edema agudo pulmão Pneumonia Atelectasia pulmonar Retenção urinária AVC TVP Sem complicações Oclusão intestinal mecânica Deiscência da anastomose Ferida operatória Hemorragia 1º internamento Novo internamento n 78 1 1 1 1 1 1 77 1 2 4 1 4 3 (%) (93) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (92) (1) (2) (5) (1) (57) (43)
Quadro I - Complicações precoces.
Sexo Idade ASA Patologia associada Duração cirurgia Transfusão de GR Masculino Feminino <70 >70 I II III-IV Não Sim <120 m 120 a 180 >180 0 1-3 n 53 31 56 28 19 46 19 39 45 11 43 30 73 11 (%) (63) (37) (67) (33) (23) (55) (23) (46) (54) (13) (51) (36) (87) (13) n 46 30 52 24 19 43 14 39 37 8 41 27 65 11 (%) (87) (97) (93) (86) (100) (93) (74) (100) (82) (73) (95) (90) (89) (100) n 7 1 4 4 0 3 5 0 8 3 2 3 8 0 (%) (13) (3) (7) (14) (0) (7) (26) (0) (18) (27) (5) (10) (11) (0)
Quadro II - Análise das complicações pós-operatórias tendo em conta o género, idade, ASA, patologia associada, duração da cirurgia
e necessidade de transfusão.
Total
Complicações no pós-operatório
execução desta, particularmente nos doentes com gran-de quantidagran-de gran-de gordura mesentérica(3). A
discrepân-cia do tamanho dos dois topos intestinais, é também uma das razões apontadas para o uso deste tipo de anastomose(4). Segundo alguns autores, uma outra
van-tagem seria o menor risco de deiscência anastomótica(5).
A técnica de introdução transanal de uma máquina de sutura automática circular, para realização de anasto-moses colo-rectais, é amplamente usada(6-8). No entanto,
estão descritos na literatura casos de lesão esfincteriana e alterações das pressões anais, associados a esta técni-ca(9).
Farouk et al(10)alerta para a lesão do esfíncter interno
após a sutura transanal em 18% dos casos.
Estudos de seguimento a longo prazo demonstram que os pacientes apresentam queixas frequentes de incon-tinência, provavelmente causadas pela lesão esfincteria-na durante a manipulação transaesfincteria-nal(11-13).
A deiscência anastomótica resulta em morbilidade gra-ve, exigindo cirurgia emergente na grande maioria dos casos e é responsável por um terço das mortes após cirurgia colo-rectal(14).
Os resultados do nosso estudo não preconizam o uso de um tipo de técnica de realização de anastomose, em detrimento de outra.
O risco de desenvolvimento de complicações na globa-lidade da amostra foi de 9,5% (IC 95% 3,1-15,9).
Quando comparados os riscos de desenvolvimento de complicações no pós-operatório em função do tipo de técnica cirúrgica utilizada verifica-se que no grupo em que se utilizou a técnica termino-lateral o risco foi de 11,4% (IC95% 0,3%-22,5%) e no grupo em que foi uti-lizada a técnica termino-terminal foi de 8,2% (IC95% 0,2%-16,1%), não se verificando, desta forma, diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos quanto ao risco de desenvolvimento de complicações no pós-operatório (p=0,615).
O cálculo de medidas de associação permitiu definir quais as variáveis mais fortemente associadas ao risco de desenvolvimento de complicações na nossa amostra. Verificou-se que as variáveis que apresentavam uma associação estatisticamente significativa com o risco de complicações eram:
• A categoria ASA, verificando-se um risco de compli-cações 5 vezes maior nos doentes com ASA entre III e IV quando comparados com os ASA I e II (OR 5,12; IC95% 1,08-24,20);
• Número de dias de internamento, verificando-se que as complicações estavam associadas a períodos de internamento mais longos. Os doentes com mais de 7 Sexo Masculino Feminino Idade <70 >70 ASA I-II III-IV Re-intervenção Sim Não Técnica Termino-terminal Latero-terminal Drenagem Sim Não Dias de internamento <7 Dias >7 Dias OR 4.47 1.00 1.00 2.17 1.00 5.12 125.0 1.00 1.45 1.00 5.14 1.00 1.00 10.16 IC 95% 0.53-39.00 0.50-9.40 1.08-24.20 10.9-1430.6 0.34-6.25 0.97-27.23 1.19-86.77
Quadro IV - Análise do risco de desenvolvimento de complicações.
Técnica Tipo de cirurgia Drenagem Dias de internamento Intuito cirurgia Termino-terminal Latero-terminal RAR (1/3 superior) RAR (1/3 médio) Sim Não < 7 dias >7 dias Paliativo Curativo n 35 49 68 16 50 34 46 38 13 70 (%) (42) (58) (81) (19) (60) (40) (55) (45) (16) (84) n 31 45 61 15 48 28 45 31 10 65 (%) (89) (92) (90) (94) (96) (82) (98) (82) (77) (93) n 4 4 7 1 2 6 1 7 3 5 (%) (11) (8) (10) (6) (4) (18) (2) (18) (23) (7)
Quadro III - Análise das complicações pós-operatórias tendo em conta o tipo de cirurgia.
Total
Complicações no pós-operatório
dias de internamento tinham 10 vezes mais compli-cações (OR 10,16; IC95% 1,19-86,77).
• As re-intervenções também estavam significativamen-te associadas ao risco de complicações (OR 125,0; IC95% 10,9-1430,6).
A construção de um modelo de regressão logística múl-tipla permitiu-nos analisar quais as variáveis que apre-sentavam um efeito independente na determinação do risco de complicações no pós-operatório. Neste modelo verificou-se que só a variável ASA tinha um efeito inde-pendente e estatisticamente significativo (p=0,014) no risco de desenvolvimento de complicações.
Foi possível, desta forma, verificar que a variável técnica cirúrgica (termino lateral vs. termino-terminal), não tem um efeito independente nem significativo sobre o risco de desenvolvimento de complicações no pós-ope-ratório.
Foi, por último, construído um modelo de regressão lo-gística para verificar o efeito da variável técnica cirúrgi-ca quando ajustado para o efeito da variável ASA (uma vez que esta foi a única variável que se verificou ter um efeito independente sobre o risco de complicações). Neste modelo é possível verificar que, mesmo quando ajustado para a variável ASA (p=0,039), o efeito da va-riável técnica cirúrgica não é estatisticamente significa-tivo (p=0,640).
Conclusões
O risco de desenvolvimento de complicações, na globa-lidade da amostra foi de 9,5%(IC 95% 3,1-15,9).
Foi possível verificar que a variável técnica cirúrgica (la-tero-terminal vs. termino-terminal), não tem um efeito independente nem significativo sobre o risco de desen-volvimento de complicações no pós-operatório. Entre as variáveis analisadas nenhum outro factor estava signi-ficativamente associado ao risco de desenvolvimento de complicações.
Assim, e em resposta à pergunta inicialmente formulada, não houve evidência de vantagem na realização de anas-tomose colo-rectal mecânica latero-terminal, comparati-vamente à anastomose mecânica termino-terminal.
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Endo-Figura 1 - Risco de desenvolvimento de complicações em função do tipo de técnica cirúrgica: latero-terminal – 11,4% (IC95% 0,3%-22,5%). termino-terminal – 8,2% (IC95% 0,2%-16.1%). Sem diferenças estatisticamente significativas (p=0,615).
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