Distribuição de recursos financeiros
e eqüidade: uma relação delicada na saúde
Financial resources distribution and
equity: a delicate relationship in health
Patrícia Ribeiro
3Os estu dos in tern acion ais e n acion ais sobre eqü idade em saú de, qu e vêm se acu m u lan do desde a década de 1970, e os resultados de vá-rias iniciativas nacionais de alocação de recur-sos governamentais, setoriais e extra-setoriais, visando m ais justiça no processo saúde/doen
-3 Departamento de Ciências Sociais, ENSP/Fiocruz.
ça/saúde, em vários países do mundo, criaram as condições para que, na atualidade, se comece a avaliar a im plem en tação de políticas pú -blicas com este propósito. A complexidade das escolhas a fazer, das decisões a tomar, das bases cien tíficas exigidas e das an álises requ eridas para um a avaliação de seu im pacto n a efetiva redução de desigualdades ocupa cada vez mais espaço no cam po de preocupações de pesqui-sadores e governantes.
Sen (2001), respondendo à pergunta “why health equity?”, em nota apresentada à 3aCon
-ferência Internacional sobre The Economics of Health: Within and Beyond Health Care, ocor-rida em York, In glaterra, em 2001, iden tifica claramente esta complexidade ao abordar difi-culdades para uma compreensão adequada das dem an das por eqü idade em saú de:
T he real
work begins with the specification of what is to
be equalized. The central step, then, is the
speci-fication of the space in wich equality is to be
sought, and the equitable accounting rules that
m ay be following in arriving at aggregative
con-cerns as well as distributive ones. The content of
theories turns on the answers to questions as
“equality of what?” and “equity in what form ?
” (Sen, 2001).Klein (2003), em reunião da Health Equity Network (HEN), organizada com o objetivo de iluminar as relações entre desigualdades em saú-de, políticas públicas e implementação, ocorri-da na London School of Hygiene and Tropical Medicine, em 2002, apresentou a seguinte con-clusão sobre o evento em seu comentário “ma-king policy in a fog”:
Only one clear conclusion
can be drawn from the various papers discussed
at the conference... T his is that policy m aking
about health inequalities takes place in a fog of
disagreem ent about goals, controversy about
causes and uncertainty compounded by
ignoran-ce about means. The challenge is how best to
ma-ke sensible decisions in the absence of both
con-sensus about what ought to be done and evidence
about how best to set about achieving whatever
policy aim we choose to set for ourselves
(Klein, 2003).Mais recentemente, Graham & Kelly (2004), em artigo publicado pela
Health Developm ent
Agency
, do National Health Service (NHS), no qual examinam temas relacionados a desigual-dades socioeconôm icas em saúde, destacaram a necessidade de as políticas públicas atuarem não apenas na melhoria da saúde dos mais po-bres, m as n o estreitam en to dosgaps
en tre os grupos e segmentos sociais e na elevação do ní-saúde com o o SUS na periferia do capitalism oe em países com a dimensão e grau de desigual-dade com o vigen te n o Brasil, n ão se con stitui em linha reta, mas supõe idas e vindas com inú-m eras tentativas coinú-m o a apresentada neste ar-tigo. No entanto, a consecução final deste escopo exige de um lado uma escopostura crítica com -prom etida com os in teresses dos socialm en te excluídos e a de outro a form ulação e im ple-m en tação de políticas de Estado para cristali-zar e ampliar os caminhos para a efetivação da eficácia social do sistema de saúde.
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vel de saúde de todos ao padrão alcançado pe-los grupos mais favorecidos, em observância ao prin cípio adotado pela Organ ização Mun dial de Saúde de que o gozo do mais alto padrão alcan çável em saúde é um direito hum an o fun -damental.
No Brasil, as iniciativas governamentais de prom oção da eqüidade em saúde por m eio de políticas públicas, além de transitarem obriga-toriam en te n esse cam po de questões filosófi-cas, econômifilosófi-cas, sociais e científifilosófi-cas, têm de li-dar com u m a ou tra qu estão determ in an te de sua eficácia e êxito: a questão federativa.
Em um país federativo com o o n osso, em que a gestão pública setorial, em processo de descentralização, a) se faz no âmbito de um sis-tema nacional, regido pelos princípios de aces-so un iversal e igualitário às ações e serviços e de integralidade da atenção; b) deve observar a diretriz con stitucion al de se estabelecer um a direção ún ica em cada esfera de govern o; e c) tem de assegurar o direito à saúde como direito fundam ental do ser hum ano no território na-cional; a promoção da eqüidade pelos governos federal, estaduais e m un icipais exige m edidas de com petência exclusiva de cada nível de go-verno, tanto quanto a ação com binada (e o fi-nanciamento compartilhado) de todos os entes da federação.
Assim , a an álise de experiên cias con cretas de distribuição intergovernamental de recursos fin an ceiros para a prom oção de eqüidade n o Brasil é uma árdua tarefa, de extrema comple-xidade, porém in dispen sável para a com pre-ensão das várias dimensões a considerar quan-do se busca reduzir desigualdades no processo saúde/doença/saúde, seja de indivíduos, seja de coletividades.
Gostaria, portanto, de iniciar o meu diálo-go com as autoras, parabenizando-as pela co-ragem de explorar tema de tamanha relevância e dificuldade no cenário nacional e internacio-nal, e pela escolha da experiência analisada, por si só extrem am ente rica e consistente em seus propósitos e na forma em que foi construída – politicam ente orientada, tecnicam ente em ba-sada e com participação da sociedade.
E m ais, vale ressaltar, um a experiên cia de governo que contraria dois “mitos” na história recen te da descen tralização da saúde n o País: a) o de que os Estados têm pouca m argem de manobra para implementar, com seus recursos próprios, políticas específicas sintonizadas com suas prioridades locais, seja pela escassez de re-cursos, seja por entraves jurídicos, burocráticos
e/ou adm inistrativos; e b) o de que as dificul-dades de operacionalização dos critérios esta-belecidos n o artigo 35 da lei 8.080/90 para as transferências financeiras intergovernamentais necessárias ao financiamento do SUS justifica a distribuição
per capita
com o critério de eqüi-dade. O artigo é, neste sentido, um convite pa-ra que con heçam os com m ais detalhe a expe-riência do Estado do Rio Grande do Sul.As autoras se propõem a duas tarefas: 1) analisar, de um a perspectiva econôm ica, a ca-pacidade redistributiva dos critérios adotados pela política de Mun icipalização Solidária da Saú de (MSS) do Rio Gran de do Su l e seu po-ten cial eqüitativo n a dotação dos recursos fi-nanceiros; e 2) desafiar novos estudos que pos-sam su bsidiar o plan ejam en to do sistem a de saúde em contextos de m udança do perfil de-m ográfico e de predode-m inância de de-m unicípios de pequeno porte.
In ú m eras são as qu estões su scitadas pelo texto, mas me concentrarei em duas. No que se refere à prim eira tarefa, deixo para os econ o-mistas o debate sobre a perspectiva metodoló-gica adotada pelas autoras, mas parece-me ine-quívoco que a política de MSS, como concluem , prom oveu um a distribuição de recursos que favoreceu os municípios de pequeno porte e os m unicípios com piores condições de vida, co-mo era esperado. No entanto, quanto ao poten-cial eqüitativo desta política, creio que seja ne-cessário o esclarecimento pelas autoras do con-ceito de eqüidade adotado em sua avaliação.
O con ceito de eqüidade, que vem de Aris-tóteles, é de difícil apropriação devido ao seu con teúdo fortem en te subjetivo, um a vez que associa igualdade e justiça. Assim o define a fi-losofia:
Mais do que um princípio ou uma regra,
a eqüidade é antes de mais nada um espírito
co-m o explica Aristóteles na análise que consagra
esta noção (Ética a N icóm ano): o eqüitativo, se
possui o mesmo conteúdo que o justo é, no
entan-to, “m ais perfeito” que o justo legal, pois repre
Quando se pretende estabelecer a eqüidade como regra ou, no caso, como princípio na im -plem en tação de políticas públicas, é preciso, portanto, esclarecer que igualdade está se bus-cando, e por que tal igualdade representa uma situação m ais justa (Sen , 2001). Tal clareza, a meu ver, é imprescindível para os pactos neces-sários entre os três níveis de governo, e com a sociedade, para a garan tia deste prin cípio n a ação do Sistem a Único de Saúde com base em mudanças qualitativas e sustentáveis.
De acordo com a leitura do artigo, a seleção dos critérios estabelecidos para a distribuição dos recu rsos con cern en tes à política de coo-p eração técn ica e fin an ceira in stitu ída com a MSS considerou o objetivo de promover a eqüi-dade. A análise realizada pelas autoras consis-tiu na com paração entre os resultados obtidos com a aplicação desses critérios e aqueles que obter-se-ía com a distribuição
per capita
, segui-da segui-da an álise de Curvas de Loren z para as va-riáveis recursos previstos/população acumula-da e recursos previstos/IDH -Mun icipal. De-m on strou-se que a aplicação dos critérios re-presen tou um a redistribuição im portan te em favor dos m unicípios de pequeno porte, indi-cando seu potencial de desconcentração de re-cursos, e em favor de m un icípios com m en or IDH, com discriminação positiva para aqueles on de seriam piores as con dições de vida – o que levou as autoras a concluírem que a políti-ca de distribu ição de recu rsos im plem en tada foi “eqü itativa para as variáveis u tilizadas n o estudo”.As questões que apresen to para esclareci-mento e reflexão são as seguintes: a desconcen-tração de recursos fin an ceiros prom ovida e a discrim inação positiva alcançada conduzem a u m a m aior igu aldade de qu ê? De qu e form a contribuem para um a igualdade m ais justa no cam po da saúde? Asseguraram a m aior quali-dade do gasto em saúde, no sentido de melho-rar a capacidade de resposta dos m u n icípios aos problemas da população local? Têm poten-cial para elevar o padrão de saúde da população residente nos m unicípios com piores con -dições de vida?
Quanto ao objetivo das autoras de desafiar novos estudos que abordem efeitos intangíveis pela metodologia adotada ou que possam sub-sidiar o planejam ento do sistem a de saúde em con textos de m udan ça, aproveito a oportun i-dade para ensaiar, modestamente, uma questão que m e parece fundam ental para um a aproxi-mação às necessidades de saúde com o objetivo
de promover eqüidade em escala intra e inter-municipal.
Em trabalho anterior, chamei a atenção para as dificuldades de se opeparacionalizar o con -ceito de necessidade de saúde como critério para um a alocação eqüitativa de recursos finan -ceiros, dada a in trin cada tram a de in terações econ ôm icas, sociais, culturais, tecn ológicas e psicológicas que atuam na formação de expec-tativas de saúde, in dividuais e coletivas, e n a capacidade política, econômica e institucional de responder a estas necessidades, seja na esfera pública ou na esfera privada (Lucchese, 2003). Nesta oportunidade, gostaria de reforçar o lu -gar da epidem iologia com o recu rso técn ico-científico para um planejamento setorial orien-tado à redução de desigualdades.
A proeminência adquirida pelo conceito de necessidade de saúde nos estudos sobre aloca-ção de recursos fin an ceiros deslocou do pri-meiro plano do planejamento setorial dois con-ceitos de gran de utilidade quan do se quer di-mensionar problemas de saúde, definir priori-dades de intervenção e reduzir desigualpriori-dades, quais sejam , “estado de saúde” e “dem an da”. Tais con ceitos, que con stituem pilares fun da-mentais dos tradicionais estudos de epidemio-logia de interesse para o planejamento sobre as condições de saúde de uma determinada popu-lação – os inquéritos de saúde, podem , a m eu ver, ser m ais facilm ente operacionalizáveis no nível da gestão.
O estado de saúde tem um significado mais objetivo por representar uma situação instala-da, que, especialmente quando negativa (doen-ça, risco de morte), é bastante evidente e exige in terven ção im ediata. Além disso, con ta com grande arsenal técnico-científico para sua medição e com um conjunto am plo de interven -ções já conhecidas. Por outro lado, o conceito de dem an da pressu põe a ação do in divídu o a partir de sua necessidade, quando se entende es-te conceito como
o ato de o indivíduo buscar
(ou
não buscar) atendim ento, independente de ter
feito uso do serviço
, conform e Cam pos (1993). Este m ovim en to tam bém pode ser dim en sio-nado.fora dos sistemas de saúde, se aproximando das necessidades:
De todas as funções dos inquéritos
de saúde, a mais importante (...) é a de serem
di-rigidos para “aqueles que não tiveram contato
com o sistem a de saúde ou aqueles cujo contato
foi irregular” (W hite, 1985), pois buscam
detec-tar as “necessidades invisíveis” (Nordberg, 1988),
ou o “iceberg da saúde da com unidade que não
alcançou o doutor” (Cartwright, 1983). A
reali-zação destes estudos justifica-se, portanto, pelo
fato de os problem as de saúde identificados a
partir dos dados disponíveis nos serviços de
saú-de serem apenas o numerador saú-de uma fração
cu-jo denom inador está representado pela
ocorrên-cia de problem as na população com o um todo
(Campos, 1993).
O mesmo autor, diante da evidência de que tais estudos eram m uito pouco adotados n a prática de planejam ento dos serviços de saúde até o início dos anos 90, quando escreveu o ar-tigo, e ciente da necessidade de se buscar pro-cedimentos metodologicamente mais simplifi-cados, de custo e tem po reduzidos, quan do a presteza na tomada de decisões e na resposta às n ecessidades da popu lação é u m im perativo governamental, sugere que a maior agilidade e a m en or com plexidade em sua realização po-dem ser um a saída para sua utilização no pla-nejamento em saúde.
A avaliação permanente do estado de saúde da população e o acom pan ham en to rotin eiro do perfil da dem an da (aten dida e n ão aten di-da) têm sido identificados recentemente, tanto em in iciativas govern am en tais n acion ais (o Projeto VIGISUS, o Programa Agentes Comu-nitários de Saúde e o Programa de Saúde da Fa-mília, do Ministério da Saúde no Brasil) quan-to em in iciativas in tern acion ais (As Fun ções Essen ciais da Saúde Pública, da OPAS/OMS), com o condições essenciais para m elhores prá-ticas de saúde pública, associadas à prom oção de eqüidade. Para tan to, o fortalecim en to da capacidade institucional das esferas subnacio-n ais (ou descesubnacio-n tralizadas) de goversubnacio-n o subnacio-n o de-sen volvim en to das ações relacion adas à vigilân cia em saú de é recon hecido com o u m im -portante requisito.
Sabe-se que o uso da epidemiologia no Bra-sil, seja na reorganização das práticas de saúde no âmbito da gestão setorial dos governos mu-nicipais, seja no cotidiano dos serviços de saú-de, ainda que conte com experiências locais re-levantes, não é uma realidade nacional. No en-tanto, a preocupação com a incorporação deste saber nas organizações de saúde em diferentes
níveis do sistem a de serviços de saúde e, especialmente, a sua utilização nas práticas de saú -de, tem m otivado algum as políticas setoriais e vários estudos científicos (Paim, 2003).
Em artigo recente, Paim (2003), transitan -do n os cam pos da produ ção de políticas e da produção acadêmica, sistematiza estes esforços, apresenta alguns elem entos da crise da epide-miologia (como disciplina científica e meio de trabalho), analisa alguns dos constrangimentos impostos ao desenvolvimento da racionalidade técnico-sanitária e à incorporação tecnológica do saber epidem iológico n a gestão em saú de no país, realizando um excelente ensaio sobre os limites e possibilidades de recomposição das práticas epidem iológicas n o plan ejam en to do Sistema Único de Saúde – referência obrigató-ria para os interessados neste debate.
Assim, a partir desta rápida reflexão e con -sideran do o alerta fin al das au toras de qu e é preciso considerar as evidências de m udanças no perfil demográfico e epidemiológico da po-pu lação n o cu rto prazo para qu e o plan eja-m en to eeja-m saú de possa estru tu rar
um sistem a
de saúde resolutivo, adequado às reais
necessida-des do seu entorno e capaz de produzir qualidade
de vida
, com eqüidade, pergunto: não seria um bom caminho, para o desenvolvimento de no-vas metodologias e iniciatino-vas governamentais, contextualizar, analisar criticamente, e revalorizar o uso da epidemiologia na gestão descen -tralizada do SUS, visan do à recom posição de suas práticas de form a a capacitar o sistem a a captar e compreender melhor: a) as especifici-dades locais dos processos de adoecimento; b) as desigualdades entre os municípios na garan tia de respostas efetivas aos problemas de saú -de da população; e c) as necessida-des invisíveis que se expressam fora do sistema de saúde?Talvez a aproxim ação às n ecessidades e o con hecim en to das realidades locais assim ad -qu iridos e a criação de con dições para o seu acom pan ham en to perm an en te n o am bien te participativo da gestão governamental triparti-te do SUS nos perm itissem avançar m ais rápi-do n esta delicada tarefa de alocar recursos fi-nanceiros para reduzir desigualdades em saúde da forma mais justa.
Referências bibliográficas
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As autoras respondem
The authors reply
In icialm en te, gostaríam os de agradecer aos editores da revista pela oportunidade de trazer ao debate um tem a que tem ocupado a pauta das discussões de saúde não só no meio acadê-mico, mas também na grande imprensa – a dis-cussão sobre a m elhor utilização dos escassos recursos dispon íveis n a sociedade, ou ain da a busca da eqüidade n a utilização desses recur-sos. Gostaríamos também de agradecer aos de-batedores, cuja experiência e profundo conhe-cim en to sobre o tem a possibilitaram , a partir de sua contribuição, a reflexão sobre os conceitos e posicion am en conceitos apresen tados e a am -pliação do debate em função dessas novas pers-pectivas sobre o assunto.
Optam os, en tão, por cen trar n ossos co-mentários sobre a discussão da capacidade das políticas pú blicas de fin an ciam en to da saú de em prom over a eqüidade, discutindo a habili-dade m etodológica da construção de políticas de financiam ento da saúde que utilizem crité-rios técnicos que busquem aumentar a eqüida-de na distribuição eqüida-de recursos entre os entes fe-derados.
No en tan to, an tes de en trarm os n esta dis-cu ssão sen tim os a n ecessidade de colocar al-guns limites da análise, especialmente em rela-ção ao entendim ento do conceito de eqüidade que estam os trabalhando aqui. Podem os
afir-mar, sem receio, que a maioria dos autores con-sidera in iqüidade apen as as desigualdades resultantes de fatores externos ao controle do in -divíduo, ou seja, aquelas desigualdades social-m ente detersocial-m inadas. Não podesocial-m os dizer que as desigualdades resultantes das escolhas indi-viduais são não eqüitativas. Também podemos afirmar que a busca da eqüidade através da dis-tribuição de recursos deve ser feita pela discri-minação positiva em favor dos desfavorecidos.
Mas, ficamos ainda com o problema em re-lação às diferentes possibilidades de m ensura-ção da eqü idade n as políticas sociais, ou m e-lhor, as dificuldades e as possibilidades de men-suração de eqüidade. É com um , para m edir as desigu aldades, en con trarm os n os estu dos da área de saúde coletiva indicadores sobre os per-fis demográficos, mas estes apenas mostram as diferenças determinadas pelas variações bioló-gicas naturais. Temos também os perfis epide-m iológicos, epide-m as sabeepide-m os que as in forepide-m ações são pouco confiáveis, especialmente as de mor-bidade, e não podemos trabalhar com as infor-m ações de infor-m ortalidade, pois estas n ão repre-sentam as necessidades de assistência à saúde, um a vez que n ão expressam todas as doen ças que o indivíduo pode ter ao longo da sua vida, e o uso repetido de taxas de mortalidade para a distribu ição de recu rso pode vir a prem iar a falta de eficiên cia. Por fim , tem os o perfil so-cioeconômico; neste caso, alguns dos indicado-res parecem m ostrar algum a relação com as condições de saúde. Por exemplo, existe relação entre o nível de educação e o estado de saúde, e o percen tual de habitações ligadas n a rede de saneam ento básico é um dos m elhores indica-dores das con dições de saúde. No en tan to, o PIB
per capita
pode ser um indicador fraco em caso de alta concentração de renda.O exercício de m edir as desigualdades se deve à necessidade de intervir na realidade no sentido de propiciar melhores condições de de-senvolvim ento e prom oção de um a sociedade m ais justa. Vianna (2002) salienta que a aferi-ção de desigualdades entre diferentes unidades de análise é de três tipos: a) m edidas relativas baseadas na construção de razões de risco en tre uma das categorias e a categoria de referên -cia (Risco Relativo); b) medidas relativas e ab-solu tas de diferen ça de risco en tre cada u m a das categorias e a categoria de referência (Risco Atribuível e Risco Atribuível Populacional); c) índices de concentração, distribuição ou simi-laridade, assemelhados ao coeficiente de Gini e à Curva de Lorenz. Neste estudo, utilizamos
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